Хирургическая операция. Классификация. Этапы выполнения
 Скачать 331.33 Kb.
|
|
Классификация врожденных пороков сердца и принципы их хирургического лечения. Операции при врожденных пороках сердца Классификация Мадера. I группа - пороки с увеличенным кровотоком через легкие: а) белые пороки: - открытый артериальный проток; - врожденный ментральный стеноз; - дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки; б) синие пороки: - общий артериальный ствол; - трехкамерное сердце. II группа - пороки с уменьшением кровотоком через легкие (все эти пороки - "синие"): триада, тетрада, пелетада Фалло. III группа - пороки с нормальным кровотоком через легкие - коарктация аорты. 24 % от всех встречающихся пороков - это открытый артериальный проток. 45-75 % крови циркулирует по малому кругу кровообращения, что приводит к легочной гипертензии. Аускультативно - грубый шум во 2 межреберье. Операция левосторонняя торакотомия в 3-м межреберье. Входят в плевральную полость, раздвигают медиастенальную плевру. Артериальный (Боталов) проток расположен между n. Phrenicus спереди и n. vagus сзади; его длина равна диаметру 1 см. Под аорту и легочный ствол подводят резиновые держатели (если возникает разрыв - сосуд пережимают). Затем проток или перевязывают или ушивают. При наличии свища - накладывают зажим и свищ иссекают. Врожденные пороки сердца и крупных кровеносных сосудов разделяют на три группы: изолированные пороки сердца (дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки, незаращение овального отверстия); изолированные пороки крупных сосудов (коарктация аорты, стеноз легочного ствола, незаращение боталлова протока); комбинированные пороки сердца и крупных кровеносных сосудов (триада, тетрада, пентада Фалло и др.). Триада Фалло характеризуется сужением легочного ствола, гипертрофией правого желудочка и дефектом межжелудочковой перегородки. Тетрада Фалло – сужение легочной артерии, гипертрофия правого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки и декстрапозиция аорты. При пентаде Фалло пятым признаком является наличие дефекта межпредсердной перегородки. Хирургическое лечение комбинированных пороков сердца и крупных кровеносных сосудов подразделяется на две группы: радикальные операции – ушивание дефектов межжелудочковой или межпредсердной перегородки, иссечение суженого участка аорты или легочного ствола (протез); паллиативные операции – направлены на создание анастомозов между сосудами большого и малого кругов кровообращения (между аортой и легочной артерией, между подключичной артерией и левой легочной артерией, между верхней полой веной и правой легочной артерией). Принципы хирургического лечения приобретенных пороков сердца. Закрытая комиссуротамия: 1) пальцевая. Переднее - боковая торакотамия вскрывают перикард, на левое ушко накладывают кисетный шов, в центре которого делают разрез. Через разрез пальцем проникают в левое предсердие (палец без перчатки) и разъединяют сросшиеся створки. 2) инструментальная - если есть кальцинод разъединить створки пальцем нельзя, но можно комиссуротомом, дилататорами Дюбо и Тутса. Комиссуротом вводят через разрез в левом ушке по пальцу; для введения делататором - накладывают кисетный шов на стенку левого желудочка, внутри шва - разрез и через него навстречу пальцу вводят дилататор. Открытая комиссуротомия: сердце останавливают, подключают аппарат искусственного кровообращения. Доступ - правосторонний - к задней стенке левого предсердия и вскрывают его вдоль межпредсердной перегородки, удаляют кальцинаты. Если клапан нельзя восстановить, его иссекают ножницами (с хордами, капиллярными мышцами), а в атреговекстрикулярные отверстия вставляют протезы: шариковый клапан Стар-Эдварда (1960 г.), полушария (Амосов). В правое сердце при необходимости вшивают ксенопротез (свиньи). Понятие об экстракорпоральном кровообращении. Искусственное кровообращение (экстракорпоральное кровообраще-ние) — метод временной полной или частичной замены с помощью специальных устройств насосной функции сердца и газообменной функции легких. Показания: при операциях на открытом сердце и кровеносных сосудах, для проведения которых необходимо выключение сердца из кровообращения. В условиях искусственного кровообращения проводят коррекцию врожденных и приобретенных пороков сердца, осуществляют хирургическое лечение поражений венечных артерий, сосудов сердца, сложных нарушений сердечного ритма, удаление опухолей сердца, а также его трансплантацию. Аппарат искусственного кровообращения (АИК) состоит из оксигенатора, теплообменника, артериального насоса с регулируемой производительностью (искусственное сердце), магистралей для тока крови, одного или нескольких микрофильтров для улавливания из крови во время искусственного кровообращения пузырьков газа, агрегатов форменных элементов и других микроэмболов, систем для отсасывания крови из операционной раны (коронарный отсос) и дренирования левого желудочка сердца, измерительных устройств для определения производительности насосов, температуры крови в артериальной и венозной магистралях, перфузионного давления, расхода газов, уровня крови в оксигенаторе и т.д. Детали аппаратов искусственного кровообращения, непосредственно соприкасающиеся с кровью (оксигенаторы, магистрали, микрофильтры и т.