Хирургическая операция. Классификация. Этапы выполнения
 Скачать 331.33 Kb.
|
|
Топографическая анатомия бедренно-подколенного (Гунтерова) канала. Canalis adductorius (канал приводящих мышц, гунтеров) —длиной 5-6см в нижней трети бедра, стенки: mm.adductor magnus, vastus medialis, lamina vastoadductoria (m.sartorius прикрывает ее); отверстия: верхнее (входят a.v.femorales, n.saphenus); переднее — в lamina vastoadductoria (выходят n.saphenus,a.v.genus descendens); нижнее — щель между сухожилиями m.adductor magnus (выходят a.v.femorales); Приводящий канал, canalis adductoris. Проецируется на переднемедиальную поверхность бедра на границе средней и нижней третей соответствует борозде, разделяющей разгибатели и приводящие мышцы. Топографическая анатомия подколенной ямки. ГРАНИЦЫ, ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ см. П Е Р Е Д Н Я Я О Б Л А С Т Ь К О Л Е Н Н О Г О С У С Т А В А. ПРОЕКЦИИ N.tibialis, a.v.popliteae —срединная линия подколенной ямки; n.peroneus communis —внутренний край tendo m.bicipitis femoris, затем наружная поверхность шейки малоберцовой кости. ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ Кожа тонкая, подкожная клетчатка и поверхностная фасция выражены. Nn.cutaneus femoris posterior, saphenus, cutaneus surae lateralis, лимфоузлы, v,femoropoplitea СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ F.poplitea имеет апоневротическое строение, образует (1) влагалище для сосудисто-нервного пучка, отдает 2 перегородки к бедренной кости, образуя также влагалища для (2) m.biceps femoris, для (3) mm.semitendinosus et semimembranosus, (4) подколенную ямку. V.saphena parva идет в ее расщеплении в нижнем отделе области. МЫШЦЫ Ограничивают подколенную ямку (ромб): сверху и снаружи — tendo m.bicipitis femoris; сверху и изнутри — tendo m.semitendinosi et tendo m.semimembranosi; снизу и снаружи — m.gastrocnemius (caput laterale), m.plantaris longus; снизу и изнутри — m.gastrocnemius (caput mediale); дно ямки — planum popliteum, капсула коленного сустава, m.popliteus. Жоберова ямка — часть подколенной, ограничена спереди — сухожилие m.adductor magnus; сверху — m.sartorius, сзади – mm.semimembranosus, semitendinosus, gracilis; снизу — медиальный мыщелок бедра, медиальная головка m.gastrocnemius. СОСУДИСТО-НЕРВНЫЕ ПУЧКИ (1) N.tibialis — лежит сразу под f.poplitea и по срединной линии направляется под arcus tendineus m.solei в canalis crurоpopliteus; v.poplitea —глубже и кнутри от нерва; a.poplitea —еще глубже и еще внутреннее вены, ближе к кости; дает мышечные и коллатеральные ветви (см.КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ), делится на aa.tibiales anterior et posterior; (2) N.peroneus communis —от верхнего угла ямки направляется кнаружи на латеральную сторону шейки fibula вдоль края m.biceps femoris. (3) N.cutaneus surae medialis —ветвь n.tibialis, идет между головками m.gastrocnemius в подкожную клетчатку; (4) N.cutaneus surae lateralis —ветвь n.peroneus communis. ЛИМФИЧЕСКИЕ УЗЛЫ (1) Подфасциальные, (2) по ходу сосудисто-нервного пучка, (3) прилегающие сзади к капсуле сустава. Собирают лимфу от голени, стопы, коленного сустава. КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА См. СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ Rete articulare genus, в образовании которой участвуют: (1) ветви a.femoralis - a.genus descendens, ramus descendens a.circumflexae femoris lateralis, a.perforans Ш,IV; (2) ветви a.poplitea -aa.genus superior lateralis, superior medialis, inferior medialis et inferior lateralis; (3) ветвь a.tibialis anterior — a.recurrens tibialis anterio Топографическая анатомия коленного сустава. Пункция