Хирургическая операция. Классификация. Этапы выполнения
 Скачать 331.33 Kb.
|
|
Топографическая анатомия поясничной области. Границы. Сверху XII ребро, снизу гребень подвздошной кости, латерально – задняя подмышечная линия, спереди – fascia endoabdominalis. Ориентиры. По верхней границе поясничной области прощупывают XI—XII ребра и их свободные концы. Внизу - гребень подвздошной кости. Наружная граница совпадает с вертикальной линией, проведенной от конца XI ребра к гребню подвздошной кости. Кзади от наивысшей точки над гребнем подвздошной кости прощупывается ямка, которая известна как поясничный треугольник. При пальпации по средней линии определяются остистые отростки двух нижних грудных и всех поясничных позвонков. Над горизонтальной линией, соединяющей гребни подвздошных костей, прощупывается верхушка остистого отростка IV поясничного позвонка. Топография. Кожа утолщена, малоподвижна. Подкожная клетчатка развита слабо. Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокий фасциальный отрог, разделяющий подкожную клетчатку на два слоя. Грудопоясничная фасция, fascia thoracolumbalis, образует футляры для мышц, входящих в поясничную область: mm. latissimus dorsi, obliquus externus et internus abdominis, serratus posterior inferior, erector spinae, transversus abdominis. Первый мышечный слой поясничной области составляют две мышцы: широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота. Наружная косая мышца живота, m. obllquus externus abdominis, плоская, широкая. Задние пучки ее прикрепляются к гребню подвздошной кости. В результате между ними образуется поясничный треугольник, trigonum lumbale. Треугольник ограничен с боков краями указанных мышц, снизу — гребнем подвздошной кости. Дно его образует внутренняя косая мышца живота. Поясничный треугольник является слабым местом поясничной области, куда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и в редких случаях выходить поясничные грыжи. Вторым мышечным слоем поясничной области являются медиально m. erector spinae, латерально вверху — m. serratus posterior inferior, внизу — m. obliquus internus abdominis. Нижняя задняя зубчатая мышца, m. Serratus posterior inferior, и внутренняя косая мышца живота, m. obliquus internus abdominis, составляют латеральный отдел второго мышечного слоя поясничной области. Обе мышцы, обращенные друг к другу краями, не соприкасаются, вследствие чего между ними образуется пространство трех- или четырехугольной формы, известное как поясничный четырехугольник, tetragonum lumbale. Его сторонами являются сверху нижний край нижней зубчатой мышцы, снизу — задний (свободный) край внутренней косой мышцы живота, снутри — латеральный край разгибателя позвоночника, снаружи и сверху — XII ребро. Дном его является апоневроз поперечной мышцы живота. Через него могут распространяться на заднюю брюшную стенку гнойники забрюшинной клетчатки. Третий мышечный слой поясничной области представлен поперечной мышцей живота, m. transversus abdominis. Глубокая поверхность апоневроза и поперечной мышцы живота покрыта поперечной фасцией, fascia transversalis, являющейся частью внутрибрюшной фасции живота, fascia endoabdominalis, которая медиально образует футляры для m. Quadratus lumborum и mm. psoas major et minor, называясь соответственно fascia quadrata и fascia psoatis. В верхнем отделе поясничной области эти фасции, уплотняясь, образуют две связки, переходящие одна в другую и известные под названием arcus lumbocostalis medialis et lateralis. По передней поверхности квадратной мышцы под фасцией, покрывающей ее спереди, в косом направлении изнутри кнаружи сверху вниз проходят nn. subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis, а в аналогичной щели на передней поверхности большой поясничной мышцы располагается n. genitofemoralis. Топографическая анатомия забрюшинного пространства (фасции и клетчаточные пространства). Забрюшинные флегмоны, паранефриты и параколиты. Между задней стенкой полости живота, покрытой внутрибрюшинной фасцией, и париетальной брюшиной располагается забрюшинное пространство. Забрюшинная фасция, fascia retroperitonealis начинается от fascia endoabdominalis и париетальной брюшины, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю. Дальше лежит первый слой клетчатки(textus cellulosus retroperitonealis) в ней проходят сосуды и нервы забрюшинного пространства.