Хирургическая операция. Классификация. Этапы выполнения
 Скачать 331.33 Kb.
|
|
Резекция почки. Нефропексия. Уретеротомия. Принципы трансплантации почки. Резекция почки - это органосохраняющую операцию, которая может быть применена в тех случаях, когда не весь орган поражен болезненным процессом или при травме оказалась неповрежденной большая его часть. Например, закрытые травмы, огнестрельные ранения. Техника операции. Доступом по Федорову обнажают почку. Ножку почки зажимают эластическим жомом или пальцами. Ножом производят клиновидное иссечение в пределах здоровой ткани поврежденного или пораженного процессом участка или полюса почки. Кровоточащие сосуды обшивают тонкой кетгутовой ниткой и перевязывают. Два, получившихся в результате иссечения, лоскута почки сводят пальцами до соприкосновения и сшивают редкими узловатыми кетгутовыми швами, захватывая собственную капсулу почки во избежание прорезывания швов. Закрытие раны почки после резекции с целью более надежного гемостаза можно производить с помощью свободного лоскута мышцы, взятой из края операционной раны. Мышцу вкладывают в рану почки и соединяют края разреза швами через собственную капсулу. Почку уклады-вают в ее ложе, подводят дренаж и послойно зашивают операционную рану. Нефропексия - фиксация почки к тканям забрюшинного пространства. Показания: Блуждающая или опущенная почка с резкими функциональными нарушениями (например, задержка мочеотделения вследствие перегиба мочеточника). Техника операции. Предложено много различных способов нефропексии: подшивание краев рассеченной собственной капсулы почки к глубоким слоям операционной раны, подвешивание почки на 3 ребре с помощью вырезанных из ее капсулы полосок, ушивание фасции почки с созданием упора для нижнего полюса и др. При выполнении этих операций важно, чтобы фиксированная почка сохранила свое нормальное анатомическое положение; особенно важно, чтобы она не была повернута вокруг продольной оси. Уретеротомия - рассечение мочеточника. К показаниям относят наличие камней, инородного тела. Делают разрез по Пирогову, находят мочеточник и отделяют его от клетчатки, проводят марлевые и резиновые держалки выше и ниже камня. По бокам будущего разреза накладывают 2 провизорных шва и между ними продольно рассекают мочеточник. После извлечения камней, проверяют проходимость мочеточника. После на разрез накладывают узловые швы, укладывают мочеточник на место. В конце устанавливают дренаж и зашивают рану. Принципы Трансплантации почки Трансплантация почки - хирургическая операция, заключающаяся в пересадке в тело человека почки, полученной от другого человека или животного (донора). Условия: - Почку подбирают от родственников или из банка органов - Технические возможности (включая иммуносупрессивные препараты) 1) Ортотопическая методика, на то же место где была удалена почка. Инфицированная клетчатка, измененные сосуды и тд 2) Гетеротопическаяметодика – почку пересаживают в правую или левую подвздошную ямку, причем почку от донора с другой стороны! С наложением анастомозов вены, артерии и мочеточника. Завершение – капсулотомия, разрезание почки чтобы не было отёка в последующем. Показанием к трансплантации почки является терминальная стадия хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, диабетической нефропатии, поликистоза почек, травм и урологических заболеваний, врожденных болезней почек. Абсолютные противопоказания: Обратимый патологический процесс в почке Возможность поддержания жизнедеятельности больного с помощью консервативной терапии Тяжелые внепочечные осложнения (цереброваскулярные или коронарная болезни, опухоли) Активный инфекционный процесс Активный гломерулонефрит Предшествующая сенсибилизация к донорской ткани Злокачественные ноообразования ВИЧ-инфекция Относительные противопоказания: Пожилой возраст Окклюзия подвздошнобедренных сосудов Сахарный диабет Тяжелые психические заболевания Изменения личности при хронических психозах, наркомании и алкоголизме, которые не позволяют пациенту соблюдать предписанный режим Экстраренальные заболевания, находящиеся в стадии декомпенсации, которые могут угрожать в послеоперационом периоде, например, активная язва желудка или декомпенсированная сердечная недостаточность. Отторжение трансплантат Отторжение трансплантата может быть: 1) сверхострым (немедленная недостаточность трансплантата, вызванная предварительной сенсибилизацией) 2) острым (от