Ответы к госэкзамену по хирургии. Общая хирургия
 Скачать 5.42 Mb.
|
|
Нуждаются в колоноскопии для раннего выявления опухолей в толстой кишке: • пациенты, возраст которых 50 лет и старше; • близкие кровные родственники больных раком толстой кишки; • пациенты с аденомами толстой кишки. (ворсинчатые аденомы в 50% случаев, а тубуло-ворсинчатые в 22-23% случаев переходят в рак); • пациенты с полипами в верхних отделах желудочно-кишечного тракта; • пациентки с миомой матки; • пациенты, перенёсшие операцию по удалёнию желчного пузыря 10 или более лет назад; • больные с хроническим язвенным колитом (у больных более 25 лет рак развивается у 25% лиц); • пациенты (пациентки), перенёсшие рак желудка, рак молочной железы, рак тела матки; • больные раком шейки и тела матки и раком мочевого пузыря после лучевой терапии. Для ранней диагностики рака врач должен выявить опухоль в толстой кишке, когда она находится в бессимптомной фазе. Единственный эффективный массовый метод ранней диагностики колоректального рака – хорошо организованный скрининг, обследование лиц, считающих себя здоровыми, выделение групп с высоким риском данного заболевания. Кроме того, показаниями для колоноскопии для пациента являются: • полипы прямой кишки; • подозрения на неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона; • нарастающие запоры; • чередование запоров и поносов; • патологические примеси в кале (кровь, слизь); • железодефицитная анемия; • боли по ходу толстой кишки; • подозрение на экстрагенитальный эндометриоз с поражением толстой кишки. Лапароскопи́я (от греч. λαπάρα — пах, чрево и греч. σκοπέο — смотрю) — современный метод хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие (обычно 0,5—1,5 см) отверстия, в то время как при традиционной хирургии требуются большие разрезы. Лапароскопия обычно проводится на органах внутри брюшной или тазовой полостей. Основной инструмент в лапароскопической хирургии — лапароскоп: телескопическая трубка, содержащая систему линз и обычно присоединённая к видеокамере. Современные лапароскопы оснащены цифровыми матрицами и обеспечивают изображение высокой четкости. К трубке также присоединён оптический кабель, освещённый «холодным» источником света (галогеновая или ксеноновая лампа). Брюшная полость обычно наполняется углекислым газом (наложение т. н. карбоксиперитонеума) для создания оперативного пространства. Фактически, живот надувается как воздушный шар, стенка брюшной полости поднимается над внутренними органами как купол. Спектр хирургических вмешательств выполняемых лапароскопическим доступом широк: от холецистэктомии и герниопластики, до гастрэктомии, панкреатодуоденальной резекции и операций на толстой и прямой кишках. Новым этапом развития лапароскопической хирургии явилось использование специализированных роботов, одним из наиболее известных среди которых является «daVinci». Этот робот снабжен микроинструментами, гораздо меньше стандартных лапароскопичесих инструментов, а также миниатюрной видеокамерой, воспроизводящей цветное, трехмерное изображение операции в режиме реального времени. Движения хирурга переносятся роботом в плавные движения микроинструментов, способных двигаться во всех направлениях. С их помощью операция совершается намного точнее, сохраняя неповрежденными самые тонкие сплетения нервов и кровеносных сосудов. Показания к экстренной диагностической лапароскопии (В. М. Буянов, 1986): 1. Подозрение на острый аппендицит, когда невозможно исключить острое гинекологическое или урологическое заболевание. 2. Подозрение на мезентериальный тромбоз (инфаркт кишечника). 3. Подозрение на некроз кишки в случаях самостоятельно вправившейся ущемленной грыжи. 4. Подозрение на повреждение органов брюшной полости при тупых и проникающих травмах живота. 5. Подозрение на прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки. 6. Подозрение на острую кишечную непроходимость. 7. Неясная клиническая картина острого холецистита и холеци-стопанкреатита с целью дифференциальной диагностики. 8. Подозрение на перитонит или внутрибрюшное кровотечение у больных, находящихся в бессознательном состоянии (шок, кома, мозговой инсульт). 9. Подозрение на острый панкреатит. Абсолютные противопоказания: острый инфаркт миокарда, декомпенсация кровообращения и дыхания любого происхождения, коллапс, наличие каловых свищей, множественные послеоперационные рубцы передней брюшной стенки, подозрение на тора-коабдоминальное ранение (прямое сообщение брюшной и плевральной полостей). Относительные противопоказания: невправимость грыжи передней брюшной стенки, диафрагмальные грыжи, эпилепсия в анамнезе, стенокардия, бронхиальная астма с частыми обострениями, пневмония, гипертоническая болезнь с высокими цифрами артериального давления, коматозное состояние. 