Хирургическая операция. Классификация. Этапы выполнения
 Скачать 331.33 Kb.
|
|
Хирургическая анатомия абсцессов и флегмон шеи. Принципы хирургического лечения. Абсцессы и флегмоны шеи делятся на поверхностные и глубокие. Помимо осложнений общего характера, глубокие воспалительные очаги шеи опасны тем, что могут распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостения. Это может вызвать сдавление трахеи или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести к их расплавлению и тяжёлому кровотечению, что нередко приводит к смертельному исходу. Основной принцип лечения абсцессов и флегмон шеи – своевременный разрез, обеспечивающий достаточно полное вскрытие и дренирование патологического очага. Разрез должен быть строго послойным. После рассечения кожных покровов следует применять по возможности тупые инструменты (желобоватый зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды. Лечение флегмон шеи зависит от их локализации. Топографо-анатомическое обоснование выполнения трахеостомии, виды техника операции. Трахеостомия – это создание сообщения между просветом трахеи и атмосферой через рану с помощью специальной трахеостомической трубки (или иным способом) на более или менее длительный срок. Классическими показаниями к трахеостомии являются: инородные тела дыхательных путей (при невозможности их удалить при ларингоскопии и бронхоскопии); нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани; острые стенозы гортани при инфекционных и неспецифических воспалительных заболеваниях; необходимость подключения аппаратов искусственного дыхания (ИВЛ), управляемого дыхания при тяжелой черепно-мозговой травме; при отравлении барбитуратами; при ожоговой болезни и др. В зависимости от места вскрытия трахеи по отношению к перешейку щи-товидной железы различают три вида трахеостомии: верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхняя трахеостомия - вскрытие просвета трахеи выше перешейка щитовидной железы (рассекают 2-3 кольца трахеи). Средняя трахеостомия – вскрытие просвета трахеи на уровне перешейка щитовидной железы после его рассечения (рассекают 3-4 кольца трахеи). Нижняя трахеостомия – вскрытие просвета трахеи ниже перешейка щитовидной железы (вскрывают 4-5 кольца трахеи). Нижняя трахеостомия предпочтительна у детей вследствие высокого расположения перешейка щитовидной железы.При верхней трахеостомии разрез проводят от уровня щитовидного хряща вниз на 4-6см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и по зонду белую линию шею, разводят в стороны подподъязычные мышцы, расположенные впереди трахеи. Ниже щитовидного хряща в поперечном направлении рассекают висцеральный листок четвертой фасции шеи, фиксирующий перешеек щитовидной железы. При нижней трахеостомии разрез кожи и подкожной клетчатки начинают от верхнего края яремной вырезки грудины и проводят его вверх на 5-6см. Рассекают вторую фасцию шеи, тупо расслаивают клетчатку надгрудинного межапонев-ротического пространства, при необходимости лигируют находящуюся здесь яремную венозную дугу. По зонду рассекают третью фасцию шеи и раздвигают в стороны грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы. Ниже перешейка надсекают четвертую фасцию шеи и смещают перешеек кверху. Вскрытие трахеи – один из наиболее ответственных этапов операции, требующих соблюдения определенных правил. Перед вскрытием трахеи для подавления кашлевого рефлекса рекомендуется ввести в ее просвет 1-1,5мл 2% раствора дикаина. Вскрытие трахеи можно произвести либо продольным, либо поперечным разрезом. По специальным показаниям (например, у больных, длительно находящихся на управляемом дыхании) применяется способ трахеостомии с выкраиванием лоскута по Бьерку или иссечением участка стенки для формирования «окна» (фенестрация). При продольном рассечении трахеи скальпель держат под острым углом к поверхности трахеи брюшком кверху и рассекают два кольца трахеи. Этот прием позволяет избежать ранения задней стенки трахеи, а также рассечь подвижную слизистую оболочку по всей длине разреза. При продольном рассечении трахеи неизбежно нарушается целостность хрящей, что в дальнейшем может привести к рубцовой деформации и развитию стеноза трахеи. Поперечное рассечение трахеи между кольцами менее травматично. Топографо-анатомическое обоснование выполнения коникотомии и крикотомикотомии, техника операции. Коникотомия - рассечение срединной перстнещитовидной (конической) связки (lig. cricothyroideum medianum), расположенной между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей гортани. Крикоконикотомия – рассечение перстневидного хряща и перстнещитовидной мембраны. Между конической связкой и кожей по средней линии шеи располагается тонкий слой подкожной клетчатки и имеется незначи- тельная прослойка мышечных волокон, отсутствуют крупные сосуды и нервы. По нижнему краю щитовидного хряща проходит средняя гортанная артерия. Чтобы не повредить эту артерию при операции коникотомии, следует проводить поперечный разрез срединной перстнещитовидной (конической) связки ближе к перстневидному, а не к щитовидному хрящу. Иногда среднюю часть связки прободают сравнительно тонкие перстнещитовидные артерии. Для обнаружения срединной щитоподъязычной связки у мужчин нащупывают выступ щитовидного хряща, палец по средней линии перемещают вниз и определяют бугорок перстневидного хряща, выше которого и располагается связка. У женщин и детей щитовидный хрящ может контурироваться хуже, чем перстневидный. У них целесообразно, перемещая палец вверх по средней линии от яремной вырезки грудины, первоначально обнаружить перстневидный хрящ, а над ним - срединную перстнещитовидную связку. Техника операции. Врач, встав справа от больного, указательным пальцем левой руки нащупывает бугорок