Ответы к госэкзамену по хирургии. Общая хирургия
 Скачать 5.42 Mb.
|
Переломом черепа часто сопутствует травма головного мозга.Независимо от клинических проявлений переломов черепа во всех случаях диагноз верифицируется рентгенологическим исследованием.Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) - симптомокомплекс нарушений функций головного мозга без отчетливых очаговых выпадений и грубых патологоанатомических изменений мозговой ткани, развивающийся в результате закрытой черепно-мозговой травмы. Сотрясение головного мозга является следствием общего острого механического воздействия на мозг, а также гидродинамического удара ликворной волны, возникающей в желудочках мозга в момент травмы. Различают три степени тяжести сотрясения головного мозга: легкую, среднюю и тяжелую. При легкой степени морфологических изменений в мозговой ткани может и не быть. При более тяжелых - обнаруживают микронекрозы в пограничных зонах серого и белого вещества полушарий большого мозга, точечные кровоизлияния в результате разрыва мелких сосудов и per diapedesin в мозговом стволе и под эпендимой желудочков мозга. Клиника. При легкой степени сотрясения наблюдается очень кратковременная потеря сознания (иногда несколько секунд), которая в некоторых случаях может продолжаться до 10-30 минут. Больной жалуется на головокружение, шум в ушах, мелькание мушек в глазах. Иногда бывает рвота. Эти явления быстро проходят, но больной совершенно не помнит того, что с ним произошло, т.е. имеет место, так называемая, ретроградная амнезия. Стойких последствий у больного не остается. При средней степени потеря сознания длится несколько часов. Пострадавший после травмы лежит неподвижно с резко расслабленными рефлексами, с широко открытыми глазами: кожные покровы бледные, зрачки сужены, дыхание поверхностное, пульс слабый, замедленный (брадикардия), иногда бывает рвота. Постепенно все эти явления проходят и остается лишь ретроградная амнезия. Иногда бессознательное состояние сменяется возбуждением. При тяжелой степени сознание теряется на продолжительное время, иногда на несколько дней. Дыхание у пострадавшего крайне поверхностное, пульс слабый, замедленный, кожные покровы бледные. Полная прострация. Рефлексы отсутствуют, зрачки на свет не реагируют, наблюдается непроизвольное отхождение кала и мочи. В дальнейшем может развиться кома и больной погибает. После излечения у этих больных часто наблюдаются стойкие последствия: постоянные головные боли, неустойчивая психика, колебания артериального давления и т.д. Лечение. При оказании первой помощи следует создать пострадавшему строгий покой, на голову положить холод, дать обезболивающие. Пострадавший должен быть госпитализирован. Лечение консервативное: строгий постельный режим, назначаются анальгетики, седативные препараты, дегидратационная терапия, антигистаминные препараты, витамины. Иногда требуются разгрузочные спинальные пункции до нормализации спинномозгового давления. Ушиб головного мозга (contusio cerebri) - повреждение мозгового вещества, заключающееся в нарушении его целости и расстройстве внутренних анатомических связей. Чаще мозговое вещество повреждается на том же участке, который непосредственно подвергся воздействию удара. Реже повреждение отмечается на участке мозга, противоположном воздействию физической силы, т.е. происходит повреждение от так называемого “ушиба от противоудара” (contre coup). Например, при ударе в левую височную область повреждение мозга может быть справа. Характер местных повреждений в зависимости от величины механической силы и размера площади черепа, подвергшейся удару, может быть различным: от легких мелкоочаговых деструкций до обширных размозжений мозгового вещества. Как правило, ушиб головного мозга сопровождается сотрясением головного мозга и в большинстве случаев субарахноидальным кровоизлиянием. Клинические симптомы ушиба головного мозга делятся на общемозговые и очаговые. Общие симптомы совпадают с симптомами сотрясения мозга: они наступают внезапно, иногда сопровождаются рвотой, брадикардией. В отличие от сотрясения мозга температура тела здесь не только не понижается, но даже может повышаться. Если одновременно имеется и сотрясение мозга, наблюдается потеря сознания, причем более длительная, чем при сотрясении. Очаговые симптомы со стороны мозга состоят в выпадении функции мозга на участке его повреждения. По таким легко и ясно определяемым симптомам, как анизокория, сглаженность носогубной складки, асимметрия складок лица, асимметрия оскала, девиация языка в сторону, афазия, расстройство глотания, моно- и гемипарез и др., можно довольно легко и точно установить топический диагноз, т.