Хирургическая операция. Классификация. Этапы выполнения
 Скачать 331.33 Kb.
|
|
Катетеризация полостей сердца и магистральных сосудов. Иглой Seldinger производится чрезкожная пункция бедренной вены, а затем через иглу вводится гибкий проводник в нижнюю полую вену, после чего игла удаляется. Вслед за этим на проводник надевается сердечный катетер, который после удаления проводника через нижнюю полую вену вводится в правое предсердие. Катетер из правого предсердия через отверстие трехстворчатого клапана можно ввести в правый желудочек и далее через отверстие клапана легочной артерии в артерию или какую-либо из ее ветвей. При остановке катетера в какой-либо из мелких ветвей легочной артерии она находится в т. н. положении задержки. В этом положении катетером, по сути дела, определяется давление не в правых отделах сердца, а в расположенном напротив левом предсердии, и при отсасывании через катетер мы получаем артериальную кровь. При нормальных условиях из всех правых отделов сердца через сердечный катетер поступает венозная кровь. При помощи сердечного катетера можно производить различные исследования. Телевизионная камера позволяет проследить путь катетера. Так, например, при дефекте межпредсердной перегородки катетер из правого предсердия может легко проникнуть в левое предсердие и оттуда в какую-либо из легочных вен. Соединив наружный конец катетера с электроманометром, можно достаточно точно регистрировать показатели систолического и диастолического, а также т. н. среднего давления в камерах сердца. Можно производить и оксиметрические исследования отсасываемой через сердечный катетер крови и определять насыщение крови кислородом. Топографическая анатомия заднего средостения (по Г.Е. Островерхову). В продольном направлении по телам позвонков проходят: непарная вена (в неё впадают правые межрёберные вены), грудной проток грудной отдел аорты, полунепарная вена (в неё впадают левые межрёберные вены). Позади аорты проходт в поперечном направлении конечный отдел полунепарной вены, впадающий в непарную вену, и анатомозы межу этими двумя венами, а позади непарной вены и грудного протока в поперечном направлении проходят правые межрёберные артерии. Снаружи от названных вен и кпереди от межрёберных сосудов рсположены стволы симпатических нервов и отходящие от них внутренностные нервы (большой и малый). Спереди от непарной вены и грудного протока находится пищевод, на задней поверхности которого расположен правый блуждающий нерв, а на передней - левый блуждающий нерв. Слева от пищевода располагается нисходящая аорта, вблизи диафрагмы пищевод лежит впереди аорты. Грудная аорта тесно соприкасается с левой средо-стенной плеврой, а пищевод (ниже корней лёгких) соприкасается с правой средостенной плеврой, окружающей почти половину его окружности. Спереди и справа от пищевода находтся трахея и её бифуркация. Справа от пищевода – корень правого лёгкого (бронх, артерия, вены), а слева от аорты – корень левого лёгкого (артерия, бронх, вены). Сзади корня правого лёкого находится правый блуждающий нерв, сзади корня левого лёгкого – левый блуждающий нерв. Оба нерва образуют вокруг пищевода сплетение из которого возникают два ствола – задний и передний ствол блуждающего нерва, содержащие волокна как правого, так и левого блуждающего нерва. Оба ствола проходят через диафрагму вместе с пищеводом. Принципы хирургического лечения проникающих ранений груди с открытым пневмотораксом. Критерием проникающего ранения грудной клетки является повреждение париетальной плевры (ранение, проникающее в плевральную полость) или внутренней грудной фасции (ранение, проникающее в средостение). Достоверными признаки проникающего ранения грудной клетки является классическая триада: пневмо-гемоторакс, подкожная эмфизема, кровохарканье. В то же время, достоверные признаки проникающего ранения присутствуют не всегда, поэтому любое открытое повреждение грудной клетки должно рассматриваться как подозрительное на проникающее. Особое внимание должны вызывать ранения в проекции сердца (как по передней, так и по боковой и задней поверхности). +При наличии достоверных признаков проникающего ранения объем первой помощи определяется посиндромной терапией (см. ниже). При Отсутствии этих признаков первая помощь ограничивается приданием пострадавшему удобного положения лежа или полусидя и транспортировкой в лечебное учреждение в сопровождении врача, поскольку в процессе транспортировки могут развиться опасные для жизни осложнения. Открытый пневмоторакс Открытый пневмоторакс развивается при поникающих ранениях грудной клетки, когда при значительных размерах раны устанавливается свободное сообщение между плевральной полостью и окружающей средой. Поступающий в плевральную полость воздух, особенно сухой и холодный, раздражает богато иннервированную париетальную плевру, что приводит к развитию особой формы травматического шока (в литературе 30-60-х годов - плевропульмональный шок). Вторым, менее значимым патогенетическим моментом развития шока при открытом пневмотораксе является коллапс легкого с соответствующим уменьшением дыхательной поверхности. Открытый пневмоторакс, так же как и закрытый, может быт напряженным (клапанным) и ненапряженным. Клиника и мероприятия догоспитальной помощи при напряженном пневмотораксе существенно не различаются, вне зависимости от того, открытый он или закрытый (см. ниже). Диагностика открытого пневмоторакса обычно не вызывает затруднений. Из раны на грудной клетки выделяется кровавая пена, иногда видно, как на вдохе в нее втягивается воздух («рана дышит»). Нередко в окружности раны определяется подкожная и межмышечная эмфизема. Состояние пострадавших как правило тяжелое, клиника тяжелого травматического шока. Необходимо учитывать, что открытый пневмоторакс может сочетаться с повреждением внутренних, в том числе, жизненно-важных органов. Оказание первой помощи при открытом пневмотораксе сводится к наложению окклюзионной повязки на рану и экстренной госпитализации. Целесообразна ингаляция кислорода (при возможности), применение обезболивающих (по показаниям). В лечебном учреждении пострадавшие с открытым пневмотораксом подвергаются хирургическому лечению, объем которого зависти от объема поражения внутренних органов. При его отсутствии на рану накладывается первичный шов, производится дренирование плевральной полости. Закрытый ненапряженный пневмоторакс. Закрытый ненапряженный пневмоторакс чаще всего является осложнением перелома ребер, при котором отломок ребра ранит легкое, но рана в легком быстро герметизируется (слипается, закрывается сгустком крови). Легкое при этом остается частично или полностью коллабированным. Данное состояние у исходно здоровых пострадавших, как правило, не угрожает жизни, хотя и приводит к существенным нарушениям дыхания и кровообращения: • За счет коллапса пораженного легкого уменьшается его дыхательная по-верхность; • Средостение смещается в здоровую сторону (незначительно), за счет чего (незначительно) уменьшается дыхательная поверхность непораженного легкого; • Происходит шунтирование крови, поступающей в малый круг в коллабированном легком, имеющим меньшее сосудистое сопротивление, чем здоровое. Степень выраженности гипоксии напрямую зависит от величины коллапса легкого и компенсаторных возможностей организма. Пострадавшие предъявляют жалобы типичные для переломов ребер, однако, даже в покое отмечается одышка, умеренный цианоз губ, тахикардия. При аускультации дыхание с пораженной стороны значительно ослаблено или вовсе не выслушивается. При перкуссии при полном коллапсе легкого определяется коробочный тон. Несмотря на отсутствие непосредственной опасности для жизни, пострадавшие с ненапряженным закрытым пневмотораксом должны быть экстренно госпитализированы. На догоспитальном этапе помощи целесообразна ингаляция кислорода, применение обезболивающих (по показаниям). Экстренность госпитализации определяется в первую очередь опасностью нарастания пневмоторакса, развитием клапанного механизма. Ушивание ран сердца и легкого. Ушивание ран легкого. Инфильтр. наркоз+Вишня/общий. Разрез до плевры, край легкого захватывают окончатым зажимом и выводят. Накладывают клеммы у краев раны и резеци-руют меж ними легкое. Кетгутом ушивают, чтобы не было там полости. Поверх тонкие швы на висцераль. плевру. Зашивают грудь обвивным швом. Дренаж Если рана располагается в области проекции сердца (грудина и прилегающий сле¬ва участок реберных хрящей и межреберий), что дает основание предполагать изо¬лированное ранение сердца, следует делать разрез через имеющуюся рану, посте¬пенно расширяя ее, стараясь не повредить плевру. При этом производят необходи¬мую хирургическую обработку раны грудной стенки. Когда одновременное повреждение плевры и легкого очевидно, необходимо сразу проникнуть в грудную полость более широким чресплевральным разрезом и одновременно с сердцем подвергнуть осмотру и легкое. В большинстве случаев при ушивании ран сердца используют чресплевральный доступ. Положение больного: на спине, ножной конец операционного стола слегка опущен. Обезболивание. Интратрахеальный наркоз, местная анестезия. Техника операции. Сначала проводят вертикальный разрез по парастернальной линии слева от IV до VI ребра; затем линию разреза направляют горизонтально по четвертому межреберью до передней подмышечной линии. Вскрывают полость плевры по четвертому межреберью и пересекают хрящ IV ребра, а при недостаточ¬ной податливости грудной стенки еще III или V реберный хрящ. Рану расширяют специальным ранорасширителем для грудной клетки. Рану перикарда расширяют ножницами до 8-10 см; при ранениях задней стен-ки сердца рекомендуется рассекать перикард по ходу длинной оси сердца на 1 см кпереди от диафрагмального нерва. При рассечении перикарда быстрым движени¬ем закрывают рану сердца указательным пальцем и этим останавливают опасное кровотечение. Края разреза перикарда захватывают кровоостанавливающими за¬жимами и осторожно подтягивают их кпереди, чем достигается некоторая фиксация сердца, необходимая для наложения швов. Рану ушивают узловыми шел¬ковыми швами с про¬межутками в 0,5 см с таким расче¬том, чтобы они не проникали че¬рез эндокард в полость сердца. Однако доказано, что швы, нало¬женные на рану сердца через все слои, включая эндокард, более герметичны и не служат причиной образования тромбов (Е. П. Глин¬ская). Швы затягивают до сопри¬косновения краев раны, избегая прорезывания мышцы. После ушивания раны сердца перикар-диальную полость освобождают от сгустков крови; разрез пери¬карда ушивают редкими кетгуто-выми швами. Рану грудной клет¬ки зашивают послойно. Хирургическая анатомия груди при острой и хронической эмпиеме плевры. Принципы хирургического лечения. 1. Полноценную аспирацию гноя и санацию плевральной полости, которые при ограниченных эмпиемах достигаются регулярными пункциями, аспирациями гноя, промываниями полости эмпиемы антисептиками и введением антибиотиков; при открытых, тотальных и субтотальных эмпиемах – дренированием и промыванием полости эмпиемы. 2. Мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого (дренирование с активной аспирацией, при наличии бронхиального свища – с временной окклюзией бронха, или дренирование по Бюлау). 3. Массивную антибактериальную терапию (цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны, карбапенемы). 4.Детоксикационную терапию. 5.Иммунокорригирующую терапию. 