Ответы к госэкзамену по хирургии. Общая хирургия
 Скачать 5.42 Mb.
|
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ КАК ИСТОЧНИК СВЕДЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ИДЕНТИФИКАЦИИ ЛИЧНОСТИ Записи, содержащиеся в истории болезни, как и иной медицинской документации, могут иметь определенное значение для идентификации личности в некоторых уголовных делах, прежде всего при обнаружении трупов (или их частей) неизвестных лиц. При сравнительном исследовании, произведенном с целью установления тождества покойного и пропавшего без вести определенного человека, информативным источником доказательств нередко оказывается история болезни или иной медицинский документ, составленный на конкретное лицо. Здесь могут содержаться записи о локализации, и размерах рубцов на месте бывших травм и оперативных вмешательств, сведения об ампутированных конечностях и их частей, об уродствах развития, а также о родимых пятнах, татуировках и прочих особых приметах, имеющих существенное идентификационное значение, что же относится и к данным о стоматологическом статусе и лечебных мероприятиях на зубах (их экстракции, пломбировании, протезировании). Следовательно, заполняя историю болезни и любой другой медицинский документ, врач не должен забывать об идентификационном значении своих записей, их полнота и объективность и в этом аспекте должны быть предельно полными и объективными. Все сказанное свидетельствует о большом разностороннем значении медицинской документации, прежде всего — истории болезни. Поэтому к качеству ее всегда должны предъявляться высокие требования. М. Я. Мудров в свое время писал: «История болезни должна иметь достоинство, точного представления о случившемся.... Она должна быть справедливой. Врачу нужно писать ее рачительно, подобно живописцу, малейшие черты и тени, изображавшему на лице человека». Эти слова никогда не потеряют своего значения, они могли бы быть эпиграфом к каждой истории болезни. Строго следуя им, врач может быть уверенным в том, что составляет документ, полностью соответствующий всем предъявляемым, к нему требованиям, а каждый, кому придется изучать этот документ, будет знать, что найдет в нем достаточно полные данные, точно и объективно отражающие наблюдаемую картину Хирургическая операция. Предоперационный и послеоперационный периоды. 25. Предоперационный период. Обследование больного. Подготовка органов и систем больного к операции. Профилактика эндогенной инфекции. Особенности подготовки к экстренным операциям. Операцией (от лат. operari - работать, операция: дело, действие) называется механическое воздействие на ткани и органы с лечебной или диагностической целью. В настоящее время операционный риск значительно уменьшился, что достигается всесторонним исследованием больного в предоперационном периоде, а также последующим диагностическим наблюдением во время операции и в послеоперационном периоде, а также последующим диагностическим наблюдением во время операции и в послеоперационном периоде. Понятие "операционный риск" включает в себя показатели общего физического состояния больного на момент операции, особенности оперативного вмешательства. Критерии операционного риска: Риск I степени. Соматически здоровый пациент, подвергающийся небольшому плановому оперативному вмешательству типа аппендэктомии, грыжесечения, секторальной резекции молочной железы, вскрытие гнойников, диагностических процедур и т.д. Риск IIА степени. Соматически здоровые пациенты, подвергабщиеся более сложному оперативному вмешательству типа холецистэктомии, операции по поводу доброкачественной опухоли и т.д. Риск IIБ степени. Пациенты с полной компенсацией систем жизнеобеспечения и функции органов внутренних, подвергающиеся небольшим плановым операциям, указанным в категории "риск I степени". Риск IIIА степени. Больные с полной компенсацией систем жизнеобеспечения и функции внутренних органов, подвергающиеся сложному, обширному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, операции на ободочной и прямой кишке и т.д.). Риск IIIБ степени. Больные с субкомпенсацией систем жизнеобеспечения и функции внутренних органов, подвергающиеся малым хирургическим вмешательствам. Риск IV степени. Больные с комбинацией глубоких, общесоматических расстройств (острых или хронических, вызванных, например, инфарктом миокарда, травмой, шоком, массивным кровотечением, разлитым перитонитом, эндогенной интоксикацией, почечной и печеночной недостаточностью, выраженной желтухой и т.д.) подвергающиеся крупным или обширным хирургическим вмешательствам, которые в большинстве случаев при перечисленной патологии выполняются в экстренном порядке или даже по жизненным показаниям. Если производится экстренное вмешательство, больной не обследован или не ясен объем или характер операции, степень риска всегда высока и увеличивается на одну ступень. Больные, оперирующиеся в плановом порядке находятся в значительно лучших условиях, поскольку имеется возможность тщательного обследования и необходимой коррекции. