Хирургическая операция. Классификация. Этапы выполнения
 Скачать 331.33 Kb.
|
|
Топографическая анатомия щечной области. Границы: вверху — нижний край глазницы, внизу — нижний край нижней челю-сти, латерально — передний край жевательной мышцы, медиально — носогубная и носощечная складки. Подкожно-жировая клетчатка особенно развита. В ее состав входит отграниченный тонкой фасциальной пластинкой жировой комок Биша —corpus adiposum buccae, который лежит поверх щечной мышцы, между ней и жевательной мышцей, и продолжается в соседние области. В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы (круговая мышца глаза, верхняя квадратная мышца губы, скуловая и др.), кровеносные сосуды и нервы. Лицевая артерия, перегнувшись через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, поднимается вверх между щечной и скуловой мышцей к внутреннему углу глаза (здесь она называется угловой артерией — a. angularis). На пути a. facialis анастомозирует с a. buccalis, с a. transversa faciei и с a. infraorbitalis, а в области угла глаза — с конечными ветвями a. ophtalmica. Лицевую артерию сопровождает v. facialis. Лицевая вена анастомозирует с верхней глазничной, в результате чего инфекция с кожи лица может по току этой вены попасть в синусы головного мозга и привести к менингиту, тромбозу синуса септическим эмболом, или пиемии. Чувствительные нервы щечной области являются ветвями тройничного нерва (n. infraorbitalis, n. buccalis, n. mentalis), двигательные нервы, идущие к мимической мускулатуре, являются ветвями лицевого нерва. За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами и жировым телом щеки находится fascia buccopharyngea, глубже нее – m. buccinator. Её прободает выводной проток околоушной слюнной железы (ductus parotideus) Топографическая анатомия околоушно-жевательной области. Околоушно-жевательная область отграничена скуловой дугой, нижним краем нижней челюсти, наружным слуховым проходом и концом сосцевидного отростка, передним краем жевательной мышцы. В подкожной клетчатке проходят многочисленные ветви лицевого нерва, идущие к мимическим мышцам. После удаления поверхностной фасции открывается собственная, так называемая fascia parotideomasseterica. Фасция прикрепляется к костным выступам (скуловая дуга, нижний край нижней челюсти и угол ее). Она образует капсулу околоушной железы таким образом, что расщепляется у заднего края ее на два листка, которые сходятся у переднего края железы. Далее фасция покрывает наружную поверхность жевательной мышцы до ее переднего края. Околоушно-жевательная фасция представляет собой спереди плотный листок. Она не только окружает железу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы между дольками ее. Вследствие этого гнойный воспалительный процесс в железе (гнойный паротит) развивается неравномерно и не везде одновременно. Околоушная железа (glandula parotis) лежит на жевательной мышце и значительная часть её расположена позади нижней челюсти. Окруженная фасцией и мышцами, она вместе с проходящими в ее толще сосудами и нервами выполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum), которое называют также ложем железы. Топографическая анатомия околоушной слюнной железы. Принципы хирургического лечения гнойных паротитов. Околоушная железа (glandula parotis) лежит на жевательной мышце и значительная часть её расположена позади нижней челюсти. Окруженная фасцией и мышцами, она вместе с проходящими в ее толще сосудами и нервами заполняет spatium parotideum, которое состоит из мышц и фасций и называется ложем железы. Это пространство отграничивают листки fascia раrotideomasseterica и мышцы: m. masseter и m. pterygoideus medialis (между ними — нижняя челюсть), m. sternocleidomastoideus. В глубине лица это пространство отграничивают мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка височной кости, а снизу — заднее брюшко m. digastricus. Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропускающие лимфатические сосуды. Здесь — “слабое место” в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховой проход. Внизу spatium parotideum отграничено от ложа gl. submandibularis плотным фасциальным листком, связывающим угол нижней челюсти с влагалищем грудино-ключично-сосковой мышцы. Spatium parotideum не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток околоушной железы заполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, будучи лишен фасциального покрова (второе “слабое место” в фасциальном футляре железы); здесь отросток непосредственно примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства. Это обусловливает возможность перехода гнойного процесса с одного пространства на другое. В толще железы проходят наружная сонная артерия, позадичелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы. A. carotis