Хирургическая операция. Классификация. Этапы выполнения
 Скачать 331.33 Kb.
|
|
Хирургическая операция. Классификация. Этапы выполнения. Хирургическая операция - это механическое воздействие на ткани и органы больного, производимые врачом с лечебной, диагностической целью и восстановления функции, с помощью разрезов и различных способов соединения тканей. Классификация: а) по срокам: экстренный (остановка кровотечения), срочные (аппендэктомия), плановые (грыжесечение), отсроченные (при механической желтухе) б) по этапности: одно-, двух-, трехмоментные и более в) по целям: лечебные, диагностические (биопсия) г) лечебные делятся на радикальные (резекция желудка) и паллиативные (гастростомия при неоперабельном раке пищевода), восстановительные (устранение врожденных или приобретенных пороков), симптоматические (устранение болевого симптома), сочетанные д) по инфицированности: асептические («чистые»), неасептические, гнойные. Сама хирургическая операция включает в себя подготовку больного к операции, подготовку операционного поля, подготовку хирурга, обезболивание и выполнение самой операции. Этапы хирургической операции: 1) Оперативный доступ – часть операции по обнажению органа или структуры, являющегося объектом оперативного вмешательства. Должен обеспечивать удобное выполнение оперативного приема, должен быть анатомичным, физиологичным и косметичным. Делится на субъективный способ, выбор по мнению хирурга, наиболее кротчайшего, достаточного и физиологичного доступа, и объективный, который основан на числовых измерениях угла наклона оси операционного действия (угол между глазом хирурга и операционной раной), углом операционного действия (угол между стенками операционной раны), глубиной раны и зоной доступности (площадь дна операционной раны). 2) Оперативный прием – основная часть операции, действия хирурга по устранению патологического процесса. Выделяют несколько типов: эктомия (удаление органа), резекция (удаление части органа), восстановление (восстановление поврежденных тканей). 3) Выход из операции – представляет собой послойное сопоставление и сшивание тканей. Характеристика объективных критериев оперативных доступов. Оперативный доступ – обнажение пораженного органа или структуры, объект операции. Объективные критерии: 1) Угол наклона оси операционного действия – сама ось представляет собой линию, соединяющую глаз хирурга и дно операционной раны. Наиболее благоприятным считается угол в 90 градусов, чем острее будет угол наклона, тем сложнее будет проводить операцию. 2) Угол операционного действия – образуется стенками конуса операционной раны. Чем больше угол операционного действия, тем свободнее перемещение в ране пальцев хирурга и инструментов. Наиболее благоприятным считаются углы от 90 до 25, при меньшем операцию выполнять считается невозможным. 3) Глубина раны – расстояние между поверхностью и наиболее глубокой точкой раны. Глубина раны не должна превышать длину, используемого хирургического инструмента. 4) Зона доступности – представляет собой площадь дна операционной раны. Классификация_групп_и_примеры_инструментов.'>Общехирургический инструментарий. Классификация групп и примеры инструментов. Общехирургический инструментарий – это те инструменты, применяемые наиболее часто в хирургических операциях для основных манипуляций. Классификация: По назначению: 1)инструменты для разъединения тканей (ножи, скальпели, ножницы, пилы) 2)инструменты для остановки кровотечений (зажимы, лигатурные иглы Купера и Дешана, клипсы) 3)инструменты для соединения тканей (иглодержатели с иглами, скобки Мишеля, сшивающие аппараты) 4)вспомогательные инструменты (пинцеты, крючки для расширения ран, зеркала, зонды). Скальпель – основной инструмент хирурга. Можно произвести как глубокие разрезы, так и мелкие тонкие рассечения. Скальпель должен быть острым, с удобной и легкой рукояткой, просто дезинфицирующим. По форме лезвия скальпели делят на брюшистые и остроконечные. Так же различают 4 способа держания скальпеля в руке хирурга: в позиции писчего пера, в позиции столового ножа, в позиции смычка и в кулаке. Хирургические ножницы. Так же необходимы для разъединения тканей во время операции. Выделяют прямые тупоконечные ножницы, прямые остроконечные, изогнутые по плоскости (ножницы Купера), изогнутые по оси (ножницы Рихтера). Ножницы наиболее подходят для разъединения тонкослойных образований (апоневрозы, листки брюшины, слизистые оболочки), тк обладают раздавливающим свойством. Шовный материал. Виды хирургических швов и узлов, применяемых в хирургии. Шовный материал – нити, используемые для соединения тканей. Материалы для швов можно разделить на группы: 1) рассасывающиеся(кетгут, коллаген, полиуретан) 2) медленно рассасывающиеся (шелк, капрон) 3) нерассасывающиеся (лавсан, фторполимеры, металлические скобки, проволки). Самые часто используемые швы это узловой и непрерывный. Узловой шов состоит из отдельных стежков и накладывается отдельно. Сначала нити завязывают хирургическим узлом, а после простым. Вкол и выкол производят на одинаковом расстоянии от краев раны и на одинаковую глубину с обеих сторон, затягивают края до соприкосновения краев раны, швы накладывают на 1-2 см друг от друга. Непрерывный шов накладывается одной нитью на всю длину раны. Различают непрерывный горизонтальный (матрацный) шов, непрерывный однорядный, непрерывный петлевой (Мультановского), непрерывный обвивной. Различают три вида узлов: хирургический, простой и морской. Простой узел получается однократным перекрещиванием Хирургический узел – это измененный прямой узел с двукратным перекрещиванием концов нити. Способы местного обезболивания. Местное обезболивание подразделяется на поверхностную и глубокую анестезию. Поверхностная анестезия достигается путем непосредственного контакта анестетика с нервными окончаниями (аппликационная, холодовая, смазывание). Применяется при диагностических процедурах и вскрытии поверхностных гнойников. Используемые анестетики: 2% р-р дикаина, 10% р-р лидокаина, хлорэтил, лёд. Глубокую анестезию делят на два вида: инфильтрационную и проводниковую. Инфильтрационная или послойная анестезия достигается путем пропитывания анестетиком всех слоев, этот метод обеспечивает адекватную анестезию, снижает опасность повреждения сосудисто-нервных образований, позволяет оперировать почти во всех участках тела. Начинают с внутрикожного введения анестетика и создания «лимонной корки», затем послойно вводят анестетик в ткани, в течение 5-10 минут исчезает чувствительность. Метод разработан Вишневским, используемый анестетик – 0,5% р-р новокаина. Проводниковая или регионарная анестезия производится на расстоянии от операционной раны в клетчатку окружающую нервы. Анестетик оказывает воздействие на нервы, иннервирующие данную область. Применяют 1-2% р-р новокаина. Таким образом можно произвести блокаду бедренного, седалищного нерва, плевого сплетения, анестезию по Лукашевичу-Оберсту. Различают так же спинномозговую анестезию, перидуральную и сакральную как разновидности проводниковой. 1)Спинномозговая анестезия заключается в введение анестетика в субарахноидальное пространство спинномозгового канала. Происходит блокада чувствительных и двигательных корешков всех спинальных сегментов ниже прокола. Используемый анестетик – 3-4 мл 5% р-р новокаина 2)При перидуральной анестезии вещество вводят в перидуральное (эпидуральное) пространство позвоночного канала, расположенное между наружным и внутренним листком твердой мозговой оболочки. Происходит блокада спинномозговых корешков. Данную анестезию используют при проведении операций на брюшной полости, малом тазу, нижних конечностях. Применяемый анестетик – 30-40 мл 2% р-р лидокаина или тримекаина. Отличием от спинномозговой анестезии является то, что при ней невозможно попадание анестетика в субарахноидальное пространство и большую цистерну головного мозга, что исключает возможность интоксикации. 3)Сакральная анестезия используется для урологических операций. Анестетик вводят в крестцовый канал через крестцовое отверстие и быстро блокирует корешки крестцового сплетения. Применяемый анестетик – 25-30 мл 2% р-р новокаина. Топографическая анатомия лобно-теменно-затылочной области. Кожа прочно связана с апоневротическим шлемом, большая часть покрыта волосами и содержит много сальных желез. Подкожная клетчатка содержит большое количество потовых желез и много плотных фиброзных перемычек, идущих в глубину и связывающих кожу с мышечно-апоневротическим слоем. В этом слое проходят сосуды и нервы. Мышечно-сухожильный шлем (galea aponeurotica), состоит из лобной и затылочной мышц, и соединяющей их апоневротической перемычки. Под этим слоем залегает слой рыхлой клетчатки, отделяющий мышцы и шлем от надкостницы. Под надкостницей (кроме мест швов) – поднадкостничная клетчатка. Кости свода черепа состоят из