Хирургическая операция. Классификация. Этапы выполнения
 Скачать 331.33 Kb.
|
|
Топографическая анатомия селезенки. Селезенка (lien) расположена в верхнем этаже брюшины, в левом подреберье. Лежит между IX и XI ребрами от паравертебральной линии до средней подмышечной. Наружная ее поверхность выпуклая и прилегает к реберной части диафрагмы, внутренняя поверхность – ко дну желудка спереди и к поясничной части диафрагмы, левой почке, левому надпочечнику сзади. Снизу селезенка соприкасается с хвостом поджелудочной железы и селезеночной кривизной ободочной кишки. Селезенка покрыта брюшиной интраперитонеально (со всех сторон), за исключением ворот, где в нее входят селезеночная артерия и нервы и выходят вены и лимфатические сосуды. Ворота образуются за счет листков двух связок селезенки: lig phrenicolienale, фиксирующей ее к поясничной части диафрагмы и lig gastrolienale – фиксирующей к большой кривизне желудка. Так же имеется lig phrenicocolicum, которая натянута между реберной частью диафрагмы и селезеночной кривизной ободочной кишки, в вертикальном положении нижний полюс селезенки лежит на этой связке. Кровоснабжается селезенка за счет a.lienalis, которая отходит от чревного ствола и идет позади верхнего края поджелудочной, далее делится на ветви в диафрагмально-селезеночной связке: aa. gastricae breves, gastroepiploica sin, 4-6 селезеночных ветвей. V. lienalis идет параллельно и ниже артерии, сливается с v. mesenterica superior позади головки поджелудочной и образует v. porta. Иннервируется левыми узлами солнечного сплетения, узлами диафрагмального сплетения и левого надпочечника. Лимфоотток происходит в лимфатические узлы ворот селезенки и хвоста поджелудочной, затем в чревные узлы. (регионарныеузлы) Топографическая анатомия поджелудочной железы. Поджелудочная железа (pancreas) лежит в забрюшинном пространстве на уровне границы верхнего и нижнего этажей брюшной полости, проецируется в собственно надчревной области и в левом подреберье по горизонтальной линии через серидину расстояния между мечевидным отростком и пупком. По отношению к телам позвонков головка поджелудочной находится правее L1 и L2, тело на уровне L1 по срединной линии, хвост – Th 12 левее от срединной линии. Поджелудочная железа ретроперитонеальный орган (внебрюшинный) и отделена от задней стенки желудка сальниковой сумкой. Спереди от поджелудочной расположены: задняя стенка желудка, нижняя поверхность печени, корень брыжейки поперечно ободочной кишки и петли тонкой кишки. Сзади: начальный отдел v. portae, v. cava inf, aorta, v. mesenterica sup, plexus coeliacus, v. lienalis и левая почка. Сверху на уровне границы головки и тела от аорты отходит чревный ствол, далее вдоль тела и хвоста идут селезеночная артерия и вена. Снизу на границе головки и тела выходят артерия и вена mesenterica sup. Слева у хвосту прилежат ворота селезенки. Справа головку охватывает двенадцатиперстная кишка. Пожделудочная железа имеет две связки: lig. gastropancreaticum – глубокая связка, является переходом брюшины с верхнего края поджелудочной на заднюю поверхность желудка, содержит в себе левые желудочные артерии и вены; lig. pancreaticolienale – охватывает хвост поджелудочной железы. Ductus pancreaticus ( проток поджелудочной железы) идет по ходу всей поджелудочной, ближе к ее задней поверхности, и сливается на уровне головки с ductus choledochus, образуя ампулу большого (Фатерова) сосочка, затем открывается в просвет двенадцатиперстной кишки. Кровоснабжается поджелудочная железа из двух систем: чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Кровоснабжение головки происходит за счет a. pancreaticoduodenalis sup. (из чревного ствола), a. pancreaticoduodenalis inf. (из системы брыжеечной артерии). Эти артерии анастомозируют между собой, образуя внеорганную сеть коллатерального кровообращения. Хвост и тело поджелудочной железы кровоснабжаются ветвями a.lienalis. В иннервации поджелудочной железы принимают участие солнечное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное и левое почечное сплетения. Лимфоотток осуществляется в панкреатические, пилорические, панкреатодуоденальные и панкреатолиенальные лимфоузлы первого порядка. Регионарными узлами второго порядка являются чревные узлы. Топографическая анатомия желудка. Желудок располагается в верхнем этаже брюшной полости, проецируется почти целиком (кардиальным отделом) в левом подреберье, а меньшей своей частью (пилорическим отделом) в собственно надчревной области. Желудок делиться на два больших отдела косой линией, проходящей через вырезку на малой кривизне. Выше этой линии располагается больший - кардиальный отдел, а ниже – меньший – пилорический отдел. В