перстневидного хряща и углубление между ним и нижним краем щитовидного хряща, соответствующее расположению конической связки. Большим и средним пальцами левой руки фиксируют щитовидный хрящ, натягивая кожу над хрящами гортани и смещая кзади грудиноключично-сосцевидные мышцы с расположенными под ними шейными сосудистыми пучками, второй палец находится между дугой перстневидного и нижним краем щитовидного хряща. Скальпелем проводят горизонтальный поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки шеи длиной около 2 см на уровне верхнего края перстневидного хряща. Второй палец вводится в разрез так, чтобы верхушка ногтевой фаланги упиралась в мембрану. По ногтю, касаясь его плоскостью скальпеля, перфорируют связку и вскрывают просвет гортани. Края раны разводят расширителем Труссо или кровоостанавливающим зажимом, через отверстие в гортань вводят канюлю подходящего диаметра. Топографическая анатомия щитовидной железы. Щитовидная железа расположена ниже подъязычной кости и тесно связана с щитовидным и перстневидным хрящами. Она состоит из двух долей и перешейка, лежащего на первых кольцах трахеи.Спереди ее прикрывают следующие слои: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция и platysma, поверхностная пластинка (2-я фасция) и предтрахеальная пластинка (3-я фасция) фасции шеи с подподъязычными мышцами. Из них поверхностнее лежит m. sternohyoideus, под ней располагается m. sternothyroideus. Верхние полюса боковых долей прикрыты верхними брюшками ш. omohyoideus. Утолщение предтрахеальной пластинки фасции шеи (3-й фасции), фиксирующее железу к щитовидному, перстневидному хрящам и трахее, называется связкой, поддерживающей щитовидную железу, lig. suspensorium glandulae thyroideae, Вслед за мышцами и 3-й фасцией располагается сращенная с ней париетальная пластинка 4-й фасции. По срединной линии шеи с этими фасциями срастается и 2-я, в результате чего образуется белая линия шеи, через которую можно подойти к шитовидной железе, не рассекая подподъязычных мышц.За париетальным листком 4-й фасции лежит spatium previscerale, ограниченное сзади висцеральным листком 4-й фасции. Висцеральный листок образует фасциальную, или наружную, капсулу щитовидной железы, окружая ее со всех сторон. Под фасциальной капсулой находится слой рыхлой клетчатки, окружающей железу, через которую к ней подходят сосуды и нервы. Фасциальная капсула не имеет тесной связи с железой, поэтому после ее рассечения можно перемещать (вывихивать) доли щитовидной железы. Щитовидная железа имеет еще одну капсулу — фиброзную, capsula fibrosa, или внутреннюю. Эта капсула тесно связана с паренхимой железы, отдавая внутрь перегородки. Верхние полюса боковых долей щитовидной железы доходят до середины высоты пластинок щитовидного хряща. Нижние полюса боковых долей щитовидной железы спускаются ниже перешейка и достигают уровня пятого-шестого кольца, не доходя на 2—2,5 см до вырезки грудины. Операции на щитовидной железе. В настоящее время наиболее широко применяются следующие операции на щитовидной железе: 1)удаление части органа (резекция); 2)полное удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия). Наиболее частой патологией щитовидной железы является диффузный токсический зоб. В настоящее время получил широкое распространение метод субтотальной субфасциальной резекции, разработанный О.В.Николаевым. Благодаря его применению снизились послеоперационная летальность и осложнения при хирургическом лечении базедовой болезни. Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву Положение больного: на спине с валиком под лопатками. Техника: воротникообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на 1-1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц; продольное рассечение второй и третьей фасций шеи посредине между грудино-подъязычными и грудинощитовидными мышцами; захват двумя зажимами, рассечение и перевязка срединных вен шеи, передних яремных вен, расположенных в толще или под второй фасцией; рассечение париетального листка внутришейной фасции; выделение железы из ее капсулы; освобождение перешейка и пересечение его между двумя зажимами; вывихивание из капсулы нижнего, затем верхнего полюсов правой доли; последовательный субфасциальный и субкапсулярный захват ветвей артерий и вен железы и отсечение правой боковой доли; тщательный гемостаз; ушивание непрерывными швами краев фасциальной капсулы; промывание операционной раны раствором новокаина (для удаления гормонов, излившихся при рассечении ткани железы); удаление левой боковой доли щитовидной железы теми же приемами; ревизия раны, проверка на гемостаз, послойное ушивание раны. Благодаря перевязке щитовидных артерий и вен в пространстве между висцеральным листком внутришейной фасции и собственной капсулой щитовидной железы этот метод позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением гортанных нервов и околощитовидных желёз, обеспечивая минимальную травматизацию тканей. Он также позволяет максимально ограничить кровопотерю во время операции и предупредить развитие гипотиреоза в результате сохранения части ткани железы. Топографическая анатомия грудной стенки. ГРАНИЦЫ Внешние: верхняя— яремная вырезка грудины, верхний край ключицы, ключично-акромиальное сочленение, далее условная линия к вершине остистого отростка VП шейного позвонка; нижняя— основание мечевидного отростка, край реберной дуги до Х ребра, далее условная линия через свободные концы ХI-XП ребер к остистому отростку ХП грудного позвонка. Кожа на передней и боковых поверхностях тоньше, чем в области спины; волосяной покров выражен у мужчин особенно спереди и в области лопаток; много сальных желез. Подкожная клетчатка в области грудины и остистых отростков развита слабо, в области соска и ареолы —отсутствует (кожа здесь неподвижна), в остальных отделах развита умеренно. Артерии являются ветвями aa.intercostales, axillaris, thoracica lateralis, thoracica interna; вены образуют подкожную сеть, анастомозируют с венами П Е Р Е Д Н Е Й С Т Е Н К И ЖИВ О Т А Nn.supraclaviculares (из шейного сплетения), поверхностные ветви I-IX nn.thoracici. Поверхностная фасция под ключицей содержит пучки m.platysma, образует капсулу МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ В области грудины, по линии остистых отростков позвонков спаяна с надкостницей, на остальном протяжении в виде более тонкой пластинки покрывает мышцы плечевого пояса и брюшной стенки (см. ПОВЕРХНОСТНЫЕ МЫШЦЫ). Mm.pectorales major et minor — покрывают грудную клетку спереди; m.serratus anterior — латерально; m.latissimus dorsi — частично латерально и сзади; m.trapezius — сзади медиально; mm.supraspinatus, infraspinatus, teres minor et teres major, rhomboideus major et rhomboideus minor —крепятся к лопатке; m.obliquus abdominis externus — берет начало в нижне-боковом отделе грудной клетки. длинные и короткие мышцы спины — вдоль позвоночника. ГЛУБОКИЙ СЛОЙ Кости —грудина, ребра, грудные позвонки; Межреберные промежутки — участки грудной клетки между ребрами, которые заполнены: (1) mm.intercostales externi —начинаются в каждом межреберье от нижнего края ребра, идут сверху вниз и сзади наперед, крепятся к верхнему краю нижнего ребра; на уровне реберных хрящей мышцы заменены плотными связками (membranae intercostalia externae); (2) mm.intercostales interni —начинаются от внутренней поверхности ребра выше sulcus costalis, идут снизу вверх и сзади наперед к верхнему краю нижнего ребра; сзади от реберных углов заменены membranae intercostales internae; (3) v.intercostalis а.intercostalis —в клетчаточной щели между мышцами (1) и (2), проходят в реберной борозде в заднем отделе до уровня средней подмышечной линии, кпереди от неё ребром не защищены; фасциальные футляры сосудов связаны с надкостницей ребра и футлярами мышц; n.intercostalis —расположен ниже сосудов, не защищен реберной бороздой; (4) лимфатические сосуды и узлы Vasa thoracicae internae —идут вдоль края грудины между задней поверхностью реберных хрящей, mm.intercostales int. и f.endothoracica (выше Ш ребра) или m.transversus thoracis (ниже Ш ребра); на уровне I ребра от артерии отходит a.pericardiacophrenica (идет весте с n.phrenicus к диафрагме и перикарду), на уровне реберной дуги артерия делится на конечные ветки—aa.musculophrenica et epigastrica inferior. Артерия участвует в образовании важных коллатеральных сетей (см. КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ) M.transversus thoracis. Fascia endothoracica покрывает изнутри межреберные мышцы, ребра, реберные хрящи, переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму. Pleura parietalis —см. О Б Л А С Т Ь Г Р У Д И. КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА Ретромаммарная клетчатка- между капсулой М О Л О Ч Н О Й Ж Е Л Е З Ы и f.pectoralis; Субпекторальное клетчаточное пространство —см. П О Д К Л Ю Ч И Ч Н А Я О Б Л А С Т Ь. Межреберная щель —между реберной бороздой и межреберными мышцами. Подплевральная клетчатка —рыхлая клетчатка между париетальной плеврой и f.endothoracica. Доступы к органам грудной полости. Принципиальное значение имеет подразделение всех доступов к органам грудной полости на две группы: внеплевральные и чресплевральные. При выполнении внеплевральных доступов обнажение сосудов и органов средостения происходит без разгерметизации плевральных полостей. Возможность выполнения этих доступов определяется положением и соотношением переходных складок между реберными и медиастинальными листками плевры. Через верхнее или нижнее межплевральные поля выполняются внеплевральные доступы к органам и сосудам переднего средостения. Преимущество внеплеврального доступа заключается в сохранении герметичности плевральных полостей и это позволяет обходиться без аппарата для искусственной вентиляции легких. Одним из существенных недостатков является ограничение действий хирурга в узкой щели между плевральными мешками, затрудняющее выполнение реконструктивных операций на органах средостения. При чресплевральных доступах происходит вскрытие одной или двух (при чрездвуплевральных доступах) плевральных полостей после рассечения грудной стенки. Чресплевральные доступы обеспечивают хирургу относительную свободу действий в операционной ране, возможность широкого маневра и могут быть использованы для операций как на органах средостения, так и на легких. Однако при их выполнении больного переводят на управляемое дыхание, что требует адекватного анестезиологического и фармакологического обеспечения. Направление разрезов на грудной стенке при выполнении доступов к органам грудной полости может быть различным. В связи с этим доступы к органам грудной полости подразделяются на продольные, поперечные и комбинированные. В зависимости от того, на какой поверхности грудной стенки делается разрез, различают переднебоковую, боковую и заднебоковую торакотомии Хирургическая анатомия молочной железы. Молочная железа у женщин находится на уровне III-VI ребер между парастернальной и передней подмышечной линиями. Поверхностная фасция груди образует капсулу для молочной железы, фасция сращена с ключицей и способствует фиксации железы (подвешивающая связка молочной железы). От фасциальной капсулы вглубь железы отходят радиально расположенные перегородки, которые окружают отдельные дольки (от 15 до 20) и располагаются по ходу выводных протоков. Соединительно-тканная строма железы связана с поверхностной фасцией и кожей, и этим объясняется появление при раке молочной железы участков втяжения кожи над опухолью (симптом «площадки»). Кровоснабжение