ответы 67-104 ДИАНА удаление, воспаления, СЖ. Общее обезболивание, задачи. Общая анестезия в поликлинике. Виды наркоза

• Название: Общее обезболивание, задачи. Общая анестезия в поликлинике. Виды наркоза
• Дата: 23.01.2023
• Размер: 3.65 Mb.
• Имя файла: ответы 67-104 ДИАНА удаление, воспаления, СЖ.pdf
• Тип: Документы; #900726
• страница: 4 из 6

2. анализ крови: лейкоциттоз, увеличение СОЭ, содержание С-реактивного белка?
3. на RG периодонтит “причинного” зуба (при обострившемся хрон периодонтите)
А так смысла делать RG нет!
Дифференциальная диагностика:
lОстрый периодонтит или обострение хрон периодонтита– основные отличия в локализации очага воспаления: периодонтит развивается внутри альвеолярной лунки, периостит – на поверхности альвеолярного отростка. На RG при хрон периодонтите будут видны участки разрежения костной ткани + могут быть свищи.
lОстрый гнойный периостит -

lОстрый остеомиелит – имеет более выраженную картину с интоксикацией всего организма. Костные новообразования наблюдаются как со стороны преддверия, так и в ротовой полости.
lДесневой абсцесс, лимфаденит – пальпируется не мягкая, а плотная инфильтрация с отсутствием так называемой переходной складки.
lФлегмона – отечные ткани при пальпации плотные, кожа снаружи сильно гиперемирована и лоснится.
lСиалоаденит – воспаленный инфