Хирургическая операция. Классификация. Этапы выполнения
 Скачать 331.33 Kb.
|
|
Принципы первичной обработки черепно-мозговых ран. Ранения мозгового отдела головы делятся на непроникающие (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки). Показания: рваные и ушибленные раны мягких тканей, повреждения костей свода черепа, проникающие ранения головы. Резаные, касательные огнестрельные раны и раны с ровными краями иссекать не рекомендуется.После инфильтрации мягких тканей раствором анестетика с антибиотиками на них накладывают швы, в том числе отсроченные.Перед проведением пхо проводят санитарную обработку области травмы: выполняют стрижку и бритье волос вокруг раны, обмывание кожи мыльным раствором таким образом, чтобы он не попал в рану. Положение больного зависит от места повреждения (на спине, на боку, на животе). Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия или эндотрахеальный наркоз. Чаще выполняют сочетание местной инфильтрационной анестезии с элементами проводниковой. Кожу инфильтрируют 0,5%раствором новокаина до получения «лимонной корочки» на всем протяжении будущего разреза. Затем анестетик вводят в подапоневротическую клетчатку. В местах расположения сосудисто-нервных пучков, принимающих участие в иннервации соответствующей области, вводят по 5-10 мл 2% раствора новокаина.Техника пхо повреждений мягких тканей. Иссечение краев ран производят очень экономно с учетом расположения сосудисто-нервных пучков, они должны быть сохранены. Ране по возможности придают веретенообразную форму. Мягкие ткани иссекают до надкостницы, останавливая при этом кровотечение из пересеченных сосудов путем лигирования сосудов. Проводится ревизия раны с удалением сгустков крови. Как правило, накладывают первичный шов с дренированием подапоневротической клетчатки. При невозможности сведения краев раны используют метод послабляющих разрезов или пластику встречными треугольными лоскутами.При повреждении костей без нарушения целостности твердой мозговой оболочки после обработки мягких тканей необходимо удалить свободнолежащие сколки кости, придавая дефекту округлую форму со сглаженными краями.При наличии вдавленного перелома кости накладывают фрезевое отверстие, отступив 1 см от края перелома. Начиная от него, производят резекцию кости в сторону смещенных фрагментов с последующим их удалением. Остановку кровотечения из диплоических вен осуществляют втиранием в кость расплавленного воска. Далее производят удаление эпидуральных гематом.Неповрежденную твердую мозговую оболочку вскрывают лишь при наличии субдуральной гематомы. При проведении первичной хирургической обработки черепно-мозговых ран необходимо правильно выбрать разрез учитывая расположение раны, её форму, направление хода сосудов и нервов, и последующие косметические результаты. Чаще всего хирурги выбирают окаймляющей или дугообразный разрезы. Если повреждаются только мягкие ткани, то послойно производит иссечения краев раны в приделах здоровых тканей до надкостницы. Стараются максимально сохранить надкостницу, если она не повреждена и не повреждена кость. При проникающих ранах черепа Необходимо удалять повреждённые участки твёрдой мозговой оболочки, и костные осколки и другие инородные тела, а также иссякать края мягких тканей в приделах здоровых тканей. Обильные кровотечение из сосудов останавливают сначала пальцевым прижатия, а затем коагуляцией или перевязка сосуда. Костно-пластическая трепанация черепа. Линию разреза намечают в зависимости от локализации патологического процесса. С целью уменьшения кровотечения при разрезе мягких тканей ассистенты кончиками пальцев обеих рук плотно придавливают кожу к костям черепа вдоль наружной границы разреза, а хирург в это время пальцами сдавливает участок кожи по внутренней границе разреза и оттягивает ее кнутри, т. е. к основанию лоскута. Лоскут выкраивают или сразу, 1—2 движениями ножа, или по частям. Глубина разреза должна достигать слоя рыхлой клетчатки, располагающейся между надкостницей и galea aponeurotica. Последнюю рассекают вместе с кожей, после чего края раны легко расходятся. Далее захватывают пальцами с марлевой салфеткой верхушку кожно-апоневротического