Хирургическая операция. Классификация. Этапы выполнения
 Скачать 331.33 Kb.
|
|
Топографическая анатомия шейного отдела пищевода. Скелетотопия. Шейная часть (pars cervicalis) пищевода длиной в от 4,5 до 8,5 см лежит в рыхлой клетчатке чуть левее срединной линии между трахеей и позвоночным столбом на протяжении от VI шейного позвонка до уровня яремной вырезки грудины. Синтопия. Спереди от пищевода лежит трахея, в борозде между ними лежат возвратные гортанные нервы. По передней стенке пищевода, на 1-2 см ниже его начала, в поперечном направлении идет левая нижняя щитовидная артерия. С боков к шейной части отделу пищевода прилегают нижние полюсы боковых долей щитовидной железы. По сторонам от пищевода, на расстоянии около 1-2 см справа и нескольких миллиметров слева, проходит общая сонная артерия. Сзади пищевода находится ретровисцеральное клетчаточное пространство. Вверху оно сообщается с заглоточным и боковыми окологло-точными пространствами, а книзу продолжается по ходу пищевода в заднее средостение. Кровоснабжение шейной части пищевода осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий. Иннервируется пищевод возвратными гортанными нервами (из n.vagus). Лимфа от шейной части пищевода оттекает в паратрахеальные и заглоточные лимфатические узлы. Топографическая анатомия лестнично-позвоночного треугольника шеи. Лестнично-позвоночный треугольник, trigonum scalenovertebrale расположен медиальнее и глубже предлестничного пространства, ограничен латерально внутренним краем передней лестничной мышцы, медиально – позвоночником, основание его образует купол плевры, вершина треугольника находится на уровне сонного бугорка. В лестнично-позвоночном треугольнике находятся подключичная артерия (ее первый отдел с тремя крупными ветвями) и симпатический ствол. Ветви подключичной артерии в лестично-позвоночном треугольнике: 1. Позвоночная артерия (a. vertebralis) отходит медиальнее внутреннего края передней лестничной мышцы. Поднимаясь кверху между этой мышцей и наружным краем длинной мышцы шеи, она входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка и далее вверх в костном канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков. Далее позвоночная артерия входит в полость черепа через большое затылочное отверстие. 2. Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) направляется вниз от нижней полуокружности подключичной артерии напротив позвоночной. Пройдя между куполом плевры и подключичной веной, она спускается на заднюю поверхность передней грудной стенки. 3. Щитошейный ствол (truncus thyreocervicalis) отходит у медиального края передней лестничной мышцы, имеет длину около 4 мм, после чего делится на четыре ветви: . -нижнюю щитовидную артерию (a. thyroidea inferior), имеет извилистый ход, проходит впереди позвоночной артерии и сзади общей сонной, направляется к нижнему полюсу щитовидной железы; -восходящую шейную артерию (a. cervicalis ascendens) – поднимается вверх по передней лестничной мышце параллельно диафрагмальному нерву; -поверхностную артерию шеи (a. cervicalis superficialis), косо пересекающую диафрагмальный нерв в предлестничном промежутке; -надлопаточную артерию (a. suprascapularis) – идет позади ключицы в предлестничном пространстве и далее направляется под трапециевидную мышцу к задней поверхности лопатки. Из лестично-позвоночного треугольника подключичная артерия уходит в межлестничное пространство (spatium interscalenum). В глубине лестично-позвоночного треугольника находится нижний шейный (звездчатый) узел симпатического ствола. К звездчатому узлу прилегает спереди подключичная и позвоночная артерия, снизу он соприкасается с куполом плевры. Топографическая анатомия предлестничного и межлестничного промежутков шеи. Предлестничное пространство (spatium antescalenum) имеет заднюю (глубокую) и переднюю (поверхностную) стенки. Задняя стенка относительно узкая и соответствует ширине одной мышцы – передней лестничной, а передняя стенка более широкая – ее медиальную часть составляют грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы, а латеральную – грудино-ключично-сосцевидная мышца. В этом пространстве находится нижняя часть сосудисто-нервного пучка шеи (внутренняя яремная вена, общая сонная артерия и блуждающий нерв). Здесь внутренняя яремная вена соединяется с подключичной, образуя венозный угол. В этот угол впадают наружная яремная вена и лимфатические протоки – правый справа и грудной слева. Кзади от внутренней яремной вены прямо на поверхности передней лестничной мышцы под предпозвоночной фасцией лежит диафрагмальный нерв. Межлестничное пространство (spatium interscalenum) находится между передней и средней лестничными мышцами под предпозвоночной фасцией, проецируется на поверхность шеи в ее латеральной области. В этом пространстве проходят вверху стволы плечевого сплетения, внизу – подключичная артерия (ее второй отдел), лежащая на первом ребре. Здесь от подключичной артерии отходит реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis, отдающий ветвь в первое и второе межреберья (a. intercostalis suprema), а также ветвь к задним глубоким слоям шеи (a. c ervicalis profunda). За пределами межлестничного пространства, у его латерального края, от подключичной артерии (ее третьего отдела) отходит последняя ветвь – поперечная артерия шеи (a. transversa coli), отдающая заднюю артерию лопатки (а. dorsalis scapulae), участвующую в формировании лопаточного артериального круга (вместе с надлопаточной артерией и артерией, огибающей лопатку) – важного пути коллатерального кровотока верхней колнечности. Топографическая анатомия шейного отдела пограничного симпатического ствола, блуждающего и диафрагмального нервов. 1) Пограничный симпатический ствол шеи, truncus sympathicus cervicalis, залегает по бокам от позвоночника в толще fascia praevertebralis. Он со всех сторон окутан соединительнотканной клетчаткой и при выделении его необходимо пересечь фасциальный слой. Пограничный симпатический ствол шеи подразделяется на две части: верхнюю часть, залегающую в верхнем отделе шейной части позвоночного столба, и нижнюю, заключенную в trigonum scalenovertebrale. По ходу симпатического ствола располагаются симпатические ганглии, количество которых варьирует 2-6. Постоянно наблюдается верхний шейный ганглий, ganglion cervicale superius, на уровне II–III шейного позвонка. В trigonum scalenovertebrale залегает средний шейный ганглий, ganglion cervicale medium, встречающийся не всегда. Почти рядом с ним на уровне VI шейного позвонка (примерно в 70% случаев – ниже) располагается промежуточный шейный ганглий – ganglion cervicale intermedium, – который также не всегда встречается. От среднего шейного ганглия отходит вверх петлеобразно охватывающая подключичную артерию петля подключичной артерии, ansa subclavia. Нижний шейный ганглий, ganglion cervicale inferius, встречается всегда; он располагается на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка позади подключичной артерии. Чаще всего этот ганглий прилежит или срастается с первым грудным ганглием и в этих случаях называется звездчатым ганглием, ganglion stellatum. Этот последний ганглий расположен на границе между шеей и грудью. От верхнего, среднего, промежуточного и нижнего ганглиев отходят сердечные нервы, nn. cardiacici superior, medius, intermedius et inferior, которые несут ускоряющие импульсы к сердцу (через rami accelerantes). Нижний нерв называется нервом Павлова. Сердечные нервы варьируют по своему происхождению, количеству, ходу и постоянству. В иннервации сердца принимает участие весь шейный пограничный ствол. Ветви средней части ствола – от среднего и промежуточного ганглиев в своем развитии преобладают над остальными. Наиболее толстыми являются, как правило, средние сердечные нервы. Симпатический пограничный ствол во всех случаях соединен анастомозами с блуждающим нервом. Анастомозы его весьма часто наблюдаются с языкоглоточным нервом и в редких случаях – с подъязычным нервом. Хирургический доступ к шейной части пограничного симпатического ствола осуществляется по переднему и заднему краям грудино-ключично-сосковой мышцы. Разрез по переднему краю этой мышцы менее травмирующий и через него легче разобраться в окружающих анатомических образованиях. 