24. История болезни как медицинский и юридический документ. Требования, предъявляемые к ее оформлению. Медицинская документация — это система, учетно-отчетных документов, предназначенных для записи и анализа данных, характеризующих состояние здоровья отдельных лиц и групп населения, объем, содержание и качество оказываемой медицинской помощи, а также деятельность лечебно-профилактических учреждений. В условиях государственного характера здравоохранения эта система является обязательной и универсальной, ибо только она осуществляет и обеспечивает количественный и качественный учет лечебно-диагностической и профилактической работы всех медицинских учреждений и позволяет проанализировать эту работу. Каждая форма медицинских документов едина для всей страны, вводится в действие Министерством здравоохранения. Учетными медицинскими документами являются история болезни, медицинская карта амбулаторного больного, история развития ребенка и др., отчетными — карта профилактических прививок, обменная карта поликлиники, экстренное извещение и др. Важнейшим первичным учетным документом является история болезни (при амбулаторном лечении — медицинская карта амбулаторного больного). Она предназначена для фиксации наблюдений за состоянием больного во время его стационарного (амбулаторного) лечения. Это — система записей; документирующих результаты диагностических исследований, сам диагноз, лечебные мероприятия, течение и исход заболевания или травмы. История болезни служит основой для дальнейших, после выписки из стационара, врачебных действий, связанных с реабилитацией больного, его трудовой деятельностью. При летальном исходе в истории болезни отмечаются результаты патологоанатомического или судебно-медицинского исследования трупа. С 1968 года история болезни официально называется «медицинская карта стационарного больного», однако привычный термин «История болезни» применяется повсеместно, и в дальнейшем: изложении им, как и не менее привычным обозначением «амбулаторная карта» (вместо «медицинская карта амбулаторного больного») мы будем пользоваться. Оформляя историю болезни (амбулаторную карту, что в дальнейшем имеется в виду), врач должен исходить из того, что записи в ней имеют важное лечебно-диагностическое, научно-практическое, воспитательное, юридическое и социальное значение. Л е ч е б н о - д и а г н о с т и ч е с к о е значение истории болезни состоит в том, что по записям в ней осуществляются диагностические и лечебные мероприятия. Постановка диагноза и лечение больного нередко проводятся не одним, а несколькими врачами. В таких случаях записи в истории болезни позволяют интегрировать усилия разных врачей и обеспечить преемственность в ходе лечения. Научно-практическое значение истории болезни заключается в том, что они являются незаменимым источником получения информации о причинах и условиях возникновения различных заболеваний и травм, их клиническом течении и исходах, об эффективности лечения, целесообразности использования различных методов, средств л препаратов с диагностическими и терапевтическими целями. Это позволяет при анализе, большого количества историй болезни выработать рекомендации для правильной диагностики, рационального лечения и профилактики болезней, как и иных патологических состояний. Внедряющиеся в современную медицинскую практику способы формализации записей в историях болезни обеспечивают применение компьютеризации в целях диагностики, определения, факторов риска, показаний для использования тех или иных методов лечения, в том числе оперативного, прогнозирования исходов.. Велико воспитательное значение историй болезни, особенно для начинающих врачей. М. В. Черноруцкий подчеркивал, что у постели больного с историей болезни в руках формируется настоящий врач. Правильно и осмысленно заполненные истории болезни воспитывают у молодых врачей клиническое мышление, способность надлежащим образом оценить наблюдаемую картину, отмеченную симптоматику и поставить диагноз, определить тактику, методику и объём лечения, развивают и повышают чувство ответственности за здоровье, и жизнь больных, а так же за свои действия. Истории болезни, оформляемые в том или ином лечебном учреждении, характеризуют лицо этого учреждения, уровень лечебно-диагностической работы в нем. В каждый стационар или поликлинику время от времени приходят новые молодые врачи, формирование и становление которых как специалистов осуществляет коллектив, и от того, как поставлена здесь работа с медицинской документацией, зависит многое в воспитании врача. История болезни имеет важное юридическое значение. Это — медицинский документ, а любой медицинский документ является прежде всего юридическим документом, то есть он в любую минуту может быть предметом следственного и судебного разбирательства. История болезни (амбулаторная