ответы 67-104 ДИАНА удаление, воспаления, СЖ. Общее обезболивание, задачи. Общая анестезия в поликлинике. Виды наркоза

• Название: Общее обезболивание, задачи. Общая анестезия в поликлинике. Виды наркоза
• Дата: 23.01.2023
• Размер: 3.65 Mb.
• Имя файла: ответы 67-104 ДИАНА удаление, воспаления, СЖ.pdf
• Тип: Документы; #900726
• страница: 6 из 6

поднижнечелюстной СЖ (95%) (чаще в переднем отделе выводного протока) и крайне редко — в других слюнных железах. Чаще в 10-12-летнем возрасте. Этому способствует то, что:
1. проток S-образный, длинный, не равномерный по ширине, проходит ниже, чем открывается его устье
2. в месте изгибов вартонова протока его перистальтика выражена значительно слабее, чем в других участках - это способствует застою слюны и выпадению солей
3. устье протока и слизистая оболочка вокруг него постоянно травмируется пищей
4. слюна поднижнечелюстной слюнной железы содержит много муцина.
Околоушная слюнная железа поражается редко, потому что проток еѐ широкий, направлен сверху вниз.
Подъязычные слюнные железы имеют очень короткие и широкие, вертикально расположенные протоки,
поэтому камни в них не формируются.
Классификация слюнно-каменной болезни (по А. В. Клементову):
I. Слюнно-каменная болезнь с локализацией камня в протоке железы:
1. Поднижнечелюстной.
2. Околоушной.
3. Подъязычной:
а) без клинических проявлений воспаления в железе;
б) с хроническим воспалением железы;
в) с обострением хронического воспаления железы.
II. Слюнно-каменная болезнь с локализацией камня в железе:
1. Поднижнечелюстной.
2. Околоушной.
3. Подъязычной:
а) без клинических проявлений воспаления в железе;
б) с хроническим воспалением железы;
в) с обострением хронического воспаления железы.
III. Хроническое воспаление железы на почве слюнно-каменной болезни:
1. Поднижнечелюстной.
2. Околоушной.
3. Подъязычной:
а) после самопроизвольного отхождения камня;
б) после оперативного удаления камня.
Эта классификация несколько сложна для применения в клинике. Поэтому мы предлагаем её упростить и использовать в следующем виде:
I. Слюнно-каменная болезнь с хроническим сиалоаденитом в стадии ремиссии.
1. С локализацией камня в протоке железы.

2. С локализацией камня в паренхиме железы.
II. Слюнно-каменная болезнь с хроническим сиалоаденитом в стадии обострения.
1. С локализацией камня в протоке железы.
2. С локализацией камня в паренхиме железы.
Клиника при хроническом течении
Жалобы:
1. в начальной стадии некоторое время болезнь может протекать бессимптомно. Нередко, мелкие слюнные камни, если они не препятствуют слюноотделению, обнаруживают случайно при рентгенологическом обследовании больных.
2. при тщательно собранном анамнезе можно установить, что больные ранее ощущали некоторую болезненность или «неловкость», возможно увеличение (распирание) железы во время приема пищи.
Местно:
1. позже заболевание проявляется увеличением поднижнечелюстной слюнной железы
2. иногда болью (слюнная колика) во время приема пищи или даже при мысли о еде.
Эти явления держатся от нескольких минут до нескольких часов и постепенно исчезают, появляясь во время следующего приема пищи. Однако слюнная колика редко наблюдается при нахождении камня в протоке.
Медленное увеличение конкремента обычно сочетается с растя жением протока или образованием на поверхности камня борозды, по которой оттекает слюна. Чаще приступ слюнной колики возникает при перемещении камня из паренхимы в главный выводной проток или по ходу протока.
3. припухлость в подНЧ области => асимметрия подНЧ области
4. при пальпации СЖ увеличена, мягкая, эластичная (в виде резинового баллончика), слабоболезненна.
5. открывание рта свободное.
При локализации камня в выводном протоке подНЧ слюнной железы его можно пропальпировать
(бимануально) на дне полости рта, по ходу подъязычного валика. Пальпации должна быть в направлении от железы к протоку, то есть сзади наперед, чтобы не протолкнуть конкремент в железу. Мелкие слюнные камни часто обнаруживаются в области устья вартонова протока, где имеется его физиологическое сужение. При мягком массаже железы из протока можно получить мутную, с хлопьями слизи, солоновато-горькую слюну.
Слизистая оболочка без воспалительных изменений.
Если камень локализуется не в протоке, а в паренхиме железы, то скрытый период воспаления протекает значительно дольше. Пальпаторно определяется увеличенная, с гладкой поверхностью слюнная железа. Проток имеет вид тяжа, ткани вокруг него инфильтрированы. Боли долго могут не беспокоить больного, даже при достижении камнем значительных размеров.
Диагностика в стадии ремиссии:
1. жалобы больного, данные анамнеза, осмотр, пальпация.
2. RG(основной метод): на обзорной рентгенограмме дна полости рта хорошо выявляются камни переднего и среднего отделов вартонова протока. О камне в протоке свидетельствует тень с четкими границами.
Камень в паренхиме может быть обнаружен на снимке нижней челюсти в боковой проекции или на ортопантомограмме. !!!!!При оценке ортопантомограммы нужно учитывать следующее: если тень камня расположена выше нижнечелюстного канала, то камень находится в протоке, а если ниже канала — то в толще железы.
Чаще у детей камни нерентгеноконтрастны. В таких случаях целесообразно УЗИ
3. УЗИ: выявляется гиперэхогенная зона (камень) с "дорожкой поглощения" за ним.
У детей старшего возраста при локализации конкремента в задних отделах протока или когда конкременты на обзорных рентгенограммах не выявляются можно сделать контрастную сиалографию.
4. контрастная сиалография: о наличии камня в протоке свидетельствует дефект наполнения с четкими контурами позади конкремента. На сиалограмме, помимо слюнного камня, очень часто выявляются рентгенологические признаки хронического паренхиматозного сиалоаденита и сиалодохита.
Однако в детском возрасте в начальной стадии заболевания этих признаков может и не быть.
Клиника при обострении процесса:
Основная местная причина обострения заболевания — обтурация выводного протока железы слюнным камнем.
Жалобы:
1. на боли при глотании
2. на боли, иррадирующие в корень языка
3. на боли в подъязычной области.
У детей воспалительный процесс быстро распространяется за пределы железы на окружающие мягкие ткани.
Общее состояние:

1. повышение температуры тела до 38–39 °
2. признаки интоксикации
Местно:
1. при пальпации подНЧ СЖ плотная, бугристая. болезненная
2. не спаяна с окружающими тканями и имеет четкие границы
3. кожа над ней нормальная
4. лимфаденит.
В полости рта:
1. гиперемия и отек слизистой по ходу подъязычного валика
2. язык приподнят и смещен в «здоровую» сторону.
3. при пальпации по ходу подъязычного валика определяется резкая болезненность
4. из устья вартонова протока можно получить мутную, вязкую, с примесью гноя слюну. Однако при полной обтурации камнем выводного протока отделяемого из него получить не удается.
В этих случаях по ходу челюстно-язычного желобка часто наблюдается самопроизвольное «вскрытие абсцесса» с формированием слюнного свища, из которого выделяется слюна с гноем.
Состояние больных после этого значи тельно улучшается.
Диагностика:
1. RG: обзорная рентгенография «мягкими лучами»
2. контрастная сиалография противопоказана!!!!!
СКБ у детей следует, в первую очередь, дифференцировать с лимфаденитом и некалькулезным сиалоаденитом, опухолями и опухолевидными заболеваниями слюнных желез, ретенционными кистами типа песочных часов, а также опухолями мягких тканей дна ротовой полости, эпидермоидными и дермоидными кистами.
Лечение: (методичка)
Лечение больных комплексное и зависит:
1. от стадии воспалительного процесса (ремиссии или обострения)
2. от локализации слюнного камня
3. от размеров слюнного камня.
В стадии ремиссии при локализации камня в выводном протоке слюнной железы
1. врач должен в плановом порядке удалить слюнной камень
2. + провести лечение хронического паренхиматозного сиалоаденита или сиалодохита, которые часто сопутствуют слюнно-каменной болезни.
При наличии небольшого камня, не закрывающего полностью просвет выводного протока и локализирующегося в области устья протока, где имеется его физиологическое сужение, лечение сводится к:
1. массажу железы
2. бужированию устья
3. назначению слюногонной диеты
В некоторых случаях этого вполне достаточно, чтобы слюнной камень вышел самостоятельно, без хирургического вмешательства.
При наличии крупного камня в главном выводном протоке СЖ показано:
1. общее обезболивание
2. удаление камня:
а. пальпаторное обнаружение слюнного камня б. наложение дистальнее камня на проток лигатуры или фиксация камня инструментом
3. введение в выводной проток тонкого зонда до камня
4. рассечение слизистой полости рта
5. обнаружение выводного протока с камнем тупым путем
6. рассечение протока над камнем
7. извлечение слюнного камня и дренирование раны
8. извлечение зонда или удаление лигатур
9. рану после операции удаления слюнного камня из протока не ушива ют. Через нее в первые несколько дней происходит отток слюны. В дальнейшем рана заживает самостоятельно.
В некоторых случаях в области раны формируется внутриротовой слюнной свищ, не требующий лечения.
В стадии ремиссии при локализации слюнного камня (или камней) в толще слюнной же лезы (в паренхиме) всегда имеется хроническое воспаление в железе — сиалоаденит. В этом случае проводят обычное лечение как и всем больным с хроническим сиалоаденитом.