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Предоперационный период - это период от момента поступления больного в стационар до начала операции. Выделяют два этапа в предоперационном периоде: 1 - диагностический или этап предварительной подготовки к операции; 2 - непосредственной подготовки. ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ 1. Обеспечить переносимость операционной травмы. 2. Снизить вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений. 3. Ускорить процесс выздоровления. Этап непосредственной подготовки включает время от момента назначения дня операции до начала операции. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ НЕПОСПЕДСТВЕННОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ 1. Психологическая подготовка. 2. Стабилизация основных параметров гомеостаза, при необходимости первичная дооперационная детоксикация. 3. Подготовка дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. 4. Подготовка операционного поля (см. главу асептики и антисептики). 5. Опорожнение мочевого пузыря. 6. Премедикация. Различают предоперационные мероприятия, для которых характерна однотипность и обязательность перед любой операцией (гигиеническая ванна или душ, смена постельного и нательного белья, сбривание волос в области операционного поля, очистительная клизма, опорожнение мочевого пузыря, а также специфические мероприятия для подготовки к операциям определенного вида (промывание желудка при стенозе привратника, сифонные клизмы при операциях на толстой кишке и т.п.). Разработаны и применяются следующие принципы повышения устойчивости организма к операционной травме. 1. Стандартная подготовка. 2. Биостимуляция (активная, как наиболее эффективная форма биостимуляции - изменение вектора метаболических функций). 3. Адаптация к операционному стрессу. 3.1. Повторное воспроизведение реакции активаций. 3.2. Повторная иммитация стресса. 3.3. Адаптация к гипоксии. 4. Снижение реактивности адаптивно-регуляторных механизмов путем применения гормонов и метаболитов стресс-реализующих и особенно, стресс-лимитирующих систем. 29. Виды хирургических вмешательств, в том числе с использованием лазерной, эндоскопической и другой техники. Анатомическое и физиологическое обоснования хирургических операций. Наблюдение за больным во время операции и физиологические методы контроля за его состоянием. Хирургические операции могут быть:
Операции могут быть радикальными и паллиативными Современные хирургические операции.
ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ Хиругическая операция включает следующие этапы: 1. Укладывание больного на операционный стол. 2. Обработка операционного поля. 3. Обезболивание. 4. Оперативный доступ. 5. Проведение операции. Операционные столы современных конструкций позволяют придавать или изменять положение больного во время операции. Положение зависит от анатомической области тела больного, где предпринимается оперативное вмешательство. Чаще всего операции выполняются в положении больного на спине; в таком положении осуществляются операции на органах брюшной и грудной полостей. В положении Тренделенбурга выполняются гинекологические операции, операции на органах малого таза, прямой кишке, предстательной железе. Положение на боку применяют при операциях на почках или грудной клетке. В положении на животе выполняются операции на позвоночнике, крестце, на легких - если необходим задний доступ. В полусидячем положении больного выполняются операции на задней черепной ямке. Операционное поле обрабатывается по Гроссиху-Филончикову, после обработки обкладывается стерильным операционным бельем. Для отграничения операционного поля применяют большие и малые простыни, полотенца и салфетки. Операционное поле можно отграничить стерильной пластмассовой пленкой, через нее производится разрез кожи и она прикрывает края разреза; тем самым создает надежную изоляцию кожи на период проведения операции. При небольших по объему операциях чаще применяется местная анестезия. Операции на нижних конечностях, органах малого таза могут выполняться под перидуральной или спинномозговой анестезией. Оперативный доступ должен быть анатомически обоснованным и создавать удобный подход к патологическому очагу, что обеспечит минимальную травматизацию тканей. 27.Послеоперационный период. Неосложненный послеоперационный период. Характеристика неосложненного послеоперационного периода. Уход и наблюдение за больным. Осложнения послеоперационного периода. Этот период включает время от окончания операции до восстановления трудоспособности больного. В течение этого периода проводится комплекс мероприятий, направленных на предупреждение и лечение осложнений, а также способствующих процессам репарации и адаптации организма к анатомофизиологическим соотношениям созданных операций.
Различают осложненный и неосложненный послеоперационный период. Неосложненный послеоперационный период характеризуетумеренными нарушениями биологического равновесия в организме и не резко выраженными реактивными процессами в операционной ране, стабильностью гомеостаза. Основные причины, обуславливающие значительные нарушения гомеостаза в раннем послеоперационном периоде - это боль, расстройство дыхания, кровообращения, нарушение функции почек, острое расстройство терморегуляции. Возникновение болей сопровождается рядом объективных изменений в организме, которые затрагивают самые различные функциональные системы (дыхания, кровообращения, выделения, терморегуляции). Субъективное ощущение боли всегда тягостно и не редко причиняет сильные страдания больному. Под воздействием болевых импульсов происходит возбуждение обоих отделов вегетативной нервной системы и в особенности симпатического. В результате развивается спазм периферических сосудов, пиломоторный эффект, усиленное потоотделение, гормональные сдвиги, изменения метаболических процессов. Таким образом, поступление болевых импульсов в зону таламуса, гипоталамуса, ретикулярной формации приводит к рефлекторному изменению деятельности практически всех систем организма. В послеоперационном периоде в 90% случаев наблюдаются сдвиги углеводного обмена: гипергликемия, возможно глюкозурия, которые возникают независимо от вида обезболивания и проходят в течение 3-4 суток. Изменения углеводного обмена возникают в связи с недостаточным окислением и нарушением функции эндокринной системы. Наблюдается нарушение кислотно-щелочного равновесия (КЩР)- в крови снижается щелочной резерв и возникает ацидоз. В начале ацидоз носит компенсированный характер, по мере снижения щелочных запасов могут появиться рвота, метеоризм, головные боли, беспокойство, бессонница. Для профилактики послеоперационного ацидоза необходима правильная предоперационная подготовка, своевременная коррекция электролитного баланса, раннее питание, введение глюкозы и инсулина в послеоперационном периоде. Изменение белкового обмена сопровождается повышением остаточного азота в крови, гипопротеинемией, нарастанием глобулиновых фракций и т.д. Развитию гипопротеинемии способствует кровотечение во время операции. Наиболее выраженных изменений гипопротеинемия достигает на 5-6 сутки после операции. Компенсировать ее может полноценная диета, с высоким содержанием белковых веществ, а также введение крови, плазмы и белковых препаратов, особенно раствора аминокислот. Изменения водно-электролитного обмена выражаются в снижении хлоридов крови. Компенсируется их недостаток в первые дни послеоперационного периода введением растворов Рингера, Рингера-Локка, гипертонического раствора хлорида натрия и хлорида калия. Одновременно с изменениями со стороны электролитов наблюдается отрицательный баланс жидкости, свидетельствующий об обезвоживании организма. Здоровый человек за сутки выделяет примерно 2-2.5л жидкости:через почки (1-1.5 л), легкие (0.5л), кожу (0.3 л). При нормальной температуре тела (36.6/ 37.0оС) через легкие и кожу за сутки выделяется около 800 мл жидкости. При повышении температуры тела внепочечные потери жидкости возрастают до 500 мл на каждый градус. Причиной этому является повышение температуры тела, учащенное дыхание, потливость, рвота, понос. Обезвоживанию также способствует не рациональная предоперационная подготовка больного (голодание, частые клизмы). Быстрая потеря жидкости и солей способствует обезвоживанию тканей, в особенности тканей паренхиматозных органов имозга. Одновременно уровень натрия снижается в межклеточном пространстве и нарастает в клетках. Концентрация ионов калия в клетках и внеклеточном пространстве изменяется обратно пропорционально содержанию ионов натрия. В результате эксикоза нарушается отдача тепла, развивается перегревание и даже гипертермия. Введение жидкостей должно быть строго индивидуальным, добиваясь почасового диуреза не менее 50 мл/час. Изменения состава крови в раннем послеоперационном периоде выражаются увеличением лейкоцитов (главным образом, за счет нейтрофилов). Лейкоцитоз в данном случае является нормальной реакцией организма на всасывание продуктов распада белков и возможное проникновение микробов в организм. Одновременно снижаются количество эритроцитов и уровень гемоглобина. Причинами анемизации являются операционная кровопотеря, попадание тканевой жидкости в кровяное русло, ускоренный распад эритроцитов донора после переливания крови. В 75% случаев увеличивается вязкость крови, чему способствует увеличение глобулиновых фракций и обезвоживание организма. 28. Возможные местные (со стороны раны) и общие (со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, желудочно-кишечного тракта, почек, печени, нервной системы) послеоперационные осложнения. Профилактика послеоперационных осложнений.
