Хирургическая операция. Классификация. Этапы выполнения
 Скачать 331.33 Kb.
|
|
Хирургическая анатомия желудка при стенозе привратника. Гастроэнтероанастомоз. Доступы. Виды анастомозов. Техника операций. Гастроэнтероанастомоз – наложение желудочно-кишечного соустье. Цель операции в создании сообщение между желудком и тощей кишкой, для прохождения пищи минуя привратник и ДПК. Показания: рак пилорической части желудка, пилоростеноз. Различают впередиободочные и позадиободочные анастомозы. Также в зависимости от длины кишки, используемой для соустья они будут длинные и короткие (расстояние от flexura duodenojejunalis). Так же анастомоз может быть изоперистальтическим – если перистальтика совпадает и антиперистальтическим – если нет. 1)Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз на короткой петле изоперистальтический. Ход операции. 1. Доступ - используются широкий срединный доступ. В рану выводят большой сальник с поперечноободочной кишкой, который откидывают кверху. 2. Создание анастомоза. Находят начальную петлю тощей кишки у flexura duodenojejunalis, для соустья берут участок длиной 10 см. На петлю накладывают эластические кишечных жом. В бессосудистой зоне кишки проделывают отверстие, рассекая брыжейку по направлению к корню. Выпячивают заднюю стенку желудка в отверстие в брыжейке. На заднюю стенку желудка в поперечный его оси накладывают кишечной жом. Полученная, захваченная складка имеет длину 10 см. Соединяют края желудка и кишки непрерывным кетгутовым швом через все слои, между швами держалками. Рассекают просвет желудка и кишки. Формируют губу и сшивают нижний край желудка и кишки наружными серозно-мышечными швами. Также сшивают на верхнем крае. Сверху прошивают серозно-мышечными швами. 3. Конец операции. Анастомоз и сальник укладывают на место. Брюшную стенку зашивают. Плюсом операции является беспрепятственная эвакуации содержимого за счет вертикального направления анастомоза и высокого положения приводящей части кишки. 2)Передний впереди ободочной изоперистальтический гастроэнтероанастомоз на длинной петле. Ход операции. 1. Доступ - используются широкий срединный доступ. В рану выводят большой сальник с поперечноободочной кишкой, который откидывают кверху. 2. Создание анастомоза. Находят начальную петлю тощей кишки у flexura duodenojejunalis, для создания соустья берут петлю на 50-60 см отначала. Эту петлю выводят и прикладывают к передней стенке желудка, так что подшиваемая тощая кишка проходит впереди от сальника и поперечноободочной кишки. Кишку на протяжении 10 см пришивают к передней стенке желудка изоперистальтически. Воизбежание развития порочного круга на 10 см ниже анастомоза накладывается дополнительное межкишечное соустье по Брауну, между приводящим и отводящим коленом . Резекция желудка. Принципы операций по Бильрот-I, Бильрот-II и их модификации. Резекцию, или частичное удаление желудка, выполняют при язвах, обширных ранениях и опухолях органа. При первом варианте (Бильрот I) после удаления части желудка проксимальную культю, имеющую значительный просвет, частично ушивают со стороны малой кривизны, но оставляют незашитым участок со стороны большой кривизны, соответствующий по размерам диаметру двенадцатиперстной кишки. Между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой накладывают анастомоз по типу конец в конец. Метод физиологичен, так как создает условия для нормального продвижения пищи, а слизистая оболочка желудка соединяется со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, как и в норме. Последнее обстоятельство исключает образование пептических язв соустья. Однако далеко не всегда удается подвести культю желудка к двенадцатиперстной кишке. Натяжение концов при создании анастомоза недопустимо, так как ведет к прорезыванию швов и несостоятельности анастомоза. Резекция желудка по Бильрот-1 в модификации Габерера. После резекции желудка просвет его культи суживают рядом гофрирующих швов до окружности 12-перстной кишки, с культей которой и накладывают соустье по типу конец в конец. Преимущества и недостатки. В функциональном отношении операция наиболее полноценна. Большим преимуществом операции по типу Бильрот-1 является то, что все вмешательство происходит над брыжейкой поперечной ободочной кишки. Однако резекцию по типу Бильрот-1 в классическом виде производят редко, главным образом, из-за трудности мобилизации 12-перстной кишки и несоответствия просветов желудка и 12-перстной кишки. При втором варианте резекции (Бильрот II) культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-тощекишечный анастомоз по типу бок в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transversum. Модификация этого способа