Хирургическая операция. Классификация. Этапы выполнения
 Скачать 331.33 Kb.
|
|
Хирургическая анатомия подключичной вены, ее пункция и катетеризация. Венесекция периферических вен. Подключичная вена соединяется с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену, которая в свою очередь соединяется с левой плечеголовной веной и образует верхнюю полую вену. Подключичная вена начинается у нижнего края 1 ребра, затем проходит сверху него и отклоняется кнутри и входит в грудную полость в месте прикрепления передней лестничной мышцы к 1 ребру. На всем протяжении спереди от подключичной вены находится ключица. Латеральнее середины позади располагается подключичная артерия. Медиальнее за веной помимо артерии так же находятся пучки передней лестничной мышцы, купол плевры и диафрагмальный нерв. Пункцию подключичной вены можно проводить надключичным и подключичным доступом. Последний используется чаще, существуют точки доступов: 1) Точка Абаниака – расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы. Иглу для пункции направляют под углом 45 градусов к ключице, в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром. 2) Точка Вильсона – расположена ниже ключицы по среднеключичной линии. Пункционную иглу направляют между ключицей и 1 ребром в проекцию еремной вырезки. 3) Точка Джилеса – располагается на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы. Иглу направляют за ключицу в проекцию верхнего края грудинноключичного сочленения. 4) Точка Иоффе – надключичный доступ, располагается у верхушки грудино-ключично-сосцевидного угла, образованного верхним краем ключицы и латеральной ножкой m. Sternoclaidamastoideum. Катетеризацию применяют для получения безопасного доступа к сосудам, для ангиографии, инфузионной терапии и других манипуляций. Венесекция периферических вен. Вскрытие вены (венесекция) производят для внутреннего вливания жидкостей, переливания крови, инфузионной терапии и в тех случаях, когда пункция иглой затруднена (у детей с малым калибром вен, у взрослых со слабовыраженными венами). Для венесекции накладывают жгут на конечность, дезинфицируют кожу, анестезируют место разреза (3-5 мл 0,5% новокаином) и делают неглубокий разрез 2-3 см. При нахождении вены снимают жгут, под вену проводят две лигатуры и рассекают ее ножницами на половину ее диаметра. В образовавшееся отверстие вставляют канюлю и закрепляют лигатурой, рану суживают узловыми швами, под иглу и канюлю подкладывают салфетки. Принципы обнажения артерий. Обнажение и перевязка плечевой артерии (в средней трети плеча и локтевой ямке) с учетом коллатерального кровообращения. При оперативных доступах к сосудам руководствуются соответствующими проекционными линиями. При вскрытии влагалища сосуда, изолируют артерию от сопутствующих вен. Со стороны промежутка между веной и артерией иглой Дешана под артерию подводят поочередно 2 лигатуры (центральную и периферическую), расположенные на расстоянии 1,5-2 см друг от друга. Сначала хирургическим узлом перевязывают центральный конец сосуда, а затем периферический. На расстояния 0,5 см дистальнее от центральной накладывают прошивную лигатуру, чтобы избежать возможного соскальзывания лигатуры под действием кровяного давления, за счет образования так называемой "булавы". Между периферической и прошивной лигатурами сосуд пересекают отступя на 0,5 см от последней. Пересечение артерии после перевязки производят с целью перерыва симпатических нервов, проходящих в адвентиции сосуда, что дает эффект ее десимпатизации, т.е. устраняется спазм ее ветвей. Эта манипуляция создает лучшие условия для развития коллатералей. Обнажение плечевой артерии. 