е. точно определить место ушиба. В ликворе при спинномозговой пункции в большинстве случаев обнаруживают кровь как результат сопутствующего субарахноидального кровоизлияния. Из специальных методов диагностики используют обзорные рентгеновские снимки черепа, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование. Лечение. Оказание первой помощи заключается в создании покоя пострадавшему, прикладыванию холода к голове и обеспечении транспортировки его в лечебное учреждение. При открытой травме, сопровождающейся размозжением мозгового вещества, вдавленных переломах костей свода черепа, а также ушибах, осложненных гематомой, производятся оперативные вмешательства (удаление мозгового детрита, вдавленных фрагментов черепных костей, гематомы). При субарахноидальном кровоизлиянии проводятся повторные спинномозговые пункции с выведением 10-20 мл ликвора. В остальных случаях - лечение консервативное, как и при сотрясении мозга. Сдавление головного мозга(compressio cerebri) - возникает в результате вдавленных переломов свода черепа, нарастающей внутричерепной гематомы или вследствие отека (набухания) мозга. Чаще всего в практике наблюдается сдавление мозга внутричерепной гематомой. Гематома же возникает вследствие кровотечения из диплоетических вен костей черепа, внутренней сонной артерии, внутренней яремной вены, из венозных синусов, из сосудов мягкой мозговой оболочки. До 80% случаев кровотечения бывают из средней мозговой артерии (a.meningea media). Гематомы могут локализоваться над твердой мозговой оболочкой (эпидуральная гематома), под твердой мозговой оболочкой (субдуральная гематома) и внутри мозга (внутримозговая гематома). Симптомы сдавления появляются лишь при определенной величине гематомы. Достаточно скопления уже 50 см3 крови для того, чтобы развившаяся гематома сдавила тот или другой отдел мозга и вызвала нарушение его функции. Сдавление мозговой массы ведет к сплющиванию мозга, сдавлению сосудов мозга, расстройству кровообращения в нем, а следовательно, к ряду очаговых явлений и симптомов сдавления. Для внутричерепных гематом характерно наличие (хотя и не всегда) после сдавления, так называемого, “светлого промежутка” от нескольких часов до нескольких дней (в хронических случаях - недель и месяцев), а затем уже появляются очаговые и общемозговые симптомы. Общие симптомы сдавления мозга складываются из головных болей, нарушения сознания, брадикардии, нарушения дыхания, нарушений со стороны глаз (застойный сосок и др.). Локальные симптомы сдавления: судороги, изменение рефлексов соответственно очагу поражения мозга. При субдуральных гематомах кровь раздражает кору мозга, в том числе и двигательную область, поэтому нередко первоначально появляются судороги, которые постепенно сменяются параличами. Эпидуральные гематомы обычно таких судорог не дают. Нарастающее давление на кору головного мозга ведет к смене симптомов раздражения соответствующих областей симптомами угнетения и затем паралича их функции. Не следует, однако думать, что симптомы так закономерно и “планово” следуют один за другим. Поэтому только динамическое наблюдение за больным с самого начала после травмы может позволить установить правильный диагноз и выбрать правильную лечебную тактику. Всем пострадавшим с любого вида закрытой черепно-мозговой травмой в обязательном плане должна быть выполнена рентгенография черепа, назначена консультация невропатолога и окулиста. Лечение. Объем оказания первой помощи при сдавлении мозга - как и при сотрясении мозга. При вдавленных переломах и внутричерепных гематомах лечение только оперативное, сущность которого заключается в устранении компрессирующего действия костных фрагментов, удалении скопившейся крови и окончательном гемостазе. При выраженном отеке мозга и неэффективности дегидратационной терапии производится декомпрессивная трепанация черепа. Повреждения груди, живота и забрюшинного пространства см. в хирургических болезнях. Раны. 31.Классификация ран. Морфологические и биохимические изменения в ране. Рана — механическое нарушение целостности кожи и слизистых оболочек или глубжележащих тканей и внутренних органов при одновременном нарушении целостности наружных покровов. Классификация ран. 1. По обстоятельствам ранения различают раны: а) хирургические (операционные ); б) случайные; в) полученные в бою. Каждая из этих ран имеет свои особенности. 2. По характеру ранящего оружия раны делят на колотые (vulnus punctum), резаные (vulnus incizum), рубленые (vulnus caezum), ушибленные (vulnus contuzum), размозженные (vulnus couquassatum), рваные (vulnus laceratum), укушенные (vulnus morzum), огнестрельные (vulnus selopetarium), смешанные (vulnus mixtum), отравленные (vulnus venenatum ). 3. По инфицированности выделяют раны асептические, бактериально загрязненные и инфицированные. 