externa делится в толще железы на конечные ветви: 1) a. temporalis superficialis, отдающую от себя a. transversa faciei и идущую в сопро-вождении n. auriculotemporalis в височную область; 2 ) a. maxillaris, переходящую в глубокую область лица. N. facialis образует сплетение — рlexus parotideus, расположенное ближе к наружной поверхности железы. В толще железы и непосредственно под ее капсулой лежат лимфатические узлы (nodi parotidei). Гнойный процесс, развивающийся в околоушной железе, может вызвать паралич лицевого нерва или тяжелое кровотечение из разрушенных гноем сосудов, проходящих в толще железы (наружная сонная артерия, позадичелюстная вена). Выводной проток околоушной железы, ductus parotideus, располагается на передней поверхности жевательной мышцы. На своем пути к предверию полости рта ductus parotideus прободает щечную мышцу (а нередко и жировое тело щеки) вблизи переднего края m. masseter. Место впадения протока в преддверие рта примерно в половине случаев лежит в промежутка между первым и вторым верхним моляром, примерно в 25% случаев — на уровне второго моляра. Так как операции при паротите довольно опасны из-за возможности задеть ветви лицевого нерва, одним из принципов лечения является «нейтральный» выбор разреза. Этому требованию соответствуют радиальные разрезы, идущие от наружного слухового прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по краю ее. Такие разрезы идут параллельно ветвям лицевого нерва. Вторым принципом является небольшая глубина разреза. Есть возможность повредить лицевую вену и выводной проток. Так же еще одним принципом является послойное рассечение и обнажение капсулы околоушной железы. При околочелюстных флегмонах разрез проводят через слизистую оболочку преддверия рта на щечно-челюстной складке Топографическая анатомия области сосцевидного отростка. Область соответствует сосцевидной части височной кости, легко прощупываемой через ткани. Спереди граница области достигает линии прикрепления ушной раковины, а сверху горизонтально линии, составляющей продолжение кзади слуховой дуги. Кожа в переднем отделе тоньше, чем в заднем. В подкожной клетчатке расположены задняя мышца ушной раковины, сосуды, нервы и лимфатические узлы. Здесь проходит задняя ушная артерия, анастомозирующая с затылочной и поверхностной височной артериями. Кожные нервы являются ветвями малого затылочного и большого ушного нервов (оба из шейного сплетения), мышечные – ветвями заднего ушного нерва (из лицевого нерва). Собственная фасция является истончённым продолжением сухожильного шлема. Надкостница плотно связана с костью на большей части протяжения сосцевидного отдела височной кости, где прикрепляется несколько мышц (m. longissimus capitis, splenius capitis, sternocleidomastoideus, digastricus), вплетающихся в надкостницу; в пределах трепанационного треугольника (Шипо) связь надкостницы с костью рыхлая. В передне-верхнем участке области имеется треугольной формы гладкая площадка в этом месте производят трепанацию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите и хроническом воспалении среднего уха, в связи с чем эту площадку называют трепанационным треугольником. Границы его таковы: спереди – задний край наружного слухового отверстия с находящейся на нём остью, расположенной над слуховым отверстием, сзади – сосцевидный гребешок, сверху – горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скуловой дуги. В толще сосцевидной части височной кости находятся костные полости, содержащие воздух и выстланные слизистой. Она переходит на эти костные клетки из полости среднего уха. Самой крупной клеткой является сосцевидная пещера, сообщающаяся с верхним этажом барабанной полости – над барабанным карманом, в котором заложены слуховые косточки. От внутреннего основания черепа барабанная полость отделена костной пластинкой. Сосцевидная пещера проецируется ближе к верхней границе трепанационного треугольника. В задненижнем отделе сосцевидной части проецируется сигмовидный синус, лежащий в одноимённой костной борозде. Впереди от трепанационного треугольника в толще сосцевидной части височной кости проходит канал лицевого нерва. Топографическая анатомия сосудов и нервов лица. Кровоснабжение лица осуществляется главным образом системой a. carotis externa через ее ветви: аа. temporalis superficialis и maxillaris. Также, в кровоснабжении лица принимает участие и a. ophthalmica. Сосуды лица образуют обильную сеть с хорошо развитыми анастомозами, чем обеспечивается хорошее кровоснабжении мягких тканей. Благодаря этому раны мягких тканей лица, как правило, заживают быстро, а пластические операции на лице заканчиваются благоприятно. Вены лица образуют две сети: поверхностную и глубокую. Поверхностная