6. Общеукрепляющую терапию, направленную на восстановление функций жизненно важных органов и систем. Местное лечение эмпиемы плевры в значительной степени зависит от рас-пространенности и локализации инфекционного процесса, вирулентности микроорганизмов, особенностей клинического течения заболевания, наличия инородных тел и сообщения бронхов с плевральной полостью, а также других факторов. Лечение обычно начинают с отсасывания гноя из плевральной полости, т. е. аспирационным методом. В дальнейшем, при недостаточной эффективности аспирационного метода, может возникнуть необходимость в хирургическом лечении. Аспирацию экссудата производят либо через достаточно толстую иглу, либо через катетер, который может находиться в плевральной полости в течение достаточно длительного времени. Следует отметить, что применение плевральных пункций оказывается эффективным при ограниченных пристеночных эмпиемах, сохранении герметичности раны грудной стенки и отсутствии сообщения бронхов с плевральной полостью. В большинстве случаев предпочтение отдают закрытому дренированию плевральной полости без активной аспирации (сифон-дренаж) или с активной аспирацией. Это связано с возможностью постоянной и более полной аспирации гнойного содержимого, удобствами борьбы с местной инфекцией и созданием с помощью активной аспирации условий для расправления легкого, ликвидации остаточной полости. Возможны следующие основные варианты санации плевральной полости: пассивное дренирование с фракционным лаважем; постоянная активная аспирация с фракционным лаважем или непрерывное промывание полости. Однако наиболее эффективным приемом лечения острой эмпиемы плевры является фракционный лаваж или непрерывное промывание полости в сочетании с активной аспирацией. Точку для пункции или дренирования полости плевры определяют на основании многоосевой рентгеноскопии. Сроки нахождения дренажной трубки в плевральной полости во многом зависят от быстроты расправления легкого и прекращения отделения гноя, но в среднем составляют 2-3 недели. При лечении эмпиемы плевры отсасывают по возможности весь экссудат. При наличии густого гноя, пленок фибрина или казеозных масс применяют протеолитические ферменты, способствующие разжижению вязкого гноя, лизису напластований фибрина на плевральных листках и потенцирующему действию антибиотиков. Наряду с ферментами в полость плевры вводят растворы антибиотиков, которые подбирают с учетом характера и чувствительности выделенной из экссудата микрофлоры. У больных с острым гнойным плевритом такое лечение обычно уже через 2-3 недели приводит к прекращению накопления экссудата в плевральной полости, улучшению общего состояния, ликвидации явлений интоксикации и в конечном итоге к выздоровлению. Если не удается добиться облитерации полости и расправления легкого, формируется хроническая эмпиема плевры. В этих случаях единственно эффективным методом лечения является оперативное вмешательство – плеврэктомия с декортикацией легкого, а при наличии деструкции в лег-ком, бронхоэктазов – резекция легкого. Доступы к легким. Пульмонэктомия. Принципы лобэктомии и сегментэктомии. Передне-боковой способ: на боку органы средостения смещаются и ограничива-ется экскурс здорового легкого, на спине – лучше. Разрез на уровне 3 ребра, несколько кнаружи от парастернальной линии, проводят вниз до соска, огибают его и режут по верх. краю 4 ребра до сред. подмыш. линии. Рассечь кожу, ПЖК, фасции, БГМ, перед. зубчат. мышцу, мяг. тк, вскрыть скальпелем, а потом ножницами плевру. Мед-но в ране не повредить vasa thoracica interna. +Задне-боковой способ: травматичен, т.к. надо пересечь мышцы спины, но легче подойти к корню легкого. На животе. Разрез на уровне остист. отр. 4 груд. позв. по паравертебраль. линии и до угла лопатки, обогнув его, разрез по 6 ребру до перед. подмыш. линии. При этом рассекают трапец. и больш. ромбовид. мышцы, широчайшую, частично зубчатую, резекция 6 или 7 ребра. 1.Оперативный доступ. Наиболее распространненные доступы – широкие межреберные разрезы и рассечение грудины – стернотомия. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе – задними, на животе – боковыми. Наиболее часто применяются боковая и передне-боковая торакотомия. Межре-берные по 6-7 ребру. 2.