наружной и внутреннней пластинок (lamina externa и lamina interna, она же lamina vitrea, «стеклянная» из-за частых повреждений), между которыми находится губчатое вещество — diploe. Чешуя височной кости – самая тонкая часть свода черепа. В губчатом слое костей свода заложены костные вены — так называемые диплоэтические (v. diploicae). Эти вены связаны как с венами покровов, составляющими внечерепную систему вен, так и с венозными па-зухами твердой мозговой оболочки — внутричерепной венозной системой. Вены покровов и вены губчатого слоя сообщаются с синусами твердой мозговой оболочки посредством особых венозных сосудов — так называемых выпускников (v. emissariae). Границы. Спереди — верхнеглазничный край; сзади — по верхней выйной линии и protuberantia occipitalis externa; латерально — верхняя височная линия. Внешние ориентиры. Границы и надбровные дуги, теменные бугры. Проекции. a.v.n.supraorbitales —граница средней и внутренней третей верхнеглазничного края; a.v.n.supratrochleares —пересечение верхнеглазничного края с вертикалью из внутреннего угла глазной щели; a.v.temporales superficiales, n.auriculotemporalis —вертикаль спереди от козелка; a.v.n.auriculares post.- позади прикрепления ушной раковины; a.v.occipitales,n.occipitalis major —середина между задним краем сосцевидного отростка и protuberantia occipitalis externa; n.оccipitalis minor —3—3,5 см кзади от прикрепления ушной раковины; vv.emissariae parietales —по сторонам от сагитального шва кпереди и кзади от биуарикулярной линии; sinus sagittalis superior —от glabella до protuberantia occipitalis ext.; confluens sinuum —protuberantia occipitаlis ext.; sinus transversus —linea nucha sup. Слои. 1) Кожа покрыта волосами и содержит сальные железы(кроме лобной области), малоподвижна т.к. сращена с сухожильным шлемом, в затылочной части толще, чем в лобной. 2) Подкожная клетчатка содержит большое количество потовых желез, разделена плотными фибрознвми тяжами на ячейки и содержит сосудисто-нервные образования. Артерии сращены с тяжами и поверхностью сухожильного шлема (galea aponeurotica), вены анастомозируют с диплоэтическими венами и синусами твердой мозговой оболочки. В наружной части лобного отдела проходят веточки лицевого нерва. 3) Сухожильный шлем (galea aponeurotica) представляет собой поверхностную фасцию вместе с сухожилием m.occipitofrontalis, который крепится к верхней выйной линии, верхнему глазничному краю, латерально переходит в поверхностную фасцию височной области. 4) Кости.Ossa frontale, occipitale, 2 parietalia. Надкостница рыхло соединена с наружной пластинкой костей, но в области швов срастается с костью; Наружная и внутренняя (lamina vitrea) компактные пластины заключают диплоэтический слой с многочисленными диплоэтическими венами. Lamina vitrea имеет многочисленные бороздки и каналы для ветвей оболочечных артерий. DURA MATER Рыхло связана с костями свода черепа, плотно сращена с основанием. Состоит из двух рыхло соединенных листков. Образует три отрога: falx cerebri, falx cerebelli, tentorium cerebelli. Эпидуральное пространство — между костями черепа и dura mater; субдуральное пространство — между dura mater et arachnoidea. Синусы твердой мозговой оболочки — расщепление в местах прикрепления к ней отрогов, в них оттекает венозная кровь от головного мозга:sinus sagittalis superior, sinus sagittalis inferior (в верхнем и нижнем краях falx cerebri) sinus rectalis, sinus transversus, sinus occipitalis, sinus cavernosus, confluens sinuum, sinus sigmoideus —из последнего кровь оттекает в v.jugularis interna; Артерии твердой мозговой оболочки (связаны с наружным листком dura mater и lamina vitrea): a.meningea media (основная) —ветвь a.maxillaris; aa.meningeae anterior et posterior. КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА (1) Подапоневротическое —между сухожильным шлемом и надкостницей, замкнуто по краям области сращением шлема с надкостницей. ( 2 ) (2) Поднадкостничные — ограничены пределами одной кости КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ Все поверхностные артерии (см. ПРОЕКЦИИ) анастомозируют между собой, образуя густую сеть множественного типа. Вены также образуют сеть, анастомозируют с диплоэтическими венами, синусами твердой мозговой оболочки через vv.emissariae. Артерии твердой мозговой оболочки также анастомозируют между собой. ЛИМФООТТОК Лимфа от поверхностных слоев области оттекает в nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi, retroauriculares, occipitаles. Далее – в лимфоузлы шеи. Топография синусов твердой мозговой оболочки, их связи с внечерепными венами. В толще отростков твердой мозговой оболочки находятся лишенные клапанов венозные синусы. Серповидный отросток dura mater на всем своем протяжении содержит верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior), который прилежит к костям свода черепа и при травмах его нередко повреждается и дает очень сильное, трудно останавливаемое кровотечение. Верхний сагиттальный синус располагается в одноименной борозде черепа. Нижний сводный край серпа мозга содержит нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inferior). По линии соединения мозгового серпа и намёта мозжечка (tentorium cerebelli) находится прямой синус (sinus rectus), в который впадает нижний сагиттальный синус, и большая вена мозга (Галена). В толще серпа мозжечка, по линии прикрепления его к внутреннему затылочному гребешку, содержится затылочный синус (sinus occipitalis). Ряд венозных синусов находится на основании черепа. В средней черепной ямке имеется пещеристый синус (sinus cavernosus). Это парный синус, располагается по обе стороны турецкого седла, правый и левый синусы соединяются анастомозами (межпещеристые синусы, sinus intercavernosi), образуя кольцевидный синус Риддея. Пещеристый синус собирает кровь из мелких синусов переднего отдела полости черепа, кроме того, что особенно важно, в него впадают глазничные вены (v. ophthalmicae), из которых верхняя анастомозирует с ѵ. angularis у внутреннего угла глаза. Посредством эмиссариев пещеристый синус непосредственно связан с глубоким венозным сплетением на лице — plexus pterygoideus. Внутри пещеристого синуса проходят a. carotis interna и n. abducens, а в толще твердой мозговой оболочки, образующей наружнюю стенку синуса, проходят (считая сверху вниз) нервы — n. oculomotorius, trochlearis и ophthalmicus. К наружной стенке синуса, в ее заднем отделе, прилегает полулунный узел тройничного нерва (Гассеров). Топографическая анатомия эпидуральных, субдуральных, субарахноидальных гематом, источники их возникновения, диагностика. Эпидуральная гематома - скопление крови между внутренней поверхностью черепа и наружным слоем твердой мозговой оболочки. При эпидуральной гема-томе, как правило, в анамнезе имеется травма и сопутствующий перелом черепа. Источником кровотечения обычно является разрыв острыми обломками черепа ветвей менингеальной артерии (чаще всего, средней менингеальной артерии). Эпидуральные гематомы, как правило, имеют двояковыпуклую форму, могут иметь объемное воздействие вызывая вклинение головного мозга. Как правило, эпидуральные гематомы ограничены черепными швами. КТ и МРТ являются подходящими модальностями для диагностики эпидуральных гематом. При своевременно оказанном лечении, прогноз при эпидуральной гематоме благоприятный. Субдуральные гематомы – это скопление крови в пространстве между твердой мозговой и паутинной оболочками мозга. Источник возникновения: растяжение и разрыв вен, залегающих в субдуральном пространстве в результате закрытой ЧМТ. КТ достаточно, чтобы поставить диагноз. Прогноз варьирует в широких пределах в зависимости от размеров и давности кровоизлияния. Субарахноидальная гематома возникает вследствие выхода крови в пространство между паутинной и мягкой мозговой оболочкой, при разрыве сосудов паутинной оболочки мозга. Причины: ЧМТ, разрыв аневризмы. Субарахноидальное кровоизлияние проявляется внезапной, очень выраженной головной болью, обычно с потерей или нарушением сознания. Часто развивается вторичный сосудистый спазм, который вызывает очаговую ишемию головного мозга, менингизм и гидроцефалию, которая сопровождается стойкой головной болью и заторможенностью. Диагноз устанавливается на основании результатов КТ или МРТ. При отсутствии изменений по данным МРТ и КТ проводят анализ ликвора. Топографическая анатомия височной области. Границы области соответствуют линии прикрепления височного апоневроза. Кожа в заднем отделе области имеет то же строение, что и кожа лобно-теменно-затылочной области. В переднем отделе кожа тонка и вследствие значительной рыхлости подкожного слоя может быть захвачена в складку. В слое подкожной клетчатки лежат незначительно развитые мышцы ушной раковины, а также сосуды и нервы. Спереди от ушной раковины проходит a. temporalis superficialis в