карта) протоколирует все действия медицинских работников по оказанию больным лечебно-профилактической помощи. Именно по истории болезни можно судить о необходимости, своевременности и, следовательно, правильности всех лечебно-диагностических мероприятий. Можно отметить четыре следующих основных случая, когда история болезни имеет важное юридическое значение: — при наступлении смерти в лечебных учреждениях от воздействия насильственных факторов (от механической и иной травмы, от отравления и др.); — при наличии у пострадавшего несмертельных повреждений, когда требуется установить степень их тяжести, орудие травмы, и механизм его действия, а также разрешить другие вопросы, возникающие у работников правоохранительных органов; — при расследовании жалоб больных или их родственников на неправильную диагностику или лечение заболеваний (травмы) при возбуждении уголовных дел против медицинских работников по таким поводам; — в гражданских делах о возмещении вреда, причиненного здоровью (при производственных, дорожно-транспортных и др. травмах), когда возникает необходимость в определении состояния здоровья пострадавшего, степени утраты им трудоспособности. Могут быть и иные случаи (в частности при идентификации личности, при расследовании дел о членовредительстве, заражении венерической болезнью и др.), когда история болезни (амбулаторная карта) изымается из лечебного учреждения следователем или судом для разрешения по ней вопросов, возникших в процессе расследования. Поэтому, описывая в истории болезни, как и ином медицинском документе, состояние больного и назначенное ему лечение, врач всегда должен иметь в виду правовое значение составляемого им документа, ибо записи в нем могут представлять существенный интерес для правосудия. В связи с отмеченным такие записи необходимо производить с учетом требований, предъявляемых к ним как источникам доказательств. Ясно, что чем полнее и объективнее содержание истории болезни, тем легче установить по нему тот или иной интересующий следствие факт. Так, в истории болезни фиксируется точное время поступления больного (пострадавшего) в стационар. Со слов его или сопровождающих лиц указываются время, место и обстоятельства определенного события (например, получения повреждения). Эти данные могут быть небезразличными для следствия, особенно при расследовании преступлений, совершенных в условиях неочевидности. В случаях посягательств на жизнь и здоровье человека очень важны записи в истории болезни, относящиеся к характеристике повреждений, их морфологических свойств. При этом нельзя заменять изложение особенностей повреждений (напр., прямолинейная рана, длиной 3 см с ровными неосадненными краями и остроугольными концами с кровоизлиянием в окружающих мягких тканях) диагнозом (резаная рана). Относительно каждого из обнаруженных повреждений требуется отметить размеры, точную локализацию (с указанием анатомической области тела, опознавательных точек и линий, применительно к которым повреждение ориентировано, а при транспортных травмах, огнестрельных и иных ранениях, кроме того, расстояния от подошвы соответствующей стопы). Описываются форма ран, характер и особенности концов, краев, состояние окружающих тканей (наличие кровоизлияний, повреждений эпидермиса), инородные включения. Содержащиеся в истории болезни данные о повреждениях являются во многих случаях единственным источником сведений о них, так как в связи с последующим врачебным вмешательством (первичная обработка ран, иммобилизация переломов и др.) первоначальный вид травмы изменяется: например, ушибленная рана или входное и выходное пулевые отверстия превращаются в резаные раны. В дальнейшем сказываются и развивающиеся процессы заживления. Для определения характера телесных повреждений обязательно назначается судебно-медицинская экспертиза. Но судебно-медицинский эксперт не всегда имеет возможность освидетельствовать пострадавшего сразу после травмы. Чаще это производится спустя ,то или иное время, обычно через несколько дней, когда, как уже отмечалось, под воздействием лечения и фактора времени внешний вид повреждений в той или иной степени изменяется. Поэтому выводы эксперта по интересующим следствие вопросам, а именно о характере повреждений, механизме их возникновения, орудии травмы, степени тяжести (см. ниже), давности (времени причинения) частично а иногда и полностью базируются на записях в истории болезни. Если ЭТИ записи недостаточны или повреждения описаны небрежно, с нарушением требований» то эксперт либо вообще не может разрешить стоящие перед ним вопросы, либо может дать ошибочное заключение. Наряду с необходимостью детального описания в истории болезни морфологических свойств повреждений, существенное значение имеет сохранение для передачи следователю обнаруженных в этих повреждениях