1) В средней трети плеча. Проекционная линия плечевой артерии проходит от вершины подмышечной впадины по внутренней стороне плеча на середину между внутренним надмыщелком плеча и сухожилием двуглавой мышцы Больной на спине, рука отведена в сторону и уложена на приставной столик. Разрез кожи производят по медиальному краю двуглавой мышцы плеча 6-8 см по выпуклости её брюшка на 2 см кнаружи от проекционной линии. Растягивают края раны, рассекают переднюю стенку фасциального влагалища, мышцу оттягивают и рассекают заднюю стенку влагалища. В ране сверху располагается срединный нерв, под ним плечевая артерия. Перевязывать плечевую артерию необходимо ниже отхождения глубокой артерии плеча. 2) В локтевой ямке. Больной на спине, конечность отведена под 90 градусов и фиксирована в супинации. Разрез кожи производят по проекционной линии от точки на 2 см выше внутреннего надмыщелка к наружнему краю предплечья, через середину локтевого сгиба. Разрез длиной 6-8 см. Пересекают между двумя лигатурами v. Mediana basilica. В медиальном углу раны находится кожный нерв предплечья. На дне раны расположена фасция и волокна трапециевидной связки Пирогова, которые рассекают по желобоватому зонду. У внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы расположена артерия, а кнутри от нее срединный нерв. Перевязка артерии в этом месте не приводит к расстройствам кровообращения за счет хорошо развитой сети анастомозов локтевого сустава - rete cubiti. Топографо-анатомическое обоснование хирургического лечения гнойных процессов кисти. В области кисти достаточно много сообщающихся между собой клетчаточных пространств, фасциальных лож, межфасциальных щелей и синовиальных влагалищ что является благоприятной средой для распространения гнойных процессов с одного очага на всю кисть. Так при гнойном тендовагините 2-4 пальца, при разрыве синовиального влагалища, гной достигает клетчаточного пространства ладони и может направиться как в другие синовиальные влагалища, так и на предплечье в клетчаточное пространство Пирогова, через сообщение в запястном канале. Для предотвращения дано исхода необходимо хирургическое лечение, а именно вскрытие абсцесса, промывание полости и постановка дренажа для лучшего оттока отделяемого гноя. Хирургическая анатомия панариция ногтевой фаланги и паронихии. Принципы хирургического лечения. Панариций – гнойное воспаление тканей пальца. Бывают нескольких видов: кожный, подкожный, сухожильный, костный, суставной, околоногтевой (паронихий) и пандактилит. 1) При кожных панарициях экссудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря. Рассекают отслоённый экссудатом эпидермальный пузырь и на всем протяжении иссекают отслоённый эпидермис. Затем тщательная ревизия раневой поверхности. 2) При подкожном панариции производят линейно-боковые разрезы Клаппа, либо дугообразные разрезы. Вскрывают гнойник на всём протяжении и иссекают некротическе участки кожи с подкожной жировой клетчаткой над зоной гнойного расплавления тканей. Дугообразный разрез позволяет создать отток гнойного отделяемого, не нарушает тактильную чувствительность. Функция пальца при таком разрезе не нарушается. 3) Паронихий - воспаление околоногтевого валика и окружающих тканей. При таком виде применяются П-образные неглубокие разрезы у основания ногтя на тыльной поверхности. Образовавшийся лоскут отворачивают кверху, а ноготь срезают до здоровых тканей. 4) Костный панариций развивается при переходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость, что придает фаланге пальца булавовидную форму. При локализации воспалительного процесса в области ногтевой фаланги применяют дугообразные разрезы. 