Фарма. Лекция Клиникофармакологический подход к выбору лс для фармакотерапии заболеваний органов дыхания и лорорганов
 Скачать 97.46 Kb.
|
|
ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ (ХБ) Это хроническое воспаление бронхов, которое характеризуется морфологической перестройкой слизистой оболочки и проявляется выделением мокроты на протяжении не менее 2 лет и в течение не менее 3 месяцев в году. В стадии ремиссии пациентов может беспокоить кашель с постоянным отделением мокроты, однако эти симптомы существенно не нарушают качества жизни. Обострение ХБ сопровождается появлением одышки или усилением кашля, увеличением объема выделяемой мокроты и гнойным ее характером. В этиологии ХБ можно выделить несколько факторов: вирусная инфекция аллергия вдыхание полютантов (в том числе немаловажную роль играет курение) сердечная недостаточность бактериальная инфекция Причинно значимые микробные агенты удается выделить даже при проведении фибробронхоскопии только у 50% пациентов. H. influenzae, H. parainfluenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae -в 50% случаев обострений хронического бронхита P. aeruginosa, S. aureus - часто встречается у пациентов с тяжелым течением заболевания. Вирусы повинны в 30% случаев обострений заболевания. Атипичные патогены - в менее 10% случаев. Обострение ХБ связано с бактериальной инфекцией только в половине случаев. Более того, существенный фактор, не позволяющий однозначно судить о роли микробных агентов в обострении этого заболевания, - персистирование S. рпеитотае и Н. influen-zae, а также других микроорганизмов (S. aureus, грамотрицательные бактерии) в мокроте больных ХБ в фазе ремиссии. При этом выявляемое в этот период незначительное количество микроорганизмов не имеет клинической значимости, в то время как по мере увеличения их популяции возрастает порог «микробной нагрузки» бронхиальной слизистой, что манифестируется клиническими проявлениями обострения ХБ. Учитывая мультифакториальный характер его этиологии, становятся понятны противоречивые результаты клинических исследований эффективности применения антибактериальных препаратов при данной патологии. Мета-анализ показал, что у пациентов, получавших антибактериальную терапию при обострении ХБ, отмечалось пусть и небольшое, но статистически значимое улучшение в результатах исхода заболевания по сравнению с группой пациентов, получавших плацебо. Особенно хорошие результаты были получены у больных с тяжелым течением обострения. Типы обострения ХБ по степени тяжести первый - одышка, увеличение объема выделяемой мокроты, гнойный ее характер второй - наличие двух признаков из трех третий - один признак из трех При наличии всех трех основных признаков обострения заболевания назначение антибактериальной терапии приводит к статистически более раннему наступлению ремиссии, чем в группе плацебо. Необходимость проведения антибактериальной терапии доказана также при наличии второго типа обострения. Принципы фармакотерапии хронического бронхита Основная цель антибактериальной терапии при обострении хронического бронхита состоит в эрадикации возбудителя, этиологически ассоциированного с обострением заболевания. В большинстве случаев лечение обострений ХБ проводится амбулаторно. Показания для госпитализации таких больных: пожилой возраст выраженная дыхательная недостаточность декомпенсация сопутствующей патологии невозможность проведения адекватного амбулаторного лечения Выбор антибактериального препарата для лечения обострения осуществляется в большинстве случаев эмпирически, учитывая клиническую ситуацию с учетом факторов риска, возраста больного, функциональных показателей, свойств антибактериального препарата. Простой хронический бронхит 1. возраст больных менее 65 лет 2. частота обострений менее 4 раз в год 3. увеличение объема и преобладание гнойной мокроты при обострениях 4. основные этиологически значимые микроорганизмы: Н.influenzae (резистентность к аминопенициллинам маловероятна), Н. paramfluenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae Антибактериальные препараты амоксициллин - 500 мг 3 раза в день 7-10 дней амоксициллин/клавуланат - 625 мг 3 раза в день или 1,0 2 раза в день 7-10 дней При аллергии к β-лактамам азитромицин - 500 мг раз в день, затем 250 мг раз в день 5-10 дней кларитромицин - 500 мг 2 раза в день 5-10 дней левофлоксацин - 500 мг раз в день 5-10 дней моксифлоксацин - 400 мг раз в день 5-10 дней Альтернативные лекарственные средства доксициклин - 100 мг 2 раза в день 7-10 дней цефуроксим аксетил - 500 мг 2 раза в день 7-10 дней джозамицин - 500 мг 3 раза в день 5-10 дней Все препараты принимают внутрь Осложненный хронический бронхит возраст больных старше 65 лет частота обострений более 4 раз в год 3. увеличение объема и преобладание гнойной мокроты при обострениях 4. частая сопутствующая патология более выраженные симптомы обострения основные этиологически значимые микроорганизмы: Н.influenzae (резистентность к аминопенициллинам возможна), S pneumoniae, S. aureus, Enterobactenaceae spp. (E. coll, К pneumoniae и др.) Антибактериальные препараты амоксициллин/клавуланат - 625 мг 3 раза в день или 1,02 раза в день 7-10 дней левофлоксацин - 500 мг раз в день 5-10 дней моксифлоксацин - 400 мг раз в день 5-10 дней цефуроксим аксетил - 500 мг 2 раза в день 7-10 дней Альтернативные лекарственные средства доксициклин- 100 мг 2 раза в день 7-10 дней цефаклор - 500 мг 3 раза в день 10 дней цефиксим4 - 400 мг раз в день 10 дне цефотаксим - 1 г 3 раза в день 7-10 дней в/в или в/м цефтриаксон - 1 г раз в день 7-10 дней в/в или в/м Все препараты принимают внутрь ПНЕВМОНИИ Понятия Пневмония - острое инфекционное поражение (воспаление) легких, возникающее самостоятельно или как осложнение других болезней; воспаление, локализующееся в альвеолах, бронхиолах, межуточной соединительной ткани, в микрососудах, т.