Ревизия плевральной полости и выделение легкого из сращений. Вскрыв плевральную полость, хирург тщательно проводит визуальную и пальпаторную ревизию ее. Затем начинает выделять легкое из сращений. 3. Выделение элементов корня легкого. Специальными щипцами для захватывания легкого отводят верхнюю долю кзади, открывая доступ к корню. Последовательность выделения, пересечения и перевязки элементов корня: бронх, артерия, вены, но так же она зависит от патологии. 5. Промывание плевральной полости. Промывание повторяют 2-3 раза, что способствует удалению остатков крови и дезинфицирует плевральную полость. +6. Дренирование плевральной полости после пульмонэктомии дренаж уста-навливают в восьмом-девятом межреберье по задней подмышечной линии. Этот дренаж опускают в сосуд с антисептической жидкостью, в качестве клапана можно использовать палец резиновой перчатки, надрезанный на конце. После всех вариантов частичного удаления легкого в полость плевры вводят 2 дренажа с боковыми отверстиями. 1 вдоль задней, другой – вдоль передней стенки грудной полости. оба дренажа соединяют с системой для постоянного отсасывания. Доступы к сердцу. Принципы хирургического лечения ишемической болезни сердца. При операциях на сердце наиболее часто применяется левосторонняя торакотомия в IV, V и VI межреберных промежутках без рассечения и с дополнительным рассечением реберных хрящей. Выбор уровня проведения оперативного доступа будет зависеть от того отдела сердца, на котором будет проведено оперативное вмешательство. Вскрытие грудной клетки в IV межреберном промежутке слева производится для выполнения митральной комиссуротомии, протезирования митрального клапана и для наложения межсосудистого анастомоза при тетраде Фалло. Для осуществления доступа к правым отделам сердца и сосудам используют правостороннюю торакотомию в IV межреберном промежутке. Левосторонняя торакотомия в VI межреберном промежутке удобна для подхода к верхушке левого желудочка сердца и к диафрагме. Существуют универсальные доступы к сердцу: продольная стернотомия, выполняемая внеплеврально, и чрездвухплевральный доступ с поперечным рассечением грудины в IV межреберном промежутке. Преимущество универсальных доступов состоит в том, что они позволяют хирургу подойти к любому отделу сердца и крупным сосудам. Однако они являются достаточно травматичными. Непрямые операции: Имплантация внутригруд артерии (операция Вайнберга), нижней надчревной артерии и правой желудочно-сальниковой артерии в обл-ти распр-ия пораженной венечной артерии. Самая первая операция – 1964 Колесов – анастамоз м/у внутр груд артерией и перед межжелуд ветвью левой венечной артерии сердца. Имплантация внутр груд артерии в миокард (операция Вайнберга) Доступ левосторонний переднебоковой в 5 мр. ….. Операция Фиески. Для реваскуляризации. Перевязка внутр груд арт с 2 сторон, что приводит к усилению кровотока по перикардодиафрагмал артерии (ветви внутр груд артерии). Аортокоронарное шунтирование Продольная стернотомия. В качестве сосуд трансплантата испол сегменты большой подкожной вены бедра. (ч/з 5 лет снова тромбоз). Можно испол внутр груд артерии. Оментокардиопексия (Пересадка большого сальника в полость перикарда). +Разрез кожи проводят по пятому межреберью, начиная от левого края груди¬ны до передней подмышечной линии. Хрящи V и VI ребер резецируют; рану расширяют и обнажают переднюю поверхность перикарда. Левую плевральную складку отодвигают латерально. Левый диафрагмальный нерв передавливают, чтобы вызвать паралич соответствующей половины диафрагмы. Рассекают нижнюю стенку перикарда вместе с сухожильным растяжением левого купола диафрагмы. Затем через это отверстие из брюшной полости извлекают свободный край большого сальника и про¬водят его к мышце сердца. Сальник подшивают отдельными кетгутовыми швами к верхушке сердца, а также к краям разреза перикарда. Рану зашивают послойно наглухо. Перикардокардиопексия (операция Томпсона). Диафрагмокардиопексия. |