Хирургическая операция. Классификация. Этапы выполнения
 Скачать 331.33 Kb.
|
|
Топографическая анатомия толстой кишки. Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта. Начинается она от илеоцекального соединения в правой подвздошной области и заканчивается прямой кишкой с анальным отверстием. Толстую кишку делят на три части: слепую кишку (caecum), ободочную кишку (colon), и прямую кишку (rectum). Толстая кишка проецируется в правой подвздошной области (слепая кишка, червеобразный отросток), правой боковой области (восходящая ободочная кишка), правом подреберье (печеночная кривизна), пупочной области (поперечная ободочная кишка), левом подреберье (селезеночная кривизна), левой боковой области (нисходящая ободочная кишка), левой подвздошной области и надлобковой (сигмовидная кишка). 1) Слепая кишка и червеобразный отросток. Скелетотопия: правая подвздошная ямка; Синтопия: кишка прилежит к передней брюшной стенке в правой паховой области, справа – правый боковой канал; слева – петли подвздошной кишки; дно проецируется на уровне средней трети паховой связки. Отношение к брюшине: интраперитонеально или мезоперитонеально. Червеобразный отросток по отношению к слепой кишке может занимать медиальное (параллельно подвздошной кишке), тазвое (направлен в малый таз), латеральное (в правом боковом канале), восходящее (вверх к печени) и ретроцекальное (позади слепой кишки) положение. Отношение к брюшине – интраперитонеальное, имеет брыжейку. Размеры аппендикса могут варьироваться. 2) Colon ascendens, восходящая ободочная кишка: Голотопия: правая боковая область живота и правое подреберье; Синтопия: сзади – подвздошная, квадратная поясничная мышцы, поперечная мышца живота, правая почка; сверху – правая доля печени; справа – правый боковой канал; слева – левый брыжеечный синус, тонкая кишка. Отношение к брюшине – мезоперитонеальное. Место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную выделяют как правый ободочный изгиб, flexura coli dextra, или печеночную кривизну. 3) Colon transversum, поперечная ободочная кишка: Голотопия: правое подреберье, надчревная область, левое подреберье, пупочная область; Скелетотопия: линия, соединяющая концы Х ребер; правый изгиб – на уровне хряща IX ребра справа, на уровне II поясничного позвонка; левый изгиб – на уровне хряща VIII ребра слева, на уровне I поясничного позвонка; Синтопия: спереди – правая доля печени, желчный пузырь, передняя стенка живота; сверху – большая кривизна желудка, снизу – петли брыжеечной части тонкой кишки, сзади – двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, селезенка. Отношение к брюшине – интраперитонеальное, имеет брыжейку. Место перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую — как левый ободочный изгиб, flexura coli sinistra, или селезеночную кривизну. 4) Colon descendens, нисходящая ободочная кишка: Голотопия: левая боковая область, левое подреберье; Синтопия: сзади – квадратная мышца поясницы, поперечная мышца живота, диафрагма, селезенка, левая почка, справа – петли тонкой кишки, левый брыжеечный синус, слева – левый боковой канал. Отношение к брюшине – мезоперитонеальное. 5) Colon sigmoideum, сигмовидная ободочная кишка: Голотопия: левая паховая область, частично малый таз; Скелетотопия: подвздошная ямка, крыло левой подвздошной кости, от уровня подвздошного гребня до II–III крестцового позвонка; Синтопия: петли тонкой кишки, иногда органы малого таза. Отношение к брюшине – интраперитонеальное, имеет брыжейку, которая прикрепляется к подвздошному гребню и к крестцовым позвонкам. Артериальное кровоснабжение отдела осуществляется подвздошно-ободочной артерией (a. ileocolica) Артерия червеобразного отростка, a. appendicularis, проходит обычно позади конечной части подвздошной кишки, а дальше идет в толще брыжейки отростка. Артерии восходящей ободочной кишки являются ветвями a. colica dextra и a. colica media. Артерии поперечной ободочной кишки отходят от a. colica media и a. colica sinistra. Артерии нисходящей ободочной кишки являются ветвями a. colica sinistra и a. sigmoidea. Артерии сигмовидной ободочной кишки, аа. sigmoideae, идут забрюшинно, а затем между листками брыжейки, всего 2-4 ветви. Верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior, — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии — направляется к ампулярной части прямой кишки. Она связана анастомозами с нижней сигмовидной и средней прямокишечной артериями. Венозное русло ободочной кишки слагается из внутристеночных (интраорганных) и внестеночных (экстраорганных) венозных сосудов. Экстраорганные вены толстой