Пневмония - самое частое осложнение послеоперационного периода. Частота послеоперационных пневмоний не зависит от вида обезболивания и вида анестезии. Однако длительность операции и наркоза, погрешности при его проведении увеличивают возможность развития послеоперационной пневмонии. Наиболее часто пневмония развивается на 2-6-ые сутки после операции. В основе патогенеза послеоперационных пневмоний лежат нарушения дренажной функции бронхиального дерева, обуславливающие попадание в него инфицированных инородных частиц и задержку выведения секрета, нарушения вентиляции легких и легочного кровообращения, эндогенная и экзогенная инфекция. Неэффективное дыхание может быть в связи с болью, т.к. при болях объем вдоха уменьшается, а кашель затруднен. Легочная вентиляция становится аритмичной (задержки сменяются учащением дыхания). При длительном и значительном болевом раздражении дыхание становится частым и поверхностным. Насыщение крови кислородом снижается, развивается респираторный ацидоз и гипоксемия. Посленаркозное угнетение дыхания связано с тем, что анестетики и некоторые препараты, используемые для премедикации (атропин+ морфин) вызывают угнетение легочной вентиляции, продолжающееся 4-5 часов. Второй причиной неэффективного дыхания может быть асфиксия - затрудненное поступление воздуха и кислорода через верхние дыхательные пути. Асфиксия - патологическое состояние, которое обуславливает остро или подостро протекающую гипоксию и гиперкапнию и проявляется тяжелым расстройством деятельности нервной системы, дыхания и кровообращения. Ателектаз - состояние легкого или его части, при котором альвеолы не содержат или почти не содержат воздуха, поэтому представляются спавшимися. Ателектаз может быть: функциональным - гиповентиляционный. Это ателектаз нижних или прилежащих к позвоночнику отделов легких вследствие их недостаточной вентиляции у ослабленных лежащих больных. Рефлекторный ателектаз - тотальный или обширный развивающийся вследствие бронхоспазма или хирургического вмешательства на легких, или при раздражении .слизистой оболочки дыхательных путей. В ателектазированных участках легких прекращается дыхание. Это ведет к кислородному голоданию и если присоединяется инфекция, развивается пневмония. Для профилактики возможных осложнений со стороны органов дыхания необходимо предупредить переохлаждение больного как накануне операции, так и в операционной. Необходимо адекватное обезболивание, активная тактика ведения в послеоперационном периоде, тщательный уход, проведение дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры, массажа, аэрозольные ингаляции. При лечении - антибактериальная терапия, отхаркивающие средства, оксигенотерапия. В случаях абсцессов легких проводят плевральные пункции и/или пункции полости абсцесса, необходима комплексная санация бронхов (бронхоскопия с одновременным введением аэрозолей, антибиотиков и протеолитических ферментов эндотрахеально). При выраженной дыхательной недостаточности - применяют ИВЛ.
Коллапс - остро развивающаяся сосудистая недостаточность. Хараетеризуется в первую очередь падением сосудистого тонуса, а также острым уменьшением ОЦК. При этом происходит уменьшение притока венозной крови к сердцу, снижение сердечного выброса, падение артериального и венозного давления, нарушается перфузия тканей и обмен веществ, развивается гипоксия головного мозга, угнетается функция систем жизнеобеспечения. Централизация кровообращения: в ответ на операционную травму и кровопотерю, сокращение сосудов различных областей происходит не одинаково. Вазоконстрикция охватывает прежде всего кожу, подкожную клетчатку, скелетные мышцы и ряд внутренних органов. В результате генерализованной вазоконстрикции кровь мобилизуется в центральную часть сосудистого русла для обеспечения перфузии органов чувствительных к гипоксии (головной мозг, сердце). Возникающие циркуляторные расстройства в терминальном звене системы кровообращения (на участке артериола-капилляр-венула) очень опасны тем, что в тканях накапливаются токсические продукты обмена, вызывающие паралич капилляров, в связи с чем увеличивается их проницаемость для плазмы, развивается сгущение крови, затем агрегация эритроцитов-возникает еще большее снижение артериального давления. Профилактика и лечение коллапса и централизации кровообращения связаны с угнетением причинного фактора (остановка кровотечения при кровопотере, адекватное обезболивание, интенсивная инфузионная терапия). Одновременно вводят сердечно-сосудистые средства (строфантин, допамин, норадреналин, мезатон), переливают кровь и кровезаменители (полиглюкин, желатиноль, гемодез). Обязателен покой, согревание тела, оксигенотерапия. При острой сердечной недостаточности применяются сердечные гликозиды (строфантин, корглюкон, дигоксин, целанид), средства тонизирующие перифирический кровоток (кофеин, эфедрин, допамин), используются коронаролитические (нитроглицерин, нитронг и др.) средства и диуретики (лазикс, триампур и др.).