коленного сустава. Коленный сустав мыщелковый (блоковидный), образован поверхностями мыщелков бедренной кости и большеберцовой костью. Сверху закрывается надколенником. Суставные поверхности большеберцовой кости имеют медиальный и латеральный мениски. С утолщенными наружными краями менисков прочно сращена суставная капсула, а передние и задние отделы менисков сращены с большеберцовой костью. Передний отдел медиального мениска, сращен с поперечной связкой колена, которая соединяет оба мениска. Латеральный мениск соединяется с задней крестообразной связкой за счет задней менискобедренной связки. Внутрисуставные крестообразные связки , ligg. cruciata genus, имеют большое значение в обеспечении функции коленного сустава, они прочно соединяют между собой бедренную и большеберцовую кости; lig. cruciatum anterius начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедра и, направляясь снаружи кнутри, прикрепляется кпереди от eminentia intercondylaris. Lig. cruciatum posterius, начинаясь от наружной поверхности медиального мыщелка бедра, идет кнаружи и прикрепляется позади eminentia intercondylaris. Суставная щель спереди пальпируется при согнутом положении между мыщелками femur et tibia. Капсула крепится к бедренной кости на 1- 2,5см от хрящевого покрова, на большеберцовой кости - по краю сочленованной поверхности. Ее синовиальная оболочка образует завороты: верхний передний (recessus superior) —сообщается с bursa suprapatellaris, передние: верхние латеральный и медиальный, нижние латеральный и медиальный; задние: верхние латеральный и медиальный, нижние латеральный и медиальный Синтопия: спереди - сухожилие m.quadriceps, надколенник; Связки, укрепляющие капсулу. Боковые связки коленного сустава: lig. collaterale fibulare веретенообразной формы, натянута между epicondylus lateralis femoris и caput fibulae, она не связана с капсулой сустава; lig. collaterale tibiale сращена с капсулой и медиальным мениском, начинается от медиального надмыщелка бедра и веерообразно прикрепляется к margo infraglenoidalis tibiae (BNA). Lig. popliteum obliquum укрепляет фиброзный слой задней стенки капсулы: отделившись от сухожилия m. semimembranosus на уровне медиального мыщелка tibiae, идет косо снизу вверх к латеральному надмыщелку бедра. При сокращении m. semimembranosus натягивается сумка коленного сустава. Пункция сустава. Производят пункцию на уровне основания или верхушки надколенника, отступив от него на 1 — 2 см. Иглу направляют книзу и кнутри между задней поверхностью надколенника и эпифизом бедра. Топографическая анатомия передней области голени. Границы. Верхняя - циркулярная линия на уровне tuberositas tibiae; нижняя - циркулярная линия через основания лодыжек; медиальная - внутренний край большеберцовой кости; латеральная - борозда между mm.peronei et soleus. Внешние ориентиры. Границы и рельеф mm.tibialis anterior, extensor digitorum longus, extensor hallucis longus, peronei longus et brevis, желобок между малоберцовыми и мышцами-разгибателями, головка малоберцовой кости. Проекция основного сосудисто-нервного пучка. A.tibialis anterior, n.peroneus profundus проецируются по линии от середины расстояния между tuberositas tibiae et caput fibulae к середине расстояния между лодыжками. Слои. 1) Кожа тонкая и малоподвижна. Имеются притоки v.saphena parva, ветви n.cutaneus surae lateralis —в наружных отделах области и v.saphena magna, n.saphenus —в передне-медиальном отделе области. Также из-под собственной фасции на границе средней и нижней третей голени из желобка между малоберцовыми мышцами и разгибателями выходит n.peroneus superficialis. 2) Подкожная клетчатка не выражена. 