Хирургическая операция. Классификация. Этапы выполнения
 Скачать 331.33 Kb.
|
|
Топографическая анатомия мочеточников и уретры в мужском и женском тазу. Мочеточник( ureter) - идёт от почечной лоханки и впадает в мочевой пузырь. Имеет 2 части: брюшную и тазовую. Брюшная часть заканчивается когда правый мочеточник перегибается через наружную подвздошную артерию, а левый - через общую подвздошную артерию. Также мочетоничник имеет 3 сужения: при переходе из лоханки, переходе первой части во вторую и перед впадением в мочевой пузырь. В тазовой части выделяют висцеральную и простеночную части. У мужчин пристеночная часть в боковом клетчаточном пространстве спускается передней поверхности внутренней подвздошной артерии, находясь латеральный прямой кишки. Эта часть пересекает запирательный сосудисто-нервный пучок и пупочную артерию медиально и сверху. Далее она выгибается вперёд и медиально и переходит в висцеральную часть. Последняя идёт между прямой кишкой и задней стенкой мочевого пузыря, находясь позади семявыносящего протока. Далее идёт между стенкой мочевого пузыря и семенным пузырьком и впадёт в мочевой пузырь. У женщин простеночная часть также, как и у мужчин, идёт в боковых клетчаточных пространствах таза, пересекает те же сосуды и нервы, но ещё и маточную артерию. Далее изгибается вперёд и медиально, проникая в толщу широкой связки матки. Далее идёт сзади и снизу маточной артерии. Таким образом, получается, что мочеточник дважды пересекает моточную артерию. После 2 пересечения начинается висцеральная часть. Она проходит между передней стенкой влагалища и задней стенкой мочевого пузыря и впадает в последнее образование. Кровоснабжение: мочеточниковые ветви(rr. ureterici) отходят от яичниковой артерии, общих и внутренних подвздошных артерий, средних прямокишечных и нижних пузырных артерий. Отток крови идёт во внутреннюю подвздошную артерию. Иннервация: мочеточниковое(plexus uretericus) и нижним подчревным сплетениями( plexus hypogastrici inferior) Мочеиспускательный канал(urethra) Женская уретра: длина 3-4 см, диаметр 7-8 мм. Идёт от мочевого пузыря, проходит чрез мочеполовую диафрагму и заканчивается наружным отверстием. Последнее отверстие находится в преддверии влагалища. Среди лежит клитор, а сзади отверстие влагалища. Выше мочеполовой диафрагмы с уретрой соприкасается спереди мочепузырное венозное сплетение(plexus venosus vesicalis), а сзади канал срастается со стенкой влагалища. Кровоснабжение: ветви нижней пузырной артерии(a. vesicalis inferior) и внутренней половой(a. pudenda interna). Эти артерии отходят от внутренней подвздошной артерии. Отток крови идёт в мочепузырное венозное сплетение, а от теда по одноименным венам идет во внутреннюю подвздошную вену. Иннервация : соматическая иннервация идёт от полового нерва(n. pudendus), а вегетативная от нижнего подчревного сплетения( (симпатические)ии тазовых внутренностных нервов( парасимпатические) Мужская уретра- длина в среднем 21 см. Диаметр 7-8 мм. Выделяют 3 части: предстательную, перепончатую и губчатую. Предстательная часть проходит в предстательной железе и имеет длину где-то 4 см. В этой части в уретру открываются семявыбрасывающие протоки предстательные проточки. Перепончатая часть длиной около 2 см. В этой части расположен наружный сфинктер. Губчатая часть длиной около 15 см. Данная часть заканчивается наружным отверстием уретры. В области луковицы полового члена имеются 2 расширения. Сюда открываются протоки бульбоуретральных желёз. Кровоснабжается и иннервируется как и женская уретра. Топографическая анатомия мочевого пузыря. Эпицистостомия. Мочевой пузырь(vesica urinaria) - находится в полости таза. Части покрытые брюшиной лежат в 1 этаже таза, а не покрытые во 2. Выделяют следующие отделы: тело, дно и шейку мочевого пузыря. Емкость мочевого пузыря в среднем у взрослых равняется 500 мл. На дне мочевого пузыря располагаются 2 мочеточниковых отверстия. Эти отверстия вместе с отверстием мочеиспускательного канала являются вершинами треугольника, который располагается на дне. Мочевой пузырь покрыт брюшиной сверху и частично с боков. Синтопия: с боков - m. levator ani. Плюс у мужчин прилегает семявыносящий проток Спереди- лобковые кости и симфиз, отделённых от него предпузырным и предбрюшинным пространствами. Снизу - у мужчин прилегает предстательная железа, у женщин - мочеполовая