Хирургическая операция. Классификация. Этапы выполнения
 Скачать 331.33 Kb.
|
|
Жевательное клетчаточное пространство лицевого отдела головы. Гнойные процессы и методы их вскрытия. Жевательное клетчаточное пространство парное, снаружи ограничено околоушно-жевательной, изнутри – межкрыловидной фасциями. Заключает в себе жевательную и крыловидные мышцы, сосуды и нервы. Жевательное клетчаточное пространство делится на два отдела, расположенные кнаружи и кнутри от ветви нижней челюсти. В наружном отделе, между внутренней поверхностью жевательной мышцы и костью, расположена жевательно-челюстная клетчаточная щель. Внизу эта щель замкнута прикреплением жевательной мышцы и ее фасции к нижнему краю и бугристости нижней челюсти. Вверху она открыта и между височной мышцей и скуловой дугой переходит в подфасциальную клетчаточную щель височной области. Кнутри от ветви нижней челюсти расположен второй отдел жевательного клетчаточного пространства. Он ограничен спереди бугром верхней челюсти, сверху – основанием черепа (телом и большим крылом основной кости), снаружи – ветвью нижней челюсти, изнутри и снизу – медиальной крыловидной мышцей и межкрыловидной фасцией. В нем Н.И. Пирогов впервые описал две клетчаточные щели: челюстно- или височно-крыловидную (между нижней частью височной мышцы, верхней частью ветви нижней челюсти и латеральной крыловидной мышцей и межкрыловидную, выполняющие глубокую область лица. Обе щели широко сообщаются между собой. Вверху они переходят в глубокую клетчаточную щель под височной мышцей и сообщаются с клетчаткой подвисочной ямки, в которой расположен отрог жирового тела щеки (Биша). Вверху и медиально клетчатка межкрыловидной щели сообщается с верхним отделом окологлоточного клетчаточного пространства. В клетчаточных щелях глубокой области лица, кроме крыловидных мышц, расположены верхнечелюстная артерия, крыловидное венозное сплетение, нервы, отходящие от n. mandibularis - третьей ветви тройничного нерва (n. trigeminus). По ходу сосудов и нервов клетчатка глубокой области лица сообщается с клетчаткой окологлоточного пространства и дна полости рта. Топографическая анатомия клетчаточных пространств дна полости рта и их связь с другими клетчаточными пространствами. Вскрытие флегмон дна полости рта. Клетчаточное пространство дна полости рта ограничено сверху слизистой оболочкой дна полости рта, снизу — челюстно-подъязычной мышцей (диафрагмой рта), с боков — внутренней поверхностью нижней челюс¬ти. В нем различают пять щелей: срединную, ограниченную подбородочно-языч-ными мышцами, две медиальных, расположенных между подбородочно-язычны-ми и подъязычно-язычными мышцами, и две латеральных щели, расположенные между подъязычно-язычными мышцами и внутренней поверхностью тела нижней челюсти. В латеральной клетчаточной щели расположены подъязычная слюнная железа, передний отросток подчелюстной слюнной железы и ее проток, подъ¬язычный и язычный нервы, язычные артерии и вены. В медиальных клетчаточных щелях лежит клетчатка и язычная артерия, а в срединной — клетчатка и иногда лимфатические узлы. Латеральная щель вверху широко соединяется с окологлоточным клетчаточным пространством, а внизу — по ходу протока подчелюстной железы (по щели между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами) соединяется с подчелюстным клетчаточным пространством шел, расположенным ниже диафрагмы рта в поднижнечелюстном треугольнике, где расположены подчелюстная железа, лицевая артерия и лицевая вена. Флегмона дна полости рта развивается вследствие заболевания зубов нижней челюсти, или реже инфекция в клетчатку этой области проникает при повреждении слизистой дна полости рта. При заболевании зубов гной распространяется по внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти под слизистую дна рта. Наибольшая часть причиной этих флегмон является заболевание коренных зубов, при этом гной локализуется в латеральной щели клетчаточного пространства дна полости рта, соответствующем челюстно-язычному желобку. Техника операции. Больной открывает рот, врач определяет участок воспаления (флуктуации) и делает продольный разрез слизистой длиной 1,5—2 см и опорожняет гнойник. В полость гнойника вставляют дренаж (тонкая полоска резинки). 1) Флегмона в области челюстно-язычного желобка. При такой флегмоне разрез производят параллельно и ближе к внутренней поверхности нижней челюсти, направляя кончик скальпеля к кости, чтобы избежать повреждения язычных нерва и вены (артерия расположена более медиально). После рассечения слизистой в более глубокие слои проникают осторожно, тупым инструментом. 