Ответы к госэкзамену по хирургии. Общая хирургия
 Скачать 5.42 Mb.
|
|
Общий план обследования больного 1. Распрос (interrogatio) больного: а) жалобы больного; б) история развития настоящего заболевания (anamnesis morbi); в) история жизни (anamnesis vitae). 2. Физикальные методы обследования: а) внешний осмотр больного; б) пальпация; в) перкуссия; г) аускультация. 3. Специальные методы обследования (электроэнцефало-, реоэнцефало-, реовазография, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, лабораторные исследования, лапароцентез, торакоцентез, диагностические пункции, лапаротомия, торакотомия, биопсия с гистологическим исследованием материала и другие). Некоторые особенности обследования хирургического больного. Особое значение в обследовании хирургического больного значит соблюдение основных требований врачебной деонтологии. В отношениях с больным и его родственниками хирург должен быть максимально гуманным, постоянно придерживаться принципа “не делай больному того, чего не сделал бы себе или своим близким при тех же условиях”. Распрос следует начинать с выяснения жалоб, их характера, времени появления, продолжительности и так далее, после чего подробно расспрашивают о развитии заболевания, об условиях жизни и труда пациента, ранее перенесенных им заболеваниях, наследственности. Важно установить основную, ведущую жалобу больного, например, на болевые ощущения и педантично выяснить все относящееся к ним. Внезапно появившиеся, острые, “беспричинные” и кратковременные приступы болей, чаще всего носят функциональный характер (невралгия, спазм гладкой мускулатуры). В то же время боли, длящиеся часами после острого приступа или возникшие постепенно, обычно носят органический характер. Повышение температуры тела - один из симптомов воспалительного процесса. На основании полученных из анамнеза данных о давности и течении заболевания можно предполагать о характере процесса (травма, воспаление, опухоль) и о виде его (хронический, острый, доброкачественный, злокачественный и т.д.). При осмотре оценивают общий вид больного, выражение лица, походку, положение тела, цвет кожных покровов, состояние глаз и зрачков, цвет склер, слизистых оболочек, наличие высыпаний и кровоподтеков. Осмотр необходимо выполнять в следующей последовательности: сначала осматривается голова, лицо и открытые участки тела, затем при обследовании органов грудной клетки осматривается верхняя часть туловища. После того как больной оденет рубашку необходимо обследовать живот, поясницу и нижние конечности. Полный детальный осмотр иногда позволяет не только установить распространенность процесса, но и установить его причину. При осмотре обращается внимание на цвет кожных покровов (бледность - анемия, ишемия конечностей; цианоз - сердечная недостаточность, флеботромбоз; пигментация - хроническая венозная недостаточность нижних конечностей; желтушность - обтурация или сдавление желчевыводящих протоков; гиперемия - лимфаденит, абсцесс, флегмона, тромбофлебит, рожа и т.д. Осмотр позволяет обнаружить подкожные кровоизлияния, их распространенность, давность (желтовато-зеленоватый оттенок свидетельствует об их рассасывании). Визуально можно определить наличие и степень изменений формы и величины органа, области и части тела, которые могут быть врожденными (заячья губа) и приобретенными (рубцовое обезображивание губы в результате ожога или механической травмы). Причиной подобных деформаций могут быть локальные отеки, гематомы, кисты, абсцессы, новообразования, грыжи, травматические или врожденные дефекты, атрофия мышц конечностей, врожденный вывих бедра, косолапость, кривошея и т.д. Часто изменения положения и формы тела или конечностей связаны с поражением костей (кифосколиоз позвоночника при туберкулезном его поражении, переломы костей со смещением отломков, вывихи). Нарушения движений могут быть следствием травматических или патологических переломов костей или вывихов в суставах, повреждений мышц, сухожилий, связок, поражений центральной или периферической нервной системы (парезы, параличи). При внешнем осмотре определяется тип дыхания (грудное, брюшное), его нарушения, ограничения движений грудной клетки при переломах ребер, повреждениях органов грудной клетки, плеврите, эмпиеме плевры, гемотораксе, пневмотораксе, травматической асфиксии и т.