по Гофмейстеру-Финстереру состоит в том, что гастроэнтероанастомоз накладывают по типу конец в бок (конец культи желудка сшивается с боковым отверстием в тонкой кишке) в изоперистальтическом направлении. Ширина просвета составляет 5-6 см. Приводящий конец кишки 2-3 швами подшивают к желудку ближе к малой кривизне. Края разреза mesocolon узловыми швами подшивают к желудку вокруг созданного анастомоза. При этой методике устраняются недостатки способа Бильрот I, но происходит одностороннее выключение из функции желудочно-кишечного тракта двенадцатиперстной кишки, что нефизиологично. Кроме того, пища через приводящий конец кишки может попадать в двенадцатиперстную кишку, где застаивается и подвергается гниению. Чтобы избежать этого, Браун предложил накладывать энтероэнтероанастомоз между приводящим и отводящим концами тонкой кишки. Резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру-Спасокукоцкому. Этапы и техника операции. Модификация Бильрот II по Гофмейстеру-Финстереру Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. 1) Первый этап- мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок( gastrocolicum и hepatogastricum) с одновременной перевязкой артерий. Выводят желудок и толстую кишку в рану, сначала мобилизируют большую кривизну, а затем малую ( через малый сальник рассекают хепатогастрикум) 2) Второй этап - отсечение желудка по правой границе резекции и обработка культи ДПК. Находят начальную петлю тощей кишки, выводят ее в верхний этаж. На мобилизированный верхний отдел ДПК накладывают жом, на удаляемую часть желудка раздавливающий жом. Затем между жомами пересекают ДПК. Приступают к закрытию культи ДПК. Для этого используют сквозной обвивной шов, который погружают серозномышечным-кисетным швом. 3) Третий этап - удаление желудка и наложение желудочно-кишечного соустья. Соответственно линии левой границы отсечения желудка накладывают два зажима в поперечном направлении друг к другу, один с малой кривизны другой с большой, на удаляемую часть желудка параллельно 2 зажимам и между ними отсекают. 4) Затем приступают к ушиванию желудка, накладывают неприрывный сквозной кетгутовый шов через все слои вокруг зажима, сняв зажим производят затягивание, затем таким же обвивным швом шьют в обратном направлении, здесь концы швов связывают (Зажим на малой кривизне ушиваютдо размера анастомоза).После окончания глубокого сквозного шва приступают к наложению серозно-мышечных швов. 5) Теперь к задней стенки культи желудка пришивают рядом серозно-мышечных швов выведенную петлю тощей кишки. Сначала соединяют приводящие петли. Приводящий конец фиксируют к нижнему участку культи (ближе к малой кривизне), отводящую фиксируют у большой кривизны. После этого рядом узловых серозно-мышечных швов соединяют стенку кишки со стенкой культи желудка. Затем приступают к наложению неприрывного кетгутового шва на задние губы анастомоза через все слои, затем соединяют передние губы анастомоза при помощи вворачивающегося шва Шмидена. Образованное соустье закрывают серозно-мышечным узловым шелковым. Резекция желудка по Бильрот-2 в модификации Спасокукоцкого. После резекции желудка 1/3 просвета культи со стороны малой кривизны ушивают и на оставшиеся 2/3 культи накладывают анастомоз в бок петли тощей кишки. Принципы проведения ваготомии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Дренирующие операции на желудке. Ваготомия - хирургическая операция, применяемая для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, заключающаяся в пересечении блуждающего нерва или его отдельных ветвей, стимулирующих секрецию соляной кислоты в желудке. Виды : Стволовая – иссечение одного или двух (правого и левого) блуждающего нерва выше диафрагмы. Приводит к парасимпатической денервации печени, жёлчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой кишок и поджелудочной железы. Селективная - иссечение стволов блуждающих нервов, идущих ко всему желудку, после отделения ветвей печёночных и чревных нервов. При такой методике ваготомии внутренние органы не денервируются. Проксимальная - при которой ветви переднего блуждающего нерва пересекают ниже печеночной ветви, а ветви заднего блуждающего нерва, идущие к телу и ко дну желудка,– ниже чревной ветви. Ветви блуждающих нервов, иннервирующие антральный отдел желудка и пилорус (ветвь Латерже), не пересекают. Принципы: 1) Ваготомия должна привести к денервации антрального отдела, чтобы исключить продукцию гастрина. 2) Ваготомия не должна нарушать моторную функцию желудка, особенно пилорическо-го отдела. 3) Ваготомия должна при необходимости сочетаться с дренирующими операциями, обеспечивающими свободный пассаж пиши из желудка в двенадцатиперстную кишку. Выделяют три группы дренирующих операций на желудке: это пилоропластика, гастродуоденостомия и гастроеюностомия. 