е. охватывающее ацинус — первичную структурно-функциональную единицу легкого. Очаговая пневмония —бронхопневмония — следствие распространения бронхита на нижние отделы дыхательных путей; захватывает 1-2 (редко больше) сегментов легкого. Крупозная пневмония —плевропневмония— пневмония, осложнившаяся сухим плевритом; захватывает, как правило, долю легкого. Внебольничная (домашняя) пневмония – пневмония, развившаяся вне лечебного учреждения. Госпитальная (внутрибольничная) пневмония – пневмония, развившаяся не ранее 48-72 часов после поступления пациента в стационар (по какому-либо поводу). Патогенез пневмонии (механизмы развития): вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; аспирация секрета ротоглотки; гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции, или из соседних пораженных инфекционным агентом органов Клиника пневмоний: субъективная: боли и другие неприятные ощущения в грудной клетке, кашель;выделение мокроты; кровохарканье; одышка; чувство жара; объективная: кашель, выделение мокроты, кровохарканье, одышка; лихорадка; хрипы в легких; изменение перкуторного звука; ― затемнение легких на рентгенограмме, изменения показателей ФВД; изменение состава крови. Принципы фармакотерапии: 1. средства этиотропной терапии 1.1 антибактериальные лекарственные средства- пенициллины, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны; 2. средства патогенетической терапии 2.1. муколитические и отхаркивающие средства; 2.2. иммунотропные средства 3. симптоматическая терапия 3.1. жаропонижающие средства Методика использования антибиотиков при терапии пневмоний. Решение о начале антибактериальнойтерапии,какправило,принимается немедленно после установления нозологического диагноза, до получения результатов бактериологического анализа мокроты. Выбор антибиотика осуществляетсяэмпирически после анализаклинической ситуации. Длительность антибактериальной терапии –от3-х дней до3-х недель(обычно 10-14 дней). Эффект бактерицидных антибиотиков наступает через 1-2 дня, лечить нужно около 7 дней, эффект бактериостатических антибиотиков наступает через 3-4 дня. Эффективность антибиотика оценивается через 48-72 часа от начала приёма. Поводом для замены антибиотика является отсутствие эффекта в течение 3-х суток от начала лечения. Отмена антибиотика при легком течении пневмонии может быть осуществлена через 2-3 дня после нормализации температуры тела. Более длительная терапия, особенно, антибиотиками с широким спектром действия, угнетает местную защитную реакцию легких, способствует активации условно патогенной флоры. Показания к назначению комбинированной антибактериальной терапии: Необходимость срочной терапии при тяжёлом течении пневмонии при неизвестном возбудителе. Пневмония на фоне иммунодефицита, нейтропении. Пневмония у пожилых лиц на фоне сопутствующих болезней с их декомпенсацией. Возможно назначить антибиотик сначала парентерально, а через 2-3 дня после достижения терапевтического эффекта перейти на пероральное применение. Выбор антибиотика при лечении внебольничных пневмоний I. «Ситуационный подход» При выборе первоначального антибиотика для лечения внебольничной пневмонии оправдан «привязанностью» некоторых возбудителей пневмонии к определенным клинико-эпидемиологическим ситуациям: грипп, иммунодефицит, аспирации, ХОБЛ, алкоголизм, проживание в интернатах. Пневмонии на фоне ХОБЛ: Основные возбудители: H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis. Антибиотики: защищенные пенициллины, цефалоспорины II-III поколений, респираторные фторхинолоны. Пневмонии у больных с высоким риском аспирации: Основные возбудители: анаэробы, грамотрицательная флора. Антибиотики: клиндамицин, респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин), карбапенемы. Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний: Основные возбудители: H.influenzae, S.pneumoniae, Klebsiella, Legionella. Антибиотики: защищенные пенициллины, цефалоспорины II-III поколений, макролиды, респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин и др.). Пневмонии у проживающих в домах престарелых: Основные возбудители: H.influenzae, S.pneumoniae, S.aureus. Антибиотики: оксациллин, защищенные пенициллины, респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин, моксифлоксацин и др.). Атипичные пневмонии: Основные возбудители: Mycoplasma, Chlamidia, Legionella Антибиотики: макролиды, фторхинолоны (спарфлоксацин). II.Антимикробный спектр: 1) пневмококк – чувствителен к пенициллинам, защищенным пенициллинам, цефалоспоринам I, II поколений, макролидам 2) стрептококк – чувствителен к полусинтетическим пенициллинам с клавулановой кислотой, цефалоспоринам I, II поколений, макролидам 3) стафилококк – чувствителен к полусинтетическим пенициллинам с клавулановой кислотой, цефалоспоринам I, II поколений, аминогликозидам, фторхинолонам, ванкомицину (при резистентности к оксациллину) 4) гемофильная палочка – чувствительна к полусинтетическим пенициллинам, макролидам 5) внутриклеточные микроорганизмы (хламидии, микоплазма, легионелла) чувствительны к макролидам, фторхинолонам 6) кишечная палочка, протей – чувствительны к цефалоспоринам III поколения, аминогликозидам, фторхинолонам, карбапенемам 7) клебсиелла – чувствительна к цефалоспоринам III поколения, аминогликозидам, фторхинолонам 8) синегнойная палочка – чувствительна к цефалоспоринам III поколения, аминогликозидам, фторхинолонам |