Хирургическая операция. Классификация. Этапы выполнения
 Скачать 331.33 Kb.
|
|
Топографическая анатомия сонного треугольника. Сонный треугольник (trigonum caroticum). Границы: заднее брюшко дву-брюшной мышцы, верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, грудино-ключично-сосцевидная мышца. Слои. 1) Кожа тонкая, подвижная. 2) Подкожная клетчатка развита индивидуально. В ней расположены поверхностная фасция (1-я фасция, которая образует футляр для m.platysma. Эта мышца полностью прикрывает сонный треугольник. В клетчатке между 1-й и 2-й фасциями шеи проходят г. colli n. facialis, иннервирующая платизму, и чувствительная верхняя ветвь n. transversus colli из шейного сплетения. Иногда здесь же располагается передняя яремная вена, v. jugularis anterior, которая образует анастомозы с наружной яремной и занижнечелюстной венами. 3) Собственная фасция. Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция) от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет к срединной линии шеи и закрывает весь треугольник. Под фасцией наиболее поверхностно располагается v. facialis с многочисленными притоками, в том числе v. lingualis, v. thyroidea superior и v. retromandibularis, вместе с которыми она образует довольно густую венозную сеть. Одним или несколькими стволами лицевая вена прободает vagina carotica и впадает во внутреннюю яремную вену. Под венами, сверху вниз от подъязычного нерва спускается верхний корешок шейной петли (radix superior ansae cervicalis), образующий с нижним корешком (radix inferior), из шейного сплетения шейную петлю (ansa cervicalis). Ветвями этой петли иннервируются предтрахеальные мышцы: m.sternohyoideus, m.sternothyroideus, m. thyrohyoideus, m. omohyoideus. Париетальный листок собственной фасции (4 фасция) образует футляр для сосудисто-нервного пучка, который также называют медиальным, он располагается кнаружи от боковой доли щитовидной железы. Сосудисто-нервный пучок. 1) Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna) расположена внутри vagina carotica наиболее латерально, под передним краем футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вокруг стенок внутренней яремной вены на всем ее протяжении расположены глубокие лимфатические шейные узлы. Из них наиболее важен яремно-двубрюшный узел, nodus jugulodigastricus, лежащий на пересечении внутренней яремной вены с задним брюшком двубрюшной мышцы. В него оттекает лимфа от задней трети языка. Эти лимфатические узлы обусловливают сравнительно частое гнойное поражение клетчатки vagina carotica. Из отводяших сосудов глубоких шейных лимфатических узлов формируется лимфатический яремный ствол, truncus jugularis, лежащий позади внутренней яремной вены. 2) Общая сонная артерия (a.carotis communis), лежит медиальнее внутренней яремной вены. На уровне верхнего края щитовидного хряща или подъязычной кости она делится на наружную и внутреннюю (бифуркация). Обычно наружная сонная артерия располагается медиальнее и кпереди от внутренней. В области бифуркации общей сонной артерии образуется расширение, переходящее на внутреннюю сонную артерию, — каротидный синус (sinus caroticus). На его внутренней стенке находится множество барорецепторов, от которых идет синокаротидный нерв, вступающий в мозг в составе языкоглоточного нерва. Вместе с ветвями блуждающего нерва и симпатического ствола, составляющих мощное периартериальное сплетение, синокаротидный нерв образует синокаротидную рефлексогенную зону. На задней поверхности бифуркации общей сонной артерии расположен сонный гломус. glomus caroticum. Это небольшое желтовато-красное образование распознается по многочисленным подходящим к нему нервным ветвям, которыми этот клубочек связан с симпатическим стволом, блуждаюшим нервом, языкоглоточным и верхним гортанным нервами. В сонном гломусе сконцентрированы хеморецепторы, чувствительные к содержанию в крови угле¬кислоты и кислорода. Благодаря сосудистым баро- и хеморецепторам осуществляются сложная регуляция давления крови и его быстрое рефлекторное выравнивание. 3) Внутренняя сонная артерия (a. carotis intema), ветвей на шее до вступления в по-лость черепа обычно не отдает. Это один из главных отличительных признаков внутренней сонной артерии от наружной. 