нескольких недель до нескольких месяцев, характеризуется повышенным уровнем креатинина в сыворотке, АГ, лихорадкой, болезненностью в области трансплантата, перегрузкой объемом и низким диурезом; эти проявления лечат интенсивной иммуносупрессивной терапией 3) хроническим (месяцы, годы; с последующей потерей функции и развитием АГ). Топографическая анатомия стенок и дна малого таза. Деление малого таза на этажи. Плость таза образованна костно-связочным аппаратом. Скелет таза состоит из следующих костей: 2 тазовых, крестцом, и копчиком, 5 поясничным. Такова, в свою очередь состоит из подвздошной, седалищной и лобковой костей, сформированных в результате сращения. Полость большого таза, закрытая спереди передней брюшной стенкой, по сути является продолжением брюшной полости. Вход в малый таз ограничен lin. terminalis сверху. Это и есть местоиделения таза на большой и малый. На боковых стенках таза различают две связки: lig. sacrospinosum и lig. sacrotuberosum, ограничивающие большую и малые вырезки седалищной кости, и таким образом в боковой стенке таза формируются два отверстия: foramen ischiadicum major и foramen ischiadicum minor. Запирательное отверстие закрывается почти полностью membrana obturatoria, оставляя в верхней своей части отверстие - вход в canalis obturatorius. Боковые стенки таза укреплены париетальной мускулатурой: m.piriformis, проходящим от os.sacrum через for.ischiadicum major к бедренной кости, и m.obturatorius interims, берущей начало от membrana obturatoria, почти полностью выполняющей малое седалищное отверстие. Над и под грушевидной мышцей остаются щелевидные отверстия: foramen suprapiriformis и foramen infrapiriformis, через которые из полости таза выходят сосуды и нервы. К висцеральной мускулатуре относится m.levator ani - большая плоская мышца, начинающаяся от arcus tendineus по линии, идущей от нижнего края symphisis ossis pubis до spina ischii. M.levator ani состоит из m.pubococcygeus, nuischiocoscygeus, m.puborectalis, m.ileococcygeus и вместе с diaphragma urogenitalia, в которую входят следующие образования: m. transversus perinei profundus, fasciae diaphragmatis urogenitalis superior et inferior, полностью закрывает выход из таза, образуя диафрагму таза. Таз разделают на 3 этажа. 1) cavum pelvis peritoneale — нижнюю часть брюшной полости и ограничивается сверху плоскостью, проходя¬щей через тазовый вход. Здесь содержатся органы и части органов таза покрытые брюшиной. У мужчин располагается часть прямой кишки; верхняя, частично заднебоковые и немного передняя стенки мочевого пузыря.У женщин помещаются те же части моче¬вого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки и ее придатки, широкие маточные связки и верхний участок влагалища. 2) cavum pelvis subperitoneale — находится между брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающим m. levator ani сверху. Здесь у мужчин лежат внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой киш¬ки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семявыводящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников. У женщин находятся те же отделы мочеточ¬ников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, шейка матки, началь¬ный отдел влагалища Все органы, расположенные в cavum pelvis subperitoneale, окружены соеди-нительнотканными футлярами, образованными тазовой фасцией. Кроме перечисленных органов в слое клетчатки между брюшиной и тазовой фасцией находятся кровеносные сосуды, нервы, лимфатические узлы. 3) cavum pelvis subcutaneum — находится между нижней по¬верхностью диафрагмы таза и покровами. Этот отдел относится к промежности и содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной труб¬ки. Сюда же относится и выполненная жиром fossa ischiorectalis, лежащая сбоку от промежностного отдела прямой кишки. Фасции и клетчаточные пространства таза. Топографическая анатомия и принципы хирургического лечения параметритов и парапроктитов. Фасция таза - это продолжение внутрибрюшной фасции. Она разделяется на париетальную и висцеральную фасции. Париетальная тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покрывает пристеночные мышцы полости таза: m. piriformis, m. obturatorius internus, m. coccygeus и мышцы, образующие дно малого таза: mm. levator ani, transversus perinei profundus. Данная фасция сращена с нижними ветвями лобковых и седалищных костей. На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы, от симфиза до седалищной ости, париетальная тазовая фасция, утолщаясь, образует сухожильную дугу, arcus tendineus fasciae pelvis, от которой берет начало m. levator ani. Париетальная фасция таза, покрывающая глубокую поперечную мышцу промежности сверху, называется верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior, а фасция, покрывающая ее снизу, — нижней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis inferior. У переднего края мышцы обе фасции срастаются, образуя поперечную связку промежности, lig. transversum perinei. Висцеральная тазовая фасция, fascia pelvis visceralis, образует для органов малого таза замкнутые вместилища, в котором проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. Выделяют несколько клетчаточных пространств: боковое,позадилобкоое,околопузырное, позадипрямокишечное, позадипузырное, околопрямокишечное пространства. И у женщин имеется ещё около маточное пространство. Боковое пространство(spatium laterale) с латеральной стороны ограничено париетальной фасцией таза, а с медиальной - сагитальными отрогами висцеральной фасции. В этом клетчаточнгм пространстве проходят внутренние подвздошные сосуды, тазовая часть мочеточника, ветви крестцового сплетения. Позадилобковое(spatium retropubicum) имеет следующие границы: спереди-поперечная фасция и париетальная фасция таза, сзади - предпузырная фасция, снизу - верхняя фасция мочеполовой диафрагмы, латерально - сагитальные отроги висцеральной фасции таза. Околопузырно(spatium paravesical) находится между стенкой мочевого пузыря и висцеральной фасцией, покрывающая его. В пространстве находится мочепузырное венозное сплетение. Позадипузырное(spatium retrovesicale). Его границами являются: спереди- мочевой пузырь с висцеральной фасцией, латерально - сагиттальные отроги висцеральной фасции таза, прямокишечного-пузырная мышца, сзади - брюшинно- промежностная фасция, снизу- верхняя фасция мочеполовой диафрагмы. Здесь залегают у мужчин семявыносыщий проток и мочеточники, а у женщин влагалище и мочеточники. Позадипрямокишечное(spatium retrorectale) ограничено: спереди- прямой кишкой, сзади - крестцом, с боков - сагиттальняе отроги висцеральной фасции. Околоматочное( parametrium ) пространство залегает между листками широкой маточной связкой. Ограничена сверху маточной трубой, медиально- краем матки. Принципы хирургического лечения парапроктитов и параметритов: выполнение оперативного вмешательства в возможно ранние сроки; широкое вскрытие подкожного гнойника для обеспечения достаточного оттока гнойного содержимого и адекватное дренирование гнойной полости; исключение применения скальпеля при манипуляциях в глубине раны; обязательное вскрытие и адекватное дренирование основного гнойного очага, а не только воспалительного фокуса в подкожной клетчатке Топографическая анатомия прямой кишки. Прямая кишка( rectum) - продолжение сигмовидной кишки. Начинается от 3 крестцового позвонка и заканчивается анальным отверстием в промежности. Выделяют несколько частей: надампулярную часть, ампулу и заднепроходной канал. Первые 2ч части ледостав в полости таза, а последняя часть в промежности. Синтопия: спереди - у мужчин располагается мочевой пузырь, семенные пузырьки, предстательная железа, ампулы протоков семявыносящих каналов; у женщин - матка Сзади - крестец. Кишка отделена от него позадипрямокишечным пространством. По бокам - седалищно- прямокишечыех ямки ( промежностная часть), диафрагма таза( внебрюшинная часть), околопрямокишечная ямка( брюшинный этаж) Кровоснабжение: верхняя прямокишечный (a. rectalis superior) отходит от нижней брыжеечной, средние прямокишечные(a. rectalis media) - от внутренней подвздошной, нижние прямокишечные(a. rectalis inferior) - от внутренней половой. Получается 5 артерий, кровоснабжающих толстую кишку. Отток происходит в прямокишечное венозное сплетение (plexus venosus rectalis). Это сплетение очень хорошо развито. В нем есть участок, находящийся между синусами прямой кишки и заднероходно-кожной линией. Здесь чаще всего развиваются геморроидальные узлы. От сплетения кровь идёт по верхним прямокишечным венам в нижнюю брыжеечную и воротную вену, также через средние и нижние прямокишечные в итоге кровь идёт в нижнюю полую вену. Иннервация: нижний подчревное и прямокишечное сплетения. Получаете симпатические волокна от подчревный нервов(nn. hypogastrici), а парасимпатические - тазовых внутренностных нервов (nn. splanchnici pehini). Помимо этого, в иннервации участвуют волокна полового нерва(n. pudendus). Он иннервирует наружный сфинктер заднего прохода. Топографическая анатомия матки и придатков Матка( uterus) - дно и тело располагается в первом этаже, а шейка во втором. Синтопия: спереди и снизу - мочевой пузырь, сзади - прямая кишка, сверху - петли инокой кишки, сигмовидная кишка. Связочный аппарата матки состоит из: широкой связки матки, круглой связки матки. также связки тянутся от шейки матки к мочевому пузырю, прямой кишке и боковым стенкам таза. Кровоснабжение: маточная артерия (a. uterina). Она отходит от передней ветви внутренней подвздошной артерии. Кроме этого влагалищная артерия(a. vaginalis) отдаёт веточки к шейке матки и ее телу. Также отдаёт трубную и яичниковую ветви, идущие к придаткам, которые анастомозируют с яичниковой артерий( a. ovarica). Венозный отток идёт от матки в маточное сплетение , далее кровь идёт по маточным венам во внутреннюю подвздошную артерию. Иннервация: маточно-влагалищное сплетение. Симпатические волокна идут от крестцовых узлов, проходящих через нижнее подчеркнёшь сплетение. Парасимпатические - от тазовых внутренностных нервов Придатки. К ним относят маточные трубы и яичники. Маточные трубы( tuba uterina) соединяют полость матки с брюшной полостью. По этим трубам вышедшие яйцеклетки из яичников перемещаются в полость матки. Начинается труба с брюшного отверстия, окружённого бахромками, и ведёт в воронку трубы. Далее следуют ампула, суженный перешеек и маточная часть. Занакчивается маточным отверстием.Труба идёт по верхнему краю широкой связки матки. Она и формирует брыжейку трубы. Кровоснабжение: маточная артерия по своему ходу отдаёт трубную ветвь(r. tubarius), которая идёт через брыжейку трубы и анастомозирует с яичниковой артерией. Отток крови идёт по яичниковым артериям во внутреннюю подвздошную артерию. Также идёт в маточное венозное сплетение. Иннервация: участвуют 2 сплетения: маточно-влагалищное и яичниковое. Яичниковое сплетение получает волокна от малого и низшего внутренностного нерва. Яичники.p( ovarium). Расположены а яичниковой ямке, которая ограничена спереди широкой связкой матки. Сзади и сверху - складкой брюшины. В яичнике выделяют медиальную и латеральный поверхности, свободный и брыжеечный края, трубный и маточный концы. От маточного конца к матке тянется собственная связка яичника(lig. ovarii proprium) и именуется брыжейкой яичника. Кровоснабжение: яичниковая артерия, идущая от брюшной части аорты; маточная артерия, отдающие яичниковые ветви. Отток крови 2 путями: по яичниковой вене в нижнюю полую, в маточное сплетение и делённое по маточным венам во внутреннюю подвздошную артерию. Иннервация: яичниковой сплетение. Волокна идут от малого и низшего внутренностного нервов. Топографическая анатомия предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящих протоков Предстательная железа( prostata) - располагается во втором этаже таза. Железа основанием прирастает к мочевому пузырю и далее окружает начальный отдел мочеиспускательного канала. Синтопия: спереди - лобковый симфиз, к которому фиксируется посредством парной лобково-предстательной связки(lig. puboprostaticum); сзади - передняя поверхность прямой кишки. Они отделены брюшно-промежностной фасцией. Также семенные пузырьки; нижнелатерально m. levator aniъ Кровоснабжение: ветки от нижних пузырных (a. vesicales inferior)и средних прямокишечных артерий(a. rectalis media). Отток венозной крови идёт в предстательное венозное сплетение, а от туда в нижние пузырные вены и потом во внутреннюю подвздошную вену. Иннервация: симпатическая - plexus prostaticus - продолжение нижнего подчревного сплетения. Парасимпатическая - nn. splanchnici pelvini. Семенные пузырьки - располагаются во втором этаже таза. Синтопия: изнутри - семявыносящие протоки, снаружи - мочеточник Кровоснабжение: такое же как и у предстательный железы Иннервация: как у предстательной железы Семявыносящие протоки - продолжение протока придатка яичка. Дальше в предстательной железе соединяется в протоком семенного пузырька переходит в семявыбрасывающий проток. Выделяют 4 части: яичковая, канатиковая, паховая, тазовая части. Кровоснабжение: артерия семявыносящие протока ( a. ductus deferentis) идёт от внутренней подвздошной. Отток крови идёт по одноименной вене и переходит во внутреннюю подвздошную. Иннервация: как у предстательной железы |