3) Поверхностная фасция не выражена. 4) Собственная фасция (f.cruris) — имеет апоневротическое строение, сращена с надкостницей передней поверхности большеберцовой кости, отдает межмышечные перегородки (septum intermusculare anterior et posterior), которые прикрепляются к малоберцовой кости. Вместе с костями голени и membrana interossea перегородки ограничивают переднее и латеральное фасциальные ложа. Над лодыжками фасция утолщается в retinaculum mm.extensorum. 5) Мышцы представлены двумя ложами: переднее ложе содержит m.tibialis anterior, m.extensor digitorum longus и m.extensor hallucis longus, находиться на уровне средней трети голени. Латеральное ложе содержит mm.peroneus longus et brevis. Canalis musculoperoneus superior — канал между пучками m.peroneus longus et fibula, содержит n.peroneus communis, который делится здесь на 2 ветви (profundus et superficialis). Сосудисто-нервный пучок. A.v.tibiales anteriores — выходят через отверстие в membrana interossea с задней поверхности голени. В верхней трети лежат между сгибателем пальцев и большеберцовой передней мышцами, ниже — между длинным сгибателем пальца и той же передней большеберцовой мышцами. Артерия отдает ветви (aa.malleolares anteriores medialis et lateralis, recurrens tibialis) к лодыжке и возвратную ветвь к коленному суставу. N.peroneus profundus —приходит через septum intermusculare anterior и ложится снаружи от артерии, а после средней трети идет кнутри от нее. N.peroneus superficialis —спускается в латеральное ложе вдоль septum intermusculare ant. и на границе с нижней третью голени выходит в подкожную клетчатку. Лимфооток происходит в подколенные и паховые ЛУ. Топографическая анатомия задней области голени. Границы. Верхняя граница представлена циркулярной линией на уровне tuberositas tibiae. Нижняя граница является линией, проходящей через основания лодыжек. С медиальной стороны ограничеа внутренним краем большеберцовой кости, а с латерального – бороздой между икроножной и камбаловидной мышцами. Внешние ориентиры. Рельеф икроножной мышцы, медиальная и латеральная лодыжки т ахиллово сухожилие. Проекция основного сосудисто-нервного пучка. Слои. 1) Кожа более подвижна, чем передней области и тонкая. Имеются поверхностные вены, представленные v.saphena parva и v.saphena magna. Первая лежит между поверхностной и собственной фасцией, последнюю прободает и идет в канале Пирогова, который образован расщеплением собственной фасции и икроножной мышцей, в подколенную ямку, где впадает в подколенную вену. Вместе с ней до латеральной лодыжки следует n.cutaneus surae medialis, после этого он соединяется с n.cutaneus surae lateralis и образует n.suralis. Большая кожная вена в сопровождении n. saphenus идет по медиальному краю большеберцовой кости. 2) Подкожная клетчатка и поверхностная фасция заметно выражены. 3) Собственная фасция (f.cruris) имеет два листка. Поверхностный листок служит футляром для икроножной мышцы, камбалаидной и длинного сухожилия подошвенной мышцы. Глубокий листок этой фасции разделяется на две пластинки, одна из которых покрывает глубокую часть m.soleus, а другая глубокие сгибатели стопы. 4) Мышцы голени за счет собственной фасции делятся на поверхностные и глубокие. Первые представлены m.gastrocnemius, m.soleus и m.plantaris, второй слой содержит m.flexor digitorum longus, m.tibialis posterior, m.flexor hallucis longus. Из сухожилий мышц поверхностного слоя образуется одно мощное сухожилие – tendo calcaneus или Ахиллово сухожилие. Сосудисто-нервный пучок голени лежит, в образованном из расщепления глубокого листка собственной фасции, влагалище и представлен a.v.tibiales posteriores, n.tibialis. В верхней трети эти сосуды лежат на подколенной фасции, затем они проходят под сухожильной дугой камбаловидной мышцы и лежат на поверхностном листке собственной фасции. Ближе к нижней трети сосудисто-нервный пучок располагается под ахилловым сухожилием. В верхней трети от артерии отходит ветвь a.peronea, которая идет латеральной лодыжке. Лимфооток происходит в подколенные и далее в паховые ЛУ. Топографическая анатомия области голеностопного сустава. Границы. Верхняя граница - циркулярная линия через основания лодыжек; нижняя -косая линия через верхушки лодыжек, подошву, тыл стопы. Внешние ориентиры. Лодыжки, ахиллово сухожилие. Проекции. A.v.dorsales pedis, n.peroneus profundus — линия от середины между лодыжками до 1-го межпальцевого промежутка; a.tibialis posterior, n.tibialis — сзади медиальной лодыжки на 2см; v.saphena parva, n.suralis - линия от середины расстояния между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием к бугристости V плюсневой кости; v.saphena magna, n.saphenus —передняя поверхность медиальной лодыжки. Кожа тонкая (кроме области ахиллова сухожилия, пятки), подкожная клетчатка выражена по бокам от ахиллова сухожилия, почти отсутствует над лодыжками; поверхностная фасция в виде тонкой пластинки; V.saphena magna (притоки и основной ствол), n.saphenus — кпереди от медиальной лодыжки на 1 см; v.saphena parva (притоки и основной ствол), n.suralis — кзади от латеральной лодыжки. Собственная фасция. Утолщается спереди в retinaculum mm.extensorum (superius et inferius), от которых отходят перегородки вглубь, образуя костно-фиброзные каналы для сухожилий мышц-разгибателей; сзади — двумя листками формирует футляр для aхиллова сухожилия; латерально — retinaculi mm.peroneorum (fibularium) superior et inferior, от которых отходят перегородки к костям, образуя костно-фиброзные каналы для сухожилий малоберцовых мышц; медиально — retinaculum mm.flexorum, который вместе с медиальной лодыжкой и пяточной костью образует canalis malleolaris (лодыжковый канал). Мышцы. Спереди — сухожилия в синовиальных влагалищах mm.tibialis anterior, extensor digitorum longus, extensor hallucis longus; сзади — ахиллово сухожилие (между ним и пяточным бугром — bursa synovialis); латерально — сухожилия в синовиальных влагалищах mm.peronei longus et brevis; медиально — сухожилия в синовиальных влагалищах mm.tibialis posterior, flexor digitorum longus, flexor hallucis longus (проходят вместе с сосудисто-нервным пучком в лодыжковом канале); Canalis calcaneus (пяточный канал)- продолжение canalis malleolaris, образован os calcaneum et m.abductor hallucis. Сосудисто-нервный пучок. (1) A.v.tibiales anteriores (в области голеностопного сустава — а.v.dorsales pedis) n.peroneus profundus —идут в костно-фиброзном канале вместе с m.extensor hallucis longus; (2) A.tibialis posterior, n.tibialis - проходят в canalis malleolaris, кзади от сухожилий сгибателей, где делятся соответственно на aa. et nn.plantares mediales et laterales; выше лодыжки артерия дает ветвь - a.calcanea. Топографическая анатомия стопы. Границы. Проксимально — линия, соединяющая верхушки лодыжек; латерально — линия от середины высоты пяточной кости до середины головки V плюсневой кости; медиально — линия от середины высоты пяточной кости до середины головки I плюсневой кости. Внешние ориентиры. Сухожилия мышц разгибателей, бугристость V плюсневой кости, брюшко m.abductor digiti minimi. Проекции. A.dorsales pedis, n.peroneus profundus - линия от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку на уровне предплюсны. Слои. Кожа тонкая, подкожная клетчатка рыхлая, бедна жировой тканью, поверхностная фасция развита слабо. Rete