кардиальном отделе выделяют дно и тело желудка, в пилорическом – расширенную часть – преддверие, и суженную – антральную. Границы: кардиальная часть желудка находится на уровне реберных хрящей VI, VII; пилорическая часть располагется на 2-2,5 см вправо от средней линии на уровне VIII реберного хряща; большая кривизна представляет собой дугу от нижнего края V ребра по левой среднеключичной линии до VIII ребра и к середине правой прямой мышцы живота. Скелетотопия: кардиальный отдел желудка расположен на уровне верхнего края тела Th11; высшая точка дна желудка располагается на уровне нижнего края тела Th9 или верхнего края тела Th10; пилорический отдел – на уровне тела L1. Желудок покрыт брюшиной интраперитонеально (со всех сторон). Передняя стенка желудка прикрыта печенью, слева – реберной частью диафрагмы, часть тела и пилорический отдел прилежат к передней брюшной стенке. Задняя стенка отделена от органов забрюшинного пространства сальниковой сумкой, а так же соприкасается с селезенкой. Малая кривизна прикрыта левой долей печени, а большая соприкасается с поперечной-ободочной кишкой и ее брыжейкой. Желудок имеет большое количество связок. Поверхностные: lig. gastrocolicum – фиксирует большую кривизну к поперечно-ободочной кишке, содержит анастомоз артерий aa gastroepiploicae dextra и sinistra. lig. gastrolienale – находится между верхней частью большой кривизны и воротами селезенки, содержит aa. vv. gastricae breves. lig. gastrophrenicum – переход брюшины с диафрагмы на переднюю поверхность дна и кардиальной части. lig. hepatogastricum – натянута между нижней поверхностью печени и малой кривизной, содержит aa. vv. gastricae dextrae и sinistrae и лимфатические узлы. Глубокие связки желудка: lig. gastropancreaticum – переход брюшины с верхнего края поджелудочной на заднюю поверхность дна и кардии желудка, содержит a. v. gastricae sinistrae. lig. pyloropancreaticum – между пилорическим отделом и правой частью поджелудочной железы, содержит лимфатические узлы. Кровоснабжение: желудок кровоснабжается из системы чревного ствола и имеет две артериальные дуги, анастомозирующие по малой кривизне и по большой. По малой кривизне проходят между листками малого сальника: a. gastrica sinistra – ветвь чревного ствола, проходящая в желудочно-поджелудочной связке. a. gastrica dextra – ветвь общей печеночной артерии, проходящей в печеночно-двенадцатиперстной и печеночно-желудочной связке. По большой кривизне анастомозируют: a. gastroepiploica dextra – ветвь желудочно-двенадцатиперстной артерии, отходящей от чревного ствола a. gastroepiploica sinistra – ветвь селезеночной артерии из чревного ствола. К дну желудка идут 1-6 коротких веточек из селезеночной артерии – aa. gastricae breves. Венозный отток осуществляется по одноименным венам в систему v. porta. Иннервация желудка осуществляется симпатическими ( plexus coeliacus) и парасимпатическими волокнами (n. vagus sinister и dexter). Лимфооток от малой кривизны идет к узлам малого сальника (ЛУ первого порядка) и далее к чревным узлам (ЛУ второго порядка). От большой кривизны – в узлы ворот селезенки, поджелудочные и верхнебрыжеечные лимфоузлы (первого порядка) и в чревные, аортальные и кавальные узлы ( ЛУ второго порядка). Топографическая анатомия печени. Печень (hepar) находится в верхнем этаже брюшной полости, большей частью лежит в правом подреберье, меньшей в собственно надчревной области и левом подреберье. Верхняя граница: по левой среднеключичной линии – 5 межреберье; по правой парастернальной – 5 реберный хрящ; по правой среднеключичной линии – 4 межреберье; по правой среднеподмышечной – 8 ребро; паравертебральная линия – 11 ребро. Нижняя граница: по среднеподмышечной линии справа – 10 межреберье; по срединной линии – середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Далее идет по левой реберной дуге. Скелетотопия: высшая точка правой доли находится на уровне межпозвонкового диска Th8 – Th9 высшая точка левой доли на уровне - Th9 – Th10 нижний край печени по среднеподмышечной линии располагается на уровне середины тела позвонка L3. Верхняя поверхность печени прилежит к диафрагме; спереди – к диафрагме и брюшной стенке; сзади – к 10 и 11 грудным позвонкам, ножкам диафрагмы, брюшному отделу пищевода, аорте, правому надпочечнику и нижней полой вене; снизу к печени прилежит желудок, верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, желчный пузырь и flexura coli dextra. Отношение к брюшине – мезоперитонеально, не покрыты брюшиной ворота и дорсальная поверхность. Под брюшиной паренхиму органа покрывает плотная фиброзная оболочка – capsula fibrosa hepatis или Глиссонова капусла. В области ворот она образует влагалище