д. При расслабленной истонченной брюшной стенке можно определить контуры крупной опухоли органов брюшной полости, перистальтику кишок при кишечной непроходимости, наличие выпячиваний при невправимых и ущемленных грыжах. Одним из важнейших методов обследования хирургического больного является пальпация. Ощупывание необходимо выполнять осторожно, бережно, теплыми руками, стремясь не вызвать у больного неприятных ощущений и сильных болей, начав его выполнять с областей, пограничных с патологическим процессом. Например, при болях в правой подвздошной области ощупывание необходимо начать с левой подвздошной области, затем перейти к обследованию надчревья и завершить в правой подвздошной области. Пальпация используется также для исследования пальцем через прямую кишку или влагалище, что позволяет обнаружить опухоль прямой кишки, мочевого пузыря и предстательной железы у мужчин, патологический процесс в матке и ее придатках у женщин, абсцессы малого таза, признаки желудочно-кишечного кровотечения, забрюшинные гематомы. В целом пальпация дает возможность установить: 1) наличие болезненности; 2) степень напряжения (дефанса) мышц над пораженной областью; 3) местное повышение или понижение температуры; 4) наличие какого-либо патологического образования; 5) локализацию, форму, величину, консистенцию новообразования, его отношение к окружающим тканям и органам, подвижность, смещаемость при дыхательных движениях, чувствительность при пальпации и движениях, изменение формы и величины при ощупывании, сжатии и т.д. 6) симптомы крепитации, ложной подвижности, флюктуации, раздражения брюшины, отсутствия пульса на периферических артериях и т.д. Методом перкуссии определяется скопление газа или жидкости в полости организма. Притупление перкуторного звука при травме грудной клетки или живота указывает на скопление крови, а, следовательно, на повреждение внутренних органов (легкого, печени, селезенки и др.). В то же время тимпанит вместо легочного звука при перкуссии грудной клетки может указывать на пневмоторакс, а сглаживание печеночной тупости и тимпанический звук под диафрагмой позволяют заподозрить травматический разрыв или перфорацию язвы полого органа (желудка, кишки). При поддиафрагмальном абсцессе перкуторно может определяться смещение печени или селезенки, куполообразное распространение притупления вверх с высоким тимпаническим звуком на вершине. Постановке правильного диагноза способствует аускультация, с помощью которой устанавливается ослабление дыхания при гнойном плеврите, симптом “гробовой тишины” при перитоните, симптом “волчка” при сосудистой аневризме и другие. 23. Общее представление о современных специальных методах обследования. Эндоскопические методы обследования (фиброэзофаго-гастродуоденоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия). Показания, противопоказания, техника, диагностические возможности. Дополнительные методы обследования хирургического больного выбираются в зависимости от диагноза, предполагаемого по данным клинического обследования: антропометрия при поражении опорно-двигательного аппарата, термометрия, рентгенологические методы при травмах костей, пневмотораксе, гемотораксе, острых абсцессах легких, разрыве и прободении полого органа, брюшной полости, при опухолях, облитерирующих заболеваниях сосудов, свищах и т.д., эндоскопические методы, особенно в сочетании с биопсией и гистологическим исследованием взятых тканей, ультразвуковое исследование, функциональные, лабораторные и другие методы исследования. Для облегчения трудной задачи по выбору необходимых больному методов обследования нужно знать возможности каждого из них, степень достоверности получаемых результатов, а также технические условия применения этих методов, которые в отдельных случаях могут быть противопоказаны больным с определенными видами патологии. В некоторых случаях для верификации диагноза или объема возможного оперативного лечения применяют диагностическую лапаротомию или торакотомию. ФЭГДС - эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта – пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью сложного гибкого оптико-волоконного прибора - фиброэзофагогастродуоденоскопа. С помощью ФЭГДС можно непосредственно увидеть воспалительные изменения, опухоли, полипы язвы, эрозии и другие патологические состояния в верхнем отделе пищеварительного тракта, а также выполнить биопсию – отщипывание крошечных кусочков ткани для установления точного диагноза. Процедуру проводят натощак, в специальном кабинете в положении больного на левом боку. Предварительно выполняется анестезия слизистой оболочки ротоглотки 10% раствором лидокаина путём распыления его в ротовой полости. Если у пациента имеют место частые аллергические реакции или он страдает бронхиальной астмой, то