молочной железы осуществляется из трех источников: из латеральной грудной артерии, из межреберных артерий и из внутренней грудной артерии. Глубокие вены железы сопровождают артерии, а поверхностные вены образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной. Иннервируют молочную железу и покрывающую ее кожу ветви межреберных, надключичных и передних грудных нервов. Лимфатические сосуды молочной железы хорошо развиты и представлены поверхностными и глубокими. По лимфатическим сосудам чаще, чем по кровеносным сосудам, распространяются метастазы при раке молочной железы и инфекция при гнойном воспалительном процессе в ней. Поэтому важно иметь представление о строении лимфатических сосудов молочной железы, направлении лимфооттока, топографии регионарных лимфатических узлов, связях с соседними лимфатическими бассейнами. Отток лимфы от молочной железы происходит в различные группы лимфатических узлов. Самым главным и определяющим путем оттока лимфы является подмышечный путь, в этом направлении дренируется около 4/5 лимфы, оттекающей от молочной железы. В подмышечные лимфатические узлы, расположенные по ходу подмышечной вены, отводится лимфа преимущественно от латерального отдела молочной железы. От медиального отдела молочной железы лимфа оттекает по сосудам в парастернальные лимфатические узлы по ходу внутренней грудной артерии и вены. От верхнего отдела молочной железы отток лимфы происходит в подключичные и надключичные лимфатические узлы; от нижнего отдела железы - в лимфатические узлы предбрюшинной клетчатки. Топографо-анатомическое обоснование и принципы хирургического лечения маститов. При гнойном мастите наиболее радикальным способом лечения является вскрытие гнойной полости, поскольку происходит быстрое распространение инфекции на соседние дольки с их разрушением. При субареолярном мастите проводится параареолярный разрез. При антемаммарном и интрамаммарном маститах разрезы производят в радиарном направлении, чтобы не повредить выводные протоки и не разрушить соединительно-тканные перегородки, отграничивающие интактные дольки. Разрез должен обеспечивать хороший отток гноя, поэтому длина разреза должна превышать вдвое глубину раны. Для лучшего оттока гнойного отделяемого делают дополнительный разрез (кон-трапертуру). Необходимо тщательно произвести ревизию раны. Если радиальные соединительно-тканные перегородки целы, то их обязательно сохраняют; если они расплавлены гноем, то нужно соединить между собой гнойные полости. Полость абсцесса дренируют резиновой или полихлорвиниловой трубкой. Существенным недостатком радиарных разрезов являются грубые послеоперационные рубцы на коже молочной железы, что приводит не только к неудовлетворительным косметическим результатам, но иногда и к функциональным нарушениям. В связи с этим заслуживает внимания субмаммарный дугообразный разрез Барденгейера (1903) по переходной складке под молочной железой. Из этого разреза отслаивают заднюю поверхность железы от грудной фасции, благодаря этому становится возможным вскрыть абсцесс с его задней поверхности. При этом рассечение ткани молочной железы производят также в радиарном направлении. Поскольку кожа передней поверхности молочной железы при этом не повреждается, а рубец после заживления раны практически незаметен, использование указанного доступа имеет определенные преимущества, особенно при глубоких интрамаммарных абсцессах и ретромаммарных флегмонах. Рак молочной железы. Принципы хирургического лечения. Техника современной операции при раке молочной железы основывается на трех основных принципах (Раков, 1960): радикальность, соблюдение правил абластики и проведение антибластических мероприятий. Соблюдение этих принципов обеспечивает успех оперативного вмешательства. Принцип соблюдения правил абластики – «анатомическая футлярность хирургического вмешательства» заключается в удалении единым блоком молочной железы вместе с опухолью, с большой и малой грудными мышцами в пределах грудино-ключичной фасции. Принцип соблюдения антибластических мероприятий направлен на уничтожение опухолевых клеток в ране (электрохирургическая методика оперирования; однократное использование кровоостанавливающих зажимов, салфеток, шариков; предоперационная лучевая терапия). Принцип радикализма – удаление опухоли и доступных лимфатических узлов. Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру (1884), выполняемая при раке молочной железы, с поражением подмышечных лимфатических узлов состоит из четырех этапов: доступ, удаление опухоли молочной железы в пределах здоровых тканей, удаление регионарных лимфатических узлов, ушивание раны. Ее суть заключается в удалении единым блоком всей молочной железы с большой и малой грудными мышцами, а также жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной полости в пределах анатомических футляров. +При обнаружении метастазов не только в подмышечных, но и в парастернальных лимфатических узлах производится расширенная радикальная мастэктомия (по Урбану-Холдину). При этой операции вначале выполняют радикальную мастэктомию по Холстеду без отсечения большой грудной мышцы. После этого резецируют участки ребер (II-V) на протяжении 3-4см от грудино-реберных сочленений. Производят мобилизацию клетчатки и удаление лимфатических узлов вдоль внутренней грудной артерии. Однако большинство авторов придерживается мнения, что при проникновении опухоли в средостение скальпель не сможет обеспечить радикальности. Топографическая анатомия плевры. Каждое легкое располагается в изолированной плевральной полости. Полость плевры, cavitas pleuralis, в виде щелевидного пространства образована серозной оболочкой — плеврой, pleura, состоящей из висцеральной плевры, pleura visceralis, и париетальной плевры, pleura