для сосудов и нервов. Печень делиться на 2 доли (правую и левую), на 4 сектора и 8 сегментов, каждый из которых имеет свое кровоснабжение, иннервацию, желчный отток и лимфооток, что дает доступность для хирургического вмешательства. Связочный аппарат печени: lig. teres hepatis – отходит от пупка к левой продольной борозде и воротам печени, содержит v. umbilicalis, vv. paraumbilicales, переходит в серповидную связку. lig. falciformis hepatis – натянута между диафрагмой и верхней поверхностью печени в сагиттальной плоскости, переходит в венечную связку. lig. coronarium – натянута во фронтальной плоскости между нижней поверхностью диафрагмы у заднему отделу печени, переходит в ligg. triangularia dexter et sinister. Эти связки фиксируют печень к стенкам брюшной полости. Так же за фиксацию печени отвечают внебрюшинное поле печени, нижняя полая вена, лежащая в особой ямке и принимающая печеночные вены, а так же поддерживают нижелещажие кишки, удерживаемые давлением мышц брюшного пресса. lig. hepatoduodenale – содержит в себе слева a.hepatis communis с ее ветвями, справа ductus choledochus и образующие его печеночный и пузырный протоки, а между ними и сзади – v. porta. lig. hepatogastricum – натянута между нижней поверхностью печени и малой кривизной, содержит aa. vv. gastricae dextrae и sinistrae и лимфатические узлы. Кровоснабжение печени происходит из системы чревного ствола, а так же притока крови из воротной вены. A. hepatica propria – является ветвью собственной печеночной артерии и идет в печеночно-двенадцатиперстной связке, отдает ветви a. gastric dextra и у ворот печени делиться на aa. hepaticae dextra et sinistrae. Внутриорганный и внеорганных коллатеральных артериальный сетей печень не имеет. V. porta образуется из слияния v. mesenterica superior и v.lienalisпозади головки поджелудочной железы, идет позади двенадцатиперстной кишки, а затем в печеночно-двенадцатиперстной связке. V. umbilicalis – впадает в левый стол воротной вены, облитерирована вблизи пупочного кольца. VV. paraumbilicalis – впадают в воротную вену и несут кровь от предней брюшной стенки. Отток крови от печени идет по печеночным венам, которые впадают в v. cava inf. Иннервация печени осуществляется за счет печеночного сплетения, состоящего из ветвей солнечного сплетения, обоих блуждающих нервов и диафрагмального. Лимфоотток от висцеральной поверхности печени происходит в ЛУ малого сальника (первого порядка), от диафрагмальной поверхности и от паренхимы – в ЛУ наддиафрагмальные и заднего средостения. А далее в ЛУ второго порядка – желудка, поджелудочной, чревные. Топографическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Желчный пузырь (vasa fellea) лежит в верхнем этаже брюшной полости, в fossa vesicae felleae на нижней поверхности печени между правой и квадратной ее долями. Свободный отдел желчного пузыря, выступающий за нижний край печени, носит название дна, противоположный узкий конец — шейки, а средняя его часть между ними называется телом пузыря. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Внепечёночные желчный протоки заложены между листками печёночно-двенадцатиперстной связки. Пузырь и протоки проецируется в собственно надчревной области. Дно желчного пузыря расположено в проекции угла, образованного реберной дугой и наружным краем правой прямой мышцы живота. Скелетотопия: дно желчного пузыря расположено на уровне верхнего края тела позвонка L2. Синтопия: желчный пузырь верхней поверхностью тела прилежит к печени и отделён от неё рыхлым слоем клетчатки. Дно прилежит к передней брюшной стенки. Нижняя поверхность тела соприкасается с поперечной ободочной кишкой, пилорической частью желудка, двенадцатиперстной кишкой. Покрыт брюшиной мезоперитонеально. Пузырный проток (ductus cysticus) покрыт брюшиной со всех сторон (интраперитонеально), впадает под острым углом в в печеночный проток, образуя общий желчный проток. Общий печёночной проток (ductus hepatis communis) образуется от слияния двух долевых печёночных протоков в воротах печени. На 2 – 3 см ниже в него впадает пузырный проток и образуется общий желчный проток. Общий желчный проток (ductus choledochus) – лежит в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, имеет длину 6-8 см, имеет 4 части: pars supraduodenale (от начала до двенадцатиперстной кишки), pars retroduodenale (позади ДПК), pars pancreatica (в толще поджелудочной), pars duodenalis (в стенке ДПК). На уровне нисходящей части двенадцатиперстной кишки он прободает заднюю стенку и слившись с протоком поджелудочной открывается в просвет на вершине большого сосочка в области продольной складки слизистой (Фатеров сосочек). В месте слияния поджелудочного и