Далее Fascia retroperitonialis она расщепляется на 2 листка: започечную и предпочечную фасцию. Между этими листками заключен 2 слой жировой клетчатки и почка. Предпочечная фасция идёт вверх и образует футляр для надпочечника. Два листка внизу соединяются тяжами, что не даёт опускаться почке. Далее идёт 3 слой забрюшинной клетчатки располагается позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки и называется околокишечной клетчаткой, paracolon.. И последняя фасция восходящей и нисходящей частей ободочной кишки, или позадиободочная фасция, fascia retrocolica, покрывает внебрюшинные их участки. Флегмона забрюшинного пространства - острый гнойный процесс в ретроперитонеальной клетчатке поясничной и подвздошной областей. Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке, в большинстве случаев, вторичного характера. Источником инфекции являются такие заболевания, как острый аппендицит, воспаление почки (карбункул почки, пионефроз) и т.д. Очень редко возникает гематогенное инфицирование клетчатки забрюшинного пространства. В зависимости от локализации воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке различают паранефрит - воспаление околопочечной клетчатки, параколит - воспаление околотолстокишечной области забрюшинного пространства, флегмоны и абсцессы подвздошной ямки.Распространение воспалительных очагов определяется особенностями анатомического строения забрюшинного пространства. Через естественные щели в фасциях, а также при их разрушении воспалительный процесс может распространяться из одного пространства в другое, а по передней поверхности пояснично-подвздошной мышцы гной может проникать в подвздошную ямку и через мышечную лакуну - под паховую связку и на бедро с развитием абсцесса, флегмоны переднее-внутренней поверхности бедра. В запущенных случаях возможен прорыв гнойников в плевральную полость, прямую кишку, брюшную полость. При безуспешности консервативной терапии показано оперативное вмешательство. При паранефрите используют люмботомический вертикальный разрез по наружнему краю длинных мышц спины от 12 ребра до подвздошного гребня. А когда локализация не установлена, выполняют косой поясничный разрез по Пирогову, Шевкуненко Топографическая анатомия почек, надпочечников и мочеточников. Почка(ren)- парный орган, образующий первичную и вторичную мочу. Почки располагаются в забрюшинном пространстве, по бокам от позвоночника, на уровне 12 грудного - 2 поясничного( иногда может доходить до 3 поясничного). Правая почка располагается ниже нежели левая. Синтопия почек: 1) сзади оболочек почки: поясничная часть диафрагмы, квадратная мышца поясницы, поперечная мышца живота, большая мышца живота. 2) спереди правой почки: правовая доля печени, нисходящая часть 12-перстной кишки, восходящая ободочная кишка и правый изгиб ободочной кишки.3) спереди левой почки: задняя стенка желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки. 4) сверху: надпочечник. В почке различают верхний и нижний полюса, латеральный и медиальный край, передняя и задняя поверхности. Латеральный край почки выпуклый на всем протяжении, а на медиальном есть вырезка в средней трети почки. В эту вырезку заключены почечный ворота, состоящие из почечной вены, почеченной артерии и почечная лоханка, продолжающаяся в мочеточник. Почка разделяют на 5 сегментов: верхний, верхний передний, нижний передний, нижний, задний. Каждый из них кровоснабжается своей артерией. Фиксация почки осуществляется за счёт: 1. Жировой капсулы почки; 2. Сосудистой ножки почки; внутрибрюшного давления. Кровоснабжение: Почечные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I—II поясничных позвонков и идут к воротам почек. У ворот почки почечная артерия делится на две ветви: переднюю и заднюю. Передняя в свою очередь подразделяется ещё на 4, кровоснабжая 4 передних сегмента. Название артерий соответсвует названию крвоснабжаемых сегментов. Почечные вены, vv. renales, впадают в нижнюю полую вену. В почечные вены впадает часть вен надпочечников, а в левую почечную вену, кроме того, левая яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica) sinistra. Вены почек и притоки их из системы нижней полой вены анастомозируют с венами портальной системы, образуя портокавальные анастомозы с селезеночной веной, венами желудка, верхней и нижней брыжеечными. Лимфатические сосуды почки образуют две системы: поверхностную и глубокую. Поверхностные сосуды располагаются в фиброзной капсуле почки, глубокие — в паренхиме почки. Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением, plexus renalis. Источниками его формирования являются 4— 6 ветвей чревного сплетения, n. splanchnicus minor и почечно-аортальный узел. Надпочечники(glandulae suprarenales) - парный орган лежащий над верхним полюсом почки. Синтопия: Правый надпочечник: передняя поверхность соприкасается с висцеральной поверхностью печени; задняя поверхность прилегает к поясничной части диафрагмы; почечная поверхность прилегает к верхнему концу правой почки; медиальный край соприкасается с нижней полой веной. • Левый надпочечник: передняя поверхность прилегает к хвосту поджелудочной железы, селезёночным сосудам и брюшине задней стенки сальниковой сумки; задняя поверхность прилегает к поясничной части диафрагмы; почечная поверхность прилегает к верхнему концу и медиальному краю левой почки; медиальный край соприкасается с брюшной аортой и лежащим на ней чревным узлом (ganglion coeliacus). Артериальное кровоснабжение каждого надпочечника осуществляется верхней (идёт отдиафрагмальной артерии), средней( - брюшной аорты)и нижней надпочечниковыми артериями (от почечной артерии), аа. suprarenales superior, media et inferior. Венозный отток происходит по единственной v. suprarenalis. Левая надпочечниковая вена впадает в левую почечную, правая — в правую почечную или в нижнюю полую вену. Иннервация осуществляется от надпочечниковых сплетений, которые формируются ветвями чревного, почечных, диафрагмальных и брюшного аортального сплетений, а также ветвями чревных и блуждающего нервов. Мочеточники, ureteres. Мочеточники представляют собой гладкомышечные, несколько сплющенные трубки, которые отводят мочу из почечных лоханок в мочевой пузырь. Различают две части мочеточника: расположенную забрюшинно брюшную часть, pars abdominalis, и тазовую, pars pelvina. Имеется три сужения: у начала, в месте перехода лоханки в мочеточник; среднее, на уровне пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии, и нижнее, вблизи впадения в мочевой пузырь. Мочеточники лежат на m. psoas с его фасцией и в нижнем отделе поясничной области пересекают vasa testicularia (ovarica), располагаясь кнутри и кзади от них. В кровоснабжении поясничной части мочеточника участвуют главным образом почечные и яичковая (яичниковая) артерии. Отток лимфы направлен к узлам, расположенным вокруг брюшной аорты и нижней полой вены. Брюшной отдел мочеточников иннервируется от plexus renalis, тазовый — от plexus hypogastricus Сосуды и нервы забрюшинного пространства. Брюшная часть аорты, pars abdominalis aortae. забрюшинно, на fascia prevertebralis, слева от средней линии, на передней поверхности поясничного отдела позвоночника, на протяжении от hiatus aorticus диафрагмы до уровня IV—V поясничных позвонков, далее она разделяется на две общие подвздошные артерии. К ней прилежат вверху и спереди поджелудочная железа, восходящая часть двенадцатиперстной кишки, ниже — верхняя часть корня брыжейки тонкой кишки. Слева - поясничный отдел левого симпатического ствола и межбрыжеечное сплетение, справа — нижняя полая вена. Аорта окружена ветвями брюшного аортального сплетения и ганглиями, входящими в его состав. Ветви брюшной аорты подразделяются на париетальные и висцеральные. К париетальным ветвям относят: Правая и левая нижние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae inferiores dextra et sinistra,.; Поясничные артерии, аа. lumbales, кровоснабжают нижние отделы переднебоковой стенки живота, поясничную область и спинной мозг.; Срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana снабжает кровью m. iliopsoas, крестец и копчик. А к висцеральные ветвям: 1. Чревный ствол, truncus celiacus, делящийся на 3 ветви: аа. gastrica sinistra, hepatica communis et lienalis. 2. Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior 3. Средняя надпочечная артерия, a. suprarenalis media, 4. Почечные артерии, аа. renales. 5. Артерии яичка (яичника), аа. testiculares (аа. ovaricae). 6. Нижняя брыжеечная артерия, a. mesenterica inferior, отдает a. colica sinistra, aa. sigmoideae и a. rectalis superior. Нижняя полная вена( v.cava inferior) располагается на передней поверхности позвоночника правее срединной линии на уровне 4-5 поясничных позвонок. Образуется посредством слияния общих подвздошных вен и выходит из полости живота через одноименное отверстие в диафрагме. Прилегает к вене: 1) сзади тела 4-5 пояса позвонок; 2) спереди печень, брюшина, головка поджелудочной железы, воротная вена, корень брыжейка тонкой кишки, нижняя горизонтальная часть 12-перстной кишки; 3) слева брюшная аорта; 4) справа правый надпочечник, медиальный край почки, правый мочеточник. В нижнюю полую вену впадают следующие вены: поясничные, правая яичниковая, почечные, правая надпочечниковая, печеночные, нижние диафрагмальные. Восходящие поясничные вены(vv. lumbales ascendens) идут вверх по поверхности тел поясничных позвонок, проходят через щели в ножках в диафрагме в грудную полость и правая вена переходит в полунепарную вену, а левая - в непарную. Лимфатическая система забрюшинного пространства представлена лимфатическими узлами, сосудами, дающими начало грудному лимфатическому протоку. Основные группы забрюшинных лимфатических узлов находятся в клетчатке по ходу брюшной аорты и нижней полой вены и их крупных ветвей. Эфферентные сосуды их, сливаясь позади брюшной аорты и нижней полой вены, образуют правый и левый поясничные лимфатические стволы, trunci lumbales dexter et sinister. Последние, когда объединяются, образуют грудной проток, ductus thoracicus. Нервные образования забрюшинного пространства и полости таза представлены поясничным и крестцовым отделами симпатического ствола и его ветвями, чревными нервами, задними блуждающими стволами, а также вегетативными нервными сплетениями с их узлами. В поясничной области правый симпатический ствол закрыт спереди нижней полой веной, левый симпатический ствол лежит вдоль латерального края аорты. Поясничный отдел симпатического ствола представляет собой цепочку, состоящую из 2—5 (чаще всего из 4) ганглиев. От них вперед и медиально отходят в главные сплетения брюшной полости поясничные внутренностные нервы, nn. splanchnici lumbales. Ниже уровня мыса поясничный отдел продолжается в крестцовый, отдел симпатического ствола, который тянется по передней поверхности крестца, и состоит из 4 узлов. От них отходят крестцовые внутренностные ветви, которые участвуют в образовании главного вегетативного сплетения таза — нижнего подчревного сплетения, plexus hypogastricus inferior (plexus pelvinus). Парасимпатическая иннервация нисходящей ободочной кишки, а также всех органов малого таза осуществляется парасимпатическими тазовыми внутренностными нервами, nn. splanchnici pelvini. По брюшной аорте вниз спускается мощное брюшное аортальное сплетение plexus aorticus abdominalis, которое подразделяется на ряд вторичных вегетативных сплетений. Самым крупным вегетативным нервным сплетением, лежащим в забрюшинном пространстве, является чревное, plexus celiacus. Кроме парасимпатических и симпатических волокон, во всех вегетативных сплетениях брюшной полости и таза присутствуют афферентные чувствительные (висцеро-сенсорные) нервные волокна, идущие от внутренних органов. Доступы к почкам и мочеточникам. Пиелотомия. Пиелостомия. Нефрэктомия. Доступы к органам забрюшинного пространства Почки и мочеточник пространства оголяют через заднебоковую стенку живота. При выполнении поясничных доступов больного поворачивают на бок, проти¬воположный вмешательству, руку на стороне операции поднимают кверху и фикси¬руют к дуге операционного стола, ногу на стороне вмешательства выпрямляют, на противоположной — сгибают в тазобедренном и коленном суставах. Среднюю по¬душку операционного стола во время указанных вмешательств поднимают. Среди многочисленных доступов к почкам чаще всего приме¬няются разрезы Федорова и Бергмана—Израэля. Разрез Федорова начинают в месте пересечения 12ребра и мышцы, выпрямля¬ющей