2) При локализации флегмоны в срединной щели клетчаточного пространства дна полости рта саггитальный разрез слизистой дна рта может быть недостаточным. В этом случае разрез производят снизу, со стороны кожи. Откинув голову больного кзади, определяют внутреннюю поверхность нижней челюсти в области подбородка и от этой точки рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию вниз, строго по срединной линии по направлению к подъязычной кости. Челюстно-подъязычную мышцу рассекают по средней линии и между подбородочно-подъязычными мышцами проникают в клетчатку дна полости рта. Клетчатка дна полости рта ограничена: сверху — слизистой оболочкой; снизу — челюстно-подъязычной мышцей; спереди и с боков — телом нижней челюсти; сзади с каждой стороны клетчатка сообщается с ложем подчелюстной слюнной железы и с наружным отделом переднего парафарингеального пространства. Клетчатка дна полости рта состоит из пяти клетчаточных промежутков: двух наружных, расположенных между телом нижней челюсти и подбородочно-язычными мышцами; двух промежуточных — между подъязычно-язычной м. снаружи и подбородочно-язычной и шило-язычной мышцами и средним констриктором глотки изнутри и одного непарного промежутка, расположенного в срединной плоскости между подбородочноязычными и подбородочно-подъязычными мышцами. Парные промежутки с каждой стороны у переднего края подъязычно-язычной м. сообщаются между собой. 15 В наружном клетчаточном промежутке помещаются подъязычная слюнная железа, передний отросток подчелюстной слюнной железы, подчелюстной слюнной проток, язычный и подъязычный нервы, подъязычная артерия и язычные вены. В промежуточном пространстве располагаются клетчатка и язычная артерия, а в срединном — клетчатка и иногда лимфатические узлы. Клетчатка дна полости рта связана через передний отросток и выводной проток подчелюстной слюнной железы с ее ложем; по ходу язычной артерии - с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи; с парафарингеальным пространством — путем прямого перехода клетчатки одного пространства в другое. Клетчаточные промежутки дна ротовой полости связаны друг с другом через щели между мышцами. Хирургическая анатомия жирового комка Биша, гнойные процессы и принципы хирургического лечения. К подкожной клетчатке примыкает отграниченный тонкой фасциальной пластинкой жировой комок Биша —corpus adiposum buccae, который лежит поверх щечной мышцы, между ней и жевательной мышцей, и продолжается в соседние области. Абсцесс щечного жирового комка чаще развивается вторично как осложнение гнойного воспаления Других клетчаточных пространств лица. Реже он возникает пpи гнойном лимфадените лимфатических узлов, расположенных в этой области. Техника операции. Голова больного повернута в здоровую сторону. Разрез кожи длиной 3--5 см проводят по линии, соединяющей крыло носа с наружным слуховым проходом, или по линии, соединяющей угол рта с наружным слуховым проходом. Определяют передний край жевательной мышцы и сомкнутыми браншами кровоостанавливающего зажима проходят в полость флуктуации гноя. Осторожно разводят бранши инструмента. Гнойную полость промывают и дренируют. Одним из принципов хирургического лечения абсцесса щечного жирового комка является соблюдение топографо-анатомических особенностей при проведении разреза, тк возникает опасность повреждения ветвей лицевого нерва. Разрезы необходимо проводить по дугообразным линиям параллельно ветвям лицевого нера. Ко второму принципу относятся поверхностно располагающиеся вены и выводной проток околоушной слюнной железы, в связи с чем нельзя делать глубое разрезы. Ещеодним принципом является осторожность в ране. Необходимо все манипуляции проводить тупым инструментом или пальцем, исключая возможность повреждения соседних структур. Пути распространения: кверху гнойный процесс может перейти на клетчатку подглазничной области и клыковой ямки, сзади — в клетчатку под жевательной мышцей, вверху и сзади— в поверхностную и глубокую клетчаточные щели височной области, внутрь — в клетчатку глубокой области лица. Жировое тело щеки (комок Биша) — связующе звено между клетчаткой щечной области и клетчаткой височной, подвисочной и крылонебной ямок. Жировое тело щеки, покрытое фасцией, из щечной области направляется вверх и лежит сначала между жевательной мышцей снаружи и щечной мышцей, а также подвисочной поверхностью верхней челюсти снутри и спереди. Жировой отросток внедряется в промежуток между жевательной и височной мышцами, а медиальнее височной мышцы непосредственно переходит в жировую клетчатку межкрыловидного пространства, отделяясь от нее лишь тонкой собственной фасцией. Проникнув под скуловую кость, жировое тело щеки располагается позади скулового отростка верхней челюсти и височной поверхности скуловой кости и кпереди от височной мышцы, верхней своей частью иногда достигая уровня глазной щели. На этом участке от комка Биша отходят два отростка: один направляется назад по наружной поверхности височной мышцы, другой идет медиально, соединяется с жировой клетчаткой височно-крыловидного пространства и самой внутренней своей частью проникает в крылонебную ямку. По клиническим наблюдениям В.