parietalis. Висцеральная плевра плотно сращена с тканью легкого и не может быть снята без нарушения целости легкого. Она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. Охватывая легкое со всех сторон, висцеральная плевра по корню легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме. Париетальная плевра своей наружной поверхностью срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и смочена небольшим количеством серозной жидкости, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками во время дыхательных движений. Между париетальной плеврой и внутренней поверхностью грудной стенки, представленной внутригрудной фасцией, fascia endo- thoracica, располагается небольшое количество клетчатки, называемой подплевральной. Верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под названием купола плевры, cupula pleurae. Купол плевры вместе с входящей в него верхушкой соответствующего легкого выходит через верхнюю апертуру в области шеи на 3—4 см выше переднего конца I ребра или на 2—3 см выше ключицы. Сзади его проекция соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а сам купол прилежит к головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, нижнему шейному узлу симпатического ствола. С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. scaleni anterior et medius, из промежутка между которыми выходят стволы плечевого сплетения. Непосредственно на куполе плевры располагаются подключичные артерии. Купол плевры связан клетчаткой с membrana suprapleuralis (часть внутригрудной фасции), отделяющей полость плевры от органов шеи. В зависимости от отделов полости груди, к которым прилежит париетальная плевра, в ней различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) части (pars costalis, diaphragmatica и mediastinalis). Pars costalis. самая обширная часть париетальной плевры, тесно связана с покрывающей изнутри ребра и межреберья внутригрудной фасцией. Pars diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Pars mediastinalis расположена в переднезаднем направлении (сагиттально): проходит от задней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночника и прилежит медиально к органам средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине меди- астинальная часть плевры переходит непосредственно в реберную часть, внизу у основания перикарда — в диафрагмальную, а на корне легкого — в висцеральную плевру. При переходе одной части париетальной плевры в другую образуются переходные складки, которые определяют границы париетальной плевры и, следовательно, полости плевры. Передние границы плевры, соответствующие линии перехода реберной части плевры в средостенную, на правой и левой стороне расположены несимметрично, так как сердце оттесняет левую плевральную складку. Справа передняя граница от купола плевры спускается к грудино-ключичному сочленению и направляется вниз позади рукоятки грудины к середине ее соединения с телом грудины (на уровне хряща II ребра). Далее она спускается вниз левее средней линии до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу полости плевры. Слева передняя граница также проходит позади грудино-ключичного сочленения, затем косо и вниз к средней линии. На уровне IV ребра она отклоняется латерально, оставляя расположенный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем передняя граница париетальной плевры спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз, переходя в нижнюю границу. Правая и левая передние плевральные складки на уровне II—IV реберных хрящей близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки. Верхний промежуток, обращенный вершиной книзу, располагается позади рукоятки грудины. К нему прилежит вилочковая железа или ее остатки в виде скопления клетчатки (у взрослых). Нижний промежуток, обращенный вершиной кверху, располагается позади нижней половины грудины и прилежащих к ней передних отделов четвертого и пятого левых межреберий. На этом участке к стенке грудной полости прилежит перикард. Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной линии — по VII ребру, по средней подмышечной линии — по X ребру, по лопаточной линии — по XI ребру, по околопоз- воночной линии — по XII ребру. На левой стороне нижняя граница плевры стоит несколько ниже, чем на правой. Задние границы плевральных полостей спускаются от купола плевры вдоль позвоночного столба и соответствуют реберно-позвоночным суставам. Следует, однако, иметь в виду, что задняя граница правой плевры часто заходит на переднюю поверхность позвоночника, нередко достигая срединной линии, где прилегает к пищеводу. Там, где легочные края не совпадают с плевральными границами, между ними остаются запасные пространства, называемые синусами плевры, recessus pleurales. В них легкое заходит только в момент самого глубокого вдоха. Плевральные синусы составляют часть полости плевры и образуются в местах перехода одной части париетальной плевры в другую (распространенная ошибка: «синусы образованы париетальным и висцеральным листками плевры»). Стенки синусов близко соприкасаются при выдохе и отходят друг от друга во время вдоха, когда синусы частично или полностью заполняются легкими. Они расходятся также при заполнении синусов кровью или экссудатом. Реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus, — самый глубокий. Он образуется между реберной и диафрагмальной частями париетальной плевры и расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Глубина синуса увеличивается в направлении спереди назад. На уровне хряща VI ребра она равна 2 см, а на уровне VII—X ребра по средней подмышечной линии при максимальном выдохе — 8 см. Наиболее низко реберно-диафрагмальный синус расположен между средней подмышечной и лопаточной линиями. Сзади синус доходит справа