д.), производят в стерильном виде для одноразового пользования. АИК заправляют плазмозамещающими растворами (реополиглюкин, желатиноль, лакислотасол, изотонический раствор натрия хлорида, раствор глюкозы и др.), гепарином, корригирующими растворами (гидрокарбонат натрия, хлорид калия, трисамин) и иногда добав-ляют свежую (давностью до 3—5 дней) донорскую кровь или эритроцитную массу. После окончания искусственного кровообращения гепарин нейтрализуют введением протамина сульфата. Наиболее грозное осложнение-синдром гомологичной крови, обусловливающий развитие «шокового легкого» и почечно-печеночной недостаточности. Топографическая анатомия латеральных отделов переднебоковой стенки живота. Топографическая анатомия медиальных отделов переднебоковой стенки живота. Границы: сверху – реберные дуги и мечевидный отросток; внизу – под-вздошные гребни, паховые связки, верхний край симфиза; снаружи – верти-кальная линия, соединяющая конец XI ребра с подвздошным гребнем. Деление на области С практической целью переднебоковую стенку живота с помощью двух горизонтальных линий (верхняя соединяет наиболее низкие точки десятых ребер; нижняя – обе передние верхние подвздошные ости) делят на три отдела: надчревье, чревье и подчревье. Двумя вертикальными линиями, идущими по наружному краю прямых мышц живота, каждый из трех отделов делится на три области: надчревье включает надчревную и две подреберные области; чревье – пупочную, правую и левую боковые области; подчревье – лобковую, правую и левую паховые области. Проекции органов на переднюю брюшную стенку 1. надчревная область - желудок, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка; 2. правое подреберье - правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки; 3. левое подреберье - дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки; 4. пупочная область - петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники; 5. правая боковая область - восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки; 6. лобковая область - мочевой пузырь, нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки; 7. правая паховая область - слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник; 8. левая паховая область - сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник. Послойная топография 1. Кожа – тонкая, подвижная, легко растягивается, покрыта волосами в лобковой области, а также по белой линии живота (у мужчин). 2. Подкожно-жировая клетчатка выражена по-разному, иногда достигает в толщину 10–15 см. Содержит поверхностные сосуды и нервы. В нижнем отделе живота располагаются арте-рии, являющиеся ветвями бедренной артерии: * поверхностная надчревная артерия – направляется к пупку; * поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость – идет к подвздошному гребню; * наружная половая артерия – направляется к наружным половым органам. Перечисленные артерии сопровождаются одноименными венами, впадающими в бедренную вену. В верхних отделах живота к поверхностным сосудам относятся: грудо-надчревная артерия, боковая грудная артерия, передние ветви межреберных и поясничных артерий, грудо- надчревные вены. Поверхностные вены образуют в области пупка, густую сеть. Через грудо-надчревные вены, впадающие в подмышечную вену, и поверхностную над-чревную вену, впадающую в бедренную вену, осуществляются анастомозы между системами верхней и нижней полых вен. Вены передней брюшной стенки посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в круглой связке печени и впадающие в воротную вену, образуют порто-кавальные анастомозы. Латеральные кожные нервы – ветви межреберных нервов, прободают внут-реннюю и наружную косые мышцы на уровне передней подмышечной линии, делятся на переднюю и заднюю ветви, иннервирующие кожу латеральных отделов переднебоко- вой стенки живота. Передние кожные нервы – конечные ветви межреберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, прободают влагалище прямой мышцы живота и иннер- вйруют кожу непарных областей. 3. Поверхностная фасция тонкая, на уровне пупка разделяется на два листка: поверхностный (переходит на бедро) и глубокий (более плотный, прикрепляется к паховой связке). Между листками фасции располагается жировая клетчатка, и проходят поверхностные сосуды и нервы. 4. Собственная фасция - покрывает наружную косую мышцу живота. 5. Мышцы переднебоковой стенки живота располагаются в три слоя. * Наружная косая мышца живота начинается от восьми нижних ребер и, идя широким пластом в медиально-нижнем направлении, прикрепляется к гребню подвздошной кости, подворачиваясь внутрь в виде желобка, образует паховую связку, принимает участие в образовании передней пластинки прямой мышцы живота и, срастаясь с апоневрозом противоположной стороны, образует белую линию живота. * Внутренняя косая мышца живота начинается от поверхностного листка пояснично-спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки и идет веерообразно в медиально-верхнем направлении, вблизи наружного края прямой мышцы превращается в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании обеих стенок влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота. * Поперечная мышца живота начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер, глубокого листка пояснично- спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно и переходят по изогнутой полулунной (спигелиевой) линии в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота. * Прямая мышца живота начинается от передней поверхности хрящей V, VI, VII ребер и мечевидного отростка и прикрепляется к лобковой кости между симфизом и бугорком. На протяжении мышцы имеются 3–4 поперечно идущие сухожильные перемычки, тесно связанные с передней стенкой влагалища. В собственно надчревной и пупочной областях переднюю стенку влагалища образует апоневроз наружной косой и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышц, заднюю – глубокий листок апоневроза внутренней косой и апоневроз поперечной мышц живота. На границе пупочной и лобковой областей задняя стенка влагалища обрывается, образуя дугообразную линию, так как в лобковой области все три апоневроза проходят спереди от прямой мышцы, формируя только переднюю пластинку ее влагалища. Заднюю стенку образует только поперечная фасция. * Белая линия