Грубые изменения структуры и функции подНЧ СЖ при СКБ, а также частые обострения хронического сиалоаденита являются показанием для экстирпации железы в плановом порядке.
В стадии обострения при локализации камня в главном выводном протоке слюнной железы
1. удаление слюнного камня из протока
2. если имеются признаки абсцедирования в области слюнного камня, то необходимо вскрыть абсцесс и удалить камень.
3. после удаления консервативное лечение проводят аналогично, как и при обострении хронического паренхиматозного сиалоаденита или сиалодохита.
В стадии обострения при локализации в толще слюнной железы
1. проводят обычное консервативное лечение, направленное на купирование воспалительного процесса.
2. если же обострения хронического паренхиматозного сиалоаденита происходят часто (1 раз в 1–2 месяца),
а консервативная терапия безуспешна, то встает вопрос о необходимости экстирпации подНЧ СЖ.
Это обусловлено тем, что:
1. частые обострения воспалительного процесса ведут к склерозированию железы
2. гибели железистой ткани
3. превращению ее в хронический очаг инфекции.
Операцию проводят в плановом порядке после купирования острых воспа лительных явлений, т. е. в стадии ремиссии заболевания. Однако в детском возрасте необходимости в таких операциях обычно нет.
Всех детей со слюнно-каменной болезнью ставят на диспансерный учет.
Диспансеризация детей со слюнно-каменной болезнью ничем не от личается от диспансеризации детей с хроническим паренхиматозным сиалоаденитом. С учетом этиопатогенеза заболевания, диспансерное наблюдение продолжается до 15 лет.
Лечение: (Харьков)
Хирургическое
У детей чаще возникают мелкие конкременты в протоках слюнных желез. Камни обычно расположены в переднем и среднем отделах выводного протока, и иногда можно добиться выхода их через него.
Если камень маленький, его бимануально, массажными движениями сзади наперед "подводят" к устью, из которого он выходит сам. Такую манипуляцию желательно проводить на фоне спазмолитических средств (для расширения протока). Но при использовании такого способа надо быть уверенным, что заболевание возникло недавно и практически отсутствует симптом увеличения железы при приеме пищи.
Если камень расположен в протоке, его удаляют под общим обезболиванием внутриротовым доступом.
1. сначала мягкие ткани дна полости рта пальцами снаружи перемещают кверху, чтобы четче представить участок локализации камня.
2. потом перевязывают проток позади камня, чтобы он не продвинулся в железу
3. над камнем рассекают стенку протока вдоль него
4. конкремент осторожно вынимают, стараясь не разломать
5. лигатуры снимают после удаления камня.
6. ану не ушивают, она обычно не требует дренирования.
Осложнением при удалении слюнного камня из протока может быть проталкивание его к железе.
Если камень протолкнулся в железу:
При маленьких размерах камня назначают слюногонную диету и массаж.
При возникновении симптомов обтурации железы конкрементом врач вынужден удалять его вместе с железой. Но такую операцию у детей делают очень редко — чаще удаляют камень из железы. Следует помнить,
что проток подчелюстной железы проходит рядом с подьязыйчным нервом и, удаляя железу, можно его травмировать.
В послеоперационный период проводится антигистаминная и обезболивающая терапия, назначается слюногонная диета.

