Хирургическая операция. Классификация. Этапы выполнения
 Скачать 331.33 Kb.
|
|
Коллатеральное кровообращение и хирургические методы его улучшения. Ампутация конечностей. Классификация. Общие принципы выполнения ампутаций. Ампутация – удаление дистального отдела конечности на продолжении кости. Абсолютные показания: 1.Травматический отрыв конечности; 2.Открытые множественные переломы костей со значительным повреждением мягких тканей, сосудов и нервов; 3.Гангрена конечности; 4.Наличие тяжелой инфекции; 5.Злокачественные опухоли тканей конечности. Относительные показания: 1.Хронический распространенный туберкулез костей и суставов у лиц пожилого и старческого возраста; 2.Нейро-трофические язвы, не поддающиеся консервативному и оперативному лечению; 3.Хронический остеомиелит костей; 4.Врожденные уродства и недоразвитие конечностей, не поддающиеся хирургической коррекции и протезированию; 5.Длительно существующие язвы с наклонностью к злокачественному перерождению; 6.Тяжелые посттравматические и паралитические деформации конечностей, не подлежащие хирургическому лечению, которые делают конечность функционально непригодной. В зависимости от сроков выполнения различают первичные, вторичные и повторные (реампутации) ампутации: 1. Первичная ампутация выполняется при ПХО, для удаления явно нежизнеспособной части конечности в течение первых 24 часов после травмы, т.е. до начала воспалительного процесса в ране. 2. Вторичная ампутация в более поздние сроки (до 7-8 суток), на фоне воспаления или осложнений течения, угрожающих жизни больного. 3. Реампутация выполняется при порочной культе, фантомных болях и других осложнениях, которые возникли после ампутации. В зависимости от формы рассечения мягких тканей выделяют циркулярные, овальные и лоскутные ампутации. 1. Циркулярные (круговые) ампутации выполняются по линии разреза мягких тканей перпендикулярно оси конечности. 2. Овальные ампутации характеризуются тем, что рассечение кожи и мягких тканей производят в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности. 3. В лоскутных ампутациях при рассечении мягких тканей формируют один (однолоскутные) или два (двухлоскутные) лоскута, которые в последующем закрывают костный опил. В зависимости от способа рассечения: 1. Гильотинная (рассечение всех тканей на всем протяжении в один момент). Преимущества: быстрота выполнения, максимальное сохранение длины конечности, возможность борьбы и профилактики анаэробной инфекции. Гильотинная ампутация чаще всего выполняется при анаэробной инфекции, когда трудно установить уровень распространения процесса. 2. Одномоментная, когда все мягкие ткани пересекаются на одном уровне, а кость пересекается по краю сократившихся мышц. 3. Двухмоментная, когда сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость. 4. Трехмоментная – в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент – по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент – по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разработана Н.И.Пироговым при ампутации бедра. Общие принципы выполнения ампутации: 1. Целью любой ампутации является предотвращение распространения инфекции и поступление продуктов распада из очага в организм. А также создать работоспособную культю пригодную для протезирования. 2. Анестезия. Рекомендуется проводить операцию под эндотрахеальным наркозом. 3. Положение больного на спине, конечность отведена, хирург находится справа от больного. 4.Обезболивание конечности. В большинстве случаев ампутации и экзаркуляции производятся с помощью проводниковой анестезии и наложения эластического резинового жгута. Если пострадавший доставлен в клинику со жгутом, то снимать его нельзя до отсечения конечности, так как могут поступить продукты распада в кровь. При ампутациях по поводу газовой гангрены или гангрены на почве облитерирующего эндартериита, то жгут не накладывается. 5. Ход операции. Ампутация конечности делится на четыре этапа: 1) рассечение кожи и других мягких тканей: 2) распил костей; 3) обработка раны, перевязка сосудов, усечение нервов; 4) ушивание раны. Ампутация плеча. Техника ампутации плеча зависит от уровня ее выполнения. При ампутациях выше средней трети, необходимо соблюдать экономию, тк слишком короткая культя непригодна к протезированию. 1) В верхней трети ампутацию производятс образованием культи с двумя кожно-мышечных лоскутами и по возможности с сохранением дельтовидной мышцы и головки плеча. Ход операции. Выкраивают лоскут, включающий дельтовидную мышцу с покрывающей ее кожей, сохраняя подмышечный нерв. На медиальной поверхности выкраивают второй кожно-мышечный лоскут. Иссекают мягкие ткани. Первым лоскутом закрывают опил плечевой кости, соединяя его швами со вторым лоскутом. После операции культю плеча для предупреждения приводящей контрактуры плеча фиксируют в положении отведения на 60-70% и сгибания на 30%. 2) Ампутацию в средней и нижней трети выполняют двухлоскутным кожно-мышечным способом. Ход операции. Кожу и собственную фасцию рассекают в виде двух (переднего длинного и заднего короткого) лоскутов. Отсепаровывают лоскуты кверху. По уровню отвернутых тканей пересекают мышцы. При этом двуглавую мышцу плеча пересекают дистальнее остальных. Все мышцы оттягиваю кверху. НА уровне края оттянутых мышц отсеают надкостницу и немного сдвигают ее вниз, а затем перепиливают кость. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, верхнюю локтевую коллатеральную артерию, пересекают срединный, лучевой, локтевой, кожно-мышечный и медиальный кожный нервы предплечья. Края пересеченной фасции соединяют узловыми швами. Накладывают швы на кожу. Ампутация предплечья. Ампутацию предплечья из-за большого мышечного слоя необходимо выполнять двух лоскутным кожно-фасциальным методом. Важно точно определить длину лоскутов, так как при невозможности закрыть рану, будет необходимо дополнительно укорачивать кость. Оба лоскута должны быть одинаковой длины и овальную форму. Длина кажого лоскута должна равняться ¾ длины окружности предплечья на уровне рассечения костей. Техника операции. Кожу разрезают двумя овальными разрезами. Затем кожные лоскуты отсепаровывают кверху и проводят ампутационный нож под мышцы с одной стороны до тех пор, пока он не выйдет с другой. Движениями ножа в периферическом направлении очищают обе кости от мягких тканей и выводят его через разрез кожи. Определяют уровень, на котором рассекут кости. Рассекают мышцы и мягкие ткани, а так же и membrana interossea. Мягкие ткани отводят кверху и пилой отпиливают кости. Нервы рассекают как можно выше, затем снимают жгут Эсмарха и перевязывают все кровоточащие сосуды. Зашивают мышцы, затем, кожу таким образом, чтобы шов был расположен поперек культи. Но ампутацию предплечья можно производить циркулярным однолоскутным методом. Данный метод используют при ампутации в нижней трети предплечья. Техника операции. Рассекают кожу с поверхностной фасцией циркулярными разрезом и отсепаровывают в виде манжеты. Кожный лоскут должен равняться ½ диаметра предплечья на уровне рассечения костей. Манжету отсепаровывают кверху, мышцы и сухожилия пересекают на 3-4 см ниже, предполагаемого отпила кости. Оттягивают мышцы кверху, находят надкостницу и рассекают на одном расстоянии на обеих костях. Оттягивают надкостницу немного кверху и перепиливают кости. Отыскивают сосуды, перевязывают, нервы усекают, соединяют фасциальные лоскуты, кожу зашивают шелковыми швами. Трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н.И. Пирогову. Конусо-круговая ампутация бедра по Пирогову. Производят циркулярный разрез кожи, апоневроза и фасции, оттягивают кожу проксимально и делают разрез мышц до кости по краю сократившейся кожи. Затем отсеченные мышцы оттягивают и пересекают глубокие мышцы. Получается мышечная воронка, в глубине которой перепиливают кость. Таким образом костный опил можно закрыть мышцами, фасцией и кожей. Костно-пластическая ампутация голени по Н.И. Пирогову. Преимущества: небольшое укорочения конечности, нет необходимости в протезе, естественная опора. Ход операции: первый разрез производят от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез производят через подошву, перпендикулярно первому разрезу. Из первого разреза вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые связки. Отпиливают пяточную кость сверху вниз, остаток кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервными пучками остается связан с голенью. Концы голени отсекаются у основания лодыжек. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовымии швами. Также тремя кетгутовыми швами соединяют все ткани. Кожно-фасциальная и фасцио-пластическая ампутация голени в средней трети. При ампутации голени в средней трети лучше использовать фасцио – пластическую и кожно – фасциальную ампутацию, тк на этом уровне невозможно выкраивание достаточного мышечного лоскута для прикрытия костного опила. Техника операции. Двумя полуовальными разрезами выкраивают два кожно – фасциальных лоскута. Передний лоскут длиннее заднего. Передний лоскут отделяют от надкостницы и от мышц и оттягивают кверху. Мышцы пересекают на 3 – 4 см дистальнее основании кожных лоскутов. Большеберцовую кость перепиливать на уровне основании кожного лоскута, малоберцовую - на 2 см выше. Перевязывают кровеносные сосуды, кожные нервы укорачивают на 5 см. После этого задний апоневратичекий лоскут подшивают к основанию переднего кожно – фасциального лоскута. Затем прикрывают его передним лоскутом и накладывают швы на кожу. Критерии пригодности ампутированной культи к протезированию. Принципы протезирования. Одними из важнейших критериев для протезирования культи являются её длина и форма, характер и локализация рубца, состояние кожных покровов, а также возможный объём движений в вышележащих суставах. Сразу после снятия швов начинают подготовку больного к протезированию. Культя должна быть правильной формы, безболезненной, опороспособной, сильной и выносливой к нагрузке. Восстанавливают подвижность в вышележащих суставах и укрепляют мышцы. Культи, не пригодные к протезированию, получили название порочных. Основные причины «порочности» культей: 1) расположение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного, спаянного с костью рубца; 2) резкая болезненность культи; 3) хронические воспалительные процессы в культе; 4) остеофиты вследствие неправильно произведенного перепиливания кости. Порочные культи требуют повторной исправляющей операции реампутации. Такие операции выполняются на мягких тканях, костях, нервах. Протезы делятся на: 1) косметические, они минимально функциональны и несут лишь эстетичный вид. 2) механические, работают за счет естественных движений человека, оставшейся частью руки или ноги, которые приводят в действие протез. 3) бионические, работают на основе считывания мышечных импульсов, которые представляет человек. Принципы протезирования: 1) формирование во время ампутации пригодной культи, с учетом выбора последующей методики протезирования. 2) выведение из ампутированной конечности мышц для считывания в последующем бионическим протезом импульсов с культи. 3) в качестве подготовки необходимо временное протезирование учебным протезом, поможет человека привыкнуть к протезу. 4) индивидуальное выполнение протеза для каждого человека с учетом размеров и особенностей культи. 5) обучение пользованием протеза, увеличит скорость адаптации человека к культе. |