диафрагма Сзади - у мужчин - семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков, мочеточники, у женщин - мочеточники, матка. Кровоснабжение: верхняя мочепузырная артерия ( a. vesicalis superior) отходит от пупочной артерии, нижняя мочепузырная (a. vesicalis inferior) отходит от внутренней подвздошной. Венозный отток идёт в мочепузырное венозное сплетение(plexus vesicalis), а от туда-то верхней и нижней мочепузырным венам во внутреннюю подвздошную вену. Иннервация: нижнее подчревное(plexus hypogastricus inferior) и мочепузырное сплетение (plexus vesicalis). Эпицистостомия - процедура, направленная на обеспечение оттока мочи через прокол стенки мочевого пузыря. Показания: патологии, вызывающие сильное сужение уретры (гипертрофия предстательной железы, опухолимочевого пузыря, мочекаменная болезнь и т.д.) Положение больного : лёжа на спине. Техника:Вертикальный разрез начинается от уровня симфиза и не доходит до пупка 3-4 см. Рассекают кожу, подкожный жировой слой, апоневроз белой линии живота. Внутренние края пирамидальных и прямых мышц раздвигают и мышцы смещают в сторону с помощью пластинчатых крючков. Непосредственно над симфизом горизонтально рассекают тонкую поперечную фасцию, проникают в предпузырное клетчаточное пространство и начинают тупо сдвигать поперечную фасцию, предпузырную жировую клетчатку и тонкую предпузырную фасцию кверху, после чего обнажится стенка пузыря, имеющая характерный розовый цвет. Необходимо увидеть продольно расположенные вены на передней стенке пузыря, чтобы в дальнейшем избежать их ранения. У верхнего края пузыря поперечную складку брюшины вместе с жировой клетчаткой осторожно отслаивают кверху с помощью марлевой салфетки. Обнаженную стенку пузыря, ближе к его вершине, прошивают через мышечный слой двумя кетгутовыми нитками, которые служат в качестве держалок. При подтягивании за них образуется поперечная складка. Лезвием скальпеля производят продольный разрез стенки пузыря через складку между держалками. Сначала рассекают мышечный слой, затем слизистую оболочку. Во вскрытый мочевой пузырь вводят специальный катетер Пеццера или же обычную дренажную трубку диаметром 1,5 см с косо срезанным и закругленным концом. На боковой стенке такой трубки, ближе к ее концу, вырезают дополнительное овальное отверстие. Разрез стенки пузыря выше и ниже трубки плотно сшивают узловыми кетгутовыми швами так, чтобы трубка при протягивании за нее не могла выскользнуть из отверстия. Отверстие в стенке пузыря, через которое выходит дренаж, должно находиться ближе к вершине пузыря, но не у самой брюшной складки. Дренаж выводят наружу у верхнего угла раны, зашиваемой послойно Топографическая анатомия сосудов и нервов малого таза. Кровоснабжение таза производится из внутренних подвздошных артерий (a. iliacа interna), отходящих от общих подвздошных. Внутрення подвздошная артерия, свою очередь делится в боковом клетчаточном пространстве на 2: переднюю и заднюю. От задней ветви отхо дят артерию которые кровоснабжаът стенки таза: поздвздошно- поясничная, латеральные крестцовые, запирателтьная, верхняя ягодичная артерии. А передняя ветвь кровоснабжения, по большей части, органы малого таза. Передняя отдаёт следующие ветви: пупочную, нижнюю мочепузырную, среднюю прямокишечную, маточную, нижнюю ягодичную и внутреннюю половую артерии. Все артерии по своему ходу сопровождаются двумя одноименными венами. Иннервация Соматическая иннервация таза осуществляется за счёт ветвей крестцового сплетения( plexus sacralis). Оно образуется передними ветвями IV и V пояс¬н ичных нервов и I, II, III крестцовых. Возникающие из сплетения нервы направляются в ягодичную область через foramen suprapiriforme (п. gluteus superior с одноименными сосудами) и foramen infrapiriforme (п. glu¬ teus inferior с одноименными сосудами, а также п. cutaneus femoris posterior, п. ischiadicus). Вместе с последними нервами из полости таза выходит п. pudendus в сопровождении сосудов (vasa pudenda interna). Этот нерв возникает из plexus pudendus, образованного 2, 3 и 4 крестцовыми нервами. По боковой стен¬ке таза, проходит п. obturatorius (из поясничного спле¬тения). Вегетативная иннервация. Основными источниками иннервации органов малого таза являются правый и левый стволы симпатического нерва (их ветви называются пп. hypogastrici dexter et sinister) и II, III и IV крестцовые нервы, дающие парасимпатическую иннерва¬ цию (их ветви называются пп. splanchnici pelvini, иначе — пп. erigentes). Топографическая анатомия подмышечной области. Regio axillaris. Границы: передняя и задняя определяются по нижним краям m. pectoralis major и m. latissimus dorsi; медиальная идет по линии, соединяющей края этих мышц на грудной стенке по III ребру, а латеральная — по линии, проведенной через низшие точки этих же мышц на внутренней поверхности плеча. Проекция a. axillaris определяется по переднему краю роста волос. Слои. 1)Кожа тонкая, имеется волосяной покров, большое количество потовых и сальных желез. 