4. По отношению к полостям тела (черепа, груди, живота, суставов и др.) различают проникающие и непроникающие раны. 5. Выделяют простые и осложненные раны, дополнительное повреждение тканей (отравление, ожог) или сочетание ранений мягких тканей с повреждением кости, полых органов и др. Следует отметить, что форма и размеры ран, особенно огнестрельных, бывают весьма разнообразны. По форме особо выделяют раны: а) линейные, б) дырчатые, в) лоскутные и г) раны с потерей вещества. Отдельные виды ран отличаются друг от друга по характеру краев и состоянию окружающих тканей. Согласно этого С.С.Гирголов разделил все виды ран на две большие группы: а) раны с малой зоной повреждения; б) раны с большой зоной повреждения окружающих тканей. В окружности ран первой группы, т.е. раны с малой зоной повреждения, травматические изменения отсутствуют или незначительны - ткани, составляющие стенки раны сохраняют жизнеспособность. К ранам с малой зоной повреждения относятся резаная и колотая раны. Ко второй группе, т.е. раны с большой зоной повреждения, относятся ушибленные, рваные и особенно, огнестрельные раны. Они окружены обширной зоной тканей, подвергшихся значительным травматическим изменениям, имбибированных кровью. Ткани, образующие стенки этих ран, не только нежизнеспособны на большем или меньшем протяжении, но часто утрачивают свою структуру, превращаясь в кашицеобразную массу. В зависимости от времени после ранения различают ранние осложнения ран: — кровотечение с развитием острой анемии; — шок; — повреждения жизненно важных органов. Поздние осложнения ран: — нагноение раны; — общая гнойная инфекция - сепсис, анаэробная инф^к-ии» _ ,-rrmfi-няк, газовая гангрена, анаэробная неклостридиальная инфекция; — вторичные кровотечения (ранние и поздние). Клиническая картина ран складывается из местных и общих симптомов. Местные симптомы - боль, кровотечение, зияние раны. Общие симптомы - определяются осложнением ран (острая анемия, шок, инфекция) или возможностью повреждения жизненно важных органов и нарушением их функций Регенерация ран Течение раневого процесса. 1. Фаза воспаления (гидратации) - характерное очищение раны от некротических тканей, погибших клеток, токсинов, продуктов распада, т.е. происходит подготовка раны к процессам регенерации. Это очищение осуществляется фагоцитированием, ферментативными процессами и удалением отделяемого гнойной раны во внешнюю среду; 2. Фаза пролиферации (дегидратации) - характерно преобладание процессов регенерации и пролиферации, уменьшается количество раневого отде- ляемого, начинает развиваться грануляционная ткань, которая представляет собой молодую соединительную ткань, богато снабженную петлеобразной сетью капилляров. Последняя представляет собой сочную ярко-красную массу с неровной зернистой поверхностью. Вторая фаза заканчивается через 12-30 дней заполнением раневого дефекта грануляционной тканью, нарастанием количества коллагеновых волокон в ней. 3. Фаза заживления - характерно созревание грануляционной ткани, рубцевание и эпителизация. Виды заживления ран (первичным натяжением, вторичным натяжением, под струпом). Заживление первичным натяжением (первичное заживление), наблюдается при сближенных, соприкасающихся краях и стенках раны. Процессы заживления идут быстро, без развития осложнений, с формированием тонкого линейного рубца и эпителизацией по линии соединения краев раны. Заживление вторичным натяжением (вторичное заживление) наблюдается, когда имеется большая полость раны, края ее не соприкасаются, либо развилась гнойная инфекция в ране. Процессы регенерации протекают медленно, с выраженным гнойным воспалением, а после очищения раны и развития грануляций происходит ее заживление с образованием рубца. Заживление под струпом происходит при поверхностных ранах кожи (ссадины, царапины, ожоги, потертости), когда рана покрывается струпом (коркой) из подсохшей крови, лимфы, межтканевой жидкости, погибших тканей. Под струпом идет процесс заполнения дефекта грануляциями, а с краев раны происходит наползание регенерирующего эпидермиса, струп отпадает, рана эпители-зируется. 32. Общие принципы лечения при свежих ранах. Первичная, вторичная и повторная хирургическая обработка ран, ее обоснование, техника. Швы (первичный, первичный отсроченный, вторичный). Принципы лечения при инфицированных ранах. Методы общего и местного лечения: физические, химические, биологические. Первая помощь на догоспитальном этапе предусматривает остановку кровотечения, наложение асептической повязки и при необходимости транспортную иммобилизацию. Кожу вокруг раны очищают от загрязнения, смазывают 5% йодной настойкой, удаляют свободно лежащие крупные инородные тела и накладывают асептическую повязку. Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран- основной компонент хирургического лечения при них. Ее цель - создать условия для быстрого заживления раны и предупредить развитие раневой инфекции. Различают раннюю ПХО, проводящуюся в первые 24 часа после ранения, отсроченную — на протяжении вторых суток и позднюю — после 48 часов. Задача при проведении ПХО раны состоит в том, чтобы удалить из раны нежизнеспособные ткани и находящуюся в них микрофлору. ПХО, в зависимости от вида и характера раны, состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с иссечением. Полное иссечение возможно при условии, если с момента ранения прошло не более 24 часов и если рана имеет несложную конфигурацию при небольшой зоне повреждения. В этом случае ПХО раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей, с восстановлением анатомических соотношений. Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. В этих случаях первичная обработка раны состоит из следующих моментов; 1) широкое рассечение раны; 2) иссечения лишенных питания и загрязненных мягких тканей в ране; 4) удаление свободнолежащих инородных тел и лишенных надкостницы отломков костей; 5) дренирования раны; 6) иммобилизации поврежденной конечности. ПХО раны начинают с обработки операционного поля и отграничения его стерильным бельем. Если рана находится на волосистой части тела, то предварительно сбривают волосы на 4-5 см в окружности, стремясь брить от раны * периферии. При небольших ранах обычно применяют местную анестезию. Обработку начинают с того, что в одном углу раны пинцетом или зажимок Кохера захватывают кожу, слегка приподнимают ее и отсюда производят постепенное иссечение кожи по всей окружности раны. После иссечения размятых краев кожи и подкожной клетчатки расширяют рану крючками, осматривают полость ее и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза и мычй Имеющиеся карманы в мягких тканях вскрывают дополнительными разрезам. При первичной хирургической обработке раны необходимо периодически в процессе операции сменять скальпели, пинцеты и ножницы. ПХО производят в следующем порядке: сначала иссекают поврежденные края раны, затем ее стен-mi и, наконец, дно раны. Если в ране имеются мелкие отломки костей, необходимо удалить те, которые утратили связь с надкостницей. При ПХО открытых переломов костей следует удалить костными щипцами выступающие в рану острые концы отломков, которые могут вызвать вторичную травму мягких тканей, сосудов и нервов. Завершающим этапом ПХО ран в зависимости от времени с момента ранения и характера раны может быть наложение швов на ее края или ее дренирование. Швы восстанавливают анатомическую непрерывность тканей, предупреждают вторичное инфицирование и создают условия для заживления первичным натяжением. Наряду с первичной различают вторичную хирургическую обработку раны, которая предпринимается по вторичным показаниям, обусловленным осложнениями и недостаточной радикальностью первичной обработки с целью лечения раневой инфекции. Различают следующие виды швов. Первичный шов - накладывают на рану в течение 24 часов после ранения. Первичным швом заканчивают оперативные вмешательства при асептических операциях, в ряде случаев и после вскрытия абсцессов, флегмон (гнойные раны), если обеспечиваются в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования раны, (применение трубчатых дренажей). Если после ранения прошло более 24 часов, то после проведения ПХО раны, швы не накладывают, рану дренируют (тампонами с 10% раствором хлорида натрия, мазью «Левоми-коль» и др., а через 4-7 дней до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны, накладывают первичные отсроченные швы. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных — сразу после проведения ПХО — а завязывать их спустя 3-5 суток, если отсутствуют признаки раневой инфекции. Вторичный шов накладывают на гранулирующую рану при условии, что опасность нагноения раны миновала. Различают ранний вторичный шов, который накладывают на гранулирующие ПХО. Поздний вторичный шов накладывают в сроки более 15 суток с момента операции. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях не всегда возможно, кроме того, разрастание рубцовой ткани по краям раны препятствует заживлению после их сопоставления. Поэтому перед наложением поздних вторичных швов производят иссечение и мобилизацию краев раны и удаляют гипергрануляции. Первичную хирургическую обработку не следует проводить при: 1) мелких поверхностных ранах и ссадинах; 2) небольших колотых ранах, в том числе и слепых, без повреждения со-ов нервов; 3) при множественных слепых ранениях, когда в тканях находится большое количество мелких металлических осколков (дробь, осколки гранат); 4) сквозных пулевых ранениях с ровными входными и выходными отверстиями при отсутствии значительного повреждения тканей, сосудов и нервов. |