общего желчного протоков образуются кольцевые мышечные волокна – сфинктер Одди. Кровоснабжение происходит за счет a. cystica – ветвь правой печеночной артерии, расположена в lig. hepatoduodenale образует одну из сторон треугольника Кало. Две другие стороны которого образуют ductus cysticus и ductus hepaticus communis (с помощью этого треугольника находят пузырную артерию при холецистэктомии). Отток крови от желчных путей направляется в v.porta. Иннервация осуществляется plexus coeliacus, nn. splanchnici, phrenicus dexter. Лимфоотток происходит в ЛУ ворот печени (первого порядка), а далее в парааортальные ЛУ (второго порядка). Топографическая анатомия двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстная кишка (duodenum) представляет собой начальный отдел тонкой кишки между желудком и тощей кишкой. В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, нисходящую, горизонтальную (нижнюю), и восходящую. Последняя переходит в тощую кишку, образуя перегиб – flexura duodenojejunalis. ДПК проецируется в надчревной и пупочной области на передней стенке живота. Скелетотопия: верхняя часть – на уровне I поясничного позвонка, нисходящая часть – справа от тел II–III поясничных позвонков, горизонтальная часть – пересекает III поясничный позвонок, восходящая часть – поднимается до уровня I–II поясничных позвонков слева; Синтопия: pars superior соприкасается сверху с lig. hepatoduodenale; снизу – с головкой поджелудочной железы; сзади – с телом I поясничного позвонка; спереди – с печенью и шейкой желчного пузыря. Pars descendens: слева – с головкой поджелудочной железы; сзади и справа – с правой почкой, правой почечной веной, нижней полой веной и мочеточником; спереди – с брыжейкой поперечной ободочной кишки, ниже ее прикрепления – с петлями тонкой кишки. Pars horizontalis: сверху – с головкой поджелудочной железы; сзади – с нижней полой веной и брюшной аортой; спереди и снизу – с петлями тонкой кишки. Pars ascendens: сверху – с нижней поверхностью тела поджелудочной железы; сзади – с нижней полой веной и брюшной аортой; спереди и снизу – с петлями тонкой кишки. Отношение к брюшине: только верхняя часть кишки покрыта брюшиной мезоперитонеально, остальные отделы только спереди (ретроперитонеально). Кровоснабжение осуществляется за счет a. pancreaticoduodenalis superior – ветвь желудочно-двенадцатиперстной артерии, которая в свою очередь делиться на переднюю и заднюю. И a. pancreaticoduodenalis inferior – ветвь верхней брыжеечной артерии, так же делиться на переднюю и заднюю ветви. Артерии анастомозируют между собой. Венозный отток происходит по ходу артерий в систему воротной вены. Иннервация осуществляется за счет nn. vagi, plexus coeliacus, plexus mesentericus sup., plexus hepatici anterior. Лимфоотток происходит в ЛУ ворот печени, корня брыжейки тонкой кишки, головки поджелудочной железы (первого порядка), далее в парааортальные ЛУ (второго порядка). Топографическая анатомия тонкой кишки. Тонкая кишка представляет собой участок пищеварительного тракта между желудком и толстой кишкой. Тонкую кишку подразделяют на три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Голотопия: надчревная, пупочная, надлобковая области, частично полость малого таза; Скелетотопия: брыжейка прикрепляется к задней брюшной стенке по линии, идущей слева от II поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению; Синтопия:покрыты спереди большим сальником, сзади лежат органы забрюшинного пространства, сверху – поперечная ободочная кишка, снизу у мужчин сигмовидная, прямая кишка и мочевой пузырь, у женщин – тоже плюс матка, с боков восходящая и нисходящая части ободочной кишки. Отношение к брюшине – интраперитонеальное, имеют брыжейку. Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется верхней брыжеечной артерией (a. mesenterica sup.), которая дает многочисленные ветви к тонкой кишкие, а также ряд ветвей к правой половине ободочной кишки. Проходя между листками брыжейки артерии делится вскоре на ветви, образующие дуги или аркады. Из последних возникают сосуды вновь делящееся и образующей дуги. В результате получаются артериальные брыжеечные дуги первого, второго и третьего порядка. Вены тонкой кишки в количестве 7-27 идут параллельно артериям и являются ветвями верхней брыжеечной вены. Нервы тонкой кишки сопровождают ветви верхней брыжеечной артерии и являются ветвями верхнего брыжеечного сплетения (plexus mesenterica superior) Лимфатические сосуды сходится в корне брыжейки и несут лимфу в грудной лимфатический проток. Имеется 3 порядка ЛУ: 1-го порядка вдоль брыжейки и по ходу артерий, 2-го порядка в корне брыжейки у головки поджелудочной железы, 3-го порядка – парааортальные. |