инородных включений (огнестрельного снаряда, пыжа, части клинка, ножа или иного орудия, частиц различных материалов и веществ), а также иссеченных краев ран, при судебно-медицинском исследовании которых может быть получена информация, важная для характеристики орудия травмы и механизма его действия. Однако если найденные в ранах инородные включения, во всяком случае визуально различимые, врачи-клиницисты, как правило сохраняют и по запросу следователя передают ему, то относительно иссеченных краев ран этого сказать нельзя. Лишь в отдельных лечебных учреждениях (обычно работающих в тесном контакте с судебно-медицинскими экспертами) соответствующая практика укоренилась. Отмеченное, кстати, полностью относится к одежде пострадавшего, через которую наносились повреждения. Персонал лечебных учреждений обычно старается быстрее передать ее родственникам, которые эту одежду часто или уничтожают или приводят в порядок: подвергают чистке, стирке, повреждения ушивают. Не будучи предупрежденными, они, разумеется, не думают о том, что при этом теряется существенная информация об орудии травмы и механизме его действия, особенно необходимая в тех случаях, когда внешний вид повреждений изменился и восстановить его не представляется возможным. При транспортных травмах только на одежде могут быть весьма характерные следы трения и скольжения (на обуви), изучение которых имеет значение для суждения о положении тела пострадавшего относительно транспортного средства в момент столкновения. По приведенным соображениям одежду пострадавших выдавать родственникам без разрешения следователя нельзя, как нельзя и уничтожать (несмотря, порой, на крайнюю степень изношенности и распространенные загрязнения или завшивленность, например у лиц без определенного места жительства). ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ НЕОБОСНОВАННЫХ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО Клинический диагноз подвергается судебными медиками специальному анализу. Диагноз (от греч. diagnosis — распознавание) представляет собой краткое врачебное заключение о сущности заболевания или травмы (этиологии, патогенезе, клинических и морфологических проявлениях), выраженное в терминах, принятых современной наукой. Диагноз выставляется лечащим врачом в истории болезни и как итог клинических, инструментальных и лабораторных исследований больного определяет не только тактику и методику лечения, но и в значительной степени заключение судебномедицинского эксперта о характере и степени тяжести повреждений, имеющихся у пострадавшего. Диагноз обязательно должен обосновываться объективными данными и записями в истории болезни о них. В случае, когда пострадавший госпитализирован по поводу причиненных ему повреждений, для судебно-медицинского эксперта важно, чтобы в истории болезни (в соответствующем случае — в амбулаторной карте, документации, составляемой на травпункте и др.) был указан вид повреждения (например «закрытая черепно-мозговая травма»), его характер и особенности (например, «колото-резаное ранение передней брюшной стенки, проникающее в "брюшную полость со сквозным повреждением стенки тощей кишки»). В диагнозе должны найти отражение не только основные (ведущие) повреждения, но и все остальные — ссадины, кровоподтеки и пр., имеющиеся у пострадавшего. Если развились явления шока, необходимо отметить степень его выраженности, при кровопотере — дать ее характеристику. Попутно относительно колото-резаных, резаных, рубленых и др. ран нужно подчеркнуть, что в историях болезни и других медицинских документах, как правило, указывается два раз-мера — их длина и ширина. Это — ошибка врача, чреватая негативными последствиями в связи с тем, что исходя из длины раны (с учетом механизма ее образования) строится экспертный вывод о ширине погрузившейся в тело части клинка ножа или иного орудия травмы. Схема истории болезни предусматривает заполнение следующих граф диагноза: — диагноз направившего учреждения; — диагноз при поступлении; — клинический диагноз; — заключительный клинический диагноз. Это связано с тем, что диагностика заболевания или травмы в ряде случаев может быть затруднена (из-за отсутствия анамнеза, бессознательного состояния больного, стертости клинической картины и т. д.). Заполнение всех граф обязательно. Но и окончательный клинический диагноз (заключительный) не всегда является истинным. При анализах историй болезни лечебно-контрольными комиссиями, патологоанатомами или судебными медиками, иногда усматривается либо ошибочность диагноза в целом, либо не распознавание осложнения или сопутствующего заболевания, а также необоснованность диагноза, неправильности и ошибки в построении и формулировках (например: вместо основного заболевания или травмы указывается осложнение — шок, или проявление — кровопотеря). |