Ответы к госэкзамену по хирургии. Общая хирургия
 Скачать 5.42 Mb.
|
|
Доноры крови и ее компонентов – лица, которые добровольно сдают свою кровь и ее компоненты для медицинских нужд. Донором крови и ее компонентов может быть каждый дееспособный гражданин Республики Беларусь, который достиг 18-летнего возраста, прошел медицинский осмотр и не страдает заболеваниями, при которых донорство противопоказано. Донорство крови и ее компонентов может быть бесплатным и платным. Сдача крови и ее компонентов считается бесплатной, если донор сдает кровь, плазму или клеточные компоненты своей крови, не получая за них денежной компенсации (далее – безвозмездные доноры). Сдача крови и ее компонентов считается платной, если донор сдает кровь специального назначения (кровь редкой группы, иммунную плазму, плазму или клеточные компоненты методом плазмафереза или цитафереза и другое) с установленной оплатой за процедуру кроводачи (далее – платные доноры). Выделяют следующие виды безвозмездных доноров:
Активные доноры – лица, добровольно и систематически сдающие кровь в стационаре станции переливания крови (далее – СПК) или отделении переливания крови (далее – ОПК) организации здравоохранения. Из числа активных доноров осуществляется комплектование контингентов доноров редких групп крови, доноров плазмы, иммунной плазмы, тромбоцитов и лейкоцитов. Активные доноры могут сдавать кровь в любых СПК или ОПК как по приглашению, так и по личной инициативе. Активные доноры, являющиеся родственниками больных, привлекаются к сдаче компонентов крови, костного мозга и другим видам донорства лечащим врачом больного по строгим медицинским показаниям, так как их кровь не должна переливаться близким родственникам без лейкодеплеции или облучения. Доноры резерва – лица, добровольно сдающие кровь по месту работы или учебы в организованном порядке. Взятие крови у доноров резерва производится сотрудниками выездных бригад СПК или ОПК на предприятиях, в учреждениях образования и других организациях Республики Беларусь. Доноры резерва при обращении в СПК или ОПК для сдачи крови в стационаре переводятся в группу активных доноров. Выделяют следующие виды платных доноров:
Методы консервирования и хранения крови, ее компонентов и препаратов. В качестве стабилизатора крови используют главным образом цитрат натрия и лимонную кислоту, связывающие ионы кальция. Заготовленная на 3,5-4% растворе цитрата натрия в соотношении 1:9 кровь должна быть использована в течение часа. Современные консервирующие растворы (цитро-глюкозный, цитроглюкозофосфатный) позволяют сохранить кровь при температуре +4 — +6°С до 3-х недель в функциональном состоянии, а при добавлении в консервант стимуляторов гликолиза типа аденина, пирувата и других максимальный срок консервации увеличивается до 42 дней. При заготовке крови в настоящее время обычно используют следующие гемоконсерванты, созданные на основе лимонной кислоты и ее солей: глюги-Чир, гемоконсервант Л-6, раствор цитроглюкофосфата, ЦОЛИПК 12а. Консервированная этими гемоконсервантами кровь называется цитратной. Через 20-30 мин после вливания цитратной крови не менее 90% введенного цитрата выводится из организма. При ряде состояний наблюдается уменьшение толерантности к введенному с кровью большому количеству цитрата. По- этому после гемотрансфузии объемом в 500 мл и более надо внутривенно ввести 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция для восполнения возникающего дефицита кальция. Гепарин подавляет действие тромбина. Добавление 50-60 мг гепарина на 11 литр крови обеспечивает ее хорошую стабилизацию. Введенная в кровеносное|русло гепаринизированная кровь в течение 4 часов подавляет свертывающую способность крови реципиента. Антикоагулирующее действие гепарина нейтрализуют внутривенным введением протаминсульфата. Гепаринизированная кровь должна быть использована в течение 24 часов. Стабилизация крови может быть достигнута извлечением ионов кальция в ионообменниках. Такая донорская кровь называется сорбентной. Она показана при непереносимости цитрата, массивных и обменных переливаниях Фибринолизную кровь заготавливают от внезапно скончавшихся лиц, не; позднее 6-8 часов от момента смерти. За это время в крови трупа наступает полный фибринолиз, поэтому такая кровь не сворачивается и нет необходимо-; сти в стабилизаторах. По качеству фибринолизная кровь соответствует цитратной донорской крови 3-5-дневного срока хранения, является полноценной трансфузионной средой, пригодной как для переливания, так и для приготовления компонентов и препаратов крови. Хранение в условиях глубокого холода (криоконсервирование) позволяет