Хирургическая операция. Классификация. Этапы выполнения
 Скачать 331.33 Kb.
|
|
Топографическая анатомия передней области предплечья. Передняя область предплечья (regio antebrachii anterior). Границы. Верхняя – линия на 4 см дистальнее надмыщелков плеча. Нижняя – линия на 2 см проксимальнее шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Наружная и внутренняя – вертикали, соединяющие шиловидные отростки с надмыщелками. Внешние ориентиры. М. brachioradialis, sulciradialis et ulnaris, tendines mm. flexoris carpiradialis, palmaris longus, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. Проекция основного сосудисто-нервного пучка. Проекция a. radialis идет от середины локтевого сгиба к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости и соответствует лучевой борозде. A. ulnaris только в нижних двух третях проецируется по линии, проведенной от внутреннего надмыщелка плеча к лучевому краю гороховидной кости. В верхней трети она отклоняется от этой линии кнаружи. Проекция n. ulnaris соответствует линии, соединяющей основание медиального надмыщелка плеча с внутренним краем гороховидной кости. N. medianus проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. Biceps brachii к середине расстояния между шиловидными отростками Слои. 1) Кожа тонкая, подвижная. 2) Подкожная клетчатка выражена плохо. В ней у внутреннего края m. brachioradialis располагается v. cephalica в сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii lateralis, а у медиального края – v. basilica с ветвями n. cutaneus antebrachii medialis. По средней линии идет v. mediana antebrachii. 3) Поверхностная фасция рыхло связана с собственной. 4) Собственная фасция (f.antebrachii) в проксимальных отделах толстая, в дистальных - тонкая. Отдает 2 межмышечные перегородки, которые идут к лучевой кости (передняя и задняя) и образуют влагалища для сосудисто-нервных пучков. Вместе с membrane interossea и костями они ограничивают переднее, латеральное и заднее фасциальные ложа. 5) Мышцы расположены в двух ложах. В переднем ложе: первый слой - m.pronator teres, m.flexor carpi radialis, m.palmaris longus, m.flexor carpi ulnaris Второй слой - m.flexor digitorum superficialis Третий слой - m.flexor digitorum profundus, m.flexor pollicis longus Четвертый слой - m.pronator quadratus. В латеральном ложе: Первый слой - m.brachioradialis Второй слой - m.supinator. Сосудисто-нервный пучок. В клетчатке межмышечных щелей предплечья находятся 4 сосудисто-нервных пучка. Латеральный сосудисто-нервный пучок, состоящий из a. radialis и r. superficialis n. radialis, располагается в лучевой борозде. Медиальный сосудисто-нервный пучок, образованный a. ulnaris с сопровождающими венами и n. ulnaris, располагается в локтевой борозде. Локтевой сосудисто-нервный пучок лежит глубже, чем лучевой. На большем протяжении он располагается на m. flexor digitorum profundus под глубоким листком фасции, а на границе с запястьем — на m. pronator quadratus. Еще два сосудисто-нервных пучка проходят по средней линии предплечья. N. medianus в сопровождении одноименной артерии, отходящей от a. interossea anterior, располагается в верхней трети предплечья между готовками m. pronator teres. В нижней трети срединный нерв располагается непосредственно под собственной фасцией в срединной борозде, sulcus medianus. Самый глубокий – передний межкостный сосудисто-нервный пучок, vasa interossea anteriora, и одноименный нерв на передней поверхности межкостной перепонки. Лимфоотток в локтевые и подмышечные ЛУ. В нижней трети предплечья имеется клетчаточное пространство Пирогова между mm.flexor digitorum profundus и m. pronator quadratus, которое сообщается со срединным ложем ладони, задним ложем предплечья и передней областью локтя. Топографическая анатомия задней области предплечья. Задняя область предплечья (regio antebrachii posterior). Границы. Верхняя - линия на 4 см дистальнее надмыщелков плеча. Нижняя - линия на 2 см проксимальнее шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Наружная и внутренняя - вертикали между отростками и надмыщелками. Внешние ориентиры. Хорошо видны край локтевой и локтевой кости. Проекция основного сосудисто-нервного пучка. Слои. 1) Кожа утолщена и малоподвижна. 2) В подкожной клетчатке мало жировой ткани. Имеются поверхностные кожные нервы (ветви лучевого нерва) – nn. cutanei antebrachii posterior lateralis et medialis. 