исследование лучше выполнять без анестезии. Между зубами пациента устанавливается пластмассовое кольцо (загубник). Конец эндоскопа помещается в полость рта, и под визуальным контролем врача-эндоскописта продвигается через ротоглотку в пищевод и далее в желудок и двенадцатиперстную кишку. При необходимости по просьбе врача-эндоскописта пациент выполняет глотательные движения, помогающие перемещению эндоскопа в пищевод. Во время исследования в просвет пищевода и желудка подаётся воздух для расправления просвета верхних отделов пищеварительного тракта. Спокойное ровное дыхание и расслабленное положение пациента способствуют более быстрому проведению процедуры. В процессе процедуры целесообразно следовать указаниям врача. Продолжительность ФЭГДС небольшая, как правило, несколько минут. Процедура безболезненная, но неприятная. При проведении процедуры в той или иной степени могут быть выражены: тошнота, срыгивание воздуха, тянущие и раздувающие ощущения в животе, чувство инородного тела в области глоточного кольца. Все неприятные ощущения проходят после завершения процедуры. После проведения процедуры врач-эндоскопист выдаёт заключение о проведённом исследовании. Абсолютным противопоказанием к плановым эндоскопическим исследованиям является инфаркт миокарда в острой стадии, инсульт в острой стадии, сердечно-сосудистая и лёгочная недостаточность 3-й степени, нарушения свёртывающей системы крови, стриктура верхней трети пищевода, крайне тяжёлое состояние больного, когда невозможно выполнить диагностическое эндоскопическое исследование. Осложнения при эндоскопическом исследовании пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются по данным медицинской литературы в 0,07% случаев. Кровотечение после взятия биопсии возникает у 0,03% больных, при этом в 1,5 – 2% случаев для его остановки требуется хирургическое вмешательство. Наиболее грозным осложнением ФЭГДС является перфорация стенки пищевода и желудка. Данное осложнение по данным литературы наблюдается у 0,003% больных. Нуждаются в ФЭГДС: • лица в возраст 40 лет и старше ранее не проходившие данной процедуры; • имеющие неблагополучный семейный анамнез по раку желудка, пищевода; полипам верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (наличие данных заболеваний у ближайших кровных родственников); • перенёсшие язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; • при наличии атрофического или атрофически-гиперпластического гастрита; • перенесшие операции на желудке и двенадцатиперстной кишке; • лица с диагнозом ГЭРБ ( гастроэзофагальная рефлюксная болезнь); • лица постоянно принимающие глюкокортикоидные и нестероидные противовоспалительные средства; • при выявлении анемии (для исключения возможной её причины в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке). Рекстороманоскопия(ректоскопия) — метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход. Ректороманоскопия — наиболее распространенный, точный и достоверный метод исследования прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. В практике колопроктолога ректороманоскопия является обязательным компонентом каждого проктологического исследования. Данное исследование позволяет визуально оценить внутреннюю поверхность прямой и дистальной трети сигмовидной кишки до уровня 20—35 см от заднего прохода. Все большее распространение получает ректоскопия осуществляемая с профилактической целью. В качестве профилактической меры по ранней диагностике злокачественных новообразований прямой кишки, людям после 40 лет рекомендуется проводить ректороманоскопию один раз в год. При умелом использовании ректоскопа эта процедура без- или малоболезненна и не требует предварительной анестезии. Противопоказания Противопоказаний к осмотру кишки через ректороманоскоп практически нет. Однако при некоторых состояниях и заболеваниях (профузное кровотечение из кишки, сужение ее просвета врожденного или приобретенного характера, острые воспалительные заболевания анального канала и брюшной полости, острая трещина анального канала) исследование откладывается на некоторое время (например на время проведения курса консервативной терапии) или выполняется с большой осторожностью при щадящих положениях больного или после обезболивания. Техника проведения ректороманоскопии Ректороманоскопия проводится только после непосредственного пальцевого исследования прямой кишки. Ректороманоскопия жесткими тубусами проводят обычно в коленно-локтевом положении больного. Эта позиция очень удобна для исследования: передняя брюшная стенка как бы немного провисает, что облегчает проведение тубуса из прямой кишки в сигмовидную. Ректороманоскоп в собранном виде после проверки работы осветительной системы и смазывания тубуса вазелином или специальным гелем вводят в задний проход по продольной оси анального канала на глубину не более 4—5 см. Затем удаляют обтуратор, и все дальнейшее выполнение ректороманоскопии проходит только под контролем зрения. Проводят тубус таким образом, чтобы край его не упирался в стенку кишки, а следовал строго по просвету кишки, при этом постоянно подкачивают в кишку воздух. При выполнении ректороманоскопии обращается внимание на цвет, блеск, влажность, эластичность и рельеф слизистой оболочки, характер ее складчатости, особенности сосудистого рисунка, наличие патологических изменений, а также оценивать тонус и двигательную функцию осматриваемых отделов. У здорового субъекта при ректороманоскопии слизистая оболочка имеет интенсивную розовую окраску, блестящую, гладкую и влажную поверхность с хорошим световым рефлексом; она эластична, сосудистый рисунок нежный или отсутствует. Слизистая оболочка дистальной части сигмовидной кишки розового цвета с гладкими циркулярными поперечными складками; толщина и высота складок не превышают 0,2 см. Сосудистый рисунок имеет нежную сеть и виден более четко. Тонус стенки кишки определяется при выведении тубуса. Для нормального тонуса кишки характерно конусовидное равномерное сужение просвета с сохраненным рельефом складок. Осложнения Ректороманоскопия - процедура безопасная. Осложнения (перфорация стенки кишки и др.) при методически правильно проведенной ректоскопии встречаются крайне редко. При перфорации прямой кишки показано экстренное оперативное вмешательство. Подготовка к ректороманоскопии Важным условием для проведения ректороманоскопии является тщательное очищение толстой кишки от содержимого. Накануне ректоскопии больным днем назначают малошлаковую диету, вечером — только чай. Исследование проводят натощак. Для подготовки кишки к исследованию ее очищают при помощи клизм (1,5-2 литра простой воды температуры тела). Первую клизму желательно сделать накануне исследования вечером, примерно за 3-4 часа до исследования ставят еще 2 клизмы с перерывом 45 минут. Фиброколоноскопия (ФКС) – метод исследования толстой кишки с помощью специального сложного гибкого оптико-волоконного прибора – фиброколоноскопа. Толстая кишка – важный отдел пищеварительного тракта, её длина составляет от 1,5 до 2 м. С помощью колоноскопии можно непосредственно увидеть воспалительные изменения, опухоли, полипы толстой кишки и другие патологические состояния, а также выполнить биопсию – отщипывание крошечных кусочков ткани для установления точного диагноза. Исследование проводится в специальном кабинете, после тщательной подготовки (очистки толстого кишечника), в положении на левом боку с приведёнными к животу коленями. Обычно колоноскопия проводится без премедикации (обезболивания) для сохранения контакта между врачом и пациентом в ходе исследования. Колоноскоп вводится через задний проход и продвигается вперёд для осмотра всей толстой кишки. Во время исследования производится раздувание воздухом просвета кишки. При проведении колоноскопии из-за анатомических особенностей толстой кишки или спаечного процесса в брюшной полости иногда возникает дискомфорт, болевые ощущения, связанные с растяжением кишечной стенки при движении аппарата. Чтобы уменьшить неприятные ощущения, медицинская сестра выполняет ручное пособие через переднюю брюшную стенку, проводится изменение положения тела. В целом, в настоящее время колоноскопия является высокоинформативным и относительно безопасным диагностическим методом исследования всех отделов толстой кишки. У ряда пациентов возникают осложнения, связанные с нервно-сосудистыми рефлексами: Урежение или учащение частоты сердечных сокращений, бледность кожных покровов, холодный липкий пот и имеют обратимый характер. Риск серьёзных осложнений - перфорации (разрыва) кишечной стенки, кровотечения – небольшой, и составляет по данным литературы 0,004-0,17% для перфорации и 0,008-0,17% для кровотечения. В ряде случаев это может потребовать хирургического лечения или переливания крови. После колоноскопии в ряде случаев сохраняются незначительные боли в животе и чувство дискомфорта. Эти симптомы чаще всего связаны с избытком воздуха в толстой кишке из-за исходного нарушения тонуса и повышенной двигательной активности кишки. Как правило, они проходят в течение ближайшего часа самостоятельно или после приёма спазмолитических средств. |