5) Пандактилит - гнойное воспаление всех тканей пальца, при которых вынуждены прибегать к его ампутации. В таких случаях используют широкие дренирующие разрезы тканей, экономная резекция костей и хрящей. Общие требования для вскрытия панариция: а) кожные складки пальцев при разрезах никогда не повреждаются б) вскрытие панариция делается так, чтобы на рабочей поверхности не было рубца в) вскрытие должно сопровождаться максимальным дренированием гнойных полостей Экзартикуляция и ампутация фаланг и пальцев кисти. Ампутация – это удаление периферической части конечности на протяжении кости или органа. Экзартикуляция - вычленение периферической части конечности на уровне сустава. Ампутация ногтевой фаланги. Производят под проводниковой анестезией по Лукашевичу-Оберству (10-15 мл 1% р-ра новокаина). Анестетик вводят в боковую поверхность основания пальца, а ближе к ладони накладывают жгут. Выкраивают ладонный лоскут (более длинный) параллельно ладони, лоскут с тыльной (короткий) стороны рассекают в поперечном направлении, этот разрез соединяет концы ладонного разреза. Спиливают дистальную часть фаланги. В ладонном лоскуте перевязывают пальцевые артерии и распускают жгут. На рану накладывают 3 шелковых шва, соединяющяя ладонный лоскут кожи с разрезом кожи тыльной поверхности. Кисть фиксируют шиной в положении легкого сгибания. Экзартикуляцию пальца в межфаланговом сочленении пальцев. Анестезия по Лукашевечу-Оберсту, фалангу максимально сгибают и на тыльной стороне по роекции сустава производят разрез. Проникают в суставную полость, рассекают сбоку межфаланговые связки, заводят скальпель за фалангу и выкраивают лоскут из ладонной поверхности. Сохраняют сухожилие сгибателей. Накладывают лигатуры на сосуды ладонного лоскута и зашивают 3 шелковыми швами. Экзартикуляцию пальца производят лоскутным методом с рубцом на нерабочей поверхности, а лоскут выкраивают на рабочей поверхности. Экзартикуляцию производят несколькими методами: 1) С лоскутом в форме ракетки. Производят обезболивание по методу Лукашевича-Оберста или Брауну-Усольцевой (введение 0.5% р-ра новокаина с тыльной стороны ладони в межкостные промежутки пястных костей по 8-10мл). Кожу рассекают в форме ракетки. Разрез начинают на тыльной поверхности на уровне пястной кости и ведут косо через межпальцевую складку на боковую поверхность основной фаланги, далее поперечно через ладонно-пальцевую складку переходят на другую боковую поверхность и возвращаются обратно к продольному разрезу на тыльной стороне. Обнажают тыльную поверхность пястной кости и основной фаланги. Дистальнее головки пястной кости рассекают сухожилие разгибателя и поперечным разрезом вскрывают пястно-фаланговый сустав. Оттягивая палец, его вращают в разные стороны, последовательно разрезая капсулу на тыльной, боковых и ладонной поверхностях. Затем пересекают все оставшиеся мягкие ткани. В ладонном лоскуте перевязывают пальцевые артерии; над головкой сшивают сухожилия сгибателей с сухожилием разгибателя. 2) Экзартикуляция пальца по Люппи. Обезболивание так же. Делают поперечный круговой разрез кожи основной фаланги на уровне ладонно-пальцевой складки. На тыльной стороне, проксимальнее головки пястной кости, делают продольный разрез доходя до кругового. Два образовавшихся лоскута разводят в стороны и рассекают сухожилие, вскрывают сустав и пересекают оставшиеся мягкие ткани. Перевязывают артерии в ладонном лоскуте, сшивают сухожилия разгибателей и сгибателей, рану зашивают. 3) Экзартикуляция по Фарабефу 2 и 5 пальцев. Выкраивают боковые кожные лоскуты на рабочей стороне, для 2 пальца это лучевая и ладонная, для 5 – локтевая и ладонная. Разрез начинают на тыльной стороне от пястно-фалангового сустава и ведут его дистально и дугообразно к лучевому краю фаланги. Затем производят разрез по ладонной поверхности, ведут проксимально и не доходят до межпальцевой складки заходят на тыл кисти. Получается ладонно-лучевой боковой лоскут, которым укрывают головку пястной кости 2 пальца. Для экзартикуляции 5 пальца, но с обратным направлением разрезов (сначала к локтевому, а затем к лучевому краю). 