2) Блуждающий нерв. N. recurrens – возвратный нерв – является ветвью блуждающего нерва, преимущественно двигательный, иннервирует мускулатуру голосовых связок. При его нарушении наблюдаются явления афонии – потеря голоса в связи с параличом одной из голосовых связок. Положение правого и левого возвратных нервов несколько различно. Левый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне дуги аорты и тотчас же огибает эту дугу спереди назад, располагаясь на нижней, задней её полуокружности Далее нерв поднимается вверх и ложится в желобке между трахеей и левым краем пищевода – sulcus oesophagotrachealis sinister. При аневризмах аорты наблюдается сдавление аневризматическим мешком левого возвратного нерва и потеря его проводимости. Правый возвратный нерв отходит несколько выше левого на уровне правой подключичной артерии, сгибает ее также спереди назад и подобно левому возвратному нерву располагается в правой пищеводно-трахейной бороздке, sulcus oesophagotrachealis dexter. Возвратный нерв близко прилежит к задней поверхности боковых долей щито-видной железы. Поэтому при проведении струмэктомии требуется особая осто-рожность при выделении опухоли, чтобы не повредить n. recurrens и не получить расстройства голосовой функции. На своем пути n. recurrens отдает ветви: 1. Rami cardiacici inferiores – нижние сердечные ветви – направляются вниз и вступают в сердечное сплетение. 2. Rami oesophagei – пищеводные ветви – отходят в области sulcus oesophagotrachealis и вступают в боковую поверхность пищевода. 3. Rami tracheales – трахейные ветви – отходят также в области sulcus oesophagotrachealis и разветвляются в стенке трахеи. 4. N. laryngeus inferior – нижний гортанный нерв – конечная ветвь возвратного нерва, залегает медиально от боковой доли щитовидной железы и на уровне перстневидного хряща делится на две ветви – переднюю и заднюю. Передняя иннервирует m. vocalis. (m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis и др. Задняя ветвь иннервирует m. cricoarytaenoideus posterior. 3) N. phrenicus — диафрагмальный нерв (СIII — CIV), спускается по m. scalenus anterior вниз в грудную полость, куда проходит между подключичной артерией и веной. Далее правый n. phrenicus спускается почти вертикально впереди корня пpaвого легкого и идет по боковой поверхности перикарда, к диафрагме. Левый n. phrenicus пересекает переднюю поверхность дуги аорты ивпереди корня левого легкого проходит по левой боковой поверхности перикарда к диафрагме. Оба нерва идут в переднем средостении между перикардом и плеврой. N. phrenicus принимает волокна от двух нижних шейных узлов симпатического ствола. N. phrenicus — смешанный нерв: своимидвигательными ветвями он иннервирует диафрагму, являясь, таким образом, нервом, обслуживающим дыхание; чувствительные ветви он дает к плевре и перикарду. Некоторые из конечных ветвей нерва проходят сквозь диафрагму в брюшную полость (nn. phrenicoabdominales) и анастомозируют с симпатическим сплетением диафрагмы, посылая веточки к брюшине, связкам печени и к самой печени, вследствие чего при ее заболевании может возникнуть особый френикус-симптом. Своими волокнами в грудной полости он снабжает сердце, легкие, вилочковую железу, а в брюшной он связан с чревным сплетением и через него иннервирует ряд внутренностей. Топографо-анатомическое обоснование и техника выполнения шейной вагосимпатической блокады по А.В. Вишневскому. Вагосимпатическая блокада – хирургическая манипуляция, при которой производится введение новокаина в область шеи, в место близкого расположения блуждающего нерва и симпатического ствола, между 4-й и 5-й фасциями. Ее предложил А.А. Вишневский с целью прерывания нервных импульсов при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и ранений органов грудной полости. Верхний шейный узел симпатического ствола в отличие от межузловых ветвей лежит обычно впереди предпозвоночной фасции и к ней фиксирован. В промежутке между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной кпереди от верхнего шейного узла симпатического ствола располагается нижний узел блуждающего нерва. Чтобы не принять один нерв за другой, следует помнить, что блуждающий нерв располагается кпереди от предпозвоночной фасции и свободно смещается. Расположение и блуждающего нерва, и симпатического ствола на уровне III шейного позвонка кпереди от предпозвоночной (5-й) фасции дает возможность одновременно блокировать их введением в этот слой новокаина (вагосимпатическая блокада). Ниже этого уровня блуждающий нерв отделяется от симпатического ствола плотным общим фасциальным влагалищем сосудисто - нервного пучка, а сам ствол уходит в толщу 5-й фасции. Для выполнения блокады нужно знать топографо-анатомические отношения симпатического ствола и блуждающего нерва. Выше подъязычной кости эти образования располагаются в одном клетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их одновременного блокирования при введении сюда новокаина. Ниже их разделяет париетальный листок 4-й фасции (vagina carotica). Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения блокады. Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной яремной веной. Если контуры наружной яремной вены не видны, то проекционную точку вкола иглы определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща. После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпозвоночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25% раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость. Об успешности вагосимпатической блокады судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара-Горнера: сочетания миоза, западения глазного яблока (энофтальм), сужения глазной щели, а также гиперемии половины лица на стороне блокады. Топографическая анатомия бокового треугольника шеи. Латеральный треугольник шеи (tngonum cervicis latemje) ограничен медиально и сверху грудино-ключично-сосцевидной мышцей (т. sternocleidomastoideus), снизу —ключицей (clavicula), латерально — трапециевидной мышцей (т. trapezius). Латеральный треугольник шеи нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (venter inferior т. omohyoidei) делится на лопаточно-ключичный и лопаточно-трапециевидный треугольники (trigonum-omoclaviculare et trigonum, omotrapezoideum). 1) Лопаточно-трапециевидный треугольник снизу ограничен лопаточно-подъязычной мышцей, спереди - задним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы, сзади - передним краем трапециевидной мышцы. Слои. Кожа тонкая и подвижная. Иннервируется латеральными ветвями надключичных нервов из шейного сплетения. Подкожная жировая клетчатка рыхлая. Поверхностная фасция содержит волокна поверхностной мышцы шеи. Под фасцией располагаются кожные ветви. Наружная яремная вена, пересекая сверху вниз и кнаружи среднюю треть грудиноключично-сосцевидной мышцы, выходит на боковую поверхность шеи. Поверхностный листок собственной фасции шеи образует влагалище для трапециевидной мышцы. Между ней и расположенной глубже предпозвоночной фасцией располагается добавочный нерв, иннервирующий грудиноключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Плечевое сплетение формируется передними ветвями 4 нижних шейных спинномозговых нервов и передней ветвью первого грудного спинного мозгового нерва. В латеральном треугольнике шеи располагается надключичная часть сплетения. От надключичной части отходят короткие ветви сплетения. 2) В лопаточно-ключичном треугольнике нижней границей является ключица, передней - задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы, верхнезадняя граница - проекционная линия нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы. Слои. Кожа тонкая, подвижная, иннервируется надключичными нервами из шейного сплетения. Подкожная жировая клетчатка рыхлая. Поверхностная фасция шеи содержит волокна подкожной мышцы шеи. Поверхностный листок собственной фасции шеи прикрепляется к передней поверхности ключицы. Глубокий листок собственной фасции шеи образует фасциальное влагалище для лопаточно-подъязычной мышцы и крепится к задней поверхности ключицы. Жировая клетчатка располагается между третьей фасцией шеи (спереди) и предпозвоночной фасцией (сзади). Она распространяется в щели: между I ребром и ключицей с прилегающей снизу подключичной мышцей, между ключицей и грудиноключично-сосцевидной мышцей спереди и передней лестничной мышцей сзади, между передней и средней лестничной мышцей. Сосудисто-нервный пучок представлен подключичной веной, располагающейся наиболее поверхностно в предлестничном пространстве. Здесь она сливается с внутренней яремной веной, а также принимает в себя передние и наружные яремные и позвоночные вены. Стенки вен этой области сращены с фасциями, поэтому при ранениях сосуды зияют, что может привести при глубоком вдохе к воздушной эмболии. Подключичная артерия лежит в межлестничном пространстве. Сзади от нее располагается задний пучок плечевого сплетения. Верхний и средний пучки расположены выше артерии. Сама артерия подразделяется на три отдела: до вхождения в межлестничное пространство, в межлестничном пространстве, по выходе из него до края I ребра. Позади артерии и нижнего пучка плечевого сплетения находится купол плевры. В предлестничном пространстве проходит диафрагмальный нерв, пересекающий спереди подключичную артерию. В венозные яремные углы, образованные слиянием внутренних яремных и подключичных вен, впадает слева грудной проток, справа - правый лимфатический проток. |