Ф. Войно-Ясенецкого известно, что гной в первую очередь распространяется вдоль жирового тела щеки, заполняя на своем пути все отделы. Таким образом, жировое тело щеки связывает друг с другом клетчатку щечной области, межкрыловидное, височнокрыловидное, подапоневротическое височное клетчаточные пространства и клетчатку крылонебной ямки Окологлоточные клетчаточные пространства и их связь с другими клетчаточными пространствами. Окологлоточное пространство (spatium parapharyngeale) окружает глотку с боков. Оно отделено от заглоточного пространства, расположенного позади глотки, боковой перегородкой, которую образует фасциальный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и фасцией глотки (aponeurosis pharyngoprevertebralis). Окологлоточное пространство заключено между глоткой и ложем околоушной железы и медиальной крыловидной мышцей (снаружи) Вверху оно достигает основания черепа, а внизу — подъязычной кости, причем m. hyoglossus отделяет от подчелюстной слюнной железы и ее капсулы. В окологлоточном пространстве различают два отдела: передний и задний. Границу между ними образует шиловидный отросток с начинающимися от него мьшцами (mm. stylopharyngeus, styloglossus и stylohyoideus) и фасциальный листок, натянутый между шиловидным отростком и глоткой (aponeurosis stylopharyngea). К переднему отделу парафарингеального пространства примыкают: снутри — небная миндалина, снаружи (в промежутке между медиальной крыловидной мышцей и шиловидным отростком) — глоточный отросток околоушной железы. В заднем отделе парафарингеального пространства проходят сосуды и нервы снаружи располагается v. jugularis interna, кнутри от нее — a. carotis interna и nn. glossopharyngeus, vagus accessorius, hypoglossus и svmpathicus. Здесь же располагается самая верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов. В переднем отделе парафарингеального пространства располагаются ветви восходящей небной артерии и одноименные вены, играющие роль в распространении воспалительного процесса из района миндалины (например, при перитонзиллярном абсцессе). Заглоточное пространство (spatium retropharyngeale) расположено между глоткой (с ее фасцией) и предпозвоночной фасцией и тянется от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где переходит в spatium retroviscerale шеи. Обычно заглоточное просгранство делится перегородкой, расположенной по срединной линии, на два отдела — правый и левый. Этим объясняется тот факт, что заглоточные абсцессы, как. Правило, бывают односторонними. Инфицирование окологлоточного пространства нередко наблюдается при поражениях седьмого и восьмого зубов нижней челюсти и клетчатки межкрыловидного промежутка. Переход гнойного процесса из этого промежутка в spatium parapharyngeale возможен либо вследствие вторичного инфицирования spatium parotideum, либо по лимфатическим путям. Воспаление клетчатки окологлоточного пространства приводит к появлению таких симптомов, как затруднение глотания, а в тяжелых случаях и за-труднение дыхания. Если инфекция из переднего отдела spatium parapharyngeale проникает в задний (разрушение aponeurosis stylopharyngea, то дальнейшее ее распространение может происходить по spatium vasonervorum шеи в переднее средостение, а при переходе инфекции на spatium retropharyngeale дальнейшее ее распространение может происходить вдоль пищевода в заднее средостение. При гнойном поражении клетчатки заднего отдела окологлоточного пространства возникает опасность омертвения стенки внутренней сонной артерии (с последующим тяжелым кровотечением) или развития септического тромбоза внутренней яремной вены. Медиальнее глубокого отдела лица в окружности глотки располагается важное в практическом отношении пространство — парафарингеальное. Это клетчаточное пространство окружает глотку сзади и с боков (рис.1). В нем различают два отдела: боковой отдел пространства (с обеих сторон глотки) его называют собственно парафарингеальным (или боковым парафарингеальным) пространством, и задний отдел — ретрофарингеальное пространство. Границу между ними образует фасциальный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и фасцией глотки (aponeurosis pharyngopraevertebralis).