Хирургическая операция. Классификация. Этапы выполнения
 Скачать 331.33 Kb.
|
|
Часть задней стенки правого предсердия расположена кпереди и книзу от правого главного бронха. Камеры сердца Правое предсердие, atrium dextrum В правое предсердие сзади вливаются вверху v. cava superior и внизу v. cava inferior, кпереди предсердие продолжается в полый отросток — правое ушко, auricula atrii dextra. Перегородка между предсердиями, septum interatriale, распола¬гается косо. От передней стенки она направляется назад и вправо, так что правое предсердие расположено справа и спереди, а левое — слева и сзади. На межпредсердной перегородке имеется овальной формы углубление — fossa ovalis. Это углубление представляет собой остаток отверстия — foramen ovale, посредством которого предсердия в периоде внутриутробного развития сообщаются между собой. Незаращение овального отверстия (дефект межпредсердной перегородки) является одним из частых врожденных пороков серд¬ца. В нижнепереднем отделе предсердия находится широкое правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare dextrum, которое ведет в полость правого желудочка. Между отверстиями v. cavae inferior и ostium atrioventriculare dextrum в правое предсердие от¬крывается отверстие венечного синуса, ostium sinus coronarii, собира¬ющего кровь из вен сердца; здесь же находятся отверстия малых, или тебезиевых, вен сердца. Нижняя полая вена отделена от них невысокой заслонкой, valvula venae cavae inferioris. Левое предсердие, atrium sinistrum Левое предсердие прилежит сзади к нисходящей аорте и пи¬щеводу. С каждой стороны в него впадают по две легочные вены. Левое ушко, auricula atrii sinistra, выпячивается кпереди, огибая левую сторону восходящей аорты и легочного ствола. В нижнепе¬реднем отделе левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum, ведет в полость левого желудочка. Правый желудочек, ventriculus dexter Правый желудочек имеет форму треугольной пирамиды, вер¬шина которой направлена книзу. Основание вверху граничит с правым предсердием, за исключением левого верхнего угла, вде из правого желудочка выходит легочный ствол, taincus pulmonalis. Ближайшая к легочному стволу часть правого желудочка называ¬ется conus arteriosus. Ostium atrioventriculare dextrum, ведущее из полости правого предсердия в полость правого желудочка, снабжено трехствор¬чатым клапаном, valva atrioventricularis dextra (valva tricuspidalis). Клапан не дает возможности крови во время систолы желудочка возвращаться в предсердие. Из правого желудочка кровь посту¬пает в легочный ствол через отверстие, ostium trunci pulmonalis, снабженное клапаном, valva trunci pulmonalis, который препятс-твует возвращению крови из легочного ствола обратно в правый желудочек во время диастолы. Клапан состоит из правой, левой и передней полулунных заслонок (valvulae semilunares). Левый желудочек, ventriculus sinister Левый желудочек имеет форму конуса, стенки которого по тол¬щине в 2—3 раза превосходят стенки правого желудочка (10—15 мм против 5—8 мм). Из полости левого предсердия в левый желудочек ведет отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum. Оно перекрыва¬ется двустворчатым левым предсердно-желудочковым клапаном, valva atrioventricularis sinistra (valva mitralis). Передняя и задняя створки клапана свободными краями обращены в полость желу¬дочка. Отверстие аорты называется ostium aortae, а ближайший к нему отдел желудочка — conus arteriosus. Клапан аорты, valva aortae, имеет такое же строение, как и кла¬пан легочного ствола. Он состоит из правой, левой и задней полу¬лунных заслонок. Пространства между полулунными заслонками и стенкой аорты носят название синусов Вальсальвы. Во время систолы заслонки клапана прилегают к стенке сосуда и синусы исчезают. При диастоле желудочков обратный ток крови закрывает клапан и заполняет синусы. Перегородка между желудочками, septum interventriculare, пред¬ставлена главным образом мышечной тканью, pars muscularis, за ис¬ключением самого верхнего участка, где имеется лишь фиброзная ткань, покрытая с обеих сторон эндокардом, pars membranacea. Внутреннюю поверхность полостей сердца выстилает эндокард, endocardium. Все сердечные клапаны представляют собой складки (дупликатуры) эндокарда. Внутриперикардиальные участки сосудов Восходящая аорта лежит целиком в перикардиальной полости. Длина восходящей аорты — 5—6 см. Начало аорты называется луко¬вицей