НА ВСЯКИЙ СЛУЧАЙ
Кисты подъязычной и поднижнечелюстной слюнных желез. Клиника. Лечение.
Кисты подъязычных слюнных желез (ранула или лягушачья опухоль).
Подъязычные слюнные железы занимают 2 место по частоте поражения кистозными процессами. Это обусловлено их анатомо-физиологическими особенностями:
- протоки Вальтера вертикальные, короткие
- количество их достигает 12-15
- они расположены под языком, где и травмируются при еде.
- большой подъязычный проток (бартолинов) непостоянен и открывается на подъязычном мясце вместе с поднижнечелюстным протоком.
Жалобы:
1. ребенок жалуется, что под языком находится "что-то" гладкое, круглое, непривычное.
2. оно может исчезать и снова появляться, увеличиваться с течением времени.
3. иногда мешает при разговоре.
Клиника:
Местно:
1. асимметрии лица нет
Лишь в тех случаях, когда киста прорастает в подподбородочную область (раздвигает волокна челюстно- подъязычной мышцы) можно увидеть припухлость в данном участке.
2. открывание рта свободное.
В полости рта:
1. в подъязычной области полушаровидное выпячивание округлой или овальной формы, расположенное чаще в передних отделах железы.
2. плотно- или мягкоэластичной консистенции, безболезненное
3. слизистая оболочка над выпячиванием растянута и истончена, полупрозрачна с голубоватым оттенком.
Диагностика:
1. в связи с тем что оболочка кисты очень тонкая, содержимое ее просвечивает сквозь слизистую оболочку голубым цветом
2. пунктировать кисту нельзя, т.к. после пункции она опорожняется (выделяется прозрач ная,
слизеобразная, тягучая желтоватая жидкость).
Лишь в том случае, когда киста подъязычной железы исходит их ее глубоких отделов, могут возникнуть затруднения при установлении диагноза. В этом случае необходимо пунктировать кисту.
- При рануле получаем полу прозрачную тягучую жидкость желтого цвета,
- при эпидермоидной кисте - прозрачная жидкость скристаллами холестерина,
- при гемангиоме - кровь.
!!!
Особые трудности для диагностики и лечения вызывает киста подъязычной слюнной железы,
имеющая форму песочных часов; она возникает в единичных случаях.
Это ретенционная киста дна ротовой полости, одна часть которой расположена выше челюстно- подъязычной мышцы, а вторая — ниже. Обе части соединяются между собой узким перешейком, который сдавливается челюстно-подъязычной мышцей.
Лечение:
Основным методом является хирургический — цистотомия и цистэктомия (редко)
1. Цистэктомия используется только при наличии истинной кисты. При псевдокисте эту операцию провести невозможно из-за того, что тонкую фиброзную ткань, которая окружает ложную кисту, удалить сложно, т.к. она легко рвется и теряются ее ориентиры. Да и вообще удаление кисты полностью (с оболочкой) проблематично,
поскольку оболочка очень тонкая и быстро рвется при выделении, то есть удалить ее полностью при операции трудно, да это и не нужно.
2. Циистотомия заключается в иссечении купола (верхней стенки) кисты с последующим сшиванием слизистой оболочки подъязычной области с капсулой железы или со стенкой кисты. Образовавшаяся ниша быстро уплощается.
Ход цистотомии:
1. инфильтрационная анестезия или наркоз (в зависимости от возраста ребенка и его психоэмоционального состояния).
2. выкраивается "окно" в полость кисты
3. затем узловатыми швами оболочка кисты фиксируется к слизистой оболочке полости рта

4. если полость кисты достаточно большая и глубоко расположена, ее на протяжении 4-5 сут рыхло тампонируют йодоформной марлей, конец которой выводят в ротовую полость.
5. если полость кисты небольшая, то тампонировать ее нецелесообразно.
6. если киста прорастает мягкие ткани дна полости рта в виде "песочных часов", то про водят двухэтапную одномоментную операцию.
Вначале удаляют кисту внеротовым доступом. Перешеек кисты перевязывают шелковой лигатурой, кисту отсекают, а рану послойно зашивают.
Во втором этапе операции внутриротовым доступом удаляют кисту вместе с подъязыч ной железой.
Кисты поднижнечелюстной слюнной железы у детей наблюдаются очень редко.
Жалобы: (такие же, как и при кистах другой локализации)
1. ребенок жалуется, что под языком находится "что-то" гладкое, круглое, непривычное.
2. оно может исчезать и снова появляться, увеличиваться с течением времени.
3. иногда мешает при разговоре.
Клиника:
1. в подНЧ области ближе к углу челюсти определяется новоразование мягкоэластической консистенции
(что отличает его от ткани железы и лимфатического узла)
2. с четкими контурами, безболезненное при пальпации.
3. Кожа над ним не изменена в цвете.
Диагностика:
1. при пункции получают слизеобразную жидкость желтого цвета потому что за время длительного существования кисты к ее содержимому прибавляется слюна.
Лечение только хирургическое — под инфильтрационной анестезией или общим обезболиванием выполняют цистотомию интраоральним доступом с последующей тампонадой полости.
Кисты околоушной слюнной железы у детей развиваются очень редко и примущественно в возрасте 12-
14 лет.
Жалобы:
1. в начале развития кист дети и их родители не предъявляют
2. лишь прибольших размерах — на наличие периодически то увеличивающейся, то уменьша ющейся деформации мягких тканей околоушной области.
Клиника:
1. при больших размерах кист околоушная область увеличена
2. кожа надней не изменена в цвете.
3. при пальпации выявляется мягкоэластическое но вообразование, границы которого определить трудно,
поскольку оно расположено в толще околоушной железы.
Диагностика:
1. на сиалограмме виден дефект наполнения
2. при УЗИ —анэхогенная структура участка.
Лечение кист околоушной слюнной железы представляет определенные трудности, поскольку выделить кисту, то есть провести кистэктомию, затруднительно (тонкая оболочка). Кроме того, киста связана с паренхимой железы (находится в ее толще), а это повышенный риск травмирования ветвей лицевого нерва. Поэтому проводят цистотомию со стороны слизистой оболочки полости рта только тогда, когда киста достигает больших размеров и является причиной значительной деформации околоушно-жевательной области.