увеличить продолжительность жизни клеток крови от 2 до 10 лет, что дает возможность создать запас больших объемов крови редких групп. Как только кровь покинула сосудистое русло донора, была стабилизирована и консервирована, начинаются необратимые процессы «старения» крови. Постепенно происходит снижение физиологической полноценности эритроцитов. В-первую очередь страдает их кислородо-транспортная функция. Вторые сутки' знаменуются утратой физиологической полноценности лейкоцитов и тромбоцитов, разрушением лимфоциты и укорачивается полупериод жизни эритроцитов. С середины третьей недели хранения начинается спонтанный гемолиз эритроцитов. В широком смысле слова как свежую, рассматривают кровь, консервированную не более чем за 3 суток до использования, которая обладает оптимальным лечебным эффектом. До этого времени содержание свертывающих факторов еще составляет 50% от исходного. Однако у нас, как и на Западе, принята система не выдавать для использования консервированную кровь ранее 4-х суток после заготовки, так как бледная спирохета погибает в этой крови в течение 72-96 часов. Донорская консервированная кровь практически всегда содержит микросгустки, поэтому переливать ее можно только через системы с фильтром 18.Механизм действия перелитой крови и ее компонентов. Показания и противопоказания к переливанию крови и ее компонентов. Основные принципы современной трансфузиологии 1. Считается ошибочным переливание цельной крови, т.к. переливание крови - это, как сказано выше, операция - трансплантация ткани. При переливании крови возможны сенсибилизация организма, посттрансфузионные осложнения. Поэтому выдвинута новая тактика - компонентная гемотерапия , т.е. переливание только тех компонентов крови, которые нужны в каждом конкретном случае. Переливание цельной крови оправдано только в случаях массивных кровопотерь. 2. Принцип "один донор - один реципиент", т.е. для лечения больного необходимо использовать компоненты крови от 1 или минимального числа доноров, что уменьшает вероятность трансфузионных осложнений. 3. Переливание одногруппной крови, т.е. больному переливается кровь той же группы и того же резус-фактора. Лишь в исключительных случаях резус-отрицательная кровь 1 группы может быть перелита больному с любой группой крови в количестве до 500 мл. 4. Переливание крови выполняется только врачом: лечащим врачом, дежурным врачом, врачом отделения переливания, а во время операции - анестезиологом или хирургом, не участвующим в наркозе или операции. Действие перелитой крови: 1. Заместительное действие - в случаях массивной кровопотери, хронической анемии. В этих случаях лечебный эффект связан с увеличением ОЦК, увеличением дыхательной поверхности эритроцитов, улучшением кислородного обмена. 2. Гемостатическое действие - за счет вливания с кровью факторов свертывания крови, особенно при прямом переливании крови или переливании свежезаготовленной крови. 3. Дезинтоксикационное действие - за счет вливания с кровью белков плазмы, абсорбирующих токсические вещества. 4. Иммунобиологическое действие - за счет содержания в крови антител. 5. Стимулирующее действие - за счет белков плазмы, усиливается обмен веществ, стимулируется регенерация тканей. Показания к переливанию крови: 1. Острая кровопотеря. 2. Шок (геморрагический, травматический, ожоговый). 3. Хроническая анемия. 4. Большие травматичные оперативные вмешательства. 5. Острые интоксикации. 6. Нарушения свертывающей системы крови. 7. Угнетение иммунных сил организма. 8. Нарушения трофики и регенерации тканей. Противопоказания к переливанию крови: 1. Недостаточность кровообращения П-Ш ст. 2. Тромбоэмболические поражения. 3. Острые нарушения мозгового кровообращения. 4. Отек легких. 5. Печеночная недостаточность. 6. Аллергические заболевания. 7. ХПН. 19. Понятие о реинфузии крови. Переливание консервированной аутокрови. Обменное переливание. Методы переливания крови 1. Непрямое переливание крови - вливание консервированной крови, чаще всего внутривенно. Реже - внутриартериально, внутрикостно, внутриаортально. 2. Прямое переливание крови - непосредственно от донора больному. В настоящее время из-за опасности заражения СПИДом, гепатитом практически запрещено. Лишь в экстремальных ситуациях, особенно при ДВС-синдроме, возможно проведение прямого переливания от заранее обследованного резервного донора. 3. Обменное переливание - частичное или полное удаление крови больного с замещением его донорской кровью. При острых отравлениях ядами (грибы, соли тяжелых металлов), при гемотрансфузионном шоке. 4. Обратное переливание собственной крови, в 2-х видах.