до непарной вены, слева — до аорты. Легкие не заполняют реберно-диафрагмальный синус даже при максимальном вдохе. Диафрагмально-медиастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis, образуется при переходе медиастинальной части плевры в диафрагмальную. Он не очень глубок, вдет в сагиттальном направлении. Реберно-медиастинальный синус, recessus costomediastinalis, располагается у передней границы плевры при переходе реберной части в медиастинальную. Этот синус на правой стороне выражен слабо, на левой — значительно сильнее. Позвоночно-медиастинальный синус, recessus vertebromediastina- lis, расположен у задней границы плевры. В иннервации париетальной плевры принимают участие межреберные и диафрагмальные нервы. Висцеральная плевра иннервируется ветвями легочного сплетения. Топографическая анатомия легких. Легкие — парные органы, располагающиеся в полостях плевры. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: ребер¬ную, диафрагмальную и средостенную. Размеры правого и левого легкого неодинаковы вследствие более высокого стояния правого купола диафрагмы и положения сердца, смещенного влево. Синтопия Правое легеое спереди от ворот своей средостенной поверхнос¬тью прилегает к правому предсердию, а выше него — к верхней полой вене. Позади ворот легкое прилегает к непарной вене, телам грудных позвонков и пищеводу, в результате чего на нем образуется пище¬водное вдавление. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед v. azygos. Левое легкое средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к левому желудочку, а выше него — к дуге аорты. Позади во¬рот средостенная поверхность левого легкого прилегает к грудной аорте, образующей на легком аортальную бороздку. Корень левого легкого в направлении спереди назад огибает дуга аорты. На средостенной поверхности каждого легкого располагаются легочные ворота, hilum pulmonis, представляющие собой воронко¬образное, неправильной овальной формы углубление. Через ворота в легкое и из него проникают бронхи, сосуды и не¬рвы, состав-ляющие корень легкого, radix pulmonis. В воротах рас¬полагаются также рыхлая клетчатка и лимфатические узлы, а глав¬ные бронхи и сосуды отдают здесь долевые ветви. Правое легкое глубокими щелями делится на три доли (верх¬няя, средняя и нижняя), левое — на две (верхняя и нижняя). В левом легком вместо средней доли выделяют язычок, lingula pul¬monis sinistri. При этом делении косая щель, fissura obliqua, левого легкого идет по линии, соединяющей остистый отросток III груд¬ного позвонка с границей между костной и хрящевой частью VI ребра. Выше этой линии лежит левая доля, ниже — нижняя. Косая щель правого легкого идет так же, как в левом легком. В месте ее пересечения со средней подмышечной линией проецируется го-ризонтальная щель, fissura horizontalis, направляющаяся почти го-ризонтально к месту прикрепления к грудине IV реберного хряща. Бронхолегочные сегменты. Развитие легочной хирургии привело к изучению и выделению более мелких структур легкого — сегмен¬тов. Сегмент легкого — участок легочной ткани той или иной доли, вентилируемый сегментарным бронхом (бронх 3-го порядка) и от¬деленный от соседних сегментов соединительной тканью. По форме сегменты, как и доли, напоминают пирамиду, вершиной обращен¬ную к воротам легкого, а основанием — к его поверхности. На вер¬шине пирамиды находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии (3-го порядка) и центральной вены. Основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из приле¬жащих сегментов, являются межсегментарные вены, идущие в раз¬деляющих сегменты соединительнотканных перегородках, а не цен¬тральные вены, по которым оттекает лишь не-большая часть крови. Каждое легкое состоит из 10 сегментов, причем в вер¬хних долях содержится 3 бронхолегочных сегмента, в средней доле правого легкого и язычке левого легкого — 2, в нижних долях — 5. Деление легких на сегменты позволяет более точно определять локализацию патологического очага и выполнять рациональную (экономную) резекцию легкого в пределах одного-двух сегментов. Скелетотопия легких. Передние и задние границы легких и плевры почти совпадают. Передняя граница правого легкого от верхушки направляется вниз, проецируется у середины симфиза рукоятки грудины, далее идет позади тела грудины несколько левее срединной линии и у VI ребра переходит в нижнюю границу. Передняя граница левого легкого тоже сначала совпадает с гра¬ницей плевры, затем, огибая сердце, от уровня хряща IV ребра от¬клоняется влево до парастернальной линии и резко поворачивает вниз, пересекает четыре межреберья и хрящ V ребра. У хряща VI ребра передняя граница левого легкого переходит в нижнюю. Нижняя граница от места прикрепления VI ребра к грудине с небольшим уклоном назад и вниз почти горизонтально идет до места сочленения XI ребра с XI грудным позвонком. В направле¬нии спереди назад она пересекает: по среднеключичной линии — верхний край VII ребра, по передней подмышечной линии — ниж¬ний край VII ребра, по средней подмышечной линии — VIII реб¬ро, по лопаточной линии — девятое межреберье или X ребро. Нижняя граница левого легкого несколько ниже. При глубоком вдохе нижняя граница легких опускается по окологрудинной линии до нижнего края VII ребра, по околопозвоночной линии — до верхнего края XII ребра. Задние границы легких полностью повторяют задние границы плевры вдоль позвоночного столба. Корень легкого, radix pulmonis, — это главный бронх, легочные артерия и две вены, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды и узлы и нервные сплетения, покрытые отрогами внутригруднои фасции и плеврой, переходящей от средостенной части париеталь¬ной плевры в висцеральную. Клетчатка, окружающая элементы корня легкого, сообщается с клетчаткой