Для профилактики тромбозов в послеоперационном периоде применяют пассивную флексию (растяжение икроножных мышц), лечебную физкультуру, (периодическое тоническое сокращение мышц голеней, бедер), раннее вставание, прямые антикоагулянты (гепарин 2.5-5.0 тыс. ед. 3-4 раза в сутки подкожно вокруг пупка). Для лечения возникающего тромбоза используют антикоагулянты прямого и непрямого действия (гепарин, синкумар, фениллин, омефин), фибринолизин, трипсин. Прогрессирующие восходящие тромбозы лечат хирургическим путем: производят перевязку вен выше тромба, пликацию магистральных вен или введение в просвет нижней полой вены фильтров (кавафильтр). При ограниченных процессах, локализующихся в системе поверхностных вен, тромбированные вены удаляют (флебэктомия).
Нарушения моторной и секреторной функции органов пищеварительной системы могут проявляться отрыжкой, икотой, рвотой, метеоризмом, поносом и другими расстройствами. Неукратимая рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, интоксикации и ацидозу; нередко она бывает проявлением разлитого перитонита или кишечной непроходимости. Послеоперационные перитониты могут быть после любой операции в брюшной полости, однако чаще всего развиваются вследствие расхождения швов, наложенных на желудок или кишечник. Нарушение проходимости кишечника чаще всего наблюдается в первые дни после операции. Кишечная непроходимость бывает механического (воспалительный отек, инфильтрат или анастомозит, образование шпоры угла анастомоза или заворот кишечника) и динамического происхождения (атония желудка, рефлекторный спазм кишечника). Парез кишечника ограничивает вентиляцию легких, может вызвать грубые нарушения функции печени, почек, нарушения метаболизма. Повышение внутрибрюшного давления может приводить к нарушению портального транспеченочного кровотока, что может проявляться развитием различной степени печеночной недостаточности; к нарушению фильтрационной функции почек, что может проявляться различной степенью почечной недостаточности. Для восстановления тонуса желудочной и кишечной стенки вводят зонд и налаживают периодическую или постоянную аспирацию содержимого желудка, промывание желудка через зонд, очистительные, гипертонические клизмы. Внутривенно вводят 50 мл 10% раствора хлорида натрия, применяют стимуляторы перистальтики (прозерин, питуитрин, убретид). При динамической кишечной непроходимости эффективны новокаиновые блокады, ганглиоблокирующие, холиномиметические препараты, перидуральная блокада на уровне поясничных сегментов с гормоно- и витаминотерапией, регуляцией водно-электролитного и белкового баланса. Следует постоянно помнить о возможности дефицита калия при парезах желудочно-кишечного тракта. Рекомендуется для ликвидации пареза кишечника электростимуляция его прямоугольными импульсами тока. В клинической практике используют также 10-20% растворы сорбитола. Стимулирующее действие сорбитола обусловлено усилением секреции желчи и кроме того воздействием его на преганглионарные образования, регулирующие сокращения ворсинок кишечника.
Механические повреждения. 29.Повреждения. Классификация. Понятие о промышленном, сельскохозяйственном, бытовом, уличном, спортивном, военном травматизме. Организация помощи травматологическим больным. Осложнения травмы: кровотечение, обморок, коллапс, инфекция. Травматический шок, клиника, первая помощь, принципы лечения. Синдром длительного сдавления, клиника, первая помощь, принципы лечения. Травма- воздействие внешних факторов на организм человека, которое вызывает в тканях и органах анатомические и функциональные нарушения. Повреждающими внешними факторами могут быть механические, термические, электрические, химические и лучевые агенты. Классификация травм: 1. Травмы производственные (промышленные, сельскохозяйственные); 2. Непроизводственные (транспортные, бытовые, уличные, спортивные, в результате природных катастроф); 3. Умышленные (боевые, нападения); По характеру повреждения целостности покровов: 1. Закрытые- без нарушения целостности кожных покровов и слизистых (тупая травма живота, тупая травма головы, грудной клетки и др.). 2. Открытые- с нарушением целостности кожных покровов и слизистых (ножевые и огнестрельные ранения, открытые переломы костей и др.). При открытых повреждениях имеется опасность попадания инфекции. По характеру проникновения в полость: 1. Непроникающие- без проникновения травмирующего агента в полость организма (брюшную, плевральную и др.). 2. Проникающие- в полость организма, при этом есть угроза повреждения внутренних органов. Анатомическая: 1. Повреждения мягких тканей; 2. Повреждения костей и суставов; 3. Повреждения внутренних органов; По сложности: 1. Простые; 2. Сочетанные; Шок – реактивное тяжелое общее состояние организма, развивающееся вскоре после травмы или воздействия какого-либо другого агента и характеризующееся резким прогрессирующим снижением всех жизненных функций организма. |