образована двумя венами: лицевой и позадичелюстной. Лицевая вена сопровождает лицевую артерию, начальный отдел вены (у внутреннего угла глаза) называется угловой веной, которая анастомозирует с верхней глазничной веной. Позадичелюстная вена образуется путем слияния v. temporalic superficialis и v. maxillaris и собирает кровь от областей, снабжаемых конечными ветвями наружной сонной артерии. V. facialis связана с крыловидным сплетением посредством v. faciei profunda, проходящей у переднего края жевательной мышцы, на уровне угла рта. V. facialis, приняв в себя ѵ. retromandibulans, впадает в jugularis interna. Глубокая венозная сеть представлена крыловидным сплетением — plexus prerygoideus, лежащим между ветвью нижней челюсти и крыловидными мышцами. Отток венозной крови из этого сплетения совершается по v. maxilaris. Крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой твердой мозговой оболочки посредством эмиссариев и вен глазницы, а верхняя глазничная вена анастомозирует с угловой веной. Двигательные нервы на лице относятся к системам лицевого нерва и третьей ветви тройничного. Первый снабжает мимическую, второй — жевательную мускулатуру. Лицевой нерв по выходе из костного канала (canalis facialis) через foramen stylomastoideum вступает в толщу околоушной слюнной железы. Здесь он рассыпа-ется на многочисленные ветви, образующие сплетение (plexus раrotideus); отмеча-ется 5 групп радиально (в виде гусиной лапки) расходящихся ветвей лицевого нерва — височные ветви, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти (ramus marginalis mandibulae) и шейная ветвь. Кроме того, имеется задняя ветвь (n. auricularis_posterior). Лицевой нерв снабжает мимические мышцы лица, лобную и затылочную мышцы, подкожную мышцу шеи (m. platysma), m. stylohyoideus и заднее брюшко m. digastricus. Третья ветвь тройничного нерва снабжает, помимо жевательных мышц — mm. masseter, temporalis, pterygoideus lateralis и medialis, переднее брюшко m. digastricus и m. mylohoideus. Чувствительная иннервация кожи лица осуществляется преимущественно конечными ветвями всех трех стволов тройничного нерва, ветвями шейного сплетения (большим ушным нервом). Ветви тройничного нерва для кожи лица выходят из костных каналов: foramen (или incisura) supraorbitale для n. supraorbitalis (n. frontalis выходит медиальнее) из первой ветви тройничного нерва, foramen infraorbitale для n. infraorbitalis из второй ветви тройничного нерва и foramen mentale для n. mentalis из третьей ветви тройничного нерва. Между ветвями тройничного и лицевого нервов на лице образуются связи. Топографическая анатомия глубокой области лица. Глубокая область лица называется также челюстно-жевательной областью. Основу этой области составляют верхняя и, начинающиеся в основном от клиновидной кости, жевательные мышцы (крыловидная латеральная мышца прикрепляется к суставному отростку нижней челюсти, а крыловидная медиальная мышца, прикрепляется к внутренней поверхности угла нижней челюсти). Н.И. Пирогов впервые описал клетчаточные промежутки глубокой области лица, расположенные между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти. Он различал здесь два промежутка. Один из них, височно-крыловидный, заключён между конечным отделом височной мышцы, прикрепляющейся к венечному отростку нижней челюсти, и латеральной крыловидной мышцей, другой межкрыловидный промежуток, заключён между обеими крыловидными мышцами – латеральной и медиальной. В обоих промежутках, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окружённые клетчаткой. Поверхностнее всего расположено венозное сплетение. Оно лежит на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы, между ней и височной мышцей, т.е. в височно-крыловидном промежутке. Другая часть сплетения располагается на глубокой поверхности латеральной крыловидной мышцы. Глубже венозного сплетения располагаются артериальные и нервные ветви. Верхнечелюстная артерия видна и в том и в другом промежутке, т.к. на протяжении артерии образуется три дуги, из которых две последние, по Пирогову, располагаются в межкрыловидном и височно-крыловидном промежутках. От артерии отходят многочисленные ветви. Средняя менингеальная артерия проникает через остистое отверстие в полость черепа, нижняя альвеолярная артерия входит в канал нижней челюсти вместе с одноимённым нервом и веной, верхние альвеолярные артерии через отверстия верхней челюсти идут к зубам, нисходящая нёбная артерия направляется в крыло-нёбный канал и далее к твёрдому и мягкому нёбу. Нижнечелюстной нерв выходит из овального отверстия прикрытый латеральной крыловидной мышцей и распадается на ряд ветвей: нижний альвеолярный нерв проходит в промежутке между прилежащими краями обеих крыловидных мышц и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, затем