Собственно парафарингеальное пространство заключено между глоткой (снутри) и ложем околоушной железы и внутренней крыловидной мышцей (снаружи). Вверху оно достигает основания черепа, а внизу — подъязычной кости, причем m.hyoglossus отделяет его от подчелюстной слюнной железы и ее капсулы. В собственно парафарингеальном пространстве в свою очередь различают два отдела: передний и задний. Границу между ними образует шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами (m.m. stylopharyngeus, styloglossus и stylohyoideus) и фасциальный листок, натянутый между шиловидным отростком и глоткой (aponeurosis stylopharyngea). К переднему отделу собственно парафарингеального пространства примыкают: изнутри — небная миндалина, снаружи (в промежутке между внутренней крыловидной мышцей и шиловидным отростком) — глоточный отросток околоушной железы. В заднем отделе парафарингеального пространства проходят сосуды и нервы: снаружи располагается v. jugularis interna, кнутри от нее — a.carotis interna и нервы: glossopharyngus, vagus, accessorius, hypoglossus и sympathicus (рис.1). Здесь же располагается самая верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов. В переднем отделе парафарингеального пространства располагаются ветви восходящей небной артерии и одноименные вены, играющие несомненную роль в распространении воспалительного процесса из района миндалины. +В.Ф. Войно-Ясенецкий считает, что клетчатка парафарингеального пространства непосредственно переходит в клетчатку дна полости рта, причем m. styloglossus служит как бы проводником для распространения нагноений из парафарингеального пространства на дно рта и обратно Хирургическая анатомия заглоточных абсцессов. Принципы хирургического лечения. Заглоточный абсцесс чаще всего является следствием гнойного лимфаденита как осложнение и воспаление миндалин или ангины у маленьких детей. Техника операции: доступ внутриротовой. Положение больного сидя, голова фиксируется помощником. На месте выпячивания задней стенки глотки кончиком скальпеля, предварительно обернутого лентой липкого пластыря во избежание ранения окружающих тканей, проводят вертикальный разрез длиной 1 —1.5 см. В случаях, когда гнойник невозможно осмотреть, вскрытие производят, проводя скальпель по указательному пальцу левой кисти, ощупывающему гнойник. Во избежание аспирации гноя голову больного сразу после вскрытия абсцесса опускают вниз. Края раны разводят зажимом. Полость абсцесса промывается струей дезинфицирующего раствора. Пути распространения: гнойный процесс может перейти по клетчатке задней стенки глотки, вниз по задней поверхности пищевода в позадиорганное клетчаточное пространство шеи и далее - в заднее средостение. Однако такие осложнения бывают редко, т. к. заглоточное пространство снизy замкнуто фасциальными листиками. Позадиглоточное или ретрофарингеальное пространство представлено щелью, которая выполнена рыхлой клетчаткой и расположена позади глотки между четвертой и пятой шейными фасциями. Сверху пространство ограничено основанием черепа, а снизу переходит в ретровисцеральное пространство шеи, а затем в заднее средостение; с боков пространство ограничено глоточно-предпозвоночными фасциями. В некоторых случаях позадиглоточное пространство по средней линии в сагиттальной плоскости разделено фасциальной перегородкой на две половины. Хирургическая анатомия окологлоточных флегмон. Принципы хирургического лечения. Флегмона окологлоточного пространства может быть осложнением гнойного лимфаденита при воспалении миндалин или развиться в результате прорыва в это пространство паратонзиллярного аб¬сцесса. Флегмона может быть вторичной при переходе воспаления из челюстно-крыловидной щели или клетчатки дна полости рта. Техника операции: внутриротовой доступ невозможен из-за тризма. Го¬лова больного повернута в противоположную сторону и несколько откинута кзади. Прощупывают угол и нижний край нижней челюсти и на 1—1,5 см ниже производит разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5—6 см. Доходят тупо до внутренней поверхности угла нижней челюсти, ощущают напряженную медиальную крыловидную мышцу и по внутренней поверхности мышцы тупо, осторожно проникают вверх и медиально до места скопления гноя (есть опасность повредить восходящую артерию глотки). Гной эвакуируют, полость промывают и дренируют. Пути распространения: гнойный процесс может свободно перейти вниз и кпереди в клетчатку дна полости рта. В некоторых случаях по клетчатке основой стенки глотки флегмона может распространяться вниз, на шею, на клетчатку боковой поверхности гортаноглотки, а ниже - на клетчатку, расположенную у пищевода и трахеи (впереди- и позадиорганные клетчаточные пространства шеи). Заглоточный абсцесс чаще всего является следствием гнойного лимфа¬денита как осложнение и воспаление миндалин или ангины у маленьких детей. Техника операции: доступ внутриротовой. Положение больного сидя, го¬лова фиксируется помощником. На месте выпячивания задней стенки глотки кончиком скальпеля, предварительно обернутого лентой липкого пластыря во избежание ранения окружающих тканей, проводят вертикальный разрез длиной 1 —1.5 см. В случаях, когда гнойник невозможно осмотреть, вскрытие производят, проводя скальпель по указательному пальцу левой кисти, ощупывающему гнойник. Во избежание аспирации гноя голову больного сразу после вскрытия абсцесса опускают вниз. Края раны разводят зажимом. Полость абсцесса промывается струей дезинфицирующего раствора. |