5. Плазмаферез - изъятие из крови больного плазмы с замещением его объема плазмозамещающими растворами и донорской плазмой. Вместе с плазмой при этом удаляются токсические вещества, антитела, и т.д. 20.Плазмозамещающие препараты. Понятие о препаратах гемодинамического, дезинтоксикационного действия, регуляторах водно-электролитного состава и КЩС, переносчиках кислорода, препаратах для парентерального питания и плазмозамещающих растворах комплексного действия. Показания к их применению. Кровезаменителем называется физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенные функции крови. Кровезаменители должны отвечать следующим требованиям: а) быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови; б) полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами; в) не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях; г) не оказывать токсического воздействия на органы и ткани; д) выдерживать стерилизацию; е)длительное время сохранять свои физико-химические и биологически свойства. Классификация кровезаменителей: 1. Гемодинамические или противошоковые: полиглюкин (макродекс, реополиглюкин (реомакродекс), желатиноль.) Показания к переливанию: а) острая кровопотеря; б) шок; в) острая циркуляторная недостаточность; г) нарушение капиллярной перфузии; д) профилактика и лечение тромбэмболической болезни; е) профилактика острой почечной недостаточности. Противопоказания: а) травма черепа и повышение внутричерепного давления; б) продолжающееся внутреннее кровотечение; в) острый и хронический нефрит. 2. Дезинтоксикационные: гемодез, неогемодез, полидез (компенсан, «I окомпенсан). Показания: а) тяжелые гнойно-воспалительные заболевания с гнойно-резорбтивн* лихорадкой; б) гнойный перитонит в) кишечная непроходимость; г) сепсис д) ожоговая болезнь; е) послеоперационные и посттравматические состояния. Противопоказания: а) тромбофлебит; б) тромбэмболические состояния. 3. Препараты для парентерального питания: а) белковые: гидролизат казеина, гидролизин, аминопептид; б) аминокислотные смеси: полиамин, амизол, аминон, альвезин вами-нолакт, вамин, аминопед, интрафузин, ваминолакт; в) жировые эмульсии: интралипид, липофундин, липомайз, виталипид- г) сахара, многоатомные спирты: глюкоза, фруктоза, сорбитол. Показания: 1) предоперационный период у истощенных больных; 2) в послеоперационном периоде в первые дни после операции на желудочно-кишечном тракте; 3) больным со злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта; 4) при агастральной анемии; 5) при длительно протекающих гнойных хирургических заболеваниях; 6) при ожоговой болезни; 7) при кишечной непроходимости, панкреатите, перитоните; 8) при гипопротеинемии различной этиологии. Противопоказания: 1) острое нарушение гемодинамики (шок); 2) острая сердечно-сосудистая недостаточность; 3) острая и подострая печеночная и почечная недостаточность; 4) тромбозы, тромбофлебиты, тромбэмболии. 4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного состояния: а) Электролитные растворы (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, раствор Рингера-Локка, лактосол, ацесоль, трисоль, дисоль, хлосоль, аддамель, Пед-Эль). Применяются с целью восстановления и поддержания осмотического давления в интерстициальном пространстве, улучшения реологических свойств крови, восстановления микроциркуляции. Противопоказаниями к применению электролитных растворов служат: декомпенсированный алколоз, заболевания, при которых не показано введение больному больших количеств жидкостей (черепно-мозговая травма, декомпенсация сердечной деятельности, отек легких, анурия и т.д.). 5. Растворы осмодиуритического действия: маннитол, сорбитол. Показания: 1) профилактика острой почечной недостаточности; 2) лечение острой почечной недостаточности; 3) гиполитические состояния; 4) шок (травматический, ожоговый, геморрагический); 5) интоксикация различной этиологии; 6) послеоперационный почечно-печеночный синдром; 7) повышенное внутричерепное давление; 8) хроническая почечная недостаточность. 21. Методы и техника трансфузий. Посттрансфузионные реакции и осложнения. Методы профилактики и лечения. Методы переливания крови 1. Непрямое переливание крови - вливание консервированной крови, чаще всего внутривенно. Реже - внутриартериально, внутрикостно, внутриаортально. 2. Прямое переливание крови - непосредственно от донора больному. В настоящее время из-за опасности заражения СПИДом, гепатитом практически запрещено. Лишь в экстремальных ситуациях, особенно при ДВС-синдроме, возможно проведение прямого переливания от заранее обследованного резервного донора. 3. Обменное переливание - частичное или полное удаление крови больного с замещением его донорской кровью. При острых отравлениях ядами (грибы, соли тяжелых металлов), при гемотрансфузионном шоке. 4. Обратное переливание собственной крови, в 2-х видах.