аорты, bulbus aortae. Она прикрыта спереди и слева легочным стволом, спереди и справа — правым ушкбм. От луковицы аорты на уровне аортального клапана отходят ее первые ветви: венечные (коронарные) артерии. Позади восходящей аорты лежит правая ле¬гочная артерия, только частично прикрытая перикардом. Артерии сердца. Венечные (коронарные) артерии, правая и ле¬вая, аа. coronariae dextra et sinistra, начинаются от bulbus aortae в области синусов Вальсапьвы ниже верхних краев полулунных кла¬панов. В связи с этим во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Во время систолы кровоснабжение сердца умень¬шается; кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами. Правая венечная артерия, a. coronaria dextra, выходит из аорты соответст-венно правой полулунной заслонке аортального клапана от правого синуса Вальсальвы и ложится между аортой и ушком правого предсердия. Кнаружи от ушка она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверх¬ность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь, ramus interventricularis posterior, которая спускается по задней межжелу- дочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с вет¬вью левой венечной артерии. Ветви правой венечной артерии васкуляризируют правое пред¬сердие, часть передней и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы желудочков. Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra, выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее клапана, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает две ветви: более тонкую — переднюю межжелудочковую, ramus interventricularis anterior, и более круп¬ную — огибающую, ramus circumflexus. Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Огибающая ветвь, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и соединяется с правой венечной артерией. В ре¬зультате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпенди¬кулярно отходят ветви к сердцу. Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения сердца. Ветви левой венечной артерии кровоснабжают левое предсер¬дие, всю переднюю и большую часть задней стенки левого желу¬дочка, часть передней стенки правого желудочка и передние 2/3 межжелудочковой перегородки. Возможны различные варианты развития венечных артерий, вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кро¬воснабжения. С этой точки зрения различают три формы кровос¬набжения сердца: равномерную, с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и правовенечную. Вены сердца открываются не в полые вены, а непосредственно в полость сердца. Они начинаются в виде сетей, располагающихся в различных слоях его стенки. Венозное русло значительно преоб¬ладает над артериальным. Венозный отток идет по трем путям: в венечный синус, sinus coronarius; в передние вены сердца; в малые вены Тебезия, впадающие непосредственно в правый отдел сердца. Sinus coronarius лежит сзади, в венечной борозде, и открывается в правое предсердие несколько ниже ствола нижней полой вены. В венечный синус приносят кровь большая вена сердца, v. cor¬dis magna, которая собирает кровь от передней поверхности обоих желудочков. Сначала она располагается в передней межжелудочковой борозде, рядом с ramus interventricularis anterior левой ве¬нечной артерии, затем уходит под левое ушко и переходит на за¬днюю поверхность, где впадает (продолжается) в венечный синус. Средняя вена сердца, v. cordis media, из задней межжелудочковой борозды переходит в венечную борозду и впадает в венечный си¬нус справа. Кроме этих крупных вен, в венечный синус впадают малая вена сердца, v. cordis parva, задняя вена левого желудочка, v. posterior ventriculi sinistri, и косая вена левого предсердия, v. obliqua atrii sinistra. Передние вены сердца, w. cordis anteriores, несут кровь от вер¬хнего отдела передней стенки правого желудочка и впадают в пра¬вое предсердие. Малые вены, vv. cordis minimae, собирают кровь в глубине сте¬нок сердца и через множество отверстий впадают непосредственно в правое предсердие. Легочный ствол, truncus pulmonalis, являясь продолжением арте¬риального конуса правого желудочка, идет вверх назад и несколь¬ко влево, перекрещивая спереди восходящую аорту, а затем ложась слева от нее. Длина ствола варьирует от 2,5 до 5,1 см, диаметр — от 2 до 3,8 см. Легочный ствол покрыт перикардом со всех сторон, за исключением места, где он прилежит к восходящей аорте. Под дугой аорты легочный ствол делится