4) Наружная сонная артерия (a. carotis externa), в пределах сонного треугольника сразу после бифуркации отдает несколько ветвей. а) Верхняя щитовидная артерия, a. thyroidea superior, является первой ветвью. Отойдя от сонной артерии на ее переднемедиальной стороне, артерия поднимается вверх, образуя дугу, затем спускается к верхнему полюсу боковой доли щитовидной железы и делится на переднюю, заднюю и латеральную железистые ветви. На пути к щитовидной железе эта артерия прилежит к боковой поверхности гортани и отдает верхнюю гортанную артерию, a. laryngea superior. Все сосудистые ветви располагаются латерально от наружной ветви верхнего гортанного нерва. б) Восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens, отходит от задней полуокружности наружной сонной артерии также вблизи бифуркации общей сонной артерии. Она поднимается по боковой стенке глотки кнутри от шилоглоточной мышцы, снабжая кровью стенку глотки и твердую мозговую оболочку (a. meningea posterior). в) Язычная артерия, a. lingualis, отходит на уровне подъязычной кости. Довольно часто она отходит общим стволом с лицевой артерией, который называется в этом случае truncus linguofacialis. Язычная и лицевая артерии идут медиально и кверху и входят в ложе поднижнечелюстной железы под задним брюшком двубрюшной мышцы. Далее язычная артерия идет к языку по глубокой поверхности m. hyoglossus, будучи отделена этой мышцей от язычной вены и подъязычного нерва. Лицевая артерия, a. facialis, отходит от переднемедиальной стенки наружной сонной артерии рядом с язычной на уровне большого рога подъязычной кости или угла нижней челюсти. Она идет под заднее брюшко двубрюшной мышцы, а еще до него, то есть в сонном треугольнике, отдает восходящую небную артерию, a. palatina ascendens, поднимающуюся к небной миндалине. г) Затылочная артерия, a. occipitalis, отходит на одном уровне с лицевой, но от задней полуокружности наружной сонной артерии. Она идет вдоль заднего брюшка двубрюшной мышцы в направ¬лении сосцевидного отростка. Около отростка она отдает ветви к нему и к начальному отделу грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Примерно на середине расстояния между сосцевидным отростком и затылочным бугром затылочная артерия прободает трапециевидную мышцу у места ее прикрепления и разветвляется в слоях затылочной области. д) Задняя ушная артерия, a. auricularis posterior, отходит от наружной сонной у верхней границы области и идет в затылочную область между ушной раковиной и сосцевидным отростком. 4) Нервы области сонного треугольника. а) N. vagus в пределах vagina carotica лежит между общей сонной артерией и внутренней яремной веной, но глубже них. Выше подъязычной кости, уже между веной и внутренней сонной артерией, располагается его нижний узел, ganglion inferius. От переднего края узла отходит верхний гортанный нерв, а также гг. cardiaci cervicales superiores, среди которых одна направляется к синокаротидной зоне. б) Верхний гортанный нерв, п. laryngeus superior, отходит от нижнего узла блуждающего нерва позади заднего брюшка tn. digastricus и проходит кнутри и книзу, в поперечно-косом направлении позади ветвей наружной сонной артерии. Здесь он делится на наружную (r. extemus) и внутреннюю (r. interims) ветви. Внутренняя (чувствительная) ветвь вместе с верхними гортанными сосудами идет почти горизонтально, между большим рожком подъязычной кости и верхним краем щитовидного хряща. Затем она проникает через боковую часть щитоподъязьгчной мембраны в полость гортани, иннервируя ее слизистую оболочку выше голосовой щели. Наружная ветвь, располагаясь кнутри от верхних щитовидных сосудов, идет вниз, к перстнещитовидной мышце, которую она иннервирует. в) В пределах сонного треугольника располагается также шейный отдел симпатического ствола, truncus sympathicus. Он лежит кнутри от блуждающего нерва, но в более глубоком слое, под 5-й фасцией шеи или в ее толще. Симпатический ствол можно распознать по утолщению на уровне II—III шейного позвонка, представляющему собой постоянный верхний шейный узел, ganglion cervicale superius, и межузловым ветвям, связывающим этот узел с расположенными ниже узлами. Верхний шейный узел симпатического ствола в отличие от межузловых ветвей лежит обычно впереди предпозвоночной фасции и к ней фиксирован. В промежутке между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной кпереди от верхнего шейного узла симпатического ствола располагается нижний узел блуждающего нерва. Чтобы не принять один нерв за другой, следует помнить, что блуждающий нерв располагается кпереди от предпозвоночной фасции и свободно смещается. Расположение и блуждающего нерва, и симпатического ствола на уровне III шейного позвонка кпереди от предпозвоночной (5-й) фасции дает возможность одновременно блокировать их введенем в этот слой новокаина (вагосимпатическая блокада). Ниже это¬го уровня блуждающий нерв отделяется от симпатического ствола плотным общим фасциальным влагалищем сосудисто - нервного пучка, а сам ствол уходит в толщу 5-й фасции. От верхнего шейного симпатического узла вдоль влагалища общей сонной артерии спускается верхний шейный сердечный нерв, п. cardiacus cervicalis superior. Кроме него, от верхнего шейного симпатического узла отходят многочисленные ветви, связывающие его с блуждающим, языкоглоточным нервами и сплетением спинномозговых нервов. Топографическая анатомия лопаточно-трахеального треугольника. Кожа в области лопаточно-трахеального треугольника тонкая, подвижная, связана с подлежащей поверхностной фасцией. Поверхностная фасция (1 -я) в верхнелатеральных участках лопаточно-трахеальных треугольников образует футляр для платизмы. В среднем отделе выше яремной вырезки платизма отсутствует. Здесь глубжележащие образования прикрыты только поверхностной фасцией. Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я) покрывает лопаточно-трахеальный треугольник полностью. Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластинкой фасции шеи (2-й) в верхнем отделе лопаточно-трахеального треугольника располагаются передние яремные вены, w. jugulares anteriores. Они идут вниз из подподбородочного треугольника на 0,5—1,0 см латераль-нее срединной линии шеи. Ниже они прободают 2-ю фасцию и проникают в надгрудинное клетчаточное пространство между 2-й и 3-й фасциями, где образуют анастомоз, яремную венозную дугу, arcus venosus juguli. Эта дуга справа и слева соединяется с наружной яремной веной соответствующей стороны. Предтрахеальная пластинка фасции шеи в области лопаточно-трахеального треугольника (3-я) образует футляры для подподъязычных мышц: лежащих поверхностно (кпереди) лопаточно-ключичной, m. omohyoideus, и грудино-подъязычной, т. sternohyoideus. Глубже лежат m. sternothyroideus (более широкая, чем т. sternohyoideus), а выше нее — m. thyrohyoideus. Все четыре мышцы иннервируются ветвями ansae cervicalis, образующейся из ветви шейного сплетения и нисходящей ветви подъязычного нерва. Сращение 2-й и 3-й фасций на 3—3,5 см выше яремной вырезки грудины по срединной линии образует белую линию шеи, linea alba cervicis. При рассечении тканей по белой линии можно осуществить доступ к органам шеи, не повреждая мышц. Париетальный листок fasciae endocervicalis в области лопаточно-трахеального треугольника (4-я фасция), обычно срастающийся с 3-й фасцией, находится позади подподъязычных мышц. Глубже располагаются spatium previscerale и висцеральный листок, покрывающий органы. Топографическая анатомия грудино-ключично-сосцевидной области. Внешние ориентиры. Во время осмотра шеи, особенно при откинутой назад голове, хорошо видна выпуклость грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Выделение проекции этой мышцы в самостоятельную область обусловлено практической важностью скрывающегося за мышцей сосудисто-нервного пучка. Над ключицей грудинная и ключичная головки этой мышцы ограничивают малую надключичную ямку (fossa supraclavicularis minor). Над ключицей, латеральнее прикрепления к ней ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, расположена большая надключичная ямка (fossa supraclavicularis major). Границы. Область ограничена пределами грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Слои 1.Кожа тонкая, эластичная, подвижная, содержит потовые и сальные железы (иннерв.– поперечный нерв шеи). 2.Подкожная жировая клетчатка рыхлая, в ней находятся подкожная мышца, поверхностные вены и кожные нервы шейного сплетения. 3.Подкожная мышца шеи (m.platysma) лежит под кожей в фасциальной облочке, образованной поверхностной (продкожной) фасцией, начинается от грудной фасции (fascia pectoralis) на уровне второго ребра, проходит впереди ключицы, затем идет косо вверх почти перпендикулярно ходу волокон грудино-ключично-сосцевидной мышцы и, прикрепившись к краю нижней челюсти, продолжается в мимические мышцы и околоушно-жевательную фасцию. У подбородка медиальные края двух мышц сходятся, а внизу, по средней линии шеи, между ними остается свободное треугольное пространство. 4.Наружная яремная вена (v.jugularis externa) (рис.5.3), лежит под подкожной мышцей шеи на поверхностной пластинке фасции шеи, является хорошим анатомическим ориентиром, особенно при повороте головы в противоположную сторону. Образуется из слияния затылочной (v. occipitalis) и задней ушной вен (v.auricularis posterior). Идет по наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы до середины ее заднего края и далее по краю мышцы направляется в надключичную ямку, где прободает поверхностную и предтрахеальную пластинки фасции шеи и впадает обычно одним стволом с передней яремной веной в подключичную вену или в венозный угол. 5.Кожные ветви шейного сплетения появляются практически из одной точки у середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы рядом с проходящей здесь наружной яремной веной и веерообразно расходятся в различных направлениях: малый затылочный нерв (n. occipitalis minor) идет вверх вдоль заднего края мышцы к сосцевидному отростку и далее в латеральные отделы затылочной области; большой ушной нерв (n. auricularis magnus) позади наружной яремной вены направляется к углу нижней челюсти, где разветвляется в области околоушной железы и ушной раковины; поперечный нерв шеи (n. transversus colli)– его верхние и нижние ветви идут в поперечном направлении вперед и иннервируют кожу передней области шеи; надключичные нервы (nn. supraclaviculares)–пучок из нескольких нервов, которые направляются к коже латеральной области шеи, а также к коже над большой грудной и дельтовидной мышцами. 