лоскута и отслаивают его (скальпируют) ножницами, скальпелем или тупо до самого основания. Лоскут отводят книзу и приступают к остановке кровотечения из раны наложением шелковых лигатур или электрокоагуляцией. После остановки кровотечения кожно-апоневротический лоскут обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором, и фиксируют его цапками к операционному белью. Орошают рану теплым физиологическим раствором из резинового баллона. После этого скальпелем рассекают надкостницу по линии намеченной границы надкостнично-костного лоскута. Распатором отслаивают в обе стороны надкостницу и мышцу на небольшом расстоянии. На освобожденной от надкостницы полоске кости ручным коловоротом или электрической фрезой делают ряд трепанационных отверстий (в среднем 5—6) по границе намеченного костного лоскута. Так как череп имеет сферическую поверхность, по которой тупой конец фрезы скользит, рекомендуется сначала сделать небольшое углубление в кости остроконечным сверлом до появления кровавой стружки. В дальнейшем тонкую фрезу заменяют более толстой шаровидной. Шаровидной фрезой сверлят до ощущения ее задержки и появления тонкого слоя треснувшей lamina vitrea, чтобы избежать опасности повреждения мозгового вещества. Осторожными движениями острой ложечки несколько расширяют трепанационные отверстия и проводят через них проволочную пилу Джильи, или же приступают к удалению костных перемычек между трепанационными отверстиями щипцами Дальгрена или Борхардта. Проволочная пила образует более узкую щель, чем щипцы Дальгрена, и выкраивание лоскута производится быстрее. Поэтому в практике нейрохирургов чаще применяются проволочные пилы. Удобство использования проволочной пилы заключается еще и в том, что пилой можно сделать косые срезы костной пластинки, в результате чего костный лоскут может быть уложен после операции более точно. Чтобы проволочная пила не повредила твердую мозговую оболочку, сначала проводят через два трепанационных отверстия желобоватую металлическую пластинку (проводник), которая отслаивает оболочку, и по ней продвигают конец пилы. Кровотечение из костных краев (w. diploe, emissaria) при трепанации может достигать значительных размеров, особенно вблизи поперечного и сагиттального синуса твердой мозговой оболочки. Для остановки кровотечений из губчатого вещества кости применяю] орошение костного пропила 3% раствора перекисц водорода и плотное втирание стерильного воска по костному краю. Ножку выпиленного кожного лоскута надпиливают изнутри пилой Джильи (концы пилы надо сильно развести) почти до надкостницы. После этого ножка костного лоскута легко ложится и удерживается только мышцей и надкостницей. Лоскут отводят книзу. Следует помнить о том, чтобы острыми краями надлома не поранить a. meningea media. Если же это произошло, на кровоточащий сосуд необходимо быстро наложить кровоостанавливающий зажим и перевязать шелковой лигатурой вместе с твердой мозговой оболочкой. Операционное белье в окружности раны меняют, моют руки и приступают к рассечению твердой мозговой оболочки. Разрез твердой мозговой оболочки производят только после предварительного уменьшения ее напряжения путем удаления 30—40 мл ликвора из поясничного прокола. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным разрезом или выкраивают из нее лоскут, основание которого обращено к сагиттальному синусу или в другом направлении в зависимости от места операции. Необходимо следить за тем, чтобы линия разреза твердой мозговой оболочки была проведена не у самого края костного отверстия, а отступя от него на 0,5—1 см. Это позволяет наложить швы на твердую мозговую оболочку. После окончания операции в полости черепа сшиваю г края твердой мозговой оболочки отдельными швами и укладывают на место надкостнично-костный, а затем кожно-апоневротический лоскут. Накладывают швы на кожную рану. Декомпрессивная трепанация черепа. Показания: повышение внутричерепного давления при опухолях, водянке и других заболеваниях мозга в случаях невозможности удалить основной патологический очаг, нарастающий отек и набухание мозга. При операции удаляют участок одной из костей черепа и рассекают твердую мозговую оболочку, в