venosum dorsale pedis - притоки vv.saphenae parva et magna образуют arcus venosus dorsalis. Ветви (глубже вен) n.peroneus superficialis, n.saphenus, n.suralis. N.peroneus profundus (кожная ветвь)- I межпальцевой промежуток. Собственная фасция. (1) Поверхностный листок - образует каналы для сухожилий мышц и сосудисто-нервного пучка; (2) глубокий листок (fascia interossea) покрывает межкостные мышцы. Мышцы. (1) В расщеплении поверхностного листка собственной фасции — сухожилия в синовиальных влагалищах mm.tibialis anterior, extensor hallucis longus, extensor digitorum longus. (2) Под поверхностным листком собственной фасции — mm.extensor hallucis brevis,extensor digitorum brevis. (3) Под глубоким листком собственной фасции — mm.interossei dorsales. Сосудисто-нервный пучок. A.vv.dorsales pedis, n.peroneus profundus —лежат между сухожилиями mm.extensor hallucis et extensor digitorum longus; артерия отдает a.arcuata, от которой отходят aa.metatarseae dorsales, от них в свою очередь — aa.digitales dorsales. Затем a.dorsalis pedis делится на a.metatarsea dorsalis I etбa.plantaris profundus, переходящую на подошву через I межплюсневый промежуток. Область подошвы. Границы те же Проекции. A.v.n.plantares laterales - латеральная борозда подошвы (от середины ширины пятки к IV межпальцевому промежутку); A.v.n.plantares mediales - медиальная борозда подошвы (от середины внутренней половины ширины пятки к I межпальцевому промежутку). Слои. Кожа толстая, неподвижная; подкожная клетчатка хорошо развита, ячеистая, пронизана фиброзными тяжами, связывающими кожу с подошвенным апоневрозом; поверхностная фасция отдельным листком не выражена. Собственная фасция. (1) Подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris) в среднем отделе, образован продольными и поперечными сухожильными волокнами, натянут от пяточного бугра до головок плюсневых костей, где расщепляется на 4-5 ножек, ограничивающих комиссуральные отверстия. (2) Внутренняя и (3) наружная фасциальные перегородки идут от краев апоневроза к I и V плюсневым костям; в глубине на межкостных мышцах — (4) подошвенная межкостная фасция. Мышцы. (1) Срединное фасциальное ложе (4 слоя): m.flexor digitorum brevis; mm.quadratus plantae, lumbricales (4), tendo m.flexoris digitorum longi; m.adductor hallucis ( косая и поперечная головки); tendo m.peronei longi. (2) Медиальное фасциальное ложе (продолжение canalis calcaneus): mm.abductor hallucis, flexor hallucis brevis, tendo m.flexoris hallucis longi; (3) Латеральное фасциальное ложе: mm.abductor digiti minimi, flexor digiti minimi brevis, opponens digiti minimi. Сосудисто-нервный пучок. (1) A.v.n.plantares mediales — в срединном ложе вдоль внутренней фасциальной прегородки, отдают ветви к мышцам медиального и срединного лож; (2) A.v.n.plantares laterales —идут сначала между сухожилиями mm.flexor digitorum brevis et quadratus, по латеральной фасциальной перегородке уходят в глубину к межкостной подошвенной фасции, где артерия образует arcus plantae (от нее отходят aa.metatarseae plantares, делящиеся на aa.digitales plantares). Артерия конечной ветвью анастомозирует с a.dorsalis pedis в I межплюсневом промежутке. Клетчаточные пространства. (1) Срединное фасциальное ложе имеет 2 щели: между mm.flexores digitorum longus et brevis; между m.flexor digitorum longus et m.adductor hallucis; является продолжением пяточного и подошвенного каналов. Canalis plantaris (подошвенный канал) образован по бокам фасциальными перегородками, сверху длинной связкой подошвы, снизу — фасциальным листком между m.flexor digitorum brevis и m.quadratus plantae. (2) Медиальное и (3) латеральное фасциальные ложа. |