на правую и левую легочные артерии на уровне II левого реберного хряща. К стенке легочно¬го ствола на месте его деления и начала левой легочной артерии прикрепляется артериальная связка, lig. arteriosum (заращенный боталлов проток), идущая от аорты. A. pulmonalis dextra направляется латерально к воротам правого легкого, располагаясь позади восходящей аорты и верхней полой вены и ниже конечного отдела непарной вены. Вступив в ворота легкого, легочная артерия делится сначала на долевые ветви (ветви 2-го порядка), а затем на сегментарные (ветви 3-го порядка). A, pulmonalis sinistra имеет более короткий ствол, чем правая артерия, и равный ей диаметр. От места возникновения артерия идет назад, вверх и влево кпереди от левого главного бронха. Спе¬реди начальный отдел артерии покрыт перикардом. В легочных воротах она делится также, как и правая. Четыре легочные вены, vv. pulmonales dextrae et sinistra, по две из каждого легкого, подходят к сердцу от корней легких в попереч¬ном направлении. Их конечные отделы входят в полость перикар¬да, где впадают в левое предсердие. V. cava superior входит в полость перикарда сверху. В верхнем отделе перикарда она лежит справа, рядом с восходящей аортой. Через щель между ними можно войти в поперечную пазуху перикарда. Рядом с правым ушком верхняя полая вена впадает в правое предсердие. V. cava inferior впадает в правое предсердие снизу, со стороны диафрагмальной поверхности сердца. Ее внутриперикардиальный участок значительно короче, чем у верхней полой вены. Проводящая система сердца Проводящая система сердца играет важную координирующую роль в деятельности мускулатуры камер сердца. Она соединяет мускулатуру предсердий и желудочков с помощью атипичных мы¬шечных волокон, бедных миофибриллами и богатых саркоплазмой (волокна Пуркинье). Эти волокна проводят раздражения от нервов сердца к мускулатуре предсердий и желудочков и таким образом синхронизируют их работу. В проводящей системе различают узлы и пучки. Предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) пучок, или пу¬чок Гиса, fasciculus atrioventricularis, начинается утолщением nodus atrioventricularis (узел Ашоффа—Тавары ), расположенным в стенке правого предсердия, близ трехстворчато¬го клапана. В перегородке желудочков пучок Гиса делится на две ножки — cms dextrum и sinistrum, которые идут в стенки соименных желудочков и ветвятся под эндокардом в их мускулатуре. По пред¬сердно-желудочковому (атриовентрикулярному) пучку передается волна раздражения с предсердий на желудочки, благодаря чему ус¬танавливается регуляция ритма систолы предсердий и желудочков. Синусно-предсердный узел, nodus sinuatrialis, Гиса—Фляка—Коха, расположен в участке стенки правого предсердия, между верхней полой веной и правым ушком, называемом треугольником Коха. Узел определяет ритмичность сокращений предсердий, пе¬редавая раздражение через пучки, отходящие от него к миокарду предсердий. Таким образом, предсердия связаны между собой синусно-предсердным пучком, а предсердия и желудочки — предсердно-желу- дочковым. Обычно импульсы из правого предсердия передаются с синусного узла на предсердно-желудочковый, а с него по пучку Гиса — на оба желудочка. Скелетотопия сердца, его отделов и крупных сосудов Правая граница сердца образуется правой поверхностью верх¬ней полой вены и краем правого предсердия. Она проходит от верхнего края хряща правого II ребра у места его прикрепления к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1,0—1,5 см кнаружи от правого края грудины. Затем правая граница сердца, соответс¬твующая краю правого предсердия, дугообразно проходит от III до V ребра на расстоянии 1—2 см от правого края грудины. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю гранииу, которая образована краями правого и частично левого желудочков. Нижняя граница проходит по косой линии вниз и влево, пересе¬кает грудину над основанием мечевидного отростка, затем идет к шестому межреберью слева и через хрящ VI ребра в пятое межреберье, не доходя до средней ключичной линии на 1—2 см. Здесь проецируется верхушка сердца. Левую гранииу сердца составляют дута аорты, легочный ствол, левое сердечное ушко и левый желудочек. От верхушки сердца она проходит выпуклой кнаружи дугой до нижнего края III ребра на 2—2,5 см слева от края грудины. На уровне III ребра она соответс¬твует левому ушку. Поднимаясь кверху, на уровне второго меж- реберья, она