4)Экзартикуляция 1 пальца кисти в пястно-фаланговом суставе по Мальгеню. Культю от головки первой пястной кости укрывают кожей ладонной поверхности. Делают эллипсовидный разрез по тыльной стороне короче и не достигает пястно-фалангового сустава, на ладонной поверхности разрез доходит практически до межфаланговой кожной складки. После разреза, удаляемый палец оттягивают и проникают ножом с тыльной стороны в пястно-фаланговый сустав, расчленяя его. Иссекают все мягкие ткани, оставляя короткие мышцы большого пальца и их точки крепления, таким образом сохраняется подвижность. Шов сухожилия. Требования, классификация, техника выполнения. Сухожильный шов производят прямой круглой иглой, в качестве шовного материала используют тонкий прочный шёлк, капроновые или лавсановые нити и танталовую проволку. Требования к сухожильному шву: 1)захват минимального количества сухожильных пучков 2)обеспечение гладокой, скользящей поверхности для предотвращения разволокнения 3)исключить сдавления сосудов, питающих сухожилие 4)закрытие синовиального влагалища 5)не нарушать крестообразных связей. Классификация: по срочности 1)первичные швы (6-8 часов с момента ранения) 2)вторичные швы (2-3 недели) по технике наложения 1)погружной шов (оставляемый в тканях) – шов Кюнео, Розова 2) удаляемый шов – шов Беннеля Техника выполнения: при первичном шве вначале проводят ПХО раны и устанавливают место повреждения сухожильного влагалища. В положении сгибания пальца в рану выводят оба конца сухожилия и прошивают центральный конец швом по Кюнео. Концы сухожилия сопоставляют и соединяют 2-3 узловыми швами, шелковыми или капроновыми нитями. Зашивают сухожильное влагалище. Нити-держалки от центрального конца проводят через кожу и фиксируют к пуговкам, для улучшения фиксации проксимального конца сухожилия и предотвращения его отрыва (оставляют его на 3 недели). Завершают сшиванием кожи. Шов нерва. Требования, классификация, техника выполнения. Шов нерва производят треугольной или режущей иглой, для предотвращения нарушения аксональных связей, в качестве шовного материала используют тонкий прочный шёлк, капроновые или лавсановые нити. Требования: 1)максимально щадить ствол нерва 2)предохранять эпиневрий от травмы 3)осуществлять тщательный гемостаз раны 4)обнажать поврежденный нерв выше и ниже места повреждения 5)использование внепроекционых путей Классификация: выделяют эпиневральный шов (сшивание наружных оболочек нерва) и периневральный (сшивание внутренних пучков нерва). Техника выполнения: 1) Вначале обнажают нерв и выделяют его. Изолируют марлевым шариком нерв выше и ниже места повреждения и под них подводят марлевые полоски. 2) Приподнимают за марлевые полоски и освобождают нерв от соединительной ткани (невролиз). 3)Осматривают и иссекают поврежденные части нерва. Удаляют невромы в пределах здоровых тканей. 4)Мобилизация нерва. Концы нерва сближают и сопоставляют (оставляют 1мм), 5)Шов нерва. Накладывают по бокам для направляющих шва, захватывая только эпиневрий. При необходимости добавляют промежуточные швы. 6)Иммобилизация конечности. Наложение гипсовой лонгеты на 3-4 недели, для предотвращения разрыва шва. Сосудистый шов: требования и виды. Ручной шов (по Каррелю и Г.М. Соловьеву) и механический. Сосудистый шов используют при поперечных или боковых ранениях крупных сосудов, аневризмах, при создании анастомозов. Требования к сосудистому шву: 1)герметичность 2)отсутствие шовного материала в просвете сосуда 3)минимальное сужение просвета 4)экономичность 5)минимальная травматизация и хорошее сопоставление интимы 6)механическая прочность 7)минимальное натяжение 8)сшивание однородных тканей Виды швов: по месту наложения а)циркулярные б)краевые по способу наложения а)ручной б)конюльный в)механический г)клеевой д)комбинированный Ручные швы в свою очередь делятся на: 1)обвивные (шов по Кареллю) – накладывается с помощью 3 держалок. Недостаток – лигатура в просвете сосуда. 