5. Плазмаферез - изъятие из крови больного плазмы с замещением его объема плазмозамещающими растворами и донорской плазмой. Вместе с плазмой при этом удаляются токсические вещества, антитела, и т.д. Критерии годности крови к переливанию. 1. Наличие на флаконе этикетки с полными данными о доноре. 2. Срок хранения: в холодильнике при температуре +4 градусов консервированная кровь хранится 21 день. Срок хранения может быть удлинен при использовании новых консервантов, замороживании крови и т.д. 3. Макроскопически: кровь должна быть 3-х слойной: эритроциты, прослойка лейкоцитов, плазма. В плазме не должно быть хлопьев, нитей фибрина. Не должно быть гемолиза,т.е. красного окрашивания плазмы. При случайном смешивании 3-х слоев надо отстоять кровь. 4. Сохранение герметичности флакона. Трещина во флаконе, открытые ранее флаконы, переливание крови из 1 флакона нескольким больным – не допускаются. ПОРЯДОК ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ При переливании крови врач обязан провести: 1. Определение группы крови и резус-фактора больного и донорской крови, несмотря на отметки в паспорте и истории болезни у больного и на этикетке донорской крови. 2. Проба на групповую совместимость: на чашку Петри наносят 2-3 капли сыворотки крови больного (реципиента), добавляют маленькую каплю крови донора, их перемешивают и наблюдают результат в течении 5 мин. Агглютинации эритроцитов не должно быть. Если агглютинация появилась, эта кровь несовместима. 3. Проба на резус-совместимость (Полиглюкиновый метод - в пробирку вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% р-ра полиглюкина. Содержимое перемешивают, пробирку поворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенкам. Через 5 мин. в пробирку наливают 3-4 мл физраствора. Агглютинация не должна появиться.) 4. Биологическая проба. Проводится у постели больного. Подключаютсистему, вводят струйно 10-15 мл крови, затем в течение 5 минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии признаков реакций такую процедуру повторяют еще 2 раза. Отсутствие реакции после трех- кратной проверки служит основанием для переливания остальной дозы донорской крови. ОФОРМЛЕНИЕ ДОКУМЕНТАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ 1. Перед каждой гемотрансфузией врач записывает в историю болезни предтрансфузионный эпикриз ( показания к переливанию, переливаемая среда, ее доза и способ вливания). 2. Трансфузия записывается в "Журнале регистрации переливания трансфузионных сред", а в истории болезни - в виде протокола переливания крови, либо в "Листке регистрации переливания трансфузионных средств". 3. После гемотрансфузии проводится наблюдение за больным, 3-х кратная термометрия через каждый час, макроскопическая оценка цвета и количества мочи. Эти сведения заносятся в историю болезни в дневнике наблюдения. 4. На следующий день после гемотрансфузии берутся общий анализ крови и мочи. ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ Различают гемотрансфузионные реакции и гемотрансфузионные осложнения. I- Гемотрансфузионные реакции: а) пирогенные— возникают при попадании в кровеносное русло неспецифических протеинов, которые чаще всего являются продуктами жизнедеятельности микроорганизмов; б) аллергические— возникают в результате сенсибилизации организма антигенам плазменных белков, иммуноглобулина; в) анафилактические— возникают вследствие изосенсибилизации к щ муноглобулину А. По степени тяжестигемотрансфузионные реакции могут быть: 1) легкой степени (повышение температуры тела не более 1°С, боли нижних конечностях, головные боли, недомогание, познабливание); 2) средней степени (повышение тела на 1,5-2°С, потрясающего характер озноб, учащение дыхания и пульса, иногда крапивница); 3) тяжелой степени (повышение температуры тела более 2°С, потрясай щий озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боли в пояснице, одышка, тахикардия, крапивница, отек Квинке, возбужденное или спутанно; сознание). Реакции обычно начинаются через 20-30 мин после трансфузии (иногда в время нее) и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Пр первых признаках реакции — немедленно прекратить гемотрансфузию, укутш больного, положить к ногам грелки, дать горячее сладкое питье. При реакциях легкой и средней степени тяжести специальное лечение в требуется. При тяжелой реакции по показаниям назначают адреналин, кордиамин, строфантин, аналгетики, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды. II. Гемотрансфузионные осложнения: 1. Вследствие нарушения техники переливания: а) воздушная эмболия; б) тромбэмболия; в) острые циркуляторные нарушения, кардиоваскулярная недостаток ность — происходят вследствие перегрузки правого сердца чрезмерно больши количеством влитой в венозное русло крови. 