результате чего под лоскутом, состоящим из мягких тканей, образуется дополнительное пространство для выбухания мозгового вещества. Декомпрессивную трепанацию производят непосредственно над очагом поражения (если диагноз установлен) или в правой височной области по Кушингу (если локализация очага неизвестна). Техника операции по Кушингу. Соответственно линии прикрепления височной мышцы к кости производят подковообразный разрез кожи основанием книзу (к скуловой дуге). Перевязав кровоточащие сосуды (в том числе a. temporalis superficialis), кожный лоскут отсепаровывают от подлежащей височной фасции и откидывают книзу. Рассекают фасцию и височную мышцу по ходу ее волокон. При помощи распатора скелетируют чешую височной кости на протяжении 6x7 см. Просверливают фрезой одно отверстие в центре обнаженной кости и затем через него костными щипцами постепенно резецируют участок височной кости размером 6x7 см, по возможности ближе к основанию ее. Производят поясничный прокол для уменьшения напряжения твердой мозговой оболочки, что определяется появлением пульсации мозга. После этого крестообразным разрезом рассекают твердую мозговую оболочку. При большом напряжении твердой мозговой оболочки рассечение ее может быть сопряжено с резким пролабированием мозга, кровотечением и другими осложнениями. Дефект твердой мозговой оболочки закрывают фибриновой пленкой, рану зашивают наглухо. Отделы и треугольники шеи. Срединной линией передний отдел шеи делится на правую и левую половины. На каждой из них различают два больших треугольника: внутренний и наружный. Внутренний ограничен краем нижней челюсти, грудиноключично-сосковой мышцей и срединной линией; наружный ограничен ключицей, грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышцами. В пределах внутреннего шейного треугольника основной сосудисто-нервный пучок образуют общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв, в пределах наружного — подключичная артерия, подключичная вена и плечевое сплетение. В пределах внутреннего шейного треугольника выделяют два меньших треугольника 1) подчелюстной —trigonum submandibulare, соответствующий положению подчелюстной слюнной железы и одноименных лимфатических узлов, ограниченный краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы; 2) сонный треугольник — trigonum caroticum, соответствующий положению сонной артерии и ограниченный задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосковой мышцы и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. В пределах наружного шейного треугольника (trigonum colli laterale) выявляютсядва треугольника, отграниченные один от другого нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы: 1) верхний — большой trigonum omotrapezoideum), отграничен сзади трапециевидной мышцей, спереди —грудино-ключично-сосковой мышцей, снизу — лопаточно-подъязычной мышцей; 2) нижний — небольшой треугольник (trigonum omoclaviculare), ограничен сверху лопаточно-подъязычной мышцей, спереди — грудино-ключично-сосковой мышцей и снизу — ключицей; в пределах этого треугольника определяется положение подключичной артерии. На покровах шеи ему соответствует большая надключичная ямка (fossa supraclavicularis major) в отличие от малой надключичной ямки (fossa supraclavicularis minor), соответствующей промежутку грудинной и ключичной ножкой m. sternocleidomastoideus. Оба внутренних шейных треугольника (правый и левый) образуют один большой передний четырехугольник шеи, который подразделяется горизонтальной линией, проходящей через подъязычную кость, на две области: regio suprahyoidea и regio infrahyoidea. В первой выделяется подбородочный отдел и два подчелюстных. Область переднего шейного четырехугольника называется иначе передней областью шеи (regio colli anterior). Отдел шеи, соответствующий положению грудино-ключично-сосковой мышцы, обозначается как regio stemocleidomastoidea. Кзади от наружного шейного треугольника находится задняя область шеи (regio colli posterior). Фасции и клетчаточные пространства шеи. 1.Первая фасция – поверхностная фасция шеи (fascia colii superficialis). На шее она образует влагалище для подкожной мышцы (m.platysma). 2.