Фарма. Лекция Клиникофармакологический подход к выбору лс для фармакотерапии заболеваний органов дыхания и лорорганов
 Скачать 97.46 Kb.
|
|
Классификация местных сосудосуживающих препаратов Таблица1
Назначение деконгестантов необходимо при остром рините, т. к. эти препараты не только в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа и восстанавливают носовое дыхание, но и препятствуют развитию стеноза естественных отверстий околоносовых пазух, предупреждая развитие синусита. Антигистаминные средства(блокаторы Н1 -рецепторов) также используются при лечении ринита (смотри аллергический ринит). III стадия В III стадии острого ринита в этиологии ведущую роль играют вирусно-микробные ассоциации, следовательно, в лечении на первый план выходят антибактериальные препараты. При рините применяются преимущественно препараты для местного введения: антибактериальная мазь для назального применения Бактробан назальный (2-3 раза в сутки) назальный спрей Изофра назальный спрей Полидекса с фенилэфрином промывание полости носа теплым физиологическим раствором с добавлением антисептических средств В лечении ринитов эффективен комбинированный аэрозоль двойного действия Ринофлуимуцил, в состав которого входят Флуимуцил (ацетилцистеин) и туаминогептана сульфат. Флуимуцил, действуя топически, оказывает быстрое разжижающее действие на слизистые и слизисто-гнойные выделения. Кроме того, Флуимуцил оказывает противовоспалительное действие, а также обладает антиоксидантными свойствами. Туаминогептана сульфат при местном применении оказывает сосудосуживающее действие, устраняет отек и гиперемию слизистой оболочки, не вызывая нежелательных системных эффектов. Муколитическое и репаративное действие Флуимуцила дополняет сосудосуживающий эффект туаминогептана сульфата, способствующий устранению отека, очищению и восстановлению проходимости в полости носа и околоносовых пазух. Благодаря перечисленным эффектам Ринофлуимуцил быстро и эффективно лечит симптомы ринитов предупреждает развитие осложнений. Полидекса с фенилэфрином — содержит компоненты полидекса (в несколько измененном соотношении), «усиленные» деконгестантом. В итоге препарат обладает набором положительных фармакотерапевтических эффектов - противовоспалительным, антибактериальным и сосудосуживающим, причем именно фенилэфрин в синергизме с дексаметазоном обусловливает уменьшение отека слизистой дыхательных путей. Препарат в форме спрея для носа показан для местного лечения ринофарингитов, синуситов и аденоидитов, т.е. тех состояний, когда применение системных антибиотиков неоправданно. Используется однократная пульверизация в каждый носовой ход: у детей от 2,5-летнего возраста 3 раза, у взрослых - 3-5 раз в сутки в течение 5-10 дней. Препарат не следует применять для промывания придаточных пазух носа. Для полидекса с фенилэфрином сформулирован ряд противопоказаний: риск развития закрытоугольной глаукомы; заболевания почек; беременность и период грудного вскармливания. Во избежание гипертензии и приступа ИБС не следует сочетать препарат с ингибиторами МАО, а также назначать детям до 2,5 лет, у которых возможна гиперчувствительность к адреномиметикам. Изофра - также в виде спрея для носа, содержит фрамицетина сульфат. Последний является антибиотиком из группы аминогликозидов, при его местном применении достигаются высокие бактерицидные концентрации против грам(+) и грам(-) микроорганизмов - актуальных возбудителей бактериальных инфекций верхних дыхательных путей, возникающих на фоне ОРВИ. Принципиально важно, что фрамицетин практически не всасывается со слизистой полости носа, вследствие чего не оказывает негативного системного действия, присущего аминогликозидным антибиотикам. Поэтому, за исключением редких случаев кожной аллергии, он не вызывает побочных реакций и не имеет серьезных противопоказаний. Препарат рекомендуется для местного лечения риносинуситов, ринофарингитов, аденоидитов путем однократной пульверизации в каждый носовой ход: детям 3 раза, взрослым до 6 раз в день в течение одной недели. Особое значение имеет его профилактическое применение непосредственно перед эндоназальным хирургическим вмешательством или в послеоперационном периоде — уже для лечения воспалительно-инфекционных процессов. ОСТРЫЙ СИНУСИТ – острое воспаление придаточных пазух носа. Этиология. Ведущими факторами, способствующими развитию острого синусита, являются вирусные инфекции верхних дыхательных путей, вызываемые риновирусами, вирусами парагриппа, Коксаки вирусами, коронавирусами и др. Основным источником бактериального инфицирования слизистой оболочки придаточных пазух является микрофлора носовых ходов. Спектр возбудителей острого бактериального синусита остается относительно постоянным, наиболее часто встречаются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Реже возбудителями могут быть Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, анаэробы. К придаточным пазухам носа относятся 4 парные пазухи, расположенные в