Ответы к госэкзамену по хирургии. Общая хирургия
 Скачать 5.42 Mb.
|
Часть соединенной с дыхательными путями больного газопроводящей системы наркозного аппарата, в котором происходит перемежающееся или возвратно-поступательное движение дыхательной смеси называется дыхательным контуром.
Типы дыхательных контуров
Реверсивные контуры Полузакрытые- вдох осуществляется из аппарата, а выдыхаемая газонаркотическая смесь частично возвращается в газопроводящую систему наркозного аппарата, а частично поступает в атмосферу.
Закрытые- вдох осуществляется из аппарата, а выдыхаемая газонаркотическая смесь полностью возвращается в газопроводящую систему наркозного аппарата.
Нереверсивные контуры Открытый контур имеет больше историческое значение, но при определенных условиях может быть применен. Вдох и выдох осуществляется из атмосферы в атмосферу.
Полуоткрытый контур-газонаркотическая смесь поступает в дыхательные пути из баллонов, проходя дозиметры и испарители, а выдох осуществляется в атмосферу
Подготовка больного к наркозу. Предоперационный период – это период от момента поступления больного в стационар до начала операции. Цели предоперационной подготовки
Этапы предоперационного периода Диагностический (или этап предварительной подготовки)
Период непосредственной подготовки
Предоперационные мероприятия
Анамнез 1. Возраст, масса тела, рост, группа крови больного. 2. Сопутствующие заболевания, степень функциональных расстройств и компенсаторных возможностей на момент осмотра. 3. Состав применявшейся в последнее время медикаментозной терапии, продолжительность приема и дозы препаратов, дату отмены 4. Аллергологический анамнез 5. Как пациент перенес анестезии и операции, если их проводили ранее; были ли осложнения или побочные реакции. 6. Потери жидкости 7. У женщин - дата последней и ожидаемой менструации, ее обычный характер, у мужчин - нет ли затруднений при мочеиспускании. 8. Наличие профессиональных вредностей и вредных привычек. 9. Характерологические и поведенческие особенности, их изменение в процессе болезни. 10. Отношение больного к врачам, в том числе к анестезиологу. Физикальное обследование 1. Специфических симптомов патологического процесса и общего состояния 2. Оценки сознания 3. Оценки неврологического статуса 4. Анатомических особенностей верхних дыхательных путей с тем 5. Заболевания дыхательной системы 6. Заболевания сердечно-сосудистой системы 7. Признаков патологии органов брюшной полости 8. Степени выраженности подкожных вен конечностей Лабораторно-инструментальные методы исследования
Классификация физического состояния больных по АSА Класс I - нормальные здоровые пациенты Класс II - пациенты с умеренно выраженной системной патологией Класс III - пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности, но без потери трудоспособности Класс IУ - пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности, требующие постоянного лечения Класс У - умирающие больные, которые без хирургической операции погибнут в течение ближайших 24 часов Группы анестезиологического риска по ААА
Премедикация – медикаментозная подготовка больного к оперативному вмешательству и анестезиологическому пособию. Специфическая премедикация Применяется у больных с сопутствующей патологией Цель: предупредить обострение хронических заболеваний до, во время операции и в раннем послеоперационном периоде, при компенсированном состоянии основных органов и систем специальная их подготовка к операции не требуется Сердечно-сосудистая система
Органы дыхания
Мочевыделительная система
Желудочно-кишечный тракт
Неспецифическая премедикация Используется у всех больных, которым проводится оперативное вмешательство и анестезиологическое пособие. Цель – снятие психического напряжения, обеспечение отдыха больному перед операцией, нормализация уровня обменных процессов, что уменьшает расход общих анестетиков, предупреждает нежелательные нейровегетативные реакции, побочные действия наркотических веществ, общих и местных анестетиков, уменьшает саливацию, бронхиальную секрецию и потоотделение. 12.Местное обезболивание. Фармакодинамика анестезирующих средств. Способы местного обезболивания: поверхностная анестезия, инфильтрационная, инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому, регионарная анестезия (спиномозговая, эпидуральная, проводниковая, внутривенная, внутриартериальная, внутрикостная). Блокады. Показания, противопоказания для местной анестезии. Опасности и осложнения при местной анестезии. Местные анестетики – это лекарственные средства, способные в определённых концентрациях вызывать обратимый моторный и сенсорный паралич при контакте с нервным стволом. Последовательность блокады периферических нервов
Механизм действия
Влияние на ЦНС (малые симптомы токсичности при терапевтических концентрациях в крови) Влияние на ССС (периферическая артериальная дилятация и депрессия миокарда) Влияние на нервно-мышечную систему (могут потенцировать эффект миорелаксантов) Побочные эффекты