Вторая фасция представлена поверхностным листком собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli), она идёт вокруг всей шеи и образует влагалище для грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы, капсулу подчелюстной слюнной железы. Крепится снизу к передней поверхности ключицы и грудины, вверху к краю нижней челюсти, а с боков посредством отрогов соединяется с поперечными отростками шейных позвонков, один из этих отрогов связывает вторую фасцию с пятой, прикрепляющейся к поперечным отросткам, а другой связывает вторую фасцию с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи, которая тоже фиксирована к поперечным отросткам. На лице вторая фасция шеи переходит в околоушно-сосцевидную фасцию, которая образует капсулу околоушной слюнной железы и покрывает снаружи жевательную мышцу. 3. Третья фасция представляет собой глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae), имеет форму трапеции и натянута между подъязычной костью вверху и задней поверхностью ключиц и грудины внизу. Боковыми границами этой фасции являются лопаточно-подъязычные мышцы, для которых она образует влагалище. Фасция образует также влагалища для других мышц, лежащих впереди гортани, трахеи и щитовидной железы (m.m. sternohyoidei, sternothyroidei, thyreohyoidei), а через отроги, соединяющие её с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи, третья фасция связана с оперечными отростками нижнихт шейных позвонков. Третья фасция по срединной линии срастается со второй, образуя белую линию шеи. 4. Внутренностная фасция шеи (fascia endocervicalis). В ней различают два листка: париетальный и висцеральный. Последний непосредственно охватывает шейные внутренности: глотку, пищевод, гортань, трахею и щитовидную железу. Париетальный находится спереди и с боков от внутренностей шеи, прилегает к задней стенке влагалища мышц (m.m. sternohyoidei, sternothyroidei, thyreohyoidei, omohyoidei) и образует влагалище для сосудисто-нервного пучка внутреннего шейного треугольника: общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв. Влагалище соединено с поперечными отростками позвонков, есть перегородки, образующие отдельные камеры для артерии, вены и нерва. 5. Fascia prevertebralis - предпозвоночная. Она покрывает собой ствол симпатического нерва и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростков шейных позвонков (длинная мышца шеи и длинная мышца головы). По сторонам фасция распространяется в наружный шейный треугольник и образует там влагалища мышц (передняя, средняя и нижняя лестничная мышца) и для сосудисто-нервного пучка (подключичная артерия и вена, плечевое сплетение). Между второй и третьей фасцией имеется межапоневротическое надгрудинное пространство в котором находится яремная венозная дуга, соединяющая передние яремные вены. Это пространство находится над вырезкой грудины и сообщается с расположенным позади грудинно-ключично-сосцевидной мышцы слепым мешком (Грубера). Спереди этот мешок ограничен задней стенкой влагалища грудинно- ключично-сосцевидной мышцы, сзади – третьей фасцией, снизу –задней поверхностью ключицы. В мешке располагаются окружённые клетчаткой передняя яремная вена, лимфатические сосуды и лимфоузлы. Между ппариетальными висцеральным листком четвёртой фасции образуется предвнутренностное пространство, распространяющееся от подъязычной кости до вырезки грудины. Та часть его, которая отвечает уровню трахеи, называется предтрахеальное пространство. В нём находятся непарное щитовидное венозное сплетение, из которого начинаются идущие в стороны нижние щитовидные вены и две непарные щитвидные вены, тамже находится непарная щитовидная артерия, отходящая от плечеголовного ствола. В нижнем отделе данного пространства справа лежит плечеголовной ствол с отходящей от него правой общей сонной артерии. Между висцеральным листком внутришейной фасции и предпозвоночной фасцией находится позадивнутренностное пространство. Клетчаточное пространство наружного шейного треугольника заключено между второй и пятой фасцией, четвёртой фасции в наружном отделе шеи уже нет, а третья существует только в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Глубокое клетчаточное пространство под пятой фасцией в латеральном треугольнике шеи окружает подключичные сосуды и плечевое сплетение, сообщаясь с клетчаткой сосудистого влагалища подмышечной впадины. Топографическая анатомия поднижнечелюстного треугольника и треугольника Пирогова. Границы. Верхняя – край нижней челюсти, передне-нижняя переднее брюшко двубрюшной мышцы, задне-нижняя – заднее брюшко двубрюшной мышцы. Слои 1.