среднего средостения, что имеет значение при распространении инфекции. Корень легкого уплощен спереди назад, его высота составляет в среднем 5,6—6,6 см. Скелетотопически корень легкого соответс¬твует уровню IV—VI грудных позвонков и II—IV ребрам спереди. Кнутри от средостенной плевры (вне корня) крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда и не видны при вскрытии полости плевры. Ворота легких — овальное или ромбовидное углубление, рас¬положенное несколько выше и дорсальнее середины внутренней поверхности легкого; через ворота проходят корни легких. Ворота легких расположены ниже бифуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо вниз и кнаружи. Правый главный бронх шире и короче левого; он состоит из 6—8 хрящевых полуколец и в попе¬речнике в среднем достигает 2 см. Левый бронх уже и длиннее правого, он состоит из 9—12 хря¬щевых полуколец. Правый бронх опускается круче левого и является как бы про¬должением трахеи. Более вертикальное направление и большая ширина правого бронха объясняют то, что инородные тела попа¬дают в него чаще, чем в левый. Элементы корней правого и левого легкого расположены асим¬метрично. В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии — верхняя легочная вена (для запомина¬ния: Бронх, Артерия, Вена — БАВария). От правого главного бронха (бронх 1-го порядка еще до вступ¬ления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх (бронх 2-го порядка), который делится на три сегментарных бронха — I, II и III. Далее до места отхождения среднедолевого бронха главный бронх называется промежуточным. Среднедолевой бронх распа¬дается на два сегментарных бронха — IV и V. После отхождения среднедолевого бронха промежуточный бронх переходит в нижне¬долевой, который распадается на 5 сегментарных бронхов — VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии, уровни отхождения которых не всегда точно соответству¬ют уровням деления бронхов. Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен. Нижняя легочная вена короче вер¬хней и расположена кзади и книзу от нее. В корне левого легкого наиболее верхнее положение занима¬ет легочная артерия, ниже и кзаци от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней по-верхностям главного бронха и артерии (для запоминания: Артерия, Бронх, Вена — АБВ — начало алфавита). Левый главный бронх в воротах легкого делится на верхний и нижний долевые бронхи. Верхний долевой бронх распадается на два ствола — верхний, к I, II и Ш сегментам, и нижний, или языч¬ковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи. От нижнего долевого бронха отходит сегментарный бронх к верхнему сегменту нижней доли — VI сегменту, после чего нижний долевой бронх продолжается в базальный бронх, который делится на сег¬ментарные бронхи — УП (непостоянный), VIII, IX, X. Левая легочная артерия распадается соответственно ходу бронхов. Расположение элементов корней легких в горизонтальной (по¬перечной) плоскости таково, что ближе всего кпереди лежат легоч¬ные вены, позади них — ветви легочной артерии и еще далее кза¬ди — разветвления бронха, то есть сосуды располагаются впереди (для запоминания: шВАБра). Артериальное снабжение легочной ткани, кроме альвеол, осу-ществляется бронхиальными артериями, аа. bronchiales, отходящи¬ми от грудной аорты. В легком они следуют по ходу бронхов (от 1 до 4, чаще 2—3). Легочные артерии и вены выполняют функцию оксигенации крови, обеспечивая питание лишь конечных альвеол. Венозная кровь от ткани легкого, бронхов и крупных сосудов оттекает по бронхиальным венам, впадающим через v. azygos или v. hemiazygos в систему верхней полой вены, а также частично в легочные вены. Топографическая анатомия переднего средостения (по Г.Е. Островерхову). В верхнем отделе переднего средостения наиболее поверхностно располагается окружённая клетчаткой вилочковая железа, или её остатки. Сразу сзади от неё видны правая и левая плечеголовные вены и начальный отдел верхней полой вены, окружённые клетчаткой и передними средостенными лимфоузлами. Левая плечеголовная вена длиннее правой и имеет направление, близкое к горизонтальному, тогда как правая идёт в направлении, близком к вертикальному. При слиянии обе вены образуют почти прямой угол, соответственно которому глубже вен располагается плечеголовной ствол, разделяющийся выше угла на правую подключичную и правую общую сонную артерию. К верхней полой вене справа прилегает правый диафрагмальный нерв, который на дальнейшем пути к диафрагме проходит в сопровождении перикардо-диафрагмальных сосудов между правой средостенной плеврой и перикардом впереди корня лёгкого. Нижним краем левая плечеголовная (безымянная) вена примыкает к расположенной сзади от неё дуге аорты. Позади вены проходят: справа – плечеголовной ствол, слева – левая общая сонная артерия, левее последней и глубже - левая подключичная артерия. Между плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией, позади них, находится трахея. Позади правой плечеголовной и верхней полой вены проходит правый блуждающий нерв, от которого вблизи бифуркации плечеголовного ствола отходит возвратный гортанный нерв, огибающий затем снизу и сзади правую подключичную артерию. Позади левой плечеголовной вены и впереди дуги аорты проходит левый блуждающий нерв, от которого ниже дуги аорты отходит левый возвратный нерв. Между левой средостенной плеврой и перикардом, впереди корня лёгкого проходит в сопровождении перикардо-диафрагмальных сосудов левый диафрагмальный нерв. Позади верхней полой вены расположена начальная часть правого бронха, которую огибает впадающая в верхнюю полую вену непарная вена. Дуга аорты огибает начальную часть левого бронха спереди назад и справа налево, а конечную часть левого бронха перекрещивает спереди левая лёгочная артерия.