позвоночник, ведут в косопоперечном направлении к пупку и заканчивают возле края прямой мышцы живота. После рассечения кожи и подкожной клетчатки широкие мышцы послойно разделяют вдоль волокон и растягивают в раз¬ные стороны. Потом вскрывают поперечную фасцию, а брюшину вместе с клетчат¬кой отодвигают вперед. В ране появляется плотная и блестящая позадипочечная фасция, которую надсекают и тупо раздвигают, расширяя отверстие. Почку обходят пальцем, отслаивая жировую капсулу от фиброзной и, проверяя на¬личие добавочных артерий, выводят в операци¬онную рану. Разрез Бергмана—Израэля обеспечивает до¬ступ к почке или к мочеточнику почти на всем протя¬жении. Начинают его с середины 12ребра, ведут косо книзу и вперед, не доходя 3 см до под¬вздошного гребня. При необходимости разрез можно продолжать до средней и медиальной трети паховой (пупартовой) связки. После рассе¬чения кожи и подкожной клетчатки послойно рассекают широчайшую мышцу спины, наружную косую мышцу, заднюю нижнюю зубчатую мыш¬цу и внутреннюю косую мышцу, поперечную мышцу живота и ее фасцию. Брю¬шину отодвигают кпереди, а подвздошно-подчревный нерв — кзади. Разрезают фасциальную капсулу почки, после чего ее последовательно выделяют из околопочечного жирового тела. А для доступа к мочеточнику чаще используют разрез Пирогова. Он начинается от верхней передней ости подвздошной кости и проводится на 3 см выше паховой складки и параллельно ей к краю прямой мышцы. Брюшину при этом отодвигают кнутри и кверху. Возле нижнего угла разреза выделяют и перевязывают нижнюю надчревную артерию и вену. Однако нужно иметь в виду, что мочеточник располо¬жен на задней поверхности брюшины и плотно с ней срашен, поэтому они отслаи¬ваются вместе. Следует также помнить, что значительная мобилизация мочеточника от близлежащих тканей может привести к некрозу его стенки. Разрез Пирогова поз¬воляет обнажить мочеточник до его околопузырного отдела. Пиелотомия - рассечения почечной лоханки и удаление камней или инородных тел из ее просвета. Разрезом по Бергману—Израэлю обнажаем и выводим в рану почку. Далее поворачиваем задней поверхностью к хирур¬гу. На поверхности почечной лоханки рассекаем жировую ткань по направлению от во¬рот к мочеточнику и раздвига¬ем ее в стороны. На заднюю стенку лоханки, накладываем две шелковые держалки, между которыми ее рассекаем в сто¬рону мочеточника и в сторону почки. Края разреза раздвигаем маленькими тупыми крючками-лопаточками и извлекаем корнцангом из лоханки ка¬мень. Разрез лоханки зашиваем тончайшими кетгутовыми узловыми швами на круглой игле. Линию шва укрепляем подшиванием жировой ткани. После закрытия раны лоханки почку укладывают на место и подводят резино¬вый дренаж. Пиелостомия – наложение свища на почечную лоханку с целью её дренирования. Разрезом по Федорову обнажаем почку. Освобождаем от жировой клетчатки заднюю стенку лоханки. По бокам от намеченного разреза накладываем две провизорные кетгутовые лигатуры, которые натягиваем и продольно к оси мочеточника рассекаем все слои лоханки. Вводим дренажную трубку и лоханку наглухо зашиваем до дренажа. А ренажную трубку фиксируют к коже. Нефроэктомия - удаление почки. Ее проводят при огнестрельные ранения с размозжением почки, закрытые повреждения почки, опухоли почек, гидронефроз и т.д. Делаем разрез по Федорову и выводим почку в рану. Далее последовательно обнажают элементы почечной ножки: вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник. Затем накладываем две лигатуры на мочеточник и пересекаем его между ними на границе верхней и средней его трети. Затем, используя иглу Дешана, подводим под каждый из сосудов по две шёлковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой и крепко завязывают их хирургическим узлом. Не отрезая концы лигатур, оба перевязанных сосуда захватываем ближе к почечным воротам браншами зажима Фёдорова и каждый из сосудов пересекаем между зажимом и воротами. После этого на ножку выше лигатуры накладываем зажим Фёдорова и почку отсекаем. Под зажим подводим вторую прошивную лигатуру. В конце проводим контроль почечного ложа на гемостаз. К почечному ложу и культе мочеточника подводим дренажные резиновые трубки, вынимаем валик и закрываем операционную рану. |