живота представляет собой соединительнотканную пластинку между прямыми мышцами, образованную переплетением сухожильных волокон широких мышц живота. Ширина белой линии в верхней части (на уровне пупка) равна 2- 2,5 см, ниже она суживается (до 2 мм), но становится толще (3–4 мм). Между сухожильными волокнами белой линии могут быть щели, являющиеся местом выхода грыж. * Пупок образуется после отпадения пуповины и эпителиза- ции пупочного кольца и представлен следующими слоями – кожей, фиброзной рубцовой тканью, пупочной фасцией и париетальной брюшиной. К краям пупочного кольца на внутренней стороне передней стенки живота сходятся четыре соединительнотканных тяжа: – верхний тяж – заросшая пупочная вена плода, направляющаяся к печени (у взрослого образует круглую связку печени); – три нижних тяжа представляют собой запустевший мочевой проток и две облитерированные пупочные артерии. Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж. 6. Поперечная фасция является условно выделяемой частью внутрибрюшной фасции. 7. Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фасцию от брюшины, вследствие чего брюшинный мешок легко отслаивается от предлежащих слоев. Содержит глубокие артерии и вены: * верхняя начревная артерия является продолжением внутренней грудной артерии, направляясь вниз, проникает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мыш-цы и в области пупка соединяется с одноименной нижней артерией; * нижняя надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии, направляясь вверх между поперечной фасцией и париетальной брюшиной, входит во влагалище прямой мышцы живота; * глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, является ветвью на-ружной подвздошной артерии, и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией направляется к подвздошному гребню; * пять нижних межреберных артерий, возникая из грудной части аорты, идут между внутренней косой и поперечной мышцами живота; * четыре поясничные артерии расположены между указанными мышцами. Глубокие вены переднебоковой стенки живота (vv. epigas- tricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) сопровождают (иногда по две) одноименные артерии. Поясничные вены являются источниками непарной и полунепарной вен. 8. Париетальная брюшина в нижних отделах переднебоковой стенки живота покрывает анатомические образования, формируя при этом складки и ямки. Доступы к органам брюшной полости, их топографо-анатомическое обоснование. Доступ в полость должен быть малотравматичным, достаточным для того, чтобы хирург мог свободно манипулировать в ране. Критерии, требования. 1 принцип. 1.Малотравматика, без пересечения артерий и нервов. 2.Принокать в брюшную полость через апоневроз (там нет нервов, мало сосудов). 3.Если через мышцы – их не пересекать, а раздвигать. 2 принцип – обеспечение манипуляционного простора в полости раны для классической хирургии. Тесты Сазон-Ярошевича. 1 тест – направление оси операционного действия(линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны). Ось должна бытьПРЯМОЙ!!! 2 тест – глубина раны– расстояние от кожного разреза до оперируемого органа. Чем больше глубина раны, тем труднее работать. Глубина раны зависит от – локализации очага, толщины п-к жировой клетчатки. 3 тест – угол операционного действия– угол, образованный стенкой конуса операционной раны. Должен бытьТУПЫМ!!! 4 тест – зона доступности – размер зоны оперируемого органа, не должен быть больше кожного размера. Универсальный доступ – срединная лапаротомия. Используется для непарных областей, иначе если пойти в парные – увеличение глубокой раны. Доступы бывают. 1.По локализации – срединные, боковые, торакоабдоминальные. 2.По направлению – продольные, поперечные, косые. Комбинированные (сложные) – меняют свои направления. Хирургическая анатомия косых паховых грыж. Техника операций. Хирургическая анатомия косых паховых грыж. Техника операций. Косыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через по-верхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией, а элементы семенного канатика – кпереди и медиально от грыжевого мешка. В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж: 1. начальная; 2. канальная; 3. собственно паховая; 4. пахово-мошоночная. Косая паховая грыжа может быть врожденной и приобретенной. Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах направлена на укрепление передней стенки пахового канала, так как в процессе прохождения канала грыжевой мешок растягивает и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота. Но это допустимо только при небольших, начальных грыжах у молодых людей. В остальных случаях необходимо укреплять заднюю стенку пахового канала. Способ Мартынова Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а латеральный – поверх медиального. Таким образом, создается дуб- ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза. Преимущества: 1. прочный рубец из однородных тканей; 2. отсутствует тяга мышц на паховую связку. Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка. Способ Жирара Впереди семенного канатика узловыми капроновыми швами подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подшивают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца. Преимущества: создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой передней стенки пахового канала. Недостатки: 1. два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разволокнению; 2. недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с неоднородностью тканей. Способ Жирара-Спасокукоцкого Одномоментно подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем латеральный лоскут апоневроза подшивают поверх медиального. Преимущества: не наблюдается разволокнения паховой связки. Недостатки: сохраняется неоднородность тканей |