Местная анестезия Сущность местной анестезии заключается в блокаде проведения ноци-цептивных импульсов из области операции на разных уровнях. Местная анестезия подкупает максимальной безопасностью, дешевизной, отсутствием необходимости в сложной аппаратуре. Местной анестезии присуще сохранение длительного безболевого периода, снижение дозы наркотических анальгетиков. Противопоказаниями к местной анестезии являются психоэмоциональная неустойчивость больного, инфицирование тканей и деформации в месте предполагаемой блокады, поражения нервной системы, геморрагический синдром, повышенная чувствительность к местному анестетику, отсутствие должного контакта с больным (глухонемота, выраженное опьянение). Все способы местной анестезии можно сгруппировать в три основные вида: 1. Терминальная (поверхностная, контактная) анестезия. Анестезия достигается путем непосредственного контакта раствора анестетика со слизистыми оболочками (капли, аэрация, пропитанные анестетиками тампоны и т.д.). Используются 0,5-1% растворы дикаина, 5-10% растворы новокаина, триме-каина и лидокаина. Применяется анестезия верхних дыхательных путей, пищевода, конъюнктив, уретры. 2. Инфильтрационная анестезия. Заключается в тугой послойной инфильтрации мягких тканей в области операции 0,25-0,5% растворами новокаина. Может применяться при любых оперативных вмешательствах в любой области человеческого тела. Метод прост, но несколько громоздок и нарушает топографическое соотношение тканей. 3. Регионарная анестезия. При этом виде местной анестезии раствор анестетика вводится не в зону операции, а на некотором расстоянии ох нее, поэтому топография области операции не нарушается. Пользуются относительно небольшими объемами анестетиков, но достигается анестезия и релаксация на значительных участках тела. При проведении данного вида анестезии требуется хорошее знание анатомии и техники выполнения анестезии. Существуют следующие способы регионарной анестезии: ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПОД ЖГУТОМ. Проводится при операциях на верхних и нижних конечностях. Заключается во внутривенном введении дистальнее артериального жгута 0,5-1% растворов новокаина, лидокаина в объеме 20-60 мл. ВНУТРИКОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Проводится при операциях на конечностях. Заключается во введении в губчатое вещество кости 0,5% раствора новокаина в объеме 20-60 мл. АНЕСТЕЗИЯ В ОБЛАСТЬ ГЕМАТОМЫ. Проводится при переломах костей конечностей, при закрытой репозиции отломков. Вводится 10-30 мл 2% раствора тримекаина или лидокаина в гематому области перелома костей. ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Проводится при оперативных вмешательствах на конечностях. Через инъекционную иглу к нервному стволу на протяжении подводят 1-2% раствор местного анестетика в объеме 10-15 мл/кг массы тела больного. ПЛЕКСУСНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Осуществляется анестезия шейного и плечевого сплетений при операциях на верхней конечности и области верхнего плечевого пояса 1-2% раствором новокаина или лидокаина в объеме 10-1-5 мл/кг. ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Выключение чувствительности межреберных и поясничных нервов у выхода их из межпозвоночных отверстий. Обезболивают каждый сегмент отдельно, вводя в одну точку 6-10 мл 0,5% раствора тримекаина или лидокаина. Применяется для устранения болей при травмах и после операций на органах брюшной полости и грудной клетки. ПРЕСАКРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Заключается в блокаде чувствительных нервов в месте выхода их из 5 крестцовых отверртий. Подход к нервам осуществляется между прямой кишкой и передней поверхностью крестца так, чтобы игла скользила по кости в направлении ряда отверстий. Применяют 0,5% раствор тримекаина, новокаина, или лидокаина в объеме 6-10 мл на каждую точку. Обеспечивает хорошую анестезию органов малого таза. САКРАЛЬНАЯ (КАУДАЛЬНАЯ) АНЕСТЕЗИЯ. Достигается введением 2% раствора тримекаина или лидокаина в объеме 10-20 мл через крестцовую щель в дистальную часть эпидурального пространства. Обеспечивает анестезию органов малого таза, промежности и нижних конечностей. СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Достигается введением в субарах-ноидальное пространство посредством спинальной пункции 2% раствора лидокаина в объеме 3-5 мл. Развивается аналгезия, мышечная релаксация и симпатическая блокада, достаточные для проведения операций на нижних конечностях, органах малого таза, брюшной полости. ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Достигается введением 1-2% раствора тримекаина или лидокаина в эпидуральное пространство в дозе 10 мг/кг массы тела. Используется при операциях на органах грудной клетки, на верхних и нижних этажах брюшной полости, малого таза, на нижних конечностях. К основным осложнениям местной анестезии относятся: резорбтивное действие местных анестетиков, проявляющееся гипотензией, судорогами, коматозным состоянием; аллергические реакции, механические повреждения анатомических структур и нервного волокна Инфильтрационная анестезия noA.B. Вишневскому выполняется небольшими концентрациями раствора новокаина (0,25-0,5%), начиная с кожи и послойно в глубину. При этом анестетик пропитывает все ткани области оперативного доступа. При операции на конечностях такая анестезия называется футлярной. Применяется при грыжесечениях, резекции щитовидной железы, удалении небольших доброкачественных опухолей. 