2)выворачивающий шов (шов Поленцева) – при накладывании с помощью 3 П-образных держалок, происходит выворачивание интимы и сопоставление краев. 3)инвагинационный шов (по Соловьеву) – накладывается с помощью 4 швов держалок и инвагинации. 4)конюльный – с помощью кольца Донецкого. 5)механический шов. Ручной шов по Каррелю. Обнаженный сосуд изолируют выше и ниже ранения. Накладывают клеммы и минимально иссекают края в пределах здоровых тканей. Рану и концы промывают физ. Раствором или гепарином. Затем сближают обработанные края и соединяют 3 узловыми швами-держалками в виде треугольника. Фиксационные швы растягивают и сшивают между ними непрерывным швом со стежками 1 мм друг от друга. После чего ждут пару минут для проверки герметичности. Недостатком шва являются нити выступающие в просвет сосудаи неудовлетворительная герметичность. Ручной шов по Соловьеву. Производят обнажение сосуда и мобилизируют его выше и ниже места повреждения. Минимально иисекают края в пределах здоровых тканей, промывают физ. Раствором. Сближают концы сосуды, дважды захлестывают на адвентицию, делая 4 шва на передней, задней и боковой сторонах. Этими же нитями прошивают вдоль сосуда центральный конец снаружи внутрь и в периферическом конце изнутри наружу. При затягивании нитей, артерия выворачивается в виде манжеты захлестывая на другой конец, обеспечивая хорошее сопоставление тканей. К недостаткам можно отнести недостаточную экономичность и наличие в просвете шовного материала. Механический шов. Используют специальный аппарат, изобретенный в СССР Гудовым, Петровой, Андросовой. Аппарат состоит из скрепочной и упорной частей. Концы сосуда надеваются на кольца аппарата, для разбортовки и фиксации. Промывают физ. Раствором. Затем соединяют скрепочную и упорную части и нажимают затвор, происходит сшивание концов сосуда танталовыми скрепками. Недостатки метода: труднодоступность в глубоких ранах, обнажение большого участка артерии. Операции по восстановлению проходимости артерий (тромб(эмбол)эктомия, тромбинтимэктомия, шунтирование, пластика). Обнажение и перевязка бедренной артерии, с учетом коллатерального кровообращения. Проекционная линия бедренной артерии, по которой производят разрез, находится на передневнутренней поверхности бедра, в косом направлении книзу от середины линии между передней подвздошной ости и симфизом до медиального надмыщелка бедренной кости (линия Кэна). Обнажение бедренной артерии можно производить под паховой связкой и в бедренно-подколенном канале. 1) Обнажение под паховой связкой. Положение больного на спине с отведенным и ротированным наружу бедром. Разрез от середины паховой связки на 1-2 см выше нее, 10-12 см вниз по проекционной линии Кэна. Рассекают все слои (кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию), разрезают широкую фасцию бедра и растягивают рану крючками. Выделяют бедренные сосуды. Артерия в ране лежит между v. Femoralis (медиально) и n.saphenus (латерально). При перевязке артерии необходимо сделать это ниже отхождения глубокой бедренной артерии для сохранения коллатерального кровообращения. 2)Обнажение в подколенном канале. Положение больного тоже. Разрез производят по проекционной линии в нижней трети бедра, длиной 8-10 см. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и собственную (широкую фасцию бедра), оттягивают портняжную мышцу, между большой приводящей и медиальной головкой четырехглавой мышцы натянута пластинка(laminavastoadductoria), являющаяся передней стенкой Гунтерова канала, ее рассекают. Обнажается бедренная артерия. Спереди от артерии лежит нерв (n. saphenus), а сзади вена (v.femoralis). Перевязку бедренной артерии необходимо производить ниже отхождения нисходящей артерии колена. Коллатеральное кровообращение будет происходить за счет rete articulationis genus. |