кишки, одноименные с артериями, формируют верхнюю и нижнюю брыжеечные вены и далее впадают в систему воротной вены. Средние и нижние вены прямой кишки впадают в систему нижней полой вены. Лимоотток толстой кишки происходит за счет узлов располагающихся по ходу артерий . Иннервация ободочной кишки осуществляется симпатической и парасимпатической ветвями. Источниками вегетативной иннервации являются верхнее брыжеечное сплетение (plexus mesentericus superior), нижнее брыжеечное сплетение (plexus mesentericus inferior), и межбрыжеечное сплетение (plexus intermesentericus), связывающее предыдущие, к которому подходят парасимпатические волокна от truncus vagalis posterior. Особенности кровоснабжения, иннервации и лимфооттока органов брюшной полости. Значительное число органов брюшной полости, в том числе органы пищеварительного тракта, селезенка, поджелудочная железа и печень, в целом, получают кровоснабжение за счет чревного кровотока. Чревный кровоток поступает к данным органам по многим артериям, но в конечном итоге данная кровь протекает через печень и возвращается в нижнюю полую вену через печеночные вены. Органы брюшной полости получают около 25% от всего минутного объема крови в покое и, кроме того, содержат более 20% от циркулирующего объема крови Таким образом, кровоток или объем крови в данном сосудистом регионе оказывает чрезвычайно важное воздействие на деятельность сердечно-сосудистиой системы в целом В целом в органах брюшной полости отмечается относительно интенсивный кровоток, а кислород из притекающей артериальной крови экстрагируется только на 15-20% В целом состояние, соответствует сосудистому руслу органов брюшной полости, и симпатическая иннервация играет существенную роль в его регуляции. Артерии и вены всех органов брюшной полости богато иннервированы симпатическими сосудосуживающими нервами. Максимальная активация симпатических сосудосуживающих нервов может привести к уменьшению на 80% кровотока в органах брюшной полости, а также к значительному перемещению крови из органов брюшной полости в центральный венозный пул. У человека значительная часть крови, мобилизованная из кровотока органов брюшной полости при повышенной симпатической активации, поступает в результате сокращения вен печени. Во многих других случаях селезенка функционирует как значительный резервуар, из которого кровь мобилизуется в результате опосредованного симпатическими нервами сокращения гладкой мускулатуры, локализующейся в наружной капсуле органа. Лимфоотток представлен ЛУ двух порядков. Узлы первого порядка собирают лимфу неосредственно от органа, это желудочные, селезеночные, брызжеечные лимфатические узлы. Они являются фильтрами первого порядка. ЛУ второго порядка являются чревные узлы, они принимают лимфу от узлов первого порядка. Третьего порядка параортальные ЛУ, которые далее впадают в ….. Все они меджу собой анастомозируют. Парасимпатическая иннервация. Первые нейроны - дорсальное ядро блуждающего нерва. Вторые нейроны - околоорганные и внутриорганные узлы. Исключение составляет сигмовидная кишка, которая иннервируется как органы таза. Симпатическая иннервация. Первые нейроны - промежуточнобоковые ядра спинного мозга ( Th 6-12). Вторые нейроны - узлы чревного, аортального и нижнего брыжеечного сплетений (II порядка). Кишечный шов. Требования, предъявляемые к нему. Виды кишечного шва. Ушивание ран тонкой и толстой кишки. Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полого органа пищеварительного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку. Требования к наложению кишечных швов: 1) прочность за счет захватывания подслизистого слоя; 2) тщательный гемостаз и минимальное травмирование тканей, особенно слизистой оболочки и подслизистого слоя; 2) надежная герметичность путем обеспечения широкого соприкосновения серозных поверхностей; 3) адаптация слоев стенки, правильное сопоставление; 4) применение рассасывающегося материала (кетгут) при наложении на края раны сквозных или погружных швов, обращенных в просвет желудочно-кишечного тракта, и нерассасывающегося — при наложении серозно-мышечных швов; 5) артравматичность; 6) Не деформировать просвет кишки; 7) кишечный шов накладывают с помощью круглых (колющих) игл (прямых или изогнутых). В зависимости от того, какие слои стенки захватываются в шов, выделяют: 1) серо-серозные; 2) серозно-мышечные; 3) слизисто-подслизистые; 4) серезно-мышечно-подслизистые; 5) серозно-мышечно-подслизисто-слизистые или сквозные, проходящие через все слои кишечной стенки. Сквозные швы являются инфицированными («грязными»), швы, не проходящие через слизистую