1) Пилоропластика заключается в том, что область привратника и и начального отдела ДПК рассекают продольным разрезом, а затем зашивают в поперечном направлении. Такая операция значительно расширяет просвет и облегчает эвакуацию желудочного содержимого. 2) Гастродуоденостомия заключается в создании бокового анастомоза между желудком и двенадцатиперстной кишкой, для обхода привратника. 3) Гастроеюностомия (еюногастропластика) представляет собой замещение удаленной части или всего желудка отрезком тощей кишки. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Топографо-анатомическое обоснование путей распространения содержимого в брюшной полости при прободной язве. Методы ушивания прободной язвы Ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ — верхняя срединная лапаротомия. Ход операции. Ревизия передней и задней стенок желудка. Для того чтобы осмотреть заднюю стенку необходимо рассечь желудочно-ободочную связку. В обычных случаях прободение ушивается узловыми швами, наложенными в направлении, поперечном оси желудка. Просвет закрывают с помощью двухрядного шва: первый ряд - сквозные швы, второй ряд - непроникающие (серозно-мышечные) швы. Если дефект стенки невелик, то после иссечения некротических тканей язвы накладывают краевые швы Жобера в продольном к оси органа направлении. Поверх этого ряда швов накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера. Когда перфорационное отверстие имеет большие размеры и имеются выраженные каллёзные изменения краёв язвы, используют тампонаду сальником на ножке. Наиболее подвижный участок большого сальника прошивают П-образным швом. Свободные концы нитей проводят через перфорационное отверстие со стороны слизистой оболочки на серозную оболочку, отступив 3-4 см от края язвы. Таким же образом фиксируют к противоположному краю язвы другой участок сальника. При завязывании нитей происходит тампонада перфорационного отверстия сальником. Поверх этих швов накладывают также в поперечном направлении второй ряд серозно-мышечных швов. При линейных разрезах стенки кишки или желудка в качестве первого ряда швов используют один из сквозных вворачивающих швов. Поверх первого ряда швов также накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера. Холецистэктомия. Доступы. Способы. Лапароскопическая холецистэктомия. Показания: хронический холицистит, гангрена, прободение желчного пузыря. Делают разрез по Федорову (от мечевидного отроска, чуть вниз и по краю реберной дуги) пересекают мышечно-апоневротические образования. После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают для обнаружения желчного пузыря. Удаление производят либо от шейки либо от дна. Важнейшим моментом операции является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области lig. Hepatoduodenale. При неправильном выделении возможно повреждение печеночной артерии. 1) Удаление от шейки: находят пузырную артерию по треугольник Кало и пузырный проток. Сначала между лигатурой и зажимом пересекают пузырный проток. Находят пузырную артерию, перевязывают 2 лигатурами и пересекают. Затем приступают к выделению желчного пузыря. С помощью зажима шейку осторожно оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень, по этой линии брюшину рассекают. Когда края пузыря обнажены он легко выходит из своего ложа. После удаления пузыря листки зашивают непрерывным или узловым кетгутом. 2) Удаление от дна: сначала выделяют желчный пузырь, а затем лигируют артерию и проток. Минусом является то, что камни могут попасть в общий желчный проток, но при таком методе проще найти пузырную артерию. При лапараспокпической холецистэктомии доступом является 3-4 прокола, ход операции не меняется. Аппендэктомия. Доступы. Виды. Способы обработки культи червеобразного отростка. Лапароскопическая аппендэктомия. Доступы. Как правило, используется косой переменный доступ Волковича-Дьяконова через точку Мак Бурнея; так же выделяют параректальный по Леннандеру (по краю прямой мышцы живота); возможно так же использования нижнего срединного доступа. Ход операции: косым разрезом длиной 9-10 см в правой паховой области послойно вскрывают переднюю стенку живота. Середина разреза должна проходить на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком (точка Мак-Бурнея). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и с помощью желобоватого зонда отслаивают его от мышц и рассекают на всю длину кожной раны. По ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Поперечную фасцию живота рассекают. Брюшину поднимают в ране и надсекают ее ножницами или скальпелем. Края брюшины захватывают зажимами Микулича, приподнимают и рассекают брюшину на всю длину раны. Отыскивают слепую кишку, ориентируясь по ее сероватому цвету, лентам, отсутствию брыжейки и сальниковых отростков со стороны правой боковой борозды. Захватывают пальцами с помощью марлевой салфетки, осторожно выводят ее вместе с червеобразным отростком в рану и обкладывают марлевыми салфетками. Далее захватывают зажимом брыжейку червеобразного отростка и накладывают кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают. Накладывают на стенку слепой кишки серозно-мышечный кисетный шов вокруг основания червеобразного отростка. Шов не затягивают. В этом месте отросток пережимают кровоостанавливающим зажимом, затем зажим снимают и по образовавшейся бороздке перевязывают отросток кетгутом. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпелем и удаляют. Слизистую оболочку культи отростка обрабатывают спиртовым раствором йода, отсекают концы кетгутовой нити и с помощью ранее наложенного кисетного шва погружают культю в просвет слепой кишки. Удерживая концы затянутого кисетного шва, накладывают Z-образный шов и затягивают его после отсечения концов нити кисетного шва. Слепую кишку осторожно погружают в брюшинную полость. Полость живота послойно закрывают. Париетальную брюшину зашивают непрерывным швом. Края мышц сближают 2-3 узловыми швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота, а также кожу сшивают узловыми шелковыми швами. Ретроградная: выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке. Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка. Способы обработки культи: 1) лигатурный, чаще используется у детей; 2) погружной, используют при гангренозном аппендиците 3) лигатурно-погружной При лапараспокпической аппендэктомии доступом является 3-4 прокола, ход операции не меняется. Искусственные кишечные свищи. Виды, техника. Противоестественный задний проход. Искусственные свищи (стомы) – это патологический канал, соединяющий полый орган с окружающей средой. Свищи на верхние отделы (желудок, тощая кишка) накладывают для питания пациента при опухоли пищевода, рубцевании после ожогов. Свищи на подвздошную и толстую кишку накладывают с целью выведения кишечного содержимого при непроходимости дистальных отделов кишки из-за опухолевых образований. Виды кишечных свищей: 1) По типу кишки: тонкокишечные (энтеростома) и толстокишечные (колостома) свищи 2) По технике выполнения: трубчатый свищ (представляет собой канал в стенке органа, выстланный изнутри серозной оболочкой. Такие свищи могут самостоятельно закрываться и называются временными), губовидный свищ (соединеняетя слизистая оболочка передней стенки органа с кожей, т.е. стенками этого свища является слизистая, такие свищи называются постоянными, тк не закрываются самостоятельно) и петлевой свищ (с выведением всей петли, которую подшивают к коже и между собой, и вставляют трубку) 3) По месту фиксации: подвисные (фиксируются к передней брюшной стенке) и пристеночные (губовидные свищи, крепятся к коже); 4) По количеству выведенных кишок: одноствольные (выведение одного конца кишки) и двуствольные (выведение двух концов кишки на брюшную стенку) Техника операции: Брюшную полость вскрывают (доступ определяется в зависимости от того, на какую кишку накладывают свищ) верхним срединным разрезом или косым переменным. В рану выводят участок кишки, который фиксируют к брюшной стенке частыми узловыми шелковыми швами. Просвет кишки вскрывают. Противоестественный задний проход накладывают временно при поражениях прямой кишки для отвода через стому каловых масс наружу. Эта операция выполняется, как правило, на сигмовидной кишке. Постоянный искусственный задний проход накладывают при неоперабельных опухолях прямой кишки или при ее экстирпации. Способ Майдля. Делают косо-переменный разрез длиной 10-12 см слева в подвздошной области. Послойно доходят до брюшинной полости. Края кожи соединяют непрерывными кетгутовыми швами с краями париетальной брюшины. Находят сигмовидную кишку и выводят в рану. Ее приводящий и отводящий участки сшивают рядом узловых швов на протяжении 3 - 4 см. Соединенные узлами стенки кишки образуют резкий перегиб, в результате чего приводящая и отводящая петли ложатся параллельно друг другу, образуя «двустволку». Разделяющая их перегородка называется «шпорой». Подготовленную петлю сигмовидной кишки подшивают узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине. Через несколько дней кишку вскрывают поперечным разрезом. В результате образуются два отверстия: проксимальное, служащее для отведения калового содержимого, и дистальное - для подведения лекарств к пораженному участку кишки. |