спускается к отверстию нижнечелюстного канала, сзади от него проходят одноимённые артерия и вена; язычный нерв соединяется с барабанной струной, лежит аналогично нижнему альвеолярному нерву, но впереди от него, даёт ветвь к слизистой дна рта и слизистой языка. Из нижнечелюстного нерва возникают также ветви к жевательным мышцам: глубокие височные нервы, щёчный нерв, прободающий щёчную мышцу и снабжающий кожу и слизистую щеки, ушно-височный нерв, который направляется сквозь толщу околоушной железы в височную область. На глубокой поверхности нижнечелюстного нерва, ниже овального отверстия, находится ушной узел, в котором прерываются пара симпатические волокна языкоглоточного нерва для околоушной железы. Постганглионарные секреторные волокна для этой железы идут в составе ушно-височного нерва и через ветви лицевого нерва достигают ткани железы. В самом глубоком отделе области, в крылонёбной ямке, располагается крылонёбный ганглий. Сюда же вступает вторая ветвь тройничного нерва, от которой к ганглию подходит нерв крыловидного канала. От ганглия возникают нёбные нервы, идущие через крылонёбный канал к твёрдому и мягкому нёбу вместе с нисходящей нёбной артерией и задние носовые ветви, идущие в полость носа через клиновидно-нёбное отверстие. Фасции лица. Поверхностная фасция на лице имеет вид нежной, рыхлой пластинки. Она расположена в подкожной клетчатке, образует футляры для мимических мышц и поверхностных сосудов и нервов. Внизу она переходит в поверхностную фасцию шеи, покрывающую подкожную мышцу шеи. В области свода черепа она образует футляры для лобной и затылочной мышц, сливается с апоневротическим шлемом и в виде тонкой пластинки спускается в подкожную клетчатку височной области, образуя слабо выраженные влагалища для подкожных сосудов и нервов. Собственная фасция лица так же, как и в других областях, представлена более плотной пластинкой. Она прикрепляется к костям и образует костно-фасциальные вместилища для мышц, сосудов и нервов. Отделы собственной фасции носят названия соответственно областям или мышцам, которые они покрывают. На лице различают следующие собственные фасции. 1. Височная фасция представляет собой довольно плотную пластинку, которая покрывает снаружи височную мышцу. Она прикрепляется вверху к верхней височной линии, а внизу - к скуловой дуге. На 2-4 см выше скуловой дуги височная фасция расщепляется на два листка, один из которых прикрепляется к наружной, другой - к внутренней поверхности скуловой дуги. 2.Околоушно-жевательная фасция покрывает снаружи жевательную мышцу и, расщепляясь, образует капсулу околоушной железы. Вверху фасция прикрепляется к скуловой дуге, внизу - к наружной поверхности угла и тела нижней челюсти. По заднему краю ветви нижней челюсти она прочно срастается с надкостницей. С переднего края жевательной мышцы околоушно-жевательная фасция переходит в фасциальный футляр щечного жирового комка (Биша). 3. Межкрыловидная фасция покрывает изнутри латеральную и снаружи медиальную крыловидные мышцы. Прикрепляется вверху к наружному основанию черепа по линии от угловой ости до основания крыловидного отростка и к его наружной пластинке, а внизу - к внутренней поверхности угла нижней челюсти и к надкостнице заднего края ее ветви. Спереди межкрыловидная фасция, ниже крыловидного отростка, срастается с щечно-глоточной (висцеральной) фасцией, которая сама прикрепляется к заднему краю внутренней косой линии нижней челюсти. 4. Предпозвоночная фасция покрывает спереди длинные мышцы головы и шеи. Она начинается у основания черепа, сбоку прикрепляется к поперечным отросткам шейных позвонков, внизу доходит до IV грудного позвонка, образует вместе с позвоночником костно-фасциальный футляр для предпозвоночных мышц. Висцеральная фасция лица. В области лица окружает сзади и с боков глотку к носит название окологлоточной. Вверху она прикрепляется вместе с глоткой к основанию черепа. Внизу переходит в околопищеводную фасцию. Кпереди она переходит в щечно-глоточную фасцию, покрывающую щечную мышцу. От заднелатеральных отделов окологлоточной фасции к предпозвоночной отходят справа и слева по отрогу, глоточно-позвоночные отроги, отделяющие клетчатку, расположенную позади глотки, от клетчатки, находящейся сбоку от глотки. Эти отроги идут от основания черепа вниз, дополнительно фиксируя глотку. От шиловидного отростка и трех мышц, отходящих от него (шилоглоточной, шилоязычной и шилоподъязычной) и их фасциальных футляров к окологлоточной фасции, идет отрог, называющийся глоточно-шиловидным или шилодиафрагмой. Этот отрог расположен от основания черепа до уровня шиловидного отростка и отделяет клетчатку, окружающую сосудисто-нервный пучок, от бокового отдела окологлоточного клетчаточного пространства. |