оболочку называют неинфицированными («чистыми»). В зависимости от рядности кишечных швов выделяют: 1) однорядные швы (Пирогова, Матешука). При наложении однорядного шва нить проходит через края серозной, мышечной оболочек и подслизистой основы (без захвата слизистой оболочки). При этом виде шва удается добиться хорошей адаптации краев и надежного погружения в просвет кишки слизистой оболочки без дополнительной ее травматизации; 2) двухрядные швы (Альберта, Мультановского + Ламбера). При наиболее распространенной методике двухрядного шва используется в качестве первого ряда сквозной шов, поверх которого (вторым рядом) накладывают серозно-мышечный шов; 3) трехрядные швы (обычно используются для наложения на толстую кишку) В зависимости от особенностей проведения швов через стенку края раны выделяются: 1) краевые швы; 2) вворачивающие швы. Кроме этого швы могут быть узловыми и непрерывными. Шов Ламбера серозно- мышечный, асептический, узловой,обеспечивает не прочность а герметизацию. Может произойти прорывание ткани. Шов Пирагова: серозно-мышечно-подслизестый, узелками вверх, обеспечивает прочность. Шов Матешука: с-м-п узелками вниз(в просвет кишки) шелковый. Шов шмиденна ( восьмерка) Неприрывный обвивной(сквозной,вворачивающийся. Идеальная герметизация. Шов Альберта:сочетание двух швов Жели(Черни)-внутренний сквозной ,через все оболочки, узлы вверх.Обеспечивает механическую прочность. Ламбера дает герметичность. Ушивание ран тонкой кишки. Доступ – срединная лапаротомия. При небольшой колотой ране накладывают вокруг нее кисетный серозно-мышечный шов, при затягивании его края раны пинцетом погружают в просвет кишки. Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом: 1) внутренний через все слои кишечной стенки — кетгутом с внедрением краев по Шмидену; 2) наружный серозно-мышечный — узловыми шелковыми швами. Во избежание сужения кишки продольные раны зашивают в поперечном направлении. Резекция кишки с наложением энтеро-энтероанастомоза по типу конец в конец, бок в бок и конец в бок. Показания операции. Опухоли тонкой кишки или брыжейки, омертвение кишки при непроходимости, ущемлённое грыже, тромбозе и множественных огнестрельных ранениях. Обезболивание. Наркоз. Техника операции. Разрез срединная лапаротомия. После вскрытия брюшной полости участок тонкой кишки, подлежащий резекции, выводят в рану и тщательно изолируют марлевыми салфетками. Намечают границы резекции в пределах здоровых тканей. Резецируемый участок кишки отделяют от брыжейки, перевязав все кровеносные сосуды. На проксимальный и дистальный концы удаляемого отдела кишки в косом направлении под углом 45° накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы так, чтобы на стороне, противоположной брыжеечному краю, удаляемый участок кишки был бы несколько больше. Отступя на 1,0—1,5 см от линии предполагаемой резекции и кнаружи от наложенных жестких зажимов, накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают в косом направлении параллельно жестким зажимам. После удаления иссеченного участка концы кишки сближают. Формирование энтеро-энтероанастомоза начинают со сшивания задней его стенки узловыми серозно-мышечными швами. Поверх кетгутового шва на переднюю стенку анастомоза накладывают узловые шелковые серозно-мышечные швы. Отверстие в брыжейке ушивают отдельными шелковыми швами. 1) Энтеро-энтероанастомоз конец в конец. Такой анастомоз является наиболее физиологичным, но он имеет недостаток в виде возможного сужения просвета кишки в месте соединения и возникновения воспалительного отека после операции. Все это приведет к кишечной непроходимости. 2) Энтеро-энтероанастомоз бок в бок. Формирование культи приводящего и отводящего отделов кишки после резекции выполняют по способу Дуайена, который состоит из следующих этапов: 1) перевязка кетгутовой лигатурой кишки под зажимом на пережатом участке; 2) накладывание кисетного шва отступя на 1,5 см от места перевязки; 3) погружение культи с затягиванием кисетного шва, поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов. Этот вид анастомоза может быть выполнен в двух вариантах: изоперистальтически и антиперистальтически. При изоперистальтическом анастомозе культи сшиваемых обрезков кишки «смотрят» в разные стороны и направление перистальтики приводящей петли совпадает с направлением перистальтики отводящей петли. При этом виде анастомоза сужения практически не наблюдаются, однако могут возникать застойные явления в области культей; Два первых типа анастомозов применяют при резекциях тонких кишок, соединении желудка и кишки и наложении обходных анастомозов. 