костях лицевого черепа и сообщающиеся с носовыми ходами – верхнечелюстные (максиллярные, гайморовы), лобные (фронтальные), этмоидальные и сфеноидальные. При рождении придаточные пазухи сформированы не окончательно, позже всего заканчивается процесс формирования фронтальных пазух – к 18 годам. В норме придаточные пазухи носа практически стерильны, поддержание стерильности обеспечивается защитными механизмами (выделение секрета, содержащего антитела, и мукоцилиарный клиренс. Патогенез. Пусковым моментом в развитии острого синусита обычно бывает ОРВИ. Вызванное вирусом воспаление вызывает отек слизистой оболочки, транссудацию плазмы и гиперсекрецию желез. Синусит практически всегда вызывается застоем секрета и нарушением воздухообмена в околоносовых пазухах, когда страдает механизм мукоцилиарного клиренса и продляется время контакта патогенных бактерий с клетками слизистой оболочки. Еще одним патогенетическим фактором острого РС может быть привычка к частому высмаркиванию. В случае острого воспаления слизистая оболочка пораженной пазухи, которая в норме имеет толщину папиросной бумаги, утолщается в 20—100 раз, формируя подушкообразные образования, иногда заполняющие практически весь просвет пазухи. В условиях выраженного отека, блокады естественного соустья, застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в пазухах создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции. При вирусном и бактериальном воспалении обычно одновременно поражаются несколько пазух (полисинусит). Клиника. Боль в области пораженных пазух, лба, корня носа. Нарушение носового дыхания (блок). Выделения из носа сначала жидкие, серозные, затем мутные, вязкие, гнойные. I. По длительности заболевания Острый синусит - ОС (менее 3 месяцев). Рецидивирующий острый синусит - РОС (2-4 случая за год). Хронический синусит - ХС (более 3 месяцев). Обострение ХС (усиление существующих и/или появление новых симптомов). II. По тяжести течения Легкое: заложенность носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура до 37,5°С, головная боль, слабость, гипосмия. На рентгенограмме околоносовых синусов - толщина слизистой менее 6 мм. Среднетяжелое: заложенность носа, гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура выше 37,5°С, боль и болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, гипосмия, может быть иррадиация боли в зубы, уши, недомогание. На рентгенограмме околоносовых синусов отмечают утолщение слизистой более 6 мм, полное затемнение или уровень жидкости в 1-2 синусах. 3. Тяжелое: заложенность носа, часто обильные гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку (но может быть их полное отсутствие), температура выше 38°С, сильная болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, аносмия, выраженная слабость. На рентгенограмме околоносовых синусов - полное затемнение или уровень жидкости более чем в 2 синусах, в клиническом анализе крови - лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. О тяжести состояния свидетельствуют орбитальные и внутричерепные осложнения или даже подозрение на их развитие. ОРВИ - наиболее частое состояние, предшествующее ОС. В среднем 0,5-10% острых респираторных вирусных инфекций осложняются развитием ОБС. У пациентов с ОРВИ в 87% случаев имеются изменения на КТ околоносовых синусов в первые дни заболевания. При исследовании содержимого синуса наиболее часто выделяли риновирус, вирусы гриппа и парагриппа. Антибактериальная терапия синуситов, как и любой другой инфекции, исходит из знаний о наиболее вероятных возбудителях. Основные бактериальные возбудители: при ОС - Streptococcus pneumoniae (48%) и Haemophilus influenzae (12%), реже встречаются Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группы A), Moraxella catarrhalis,Staphylococcus aureus, анаэробы. при РОС спектр и соотношение возбудителей принципиально не отличаются от ОС. при ХС в 52% встречаются аэробы (различные стрептококки -21%, гемофильная палочка - 16%, синегнойная палочка - 15%,золотистый стафилококк и моракселла - по 10%). Анаэробные возбудители выделяются в 48% случаев (Prevotella - 31%, анаэробные стрептококки - 22%, Fusobacterium - 15% и др.). Обострение ХС наиболее часто обусловлено анаэробной микрофлорой. III. Лечение синуситов Выбор антибиотиков При острых процессах выбор антибиотика в подавляющем большинстве случаев проводится эмпирически, на основе данных о преобладающих возбудителях, их резистентности в регионе и с учетом тяжести состояния. При хронических процессах перед назначением антибиотика особенно важно проведение микробиологического исследования содержимого синусов. При легкой форме ОС В первые дни заболевания, когда наиболее вероятна вирусная этиология, антибиотики не назначают. Если несмотря на проводимое лечение, симптомы сохраняются без улучшения более 10 дней или прогрессируют, что косвенно говорит о присоединении бактериальной инфекции, нужна антибактериальная терапия. Выбор препарат идентичен среднетяжелой