3) Поверхностная фасция слабо выражена 4) Собственная фасция толстая и прочная, связана с костями предплечья. На границе с кистью участвует в образовании костно-фиброзных каналов для сухожилий разгибателей. 5) Мышцы располагаются в два слоя: первый слой - m.extensores carpi radiales longus et brevis, m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi,m. extensor carpi ulnaris; второй слой - m.supinator, m. abductor pollicis longus, m. extensores policis longus et brevis, m. extensor indicis. Сосудисто-нервный пучок. Между мышечными слоями находится глубокая фасция, на которой расположено клетчаточное пространство, в нем располагаются: глубокая ветвь лучевого нерва и задние межкостные артерия и нерв, с сопровождающими венами и n. interosseus posterior. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior, прободая межкостную перепонку. Топографическая анатомия кисти. Область тыла кисти (regio dorsi manus). Границы. Верхняя - линия на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости; латеральная и медиальная - по лучевому и локтевому краям кисти. Проекции. a.radialis - «анатомическая табакерка», ограниченная с лучевой стороны сухожилиями m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis, а с локтевой — сухожилием m. extensor pollicis longus. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется r. dorsalis n. ulnaris, от которой отходят 5 тыльных пальцевых нервов, направляющихся для иннервации кожи V, IV и локтевой стороны III пальца. У верхушки шиловидного отростка лучевой кости отходят ветви r. superficialis n. radialis, которые иннервируют кожные покровы I, II пальцев и лучевой стороны III пальца. Кожа тонкая, подвижная, содержит волосяные мешочки и сальные железы. В подкожном слое располагаются венозные истоки: с лучевой стороны — v. cephalica, а с локтевой — v. basilica. Между ними многочисленные анастомозы, представляющие венозную сеть тыла кисти. V. сеphalica сопровождает r. superficial n. radialis, v. basilica – r. dorsalis n. ulnaris. Слои. 1) Кожа 2) Подкожная клетчатка достаточно рыхлая. 3) Поверхностная фасция представлена тонкой пластинкой. 4) Собственная фасция хорошо выражена. Поверхностный листок на уровне лучезапястного сустава она утолщена и образует retinaculum extensorum, который образвует 6 костно-фиброзных каналов, в них располагаются сухожилия разгибателей. Глубокий листок покрывает межкостные мышцы. 5) Сухожилия разгибателей кисти и пальцев проходят в костно-фиброзных каналах, где заключены в синовиальные влагалища. M.abductor pollicis longus, m.extensor pollicis brevis, m.extensores carpi radiales longus et brevis, m.extensor pollicis longus, m.extensor digitorum et extensor indicis, m.extensor digiti minimi, m.extensor carpi ulnaris, глубже всех под глубоким листком фасции расположены mm.interossei dorsales. Сосудисто-нервный пучок. A.radialis из «анатомической табакерки» идет сквозь 1 тыльную межкостную мышцу на ладонь и образует глубокую артериальную дугу ладони, а так же отдает ветвь к 1 пальцу и участвует в формировании rete carpi dorsale, которая дает aa.metacarpeae dorsales (2 - 4). В области пясти между собственной и глубокой фасциями, располагается подапоневротическое пространство. Границы. Верхняя - линия на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости; латеральная и медиальная - по лучевому и локтевому краям кисти Внешние ориентиры. Шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, гороховидная кость, возвышения thenar и hypothenar. Проекция основного сосудисто-нервного пучка. A.ulnaris, n.ulnaris - латеральнее гороховидной кости. Двигательная ветвь срединного нерва, идущая к большому пальцу (запретная зона Канавелла). Комиссуральные отверстия ладонного апоневроза - подушечки Слои. 1) Кожа толстая и малоподвижна, фиксируется тяжами к собственной фасции на ладони, на уровне фальцев – к костям. К коже крепиться m. palmaris brevis, начинающаяся у медиального края ладони. 2) Подкожная клетчатка ячеистого типа. 3) Поверхностная фасция не выражена. 