соответствует проекции легочного ствола. На уровне верхнего края II ребра на 2 см левее края грудины она соответству¬ет проекции дуги аорты и поднимается до нижнего края I ребра у места его прикрепления к грудине слева. Скелетотопия отверстий сердца. Выходные отверстия желудоч¬ков (в аорту и легочный ствол) лежат на уровне III левого ребер¬ного хряща, легочный ствол (ostium trunci pulmonalis) — у грудин¬ного конца этого хряща, аорта (ostium aortae) — позади грудины несколько вправо. Оба ostia atrioventricularia проецируются на пря¬мой линии, идущей по грудине от третьего левого к пятому право¬му межреберью — левое у левого края грудины, правое — позади правой половины грудины. При аускультации сердца левый предсердно-желудочковый клапан (митральный) выслушивается у верхушки сердца, правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан — на грудине справа против V реберного хряща. Тон клапана аорты выслушива¬ется у правого края грудины во втором межреберье, тон клапана легочного ствола — во втором межреберье у левого края грудины. Иннервация сердца осуществляется сердечными нервами, иду¬щими в составе п. vagus и tr. sympathicus. Симпатические нервы отходят от трех верхних шейных и пяти верхних грудных симпати¬ческих узлов: n. cardiacus cervicalis superior — от ganglion cervicale superius, n. cardiacus cervicalis medius — от ganglion cervicale medium, n. cardiacus cervicalis inferior — от ganglion cervicothoracicum (ganglion stellatum) и nn. cardiaci thoracici — от грудных узлов симпатичес¬кого ствола. Сердечные ветви блуждающего нерва начинаются от его шейного отдела (rami cardiaci superiores). грудного отдела (rami cardiaci medii) и из п. laryngeus recurrens vagi (rami cardiaci inferiores). Весь комплекс нервных ветвей образует обширные аортальное и сердечное сплетения. От них отходят ветви, формирующие правое и левое коронарные сплетения. Топографо-анатомическое обоснование пункций перикарда и внутрисердечных инъекций. Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, в котором различают два слоя: наружный фиброзный и внутренний серозный. Наружный фиброзный переходит в адвентицию крупных сосудов, а спереди фиксируется соединительно-тканными тяжами к внутренней поверхности грудины Внутренний серозный листок, в свою очередь, делится на два листка – париетальный (выстилает изнутри фиброзный слой) и висцеральный (эпикард). Между серозными листками формируется серозная полость перикарда, содержащая небольшое количество жидкости. Листки, формирующие полость, непосредственно переходят один в другой на уровне крупных сосудов. При переходе одной части листка перикарда в другую образуются синусы перикарда. Выделяют три пазухи перикарда: передне-нижнюю, поперечную и косую. Если аорту и легочную вену сместить кпереди, а верхнюю полую вену кзади, то выявится поперечная пазуха перикарда, переходящая с боков в передний отдел полости перикарда. Косая пазуха перикарда ограничена нижней полой веной снизу и справа и легочными венами сверху и слева. Этот карман, при наличии экссудата, труднодоступен для дренирования. При переходе грудинной части париетального листка перикарда в диафрагмальную образуется передненижний синус перикарда, положение которого соответствует углу между грудиной и диафрагмой. Этот синус пунктируют при скоплениях в полости перикарда патологических жидкостей. Пункция перикарда проводится с двумя целями: лечебной и диагностической, преимущественно при острых выпотных перикардитах. Положение больного на спине или полусидячее. Существуют проекционные точки для выполнения пункции перикардиальной полости, которые располагаются в местах прикрепления хрящей ребер к грудине: - в III межреберье слева точка Шарпа; - в IV межреберье слева точка Пирогова; - в IV межреберье справа точка Шапошникова; - в VI межреберье слева точка Ларрея. Техника операции по Ларрею: определяют точку, соответствующую месту прикрепления VII ребра к грудине слева. В этой точке производят местную инфильтрационную анестезию. Тонким троакаром или толстой пункционной иглой делают прокол на 1-1,5 см в перпендикулярном к грудине направлении. Далее иглу наклоняют книзу, почти параллельно грудине, и продвигают ее кверху примерно еще на 3-4 см. Таким образом, игла проникает в передненижний синус перикардиальной полости, а ощущение пульсации свидетельствует о близости иглы к сердцу. Шприцем извлекают экссудат из перикардиальной полости. |