6.Грудино-ключично-сосцевидная мышца (m. sterno-cleido-mastoideus) берет начало двумя головками от ключицы и грудины и прикрепляется к вершине и задней поверхности сосцевидного отростка. Топографическая анатомия гортани. Гортань (larynx) занимает срединное положение в верхней части передней области шеи сразу ниже подъязычной кости. 1.Скелетотопия. Гортань располагается на протяжении V и VI шейных позвонков. У детей она лежит значительно выше – верхний край гортани достигает уровня III позвонка, а у стариков спускается книзу, и ее нижняя граница доходит до уровня VII шейного позвонка. 2.Синтопия. Спереди гортань прикрыта мышцами, лежащими ниже подъязычной кости, с боков – долями щитовидной железы и общими сонными артериями, а позади нее располагается глотка. В верхнем отделе надгортанным хрящом (cartilago epiglottica) гортань достигает корня языка, внизу переходит в трахею. 3.Сосуды и нервы. Кровоснабжается гортань нижней и верхней гортанными артериями (aa. laryngea inferior et superior), отходящими от одноименных щитовидных артерий. Гортань иннервируется ветвями блуждающих нервов. Верхние гортанные нервы иннервируют слизистую оболочку выше голосовой щели и перстнещитовидную мышцу, нижние гортанные (окончание возвратных гортанных нервов) – все остальные мышцы гортани, в том числе и голосовые, и слизистую оболочку ниже голосовой щели. Отток лимфы осуществляется в глубокие шейные лимфатические узлы. Топографическая анатомия трахеи. Трахея (trachea) занимает срединное положение тотчас ниже гортани, в ней различают две части – шейную и грудную. Верхняя граница трахеи соответствует VI шейному позвонку. Скелетом трахеи служат хрящи в виде полуколец, составляющих 2/3 окружности трахеи. Хрящи соединены между собой связками, волокна которых имеют в основном продольное направление. Всего хрящевых полуколец в трахее 16-20, в том числе 8-9 в шейной ее части. Первый хрящ шире других. Задняя стенка трахеи перепончатая. Вначале трахея лежит поверхностно, в нижнем отделе шеи она значительно углубляется. Спереди трахея (2-4 кольца) прикрыта перешейком щитовидной железы, ниже которого расположены нижние щитовидные вены. По сторонам к трахее прилежат доли щитовидной железы и общие сонные артерии, сзади располагается пищевод. Задняя стенка трахеи перепончатая, легко прогибается кпереди в просвет трахеи при прохождении комка пищи по пищеводу, либо растущей опухолью пищевода. Инородные тела, например, рыбья кость, также могут проникать из пищевода в просвет трахеи. Кровоснабжение трахеи (шейного отдела) осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий (ветви щито-шейного ствола, отходящего от подключичной артерии), иннервация – возвратными гортанными нервами. Топографическая анатомия глотки. 1.Скелетотопия. Глотка простирается от основания черепа до VI шейного позвонка, где переходит в пищевод. Глотка представляет собой конусообразную фиброзно-мышечную трубку, направленную суженным концом вниз. 2.Синтопия. В глотке ней выделяют носовую, ротовую и гортанную части. В глотке нет передней стенки, так как здесь находятся отверстия, сообщающие ее с полостями носа – хоаны, рта – зев, гортани – вход в гортань. По бокам к глотке прилежат верхние полюсы долей щитовидной железы и общие, а затем внутренние сонные артерии. Сзади располагаются длинные мышцы шеи, покрытые предпозвоночной фасцией. 3.Клетчаточные пространства. У задней и боковых стенок гортанной части глотки располагается окологлоточное пространство (spatium peripharyngeum), в котором выделяют: 1. заглоточное пространство (spatium retropharyngeum), расположено между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией 2. боковые окологлоточные пространства (spatium lateropharyngeum) – справа и слева от глотки. Книзу заглоточное и боковые окологлоточные пространства продолжаются в позадипищеводное и околопищеводное клетчаточные пространства. 4.Сосуды и нервы. Кровоснабжает глотку главным образом восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendens), отходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольнике. Глоточные вены, спускаясь по латеральной стенке глотки по ходу восходящей глоточной артерии, вливаются одним или несколькими стволами во внутненнюю яремную вену (v. jugularis interna). В клетчатке, кнутри от внутренней сонной артерии, находятся заглоточные лимфатические узлы (nodi retropharyngeales). К ним оттекает лимфа от стенок носовой полости, нёбных миндалин, слуховой трубы. В связи с этим при воспалительных заболеваниях миндалин, среднего уха в клетчатке заглоточного пространства могут развиваться абсцессы и флегмоны. |