сопровождении одноименных вен и n. auriculotemporalis. Нерв располагается обычно позади артерии, но может проходить между артерией и венами или впереди сосудов. Он снабжает своими ветвями кожу височной области и частично ушной раковины, капсулы сустава нижней челюсти и посылает ветви к околоушной слюнной железе, в толще которой отмечаются связи между n. aunculotemporalis и n. facialis. В переднем отделе височной области в иннервации кожи участвуют также ветви n. infraorbitalis. В подкожной клетчатке проходят ветви лицевого нерва, снабжающие лобную мышцу, круговую мышцу глаза и переднюю мышцу ушной раковины. В пределах височной области отмечаются связи между ветвями лицевого нерва и второй ветви тройничного. Позади ушной раковины проходят ветви задней ушной артерии и малого затылочного нерва. Поверхостные лимфатические сосуды впадают частью в поверхностные околоушные, частью в позадиушные узлы. Поверхностная фасция образует здесь тонкий листок. Он является продолжением сухожильного шлема и теряется постепенно в клетчатке лица. Височный апоневроз (fascia temporalis) состоит из двух листков — поверхностного и глубокого, которые расходятся вблизи скуловой дуги, причем поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности скуловой дуги, а глубоким листок к внутренней. Между листками заключен второй слой жировой клетчатки — межапоневротический. Глубокий листок значительно плотнее поверхностного и содержит сухожильные волокна. Височный апоневроз прикрепляется к верхней височной линии и настолько прочно связан с надкостницей, что патологические скопления, развивающиеся под ним, не могут переходить на соседние области свода черепа, а направляются книзу, в подвисочную ямку, а оттуда — на лицо. Под глубоким листком височного апоневроза, между ним и мышцей, лежит подапоневротический слой клетчатки. Он содержит значительное количество жира и позади скуловой дуги и скуловой кости непосредственно переходит в жировой комок Биша. Непосредственно на надкостнице располагается височная мышца. Она выполняет всю височную ямку, начинаясь от нижней височной линии, и переходит позади скуловой дуги в мощное сухожилие, которое прочно прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. В толще височной мышцы проходят глубокие сосуды и нервы: vasa temporalia profunda и nn. temporales profundi. Глубокие височные артерии происходят главным образом из челюстной артерии, а нервы являются ветвями третьей ветви тройничного нерва, причем отходят от двигательной порции тройничного нерва, которая иннервирует жевательные мышцы: m. temporalis, m. pterygoidei и m. masseter. Глубокие лимфатические сосуды височной облети впадают в nodi lymphatici parotidei profundi и аностомозируют с сосудами, отводящими лимфу от области сосцевидного отростка и среднего уха. Надкостница в нижнем отделе области до-вольно прочно связана с подлежащей костью, в остальных отделах связь ее с костью также рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной области. Чешуя височной кости очень тонка и легко подвергается перелому. В виду того что к наружной и внутренней поверхностям чешуи прилежат сосуды, переломы ее могут сопровождаться тяжелыми кровоизлияниями и сдавлением мозгового вещества. Со стороны полости черепа в височной области проходит между костью и твердой мозговой оболочкой средняя артерия твердой мозговой оболочки (a. meningea media), явлющаяся основной артерией, питающей dura mater. Она происходит от a. maxillaris и через foramen spinosum вступает в полость черепа, где делится на две главные ветви: переднюю (г. frontalis) и заднюю (г. parietalis). Направление этих ветвей не отличается постоянством, однако можно сказать, что передняя ветвь направляется чаще кверху, образуя дугу, выпуклостью обращенную кпереди, в то время как зад-няя ветвь идет кзади и кверху, но нередко имеет почти горизонтальное направление. Средняя артерия твердой мозговой оболочки и ее ветви довольно плотно соединены с dura mater, а на костях образуют бороздки — sulci meningei. Артерию сопровождают две v. meningeae mediae, проходящие в отличие от артерии в толще твердой мозговой оболочки. Передняя ветвь артерии в половине случаев проходит на небольшом протяжении в костном канале — это наблюдается в месте схождения четырех костей: лобной, теменной, височной и клиновидной центральной извилины лобной доли головного мозга. Ход задней ветви отвечает положению височной доли. |