2)Подкожная клетчатка сращена с собственной фасцией, имеются nodi lymphatici superficiales; поверхностная фасция листком не выражена. Клетчаточное пространство заключено между листком собственной фасции и стенками полости; сообщаются с подостным ложем лопатки, поддельтовидным пространством, переднем и задним ложами плеча, боковым треугольником шеи и подкожной клетчаткой. 3)Поверхностная фасция сращена с собственной. F.axillaris – плотная, тонкая и рыхлая в центре, с множеством сосудов и нервов; имеет форму купола, который поддерживается lig.suspensorium axillae (пластинка, идущая от f.clavipectoralis), у границ переходит в другие фасции (грудную и плечевую). 4)Подмышечная впадина образует усеченную четырехгранную пирамиду, основание которой – собственная фасция. Мышцы образуют стенки подмышечной впадины: передняя – mm.pectorales major et minor, f.clavipectoralis; задняя – mm.subscapularis, teres major, latissimus dorsi; медиальная - m.serratus anterior; латеральная - mm.coracobrachialis, biceps brachii (короткая головка ). В задней стенке 2 отверстия: (1) foramen trilaterum (caput longum m.tricipitis, mm.subscapularis et teres minor, m.latissimus dorsi et teres major) (2) foramen quadrilaterum (те же мышцы и хирургическая шейка плеча) Сосудисто-нервный пучок расположен у внутреннего края m. coracobrachialis и короткой головкой m. biceps.V.axillaris –лежит поверхностней и кнутри от артерии на всем протяжении; A.axillaris – начинается у края 1 ребра и переходит в плечевую у нижнего края m. latissimus dorsi; Plexus brachialis – в trigonum clavipectorale лежит выше и латеральнее артерии. В первом отделе: v.axillaris идет ниже и медиальнее, плечевое сплетение – выше и латеральнее, а подмышечная артерия – между ними. От артерии отходят на уровне trigonum clavipectorale (между ключицей и m.pectoralis minor): a.thoracica suprema, a.thoracoacromialis. Второй отдел: позади a.axillaris идет задний пучок плечевого сплетения, латерально – латеральный, медиально – медиальный, отделяющий артерию от вены. От артерии отходит ветвь в пределах trigonum pectorale (позади m.pectoralis minor): a.thoracica lateralis. Плечевое сплетение делиться на ветви, окружающие артерию: латерально -n.musculocutaneus идет в толщу m.coracobrachialis; медиально от a.axillaris - часть n.medianus, n.cutaneus brachii medialis, n.cutaneus antebrachii medialis, n.ulnaris; сзади от артерии - n.axillaris уходит в for.quadrilaterum, а n.radialis идет на заднюю область плеча. Третий отдел: подмышечная артерия со всех сторон окружена нервами. Спереди к ней примыкает срединный нерв, позади артерии лучевой и подмышечной нервы. Латерально от артерии мышечно-кожный нерв, медиально локтевой, внутренний кожный нерв предплечья, внутренний кожный нерв плеча и подмышечная вена. От a.axillaris на уровне trigonum subpectorale (между нижними краями mm.pectorales major et minor) отходят a.subscapularis ( делится нa. a.circumflexa scapulae, которая уходит через for.trilaterum, и a.thoracodorsalis), a.circumflexa humeri anterior et posterior (последняя уходит через for.quadrilaterum вместе с подмышечным нервом). В жировой клетчатке подмышечной впадины находится 5 связанных между собой групп глубоких лимфатических узлов: 1) nodi lymphatici axillares laterales принимают лимфу от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axillares centrales. В них сливаются лимфатические сосуды области; 3) nodi lymphatici axillares pectorales (mediates) Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один из узелков этой группы узел Зоргиуса. 