3) Энтеро-энтероанастомоз конец в бок. Используется при соединении тонкой кишки с толстой и при соединении между собой толстых кишок, когда необходимо соединение разных по диаметру отделов кишки. Принципы проведения ревизии брюшной полости. Тактика хирурга при повреждении полых и паренхиматозных органов брюшной полости. Ревизия органов брюшной полости. Производится с целью обнаружения поврежденных органов при травмах живота, выяснения источника воспалительного процесса. Операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично. При наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную железу. Осмотр полых органов. В первую очередь его осуществляют, когда в брюшной полости после ее вскрытия обнаруживают содержимое желудка или кишечника. Вначале осматривают переднюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, затем заднюю стенку желудка. Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последовательности от вышележащего ее фиксированного участка (flexura duodenojejunalis). Двенадцатиперстно-тощий изгиб хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». Для облегчения нахождения flexura duodenojejunalis можно пользоваться приемом Губарева. Для этого большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку, натягивают и отводят несколько вверх; пальцами правой руки идут по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, затем соскальзывают с него влево и захватывают лежащую здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая, фиксированная петля тонкой кишки. Методичность заключается в тщательном поочередном осмотре каждой петли по ее свободному и брыжеечному краям. До окончания ревизии ушивать места повреждения кишечной стенки не рекомендуется. Обнаружив рану кишки, кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, берут на эластический мягкий зажим и продолжают ревизию. Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекального угла. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки образовавшуюся гематому вскрывают через соответствующие поясничные отделы, подводя дренаж к поврежденной кишке. Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром верхних отделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, контуров обеих почек. Хирургическая анатомия желудка при непроходимости пищевода и кардии. Виды гастростомий и их отличия. Гастростомия – наложение пищиеприемного желудочного свища. Заключается в создании искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку для кормления больного при невозможности приема пищи через рот. Желудочные свищи могут быть временными и накладываться как предварительный этап операции, а могут быть постоянными, такие накладываются при неоперабельных опухолях, как паллиативная операция. Показания: стенозирующий опухоли пищевода, кардиального отдела желудка, рубцовые сужение пищевода после ожогов и кардиоспазм. Техника по Витцелю. Производят трансректальный разрез в 10 см. Послойно рассеют ткани, раздвигают мышцы и выводят в рану переднюю стенку желудка. На середине между малой и большой кривизной, вдоль длинной его оси ближе к кардиальному отделу прикладывают резиновую трубку диаметром 0,8 см и погружают её в желоб из двух складок стенки. Края складок соединяет над трубкой 5-7 серозно-мышечными узлами. Последним накладывают кисетный шов, внутри него проделывают отверстие и выводят трубку на 5 см, шов затягивают. Стенку желудка фиксирует к париетальной брюшине и выводят трубку. Подшивают часть желудка к брюшине и изолируют от брюшной полости. Гастростомия по Кадеру. Показания: малые размеры желудка у детей, обширные раковые повреждения стенки. Доступ транс ректальный. Вскрывают послойно все ткани, мышцы раздвигают. Вытягивают конус передней стенки желудка и накладывают вокруг него кисетный шов. В центре кисета прорезают всю стенку и вводят в желудок резиновую трубку. Кисет затягивают и завязывают. По периферии накладывают второй и третий кисетные швы, при затягивание которых трубка погружается и оказывается в канале, который имеет прямое направление. Получившийся конус фиксируют к брюшной стенке. На уровне самого глубокого кисета к париетальной брюшине, выше расположенный участок – к краям разреза прямой мышцы, и самый верхний шов к краям кожи. Гастростомия по Топроверу. Трансректальным разрезом слева вскрывают брюшную полость и выводят переднюю стенку желудка в виде конуса. На вершину конуса накладывают два шва-держалки, ниже которых накладывают три кисетных шва. Вскрывают стенку желудка на вершине конуса. Между держалками вводят трубку и затягивают кисетные швы. Гастропексия производится как по Кадеру. |