в окружности дуги аорты и ниже её расположены образованные ветвями обоих блуждающих нервов и обоих стволов симпатического нерва аортально-сердечные нервные сплетения. Топографическая анатомия перикарда и сердца. Сердце располагается в грудной клетке между полостями плев¬ры, на сухо-жильной части диафрагмы. Его большая часть (2/3) на¬ходится слева от сре-динной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены. Сердце представляет собой полый четырехкамерный орган с хо¬рошо развитыми мышечными стенками и имеет форму несколько уплощенного конуса. Различают три основных положения сердца: поперечное (горизонтальное), когда угол между продольными ося¬ми тела и сердца составляет 55—65°, косое (диагональное), ког¬да этот угол равен 45—55°, вертикальное (продольное), если угол равен 35—45°. При брахиморфном типе телосложения (широкая грудная клетка и тупой эпигастральный угол) чаще встречаются шаровидная форма и поперечное или косое расположение сердца, при долихоморфном типе телосложения (узкая грудная клетка и острый эпигастральный угол) чаще наблюдаются конусообразная форма сердца и его вертикальное расположение. Сердце окружено со всех сторон перикардом. В сердце различают основание и верхушку. Основание, basis cordis, обращено вверх, назад и направо. Сзади оно образуется предсердиями, а спереди — аортой и легочным стволом. Закруг¬ленная верхушка сердца, apex cordis, обращена вниз, вперед и вле¬во, достигая пятого межреберья на расстоянии 8—9 см влево от срединной линии; верхушка сердца образуется целиком за счет левого желудочка. Края сердца неодинаковой конфигурации: правый край сердца бо¬лее острый; левый — более тупой, закругленный вследствие большей толщины стенки левого желудочка. Оба края сердца и часть его зацненижней поверхности прилежат к средостенной плевре и легким. Считают, что величина сердца соответствует величине кулака человека. Средние размеры сердца: длинник — 12—13 см, наиболь¬ший поперечник — 9—10,5 см, переднезадний размер — 6—7 см. В сердце, как и в перикарде, различают пять поверхностей: гру¬дино-реберную (переднюю), fades stemocostalis (anterior), диафраг-мальную (нижнюю), fades diaphragmatica (inferior), две легочные (боковые), fades pulmonales (laterales) dextra et sinistra, и заднюю, facies vertebralis (posterior). Передняя поверхность сердца, facies stemocostalis, образована вверху и справа передней стенкой правого предсердия и правым ушком. Слева и сверху располагается ушко левого предсердия. Оба ушка охватывают находящиеся между ними крупные сосуды: вер¬хнюю полую вену, аорту и легочный ствол. Ниже большую часть передней стенки составляет передняя стенка правого желудочка; лишь небольшая ее часть слева представлена левым желудочком. Границей между предсердиями и желудочками является венеч¬ная борозда, sulcus coronarius, а между желудочками — передняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis anterior. Венечная борозда расположена на границе между правым пред¬сердием и правым желудочком. В ней в подэпикардиальной клет¬чатке расположена правая венечная артерия, a. coronaria dextra. Передняя межжелудочковая борозда проекционно соответству¬ет переднему краю межжелудочковой перегородки и делит пере¬днюю поверхность сердца на два отдела: больший — правый, об¬разованный передней стенкой правого желудочка, и значительно меньший — левый, образованный стенкой левого желудочка. В пе¬редней межжелудочковой борозде в подэпикардиальной клетчатке располагаются г. interventricularis anterior a. coronariae sinistrae и большая вена сердца, v. cordis magna. Большая часть передней поверхности сердца (правое предсер¬дие, правый и левый желудочки) отделена от передней грудной стенки (помимо перикарда) реберно-медиастинальными синусами плевры и передними краями легких. Только в области нижнего межплеврального треугольника не¬большая часть передней поверхности (правое сердечное ушко и правый желудочек) прилегает к грудине и хрящам III—V ребер (здесь при перкуссии определяется сердечная тупость). На этом участке можно вскрыть перикард, не повреждая плевры. Нижняя поверхность сердца, facies diaphragmatica, лежит на среднем сегменте сухожильного центра диафрагмы. В образова¬нии этой поверхности участвуют желудочки (в основном левый и небольшая часть правого) и нижняя часть задней стенки правого предсердия. Границей между предсердиями и желудочками явля¬ется задняя часть венечной борозды; здесь она наиболее выраже¬на. В венечной борозде расположены правая венечная артерия, a. coronaria dextra, огибающая ветвь левой венечной артерии, r. circumflexus a. coronariae sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius, и малая вена сердца, v. cordis parva. Вдоль задней межжелудочковой борозды, проекционно соответствующей заднему краю межжелудочковой перегородки, проходят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, r. interventricularis posterior, и средняя вена сердца, v. cordis media. Передняя и задняя межжелудочковые борозды сердца своими нижними концами сливаются друг с дру¬гом и образуют на правом краю сердца, тотчас вправо от верхушки сердца, сердечную вырезку, incisura apicis cordis. Левая боковая поверхность, facies pulmonalis sinistra, образована верхней третью тупого края левого желудочка и небольшим участ¬ком левого предсердия с ушком. Правая боковая поверхность, facies pulmonalis dextra, образована правым предсердием и латеральной поверхностью правого ушка. Задняя поверхность сердца, facies vertebralis, образована задней и верхней поверхностями левого и правого предсердий. Предсердия разделе-ны межпредсердной бороздой, проходящей между полыми и правыми легочными венами. К задней стенке левого предсердия прилежат левый главный бронх, пищевод, аорта и блуждающий нерв. |