Кожа эластичная, легко растяжимая, тесно связана с подкожной клетчаткой (иннервируется поперечным нервом шеи (r. superior n. transversus colli) из шейного сплетения). 2.Подкожная клетчатка рыхлая, сращена со следующим слоем. У детей и у тучных взрослых бывает сильно развита. 3.Подкожная мышца шеи (m.platysma). Под ней располагается несколько поверхностных лимфатических узлов и нервы – шейная ветвь лицевого нерва (r. colli n. facialis), иннервирующая подкожную мышцу шеи и верхняя ветвь поперечного нерва шеи (r. superior n. transversus colli) из шейного сплетения), иннервирующая кожу этой области. 4.Поверхностная пластинка фасции шеи в поднижнечелюстном треугольнике разделяется на поверхностную и глубокую пластинки, образуя вместе с внутренней поверхностью нижней челюсти костно-фиброзное ложе (капсулу) поднижнечелюстной железы. Между капсулой и тканью железы имеется слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому поднижнечелюстную железу можно выделить (вывихнуть) из ложа тупым путем, например, для доступа к язычной артерии. 5.Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis) имеет два отростка, выходящих за пределы ложа железы. Задний отросток уходит под край нижней челюсти и достигает места прикрепления к ней внутренней крыловидной мышцы. Передний отросток сопровождает выводной проток железы (ductus submandibularis) и вместе с ним проходит в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами, достигая нередко подъязычной железы. Указанная межмышечная щель, пропускающая слюнной проток, окруженный рыхлой клетчаткой, может служить путем, по которому гной при флегмонах дна полости рта спускается в область поднижнечелюстного треугольника. 6.Мышцы 1) Двубрюшная (m. digastricus). Переднее ее брюшко начинается в двубрюшной ямке (fossa digastrica) нижней челюсти, заднее – сосцевидной вырезке (incisura mastoidea) височной кости, промежуточное сухожилие прикрепляется к большому рожку подъязычной кости при помощи фасциальной петли. 2) Шилоподъязычная (m. stylohyoideus) начинается от шиловидного отростка височной кости и прикрепляется к подъязычной кости. 3) Челюстно-подъязычная (m. mylohyoideus) начинается от челюстно-подъязычной линии (linea mylohyoidea) нижней челюсти и прикрепляется к подъязычной кости. Правая и левая челюстно-подъязычные мышцы соединяются своими внутренними краями, образуя сухожильный шов (raphe). 7.Глубокие сосуды и нервы. 1) Лицевая артерия (a. facialis) проходит в глубине фасциального ложа поднижнечелюстной железы, а обнаружить ее легче всего у края нижней челюсти, рядом с передним краем жевательной мышцы. Здесь от лицевой артерии отходит подподбородочная артерия (a. submentalis) идущая кпереди в промежуток между т. mylohyoideus и venter anterior т. digastrici, восходящая небная артерия (a.palatina ascendens) и миндаликовая ветвь (r. tonsillaris). 2) Лицевая вена (v. facialis) проходит в толще поверхностного листка фасциальной капсулы поднижнечелюстной железы или тотчас под ним. У задней границы треугольника в нее вливается занижнечелюстная вена (v. retromandibularis) На дне поднижнечелюстного треугольника при определенных условиях (голова откинута назад и повернута в противоположную сторону, а железа выведена из ее ложа и оттянута кверху) выделяется язычный треугольник Пирогова(trigonum lingualis).Его границы: сверху – подъязычный нерв (n. hypoglossus), снизу и сзади – заднее брюшко двубрюшной мышцы (m. digastricus), спереди – задний свободный край челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus). Дном треугольника является подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus). Этот треугольник является топографическим ориентиром для обнаружения и перевязки язычной артерии, лежащей кнутри от подъязычно-язычной мышцы. |