2. Вследствие нарушения асептики и недостаточного обследования доноров, что приводит к развитию у реципиентов: а) септического процесса; в) малярии; г) гепатита; д) СПИДа. 3. Связанные с неправильным определением годности консервирование донорской крови: а) гемотрансфузионный шок: б) бактериосептический шок; в) сепсис. 4. Калиевая интоксикация. Переливание больших количеств консервир* ванной крови длительных сроков хранения, в которой повышено содержан« калия, может сопровождаться нарушением электролитного баланса организ! развитием атонии миокарда и асистолии. Снимается введением 10 мл 10% р твора хлорида кальция, а также 40% раствора глюкозы с инсулином. 5. Цитратная интоксикация. 6. Синдром массивных гемотрансфузий. Возникает при одномоментных гемотрансфузиях, превышающих 50% от исходного объема циркулирующей крови больного. Проявляется кардиогенным шоком вследствие цитратной и калиевой интоксикации, печеночной недостаточностью в результате интоксикации аммиаком, недостаточностью функции легких из-за введения в кровоток больного большого количества микросгустков. 7. Синдром гомологичной крови. Появляется при массивных гемотрансфузиях вследствие введения в организм большого количества иммуноафессивных белково-плазменных факторов, вызывающих развитие феномена тканевой несовместимости. В капиллярном русле появляются агрегаты эритроцитов и тромбоцитов, резко повышается вязкость крови, происходит ее застой, нарушается микроциркуляция и транскапиллярный обмен. 8. Гемотрансфузионный шок. Развивается вследствие ошибки при определении индивидуальной совместимости по АВО-системе, Rh-фактору и биологической совместимости. Различают четыре основных периода данного осложнения: а) гемотрансфузионный шок; б) олигоанурия; в) восстановление диуреза; г) выздоровление. Клиника. Во время гемотрансфузий или через некоторое время после нее у больного появляются признаки беспокойства, стеснения в груди, сильный озноб, резкие боли в пояснице и животе, тошнота, рвота, учащение пульса, снижение артериального давления, ухудшается сердечная деятельность, выступает холодный пот, головокружение, цианоз, бледность. Далее следует потеря сознания, паралич сфинктеров. Если не наступила смерть, то развивается острая почечная недостаточность в результате отравления печени и почек продуктами гемолиза эритроцитов и разрушения белков плазмы. Отмечается закупорка ими капиппяпАо ™ jio-icsr-rx канальцев почек, некроз и жировое перерождение паренхимы печени и сердечной мышцы. Лечение: а) прекратить введение крови; б) ввести сердечно-сосудистые, антигистаминные, спазмолитические и обезболивающие средства; в) перелить противошоковые кровезаменители, электролиты, глюкозу; г) стимулировать диурез; д) выполнить гемодиализ, гемосорбцию. 9. Бактериосептический шок. Наблюдается крайне редко. Причиной его возникновения служит переливание крови, инфицированной во время заготовки или хранения. Осложнение возникает или непосредственно во время трансфузии, или через 30-60 мин после нее. Сразу появляются потрясающий озноб, высокая температура тела, возбуждение, затуманенное сознание, частый нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Для подтверждения диагноза важное значение имеет; бактериологическое исследование крови, оставшейся после переливания. Лечение предусматривает применение противошоковой, дезинтоксикаци: онной и антибактериальной терапии, включающей использование обезболи.: Бающих, сосудосуживающих средств, кровезаменителей, антикоагулянтов. Особенности обследования хирургического больного. 22.Особенности общеклинического обследования больных с травмами, острыми и хроническими хирургическими заболеваниями (опрос, осмотр, пальпация, измерение органов или частей тела, перкуссия, аускультация). Клиническое обследование больного - это искусство, которое годами шлифуется в повседневной работе врача. Больные с различной хирургической патологией, нередко опасной для их жизни и требующей оказания экстренной помощи, заключающейся порой в необходимости кровавых вмешательств, нуждаются в определенных особенностях как клинических, так лабораторных и специальных методов обследования. Это бывает обусловлено в первую очередь характером проявлений заболеваний, их ургентностью, быстрым развитием опасных осложнений, массовым поступлением пострадавших от несчастных случаев и т.д. От результатов четкого, быстрого, правильного и качественного обследования хирургического больного зависит своевременность постановки верного диагноза, а, следовательно, и эффективность лечения. Безусловно, обследование хирургического больного основывается на глубоком знании хирургической патологии, на умении анализировать полученную информацию. |