форме. При среднетяжелой форме ОС амоксициллин амоксициллин/клавуланат фторхинолоны - левофлоксацин, моксифлоксацин цефалоспорин 2-го поколения - цефуроксим аксетил При аллергии к β-лактамам назначают макролиды: азитромицин, кларитромицин или фторхинолоны. Все препараты принимают внутрь. При тяжелой форме ОС ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) внутривенно (в/в) или в/м цефалоспорины 2-4-го поколений (цефуроксим, цефтриаксон,цефотаксим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефепим), карбапенемы в/в или в/м При аллергии к β-лактамам - левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин в/в При легком и среднетяжелом течении терапию следует проводить пероральными препаратами. При тяжелом необходимо начинать с парентерального (желательно в/в) введения и по мере улучшения состояния переходить на пероральный прием («ступенчатая» терапия), что предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: вначале парентеральное введение антибиотика и при улучшении состояния (как правило, на 3-4-й день) переход на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности средства. Например, амоксициллин/клавуланат в/в в течение 3 дней, далее амоксициллин/клавуланат внутрь или левофлоксацин в/в в течение 3 дней, далее -внутрь. Длительность терапии, как правило, зависит от формы и степени тяжести заболевания. При ОС - 7-10 дней, при обострении ХС - до 3 недель. Антибактериальные препараты амоксициллин - 0,5 г 3 раза в день независимо от приема пищи амоксициллин/клавуланат - 0,5 г 3 раза в день во время еды Альтернативные препараты цефуроксим аксетил - 0,25 г 2 раза в день во время еды цефаклор - 0,5 г 3 раза в день независимо от приема пищи азитромицин - 0,5 г раз в день за час до еды 3 дня кларитромицин - 0,5 г 2 раза в день независимо от приема пищи левофлоксацин - 0,5 г раз в день независимо от приема пищи Парентеральные антибиотики При лечении тяжелых форм ОС в стационаре Ингибиторзащищенные аминопенициллины амоксициллин/клавуланат - 1,2 г 3 раза в день в/в ампициллин/сульбактам - 1,5-2 г 4 раза в день в/м, в/в Альтернативные препараты Цефалоспорины цефуроксим - 0,75-1,5 г 3 раза в день в/м, в/в цефотаксим - 2 г 2-3 раза в день в/м, в/в цефтриаксон - 2 г 1 раз в день в/м, в/в цефоперазон - 2 г 2-3 раза в день в/м, в/в цефоперазон/сульбактам - 4 г 2-3 раза в день в/м, в/в цефтазидим - 2 г 2-3 раза в день в/м, в/в цефепим - 2 г 2 раза в день в/м, в/в Ингибиторзащищенные антисинегнойные пенициллины • тикарциллин/клавуланат -3,1 г 6 раз в день в/в Фторхинолоны ципрофлоксацин - 0,4 г 2 раза в день в/в офлоксацин - 0,4 г 2 раза в день в/в левофлоксацин - 0,5 г раз в день в/в пефлоксацин - сначала 0,8 г, затем по 0,4 г 2 раза в день Карбапенемы имипенем - 0,5 г 4 раза в день в/в меропенем - 0,5 г 4 раза в день в/в При ХС наличие хронической инфекции подразумевает или собственно заболевание слизистой, или анатомическое препятствие аэрации пазух. Антибиотики при ХС играют меньшую роль, чем при ОС, так как их основная задача - восстановление нормальной вентиляции придаточных пазух. Эти препараты применяют при обострении ХС, однако с учетом частого выделения неспорообразующих анаэробов возрастает значение средств с антианаэробной активностью (например, амоксициллин/клавуланат). В целом весьма желательно проводить лечение под контролем данных бактериологического исследования, особенно у кого отмечалась неэффективность антибактериальной терапии. При применении антибиотиков, недостаточно активных против анаэробов (например, ко-тримоксазол, фторхинолоны), их целесообразно сочетать с метронидазолом. В любом случае ХС не поддается только антибиотикотерапии. Значительное место в его лечении играет стероидная терапия, как правило, путем назального введения. Смысл назначения стероидов - в уменьшении воспалительного отека и улучшении вентиляции пазух. Местные стероиды назначают в каплях или в форме спрея. Часто оказываются эффективны местные β-метазоновые капли, которые нужно вводить, соблюдая правильное положение (голова наклонена вниз), и применять не более 6 недель во избежание возникновения системных побочных эффектов. Преимущество новых стероидных спреев (триамцинолон, будезонид) - в однократном применении в течение дня, что удобнее для пациента. Сопутствующая терапия 1. Сосудосуживающие препараты - ринофлуимуцил 2. Антибактериальные местного действия - полидекса с фенилэфрином - изофра 3.Иммуномодулирующие - деринат капли в нос (натриевая соль дезоксирибонуклеиновой кислоты)- обладает п/воспалительным действием. Активирует противовирусный, п/грибковый и п/микробный местный иммунитет). - ИРС-19 4. Средства для приема внутрь - синупрет-комбинированный препарат, оказывает отхаркивающее п/воспалительное действие. Уменьшает отек слизистой носа, способствует оттоку экссудата из придаточных пазух носа. Обладает противовирусным эффектом. - геломиртол форте (Миртол)-растительный препарат. Муколитическое, противомикробное, фунгицидное действие. |