4) nodi lymphatici subscapulares (posteriores) принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymphatici apicales (infraclaviculares) принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы. Топографическая анатомия плеча. Передняя область плеча (regio brachii anterior). Границы: верхняя - линия, соединяющая прикрепления mm.pectoralis major et latissimus dorsi к плечу; нижняя - линия на 4 см выше медиального и латерального надмыщелков плеча; медиальная - вертикаль от медиального надмыщелка (sulcus bicipitalis medialis); латеральная - вертикаль от латерального надмыщелка (sulcus bicipitalis lateralis). Проекция основного сосудисто-нервного пучка (a. brachialis и n. medianus) соответствует линии, соединяющей точку, расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышечной ямки, с серединой локтевого сгиба (sulcus bicipitalis medialis). N.ulnaris - в верхней трети по sulcus bicipitalis med., ниже - по линии от ее середины к внутреннему надмыщелку плеча. Слои. 1) Кожа медиальных отделов тоньше, чем в латеральных, подвижная. 2) Подкожная клетчатка хорошо развита, рыхлая. У латерального края m. biceps brachii располагается латеальная подкожная вена - v. cephalica, которая идет в подкожной клетчатке по sulcus bicipitalis lateralis. У медиального края - медиальная подкожная вена руки - v. basilica. На всем протяжении v. basilica находится в одном фасциальном футляре с n. cutaneus antebrachii medialis. 3) Поверхностная фасция имеет вид тонкой пластинки. 4) Fascia brachii – собственная фасция плеча. Плотная, образует футляр для v.basilica et n.cutaneus antebrachii medialis (канал Пирогова), отдает к плечевой кости 2 перегородки - septum intermusculare mediale(образует влагалище для основного сосудисто-нервного пучка), и septum intermusculare laterale, разделяющие переднее и заднее мышечные ложа плеча. Так же имеется глубокая фасция (f. profunda brachii), которая разделяет поверхностные и глубокие мышцы передней области плеча. 5) Мышцы. M.biceps brachii - поверхностный слой. MM.coracobrachialis, brachialis, brachioradialis - глубокий слой. Сосудисто-нервный пучок. N.musculocutaneus - выходит из m.coracobrachialis, идет вниз и латерально между m.biceps brachii, et m.brachialis под f.profunda brachii. A.brachialis - дает в верхней трети a.profunda brachii (идет вместе с n.radialis); в средней трети - a.collateralis ulnaris superior.(идет вместе с n.ulnaris); в нижней трети - a.collateralis ulnaris inferior. n.medianus - находится спереди от артерии. N.ulnaris и a.collateralis ulnaris superior - прободают septum intermusculare mediale на границе 1 и 2 трети плеча и уходят в заднее ложе. N.radiali и a.profunda brachii - уходят в заднее ложе у нижнего края m.latissimus dorsi. Лимфоотток в подмышечные лимфоузлы. Переднее фасциальное ложе сообщается по ходу сосудисто-нервных пучков с задним ложем, клетчаточными пространствами подмышечной области и передней области локтя. Задняя область плеча (regio brachii posterior). Границы. Как у передней области, плюс борозда между головками m.triceps brachii. Проекции. N.radialis – по линии от нижнего края m.latissimus dorsi до точки между нижней и средней третями sulcus bicipitalis lateralis. Для доступа используется борозда между длинной и латеральной головками m.triceps brachii. Слои. 1) Кожа толстая, мало подвижная. 2) Подкожная клетчатка хорошо развита. 3) Поверхностная фасция представлена тонкой пластинкой. 4) Собственная фасция (f.brachialis) образует заднее фасциальное ложе. 5) Мышцы представлены m. triceps brachii. Сосудисто-нервный пучок. A.profunda brachii - в средней трети плеча делится на a.collateralis radialis et media. N.radialis - идет вместе с артерией в canalis spiralis и отдает ветви: nn.cutanei brachii et antebrachii posteriores. Топографическая анатомия локтевой области. Передняя локтевая область (regio cubiti anterior). Границы. Верхняя - линия на 4 см выше надмыщелков плеча. Нижняя - линия на 4 см ниже надмыщелков. Внутренняя - вертикаль через медиальный надмыщелок. Наружная - вертикаль через латеральный надмыщелок. Внешние ориентиры. Сухожилие m. bicepsbrachii, m. brachioradialis, sulcicubitales anteriores lateraliset medialis, надмыщелки плечевой кости, подкожные вены, локтевой сгиб. Проекция основного сосудисто-нервного пучка. A. brachialis - по медиальному краю m. bicepsbrachii, на 2 см ниже локтевого сгиба. N. medianus - середина расстояния между сухожилием m. bicepsbrachii и медиальным надмыщелком. N. radialis – медиальный край m. brachioradialis. Слои. 1) Кожа тонкая, подвижная. 2) Подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение 3) Поверхностная фасция образует влагалища для поверхностных вен и нервов: v.cephalica, n.cutaneus antebrachii lateralis - в sulcus cubitalis anterior lateralis; v.basilica, n.cutaneus antebrachii medialis - в sulcus cubitalis anterior medialis; v.intermedia cubiti – представляет собой анастомоз между первыми двумя. 4) Собственная фасция (f.cubiti) создает 2 перегородки, которые продолжаются с плеча, утолщается в центре за счет апоневроза двуглавой мышцы плеча. 5) Мышцы располагаются 3 группами в два слоя: латерально - m.brachioradialis, глубже которой m.supinator. В центре - m.biceps brachii, глубже m.brachialis. Медиально - mm.pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris, глубже - m.flexor digitоrum superficialis. Сосудисто-нервный пучок. A.collateralis radialis и n.radialis - лежат на капсуле сустава в щели между mm.brachioradialis et supinator. На уровне латерального надмыщелка нерв делится на 2 ветви: глубокую (которая идет на заднюю область предплечья в canalis supinatorius) и поверхностную (идет на переднюю обл. предплечья). А.vv.brachiales - лежат у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы, делится на aa.radialis et ulnaris под апоневрозом той же мышцы. N.medianus - проходит на 0,5-1 см кнутри от a.brachialis, уходит из области между головками m. pronator teres. лимфоотток представлен Nodi lymphatici cubitales, которые расположены у бифуркации a.brachialis, собирают лимфу от предплечья и доставляют в подмышечную область. Задняя локтевая область (regio cubiti posterior). Внешние ориентиры: локтевой отросток локтевой кости и расположенные по обеим сторонам от него задние медиальная и латеральная локтевые борозды. Проекции. По sulcus cubitalis posterior medialis проецируется n. ulnaris. Слои. 1) Кожа толстая, подвижная. 2) В подкожной клетчатке, над верхушкой локтевого отростка, находится синовиальная сумка. 3) Поверхностная фасция не выражена. 4) Собственная фасция прочно сращена с надмыщелками плеча и задним краем локтевой кости. Под ней в sulcus cubitalis posterior medialis находится n. ulnaris. 5) Мышцы. Сухожилие трицепса прикрепляется к локтевому отростку. Так же имеются mm.anconeus, extensores carpi radiales longus et brevis, extensor digitorum, extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris, supinator. Сосудисто-нервный пучок. У верхней границы области локтевой нерв в сопровождении a. collateralis ulnaris superior и n. ulnaris располагаются в костно-фиброзном канале. У нижней границы области локтевой нерв уходит под m. flexor carpi ulnaris и m. flexor digitorum superficialis, направляясь в переднее ложе предплечья. Локтевой сустав, articulatio cubiti. Проекция суставной щели соответствует поперечной линии, проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелка. Articulatio cubiti образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. В нем различают три сустава: плечелоктевой (articulatio humeroulnaris), плечелучевой (articulatio humeroradialis), и проксимальный лучелоктевой (articulatio radioulnaris proximalis). За счет блоковидной формы плечелоктевого сустава его основное движение - сгибание и разгибание. В цилиндрическом лучелоктевом суставе движения по вертикальной оси - пронация и супинация. Капсула сустава на предплечье фиксируется по краям суставного хряща. У места прикрепления к шейке лучевой кости синовиальная оболочка образует мешкообразный заворот (recessus sacciformis). Снаружи капсула укреплена боковыми связками ligg. collateralia ulnare et radiale, lig. anulare radii. Синтопия. Спереди к сумке сустава прилежит m. brachialis, у латерального края которой непосредственно на капсуле находится n. radialis. Сзади в верхнем отделе сустав прикрыт сухожилием m. triceps brachii, а в нижнее-латеральном - m. supinator и m. anconeus. В задней медиальной борозде к сумке сустава прилежит n. ulnaris. Синовиальные сумки с полостью сустава не сообщаются. Кровоснабжение сустава осуществляется через rete articulare cubiti, образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Венозный отток идет по одноименным венам. Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные лимфатические узлы. Иннервация осуществляется ветвями nn. radialis, medianus и n. ulnaris |