13.Основы реаниматологии. Задачи реаниматологии. Понятия о терминальных состояниях (предагональное, агональное, клиническая смерть). Оказание первой помощи. Методы сердечно-легочной реанимации. Дефибрилляция. Постреанимационная болезнь. Реаниматология - это отрасль медицинской науки, изучающая закономерности умирания и оживления организма с целью выработки наиболее эффективных методов профилактики и восстановления угасающих или только что угасших жизненных функций. Реанимация - комплекс мероприятий, направленных на восстановление или временное замещение утраченных или грубо нарушенных жизненно важных функций организма. Реанимация наиболее эффективна в случаях внезапной остановки сердца при хороших компенсаторных функциях организма. В отделение реанималогии госпитализируются больные с острыми нарушениями функций дыхания, кровообращения, ЦНС, острыми нарушениями обменных процессов, отравлениями, тяжелыми травмами, больные, перенесшие клиническую смерть, после тяжелых оперативных вмешательств. Для оказания помощи в экстремальных ситуациях врач любой специальности должен знать и владеть необходимым объемом реанимационных мероприятий критические состояния: Обморок - приступ слабости, головокружения с последующей утратой сознания, обусловленный кратковременным малокровием головного мозга. Причины: переутомление, перенапряжение, страх, психические переживания, медицинские манипуляции, вид крови, беременность, аритмии сердца. Клиника: кожные покровы холодные, дыхание редкое, поверхностное, пульс учащен (редко брадикардия), артериальное давление снижено, зрачки расширены. Длится обморок несколько минут и проходит часто самостоятельно. Помощь: уложить больного с приподнятым ножным концом, расстегнуть воротник, обеспечить приток свежего воздуха, дать понюхать нашатырный спирт. Коллапс - острое несоответствие объемов циркулирующей крови и сосудистого русла. Выделяют _гиповолемический (следствие снижения объема циркулирующей крови) и сосудисто-регуляторный (следствие расширения сосудов). Коллапс может сопровождаться обмороком. Причины: острая и хроническая кровопотеря, тяжелая интоксикация, травма. Лечение: при гиповолемической форме коллапса показана инфузионная терапия плазмозамещающими растворами, при сосудистой - введение сосудосуживающих средств (эфедрин, мезатон, норадреналин, допамин). Шок - неспецифический клинический синдром, обусловленный снижением тканевой перфузии крови в результате расстройства авторегуляции микроциркуляторной системы, вследствие избыточного выброса в кровоток биологических экзо- и эндогенных веществ. Выделяют две фазы: компенсации и декомпенсации. - Фаза компенсации - относительное равновесие между системным кровообращением и микроциркуляцией. -Фаза декомпенсации - дискоординация между системным кровообращением и микроциркуляцией (переполнение кровью капиллярного ложа). В зависимости от этиопатогенеза различают следующие виды шока: 1. Гиповолемический шок (геморрагический, травматический, ожоговый, вследствие обезвоживания). 2. Кардиогенный (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность). 3. Бактериальный (эндотоксиневый, септический). 4. Анафилактический (аллергическая реакция). 5. Неврогенный (интоксикация снотворными, наркотиками, разрыв спин- ногo мозга). 6. Шок от препятствия кровотоку (ТЭЛА, артериальный тромбоз). 7. Шок от гормональной недостаточности (тиреотоксический криз, острая надпочечниковая недостаточность). Терминальные состояния Выделяют три вида их: предагония, агония, клиническая смерть. Предагония - больной заторможен, выраженная одышка, кожа бледная. Артериальное давление 60-70 мм рт.ст. или не определяется вообще, частый нитевидный пульс. Агония - отсутствие сознания. Артериальное давление не определяется. Пульс не определяется, дыхание частое, прерывистое или судорожное. Клиническая смерть - наступает после остановки дыхания и сердечной деятельности. Длится 3-5 мин, после чего наступают необратимые изменения в ЦНС (в первую очередь) и постепенно наступает состояние биологической смерти. Признаки клинической смерти: - Отсутствие пульса на сонной артерии, отсутствие тонов сердца. - Широкий зрачок без реакции на свет. - Остановка дыхания. - Отсутствие сознания. Абсолютные признаки: широкий зрачок без реакции на свет, отсутствие пульса на сонной артерии — показание для реанимационных мероприятий. Сердечно-легочная реанимация состоит из четырех этапов: 1. Восстановление проходимости дыхательных путей (голова запрокидывается назад, подбородок отводится вперед, при необходимости выполняется санация полости рта). 2. Искусственная вентиляция легких «рот в рот» или «рот в нос» с частотой 12-15 в мин у взрослых и 30 в мин у детей до года и новорожденных. 3. Искусственное кровообращение достигается путем закрытого массажа сердца (редко открытый массаж), который сочетается с медикаментозной стимуляцией деятельности сердца (атропин, адреналин, кальция хлорид, раствор соды). В условиях стационара используется электроимпульсная терапия (дефибрилляция). 4. Дифференциальная диагностика, медикаментозная терапия. |