4) Собственная фасция в области запястья утолщена, приобретает характер связки, которая называется retinaculum flexorum. В центральной области ладони между возвышениями 1 и 5 пальцев находится ладонной апоневроз. Он имеет треугольную форму с вершины обращенный к запястью. В дистальном отделе кисти ладонной апоневроз ограничивает три комиссуральных отверстия, через которое в подкожной жировой слой проходит пальцевые сосуды и нервы. В области тенора и гипотенора собственная фасция представлена тонкими листками. Глубокий листок фасция покрывает межкостные мышцы. 5) Мышцы заключены в триложа. Латеральная ложе содержит мышцы возвышения большого пальца, наиболее поверхностно лежит m.abductor pollicis brevi, глубже лежит m.opponens pollicis, m.flexor pollicis brevi, также в ложе проходят ветви срединного нерва и лучевой артерии. Медиальное ложе ладони содержит мышцы возвышения малого пальца: mm.abductor digiti minimi, opponens digiti minimi, flexor digiti minimi brevis. В этом ложе находится ветви локтевого нерва и локтевой артерии. Срединное ложе содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибатели пальцев с их синовиальная влагалищами, червеобразные мышцы, сосуды и нервы, поверхностную ладонную артериальную другу и её ветви, ветви срединного и локтевого нерва. Сосудисто-нервный пучок. Поверх мышцы возвышения большого пальца проходит ветвь лучевой артерии – r. palmaris superficialis. Она участвует в образовании поверхностной ладонной дуги. Сама же лучевая артерия переходит на тыл кисти через анатомическую табакерку. В запястном канале вместе с сухожилиями проходит срединный нерв, который уже там делится на ветви идущие к пальцам. На локтевой стороне в области запястья находится локтевая артерии и нерв. Этот сосудисто-нервный пучок идёт в canalis carpi ulnaris у гороховидной кости. Непосредственно под ладонным апоневроза располагается поверхностная ладонная дуга, которая в основном состоит из a.ulnaris, анастомозирующей с лучевой артерией. Ладонная дуга лежит на уровне средней трети 3-й пястной кости. Из неё возникают три крупные пальцевые артерии которые на уровне головок пястных костей выходят из под апоневроза через комиссуральные отверстия, делящееся в свою очередь на собственные пальцевые артерии. Сразу под ладонной дугой располагаются ветви срединного и локтевого нерва (латерально и медиально соответственно), которые делятся на общие пальцевые нервы и затем на собственные пальцевые нервы и выходят через комиссуральные отверстия. Глубокая ветвь локтевого нерва является двигательной. Она отделяется от общего ствола и уходит в глубину ладони. Сразу после выхода из запястного канала в срединное ложе срединный нерв дает двигательную ветвь к возвышению большого пальца. Место где отходит эта ветвь называется запретной зоной Канавелла. Глубокая ладонная дуга лежит на межкостных мышцах, под сухожилиями сгибателей. Образуется она главным образом лучевой артерией, которая анастомозирует с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. От глубокой ладонной дуги отходят aa. metacarpeae palmares. Топографическая анатомия ягодичной области. Границы: сверху — гребень подвздошной кости, снизу — ягодичная складка, снаружи — вертикальная линия, проведенная книзу от передней верхней подвздошной ости, снутри — крестец и копчик. Слои. 1) Кожа вблизи межъягодичной складки покрыта волосами, содержит много потовых и сальных желез. Связана с собственной фасцией за счет большого количества соединительнотканных премычек. 2) Подкожная клетчатка ячеистого типа, в верхненаружной части разделена на два слоя — поверхностный и глубокий; глубокий слой переходит в поясничную область. В подкожной клетчатке разветвляются ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен. 3) Поверхностная фасция не выражена. 4) Собственная фасция (f. glutea) вверху и медиально прикрепляется к гребню подвздошной кости и крестцу, а книзу и кпереди переходит в широкую фасцию бедра. Расщепляясь, она образует футляр для большой ягодичной мышцы. В верхненаружном отделе ягодичной области фасция, прикрывающая среднюю ягодичную мышцу, имеет вид апоневроза. 5) Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя. Поверхностный слой представлен m. gluteus maximus, в среднем лежат m. gluteus medius, m. piriformis, m. obturatorius internus, mm. gemelli superior et inferior и m. quadratus femoris, а в глубоком слое: m. gluteus minimus, m. obturatorius externus. Сосуды и нервы выходят из полости таза через: foramen suprapiriformis - a. glutea superior в сопровождении n. gluteus superior. Через foramen infrapiriformis - a. glutea inferior и сопровождающий ее n.gluteus inferior, а так же a.v. pudendae internae и n. pudendus, седалищный нерв (n. ischiadicus). Лимфооток здесь происходит в паховые ЛУ и пристеночные узлы таза. Подъягодичное клетчаточное пространство — под m.glutea maximus, отделено от поясничной области прикреплением собственной фасции к crista ilii. Сообщается с клетчаточными пространствами таза, задним ложем бедра, передним ложем бедра. Топографическая анатомия тазобедренного сустава. Тазобедренный сустав — чашеобразный по форме, образован головкой бедра и вертлужной впадиной, которая вместе с хрящевой губой, охватывают более половины головки бедренной кости. Головка бедра проецируется спереди под середину паховой связки, сзади вместе с шейкой – вдоль наружной половины линии от spina iliaca post.sup. к основанию большого вертела. Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется на тазовой кости по краям вертлужной впадины, так что labrum acetabulare находится в полости сустава. Фиксируется спереди по межвертельной линии, сзади на шейке бедренной кости капсула прикрепляется по нижней поверхности у основания малого вертела, по передней — на linea intertrochanterica, по верхней — на уровне наружной четверти длины шейки. Капсула укреплена мощными связками, но имеются слабые места сзади, снизу и спереди. Связки тазобедренного сустава делятся на внутри- и внесуставные. Внутрисуставная связка представлена единственной связкой – lig. capitis femoris. Эта связка натянута в виде треугольника от вырезки acetabulum и заполняющей ее поперечной связки к углублению на головке бедренной кости и является амортизатором, предупреждающим переломы дна вертлужной впадины. У этой связки имеется артерия (a. lig. capitis femoris), отходящая от a. obturatoria, которая участвует в кровоснабжении головки бедра. Внесуставные связки сустава укрепляют его капсулу. Подвздошно-бедренная связка (lig. Iliofemorale) самая мощная в человеческом теле, находится на передней поверхности сустава. Связка начинается от spina iliaca anterior inferior и крепится к поверхностям большого вертела по linea intertrochanterica до малого вертела. Лобково-бедренная связка (lig. Pubofemoral) начинается от eminentia iliopectinea и нижней ветви лонной кости и вплетается в круговую зону. Седалищно-бедренная связка (lig. Ischiofemoral) укрепляет медиальную часть суставной капсулы. Ее пучки идут в циркулярном направлении, фиксируясь на spina iliaca anterior inferior, и соединяются с прилежащими участками тазовых костей. Синтопия: спереди - mm.iliopsoas, rectus femoris, pectineus; латерально - m.gluteus maximus; сзади - mm.piriformis, obturatorius int., gemelli, obturatorius ext., quadratus femoris снизу -m.obturatorius ext. Топографическая анатомия передней области бедра и бедренного канала. Границы. Верхняя — паховая (пупартова) связка (от tuberculum pubicum до spina iliaca anterior superior); нижняя — 4см выше основания надколенника; латеральная — линия от латерального надмыщелка бедра к spina iliaca anterior superior; медиальная — линия от медиального надмыщелка к нижнему краю symphisis pubica. Проекция. А.v.femorales (выход на бедро) — средняя треть паховой связки; anulus internus canalis femoralis — внутренняя треть паховой связки; anulus externus (saphenus) canalis femoralis —на 1-2см ниже внутренней трети паховой связки; a.femoralis (ход по бедру) —линия Кена (от середины паховой связки до медиального надмыщелка бедра — бедро согнуто в тазобедренном и коленном суставах, ротировано кнаружи); n.cutaneus femoris lateralis —выходит на 1-2см книзу и кнутри от spina iliaca anterior superior; nn.cutanei femoris anteriores — выходят по ходу m.sartorius; canalis obturatorius —1,2-1,5см ниже паховой связки кнаружи от лонного бугорка. Слои. Кожа тонкая, подкожная клетчатка на два слоя разделена листками поверхностной фасции, образующей влагалища для поверхностных сосудов и нервов. (1) A.epigastrica superficialis, a.circumflexa ilium superficialis, aa.pudendae externae — ветви a.femoralis, выходят веерообразно через fascia cribrosa (см. СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ); (2) v.saphena magna - входит под собственную фасцию, через f.cribrosa, перекидываясь через cornu inferior (см. СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ) и впадает в v.femoralis; (3) n.genitоfemoralis —разветвляется под медиальной частью паховой связки; (4) n.cutaneus femoris lateralis —выходит из-под собственной фасции на 2 см. ниже и кнутри spina iliaca ant.sup.; (5) nn.cutanei femoris anteriores —выходят из-под собственной фасции вдоль внутреннего края m.sartorius; (6) r.cutaneus n.obturatorii —разветвляется в медиальной части области до надколенника; (7) nodi lymphatici inguinales superficiales —по ходу паховой связки (собирают лимфу от передней брюшной стенки ниже пупка, от наружных половых органов, кожи анальной и ягодичной областей; (8) nodi lymphatici subinguinales superficiales —вдоль проекции бедренной артерии (собирают лимфу от кожи конечности) Собственная фасция. F.lata —плотная снаружи (tractus iliotibialis), дает 3 межмышечные перегородки (крепятся к linea aspera): наружная и внутренняя развиты хорошо, задняя — слабо выражена; Образует влагалище для mm.tensor fascia lata, sartorius, gracilis и над бедренным треугольником делится на 2 пластинки — глубокая покрывает m.iliopsoas et m.pectineus; поверхностная - плотная, имеет серповидную вырезку (margo falciformis) c двумя рогами (cornua superior et inferior), затянутую решетчатой фасцией (fascia cribrosa), через которую выходят сосуды и нервы (см. ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ) Сanalis femoralis (бедренный канал) — образуется только при выходе бедренной грыжи!: - внутреннее кольцо (anulus internus canalis femoralis) —ограничено lig.inguinale, v.femoralis, lig.pectinale, lig.lacunare; - наружнее (подкожное кольцо — anulus saphenus) —медиальный участок fascia cribrosa; - стенки : cornu superior marginis falciformis, v.femoralis, глубокая пластинка f.lata, покрывающая m.pectuneus. Lacuna musculorum et lacuna vasorum —пространства между паховой связкой и тазовой костью, разделенные arcus ilopectineus, в которых проходят m.iliopsoas et n.femoralis (lacuna musculorum) и a.v.femorales (lacuna vasorum). Мышцы. Переднее ложе: m.iliopsoas, m.pectineus — образуют дно trigonum femorale в верхней трети бедра; m.tensor fascia lata, m.sartorius, m.quadriceps femoris (mm.rectus, vastus medialis, vastus lateralis, vastus intermedius); Медиальное ложе: mm.adductores longus et brevis, magnus, gracilis; Canalis adductorius (канал приводящих мышц, гунтеров) —длиной 5-6см в нижней трети бедра, стенки: mm.adductor magnus, vastus medialis, lamina vastoadductoria (m.sartorius прикрывает ее); отверстия: верхнее (входят a.v.femorales, n.saphenus); переднее — в lamina vastoadductoria (выходят n.saphenus,a.v.genus descendens); нижнее — щель между сухожилиями m.adductor magnus (выходят a.v.femorales); Canalis obturatorius (запирательный канал) - образован бороздкой лобковой кости, membrana obturatoria, mm.obturatorii Сосудисто-нервный пучок. (1) A.femoralis —на уровне бедренного треугольника дает поверхностные ветви (см. ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ), a.profunda femoris, и уходит в canalis adductorius; v.femoralis — лежит в верхней трети кнутри от артерии, у вершине бедренного треугольника — сзади, по выходу из канала приводящих мышц — снаружи от артерии; n.femoralis — лежит кнаружи от сосудов, отделен от них arcus iliopectineus; его ветвь (n.saphenus) присоединяется к а.v.femorales в верхней трети бедра. (2) A.profunda femoris —отходит от задней полуокружности a.femoralis на 3-5см ниже паховой связки, дает ветви: a.circumflexa femoris lateralis, a.circumflexa femoris medialis, aa.perforantes (2-3) (далее см. КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ); (3) A.obturatoria (ветвь a.iliaca interna, или a.epigastrica inferior), выходят из canalis obturatorius в медиальное ложе вместе с n.obturatorius Лимфатические узлы. Nodi lymphatici inguinales profundi —вдоль v.femoralis под собственной фасцией. Один из узлов, Пирогова-Розенмюллера, находится у внутреннего кольца бедренного канала. Собирают лимфу от глубоких слоев нижней конечности и поверхностных паховых лимфоузлов. КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА (1) Переднее и (2) медиальное фасциальные ложа, (3) межфасциальная щель бедренного треугольника (и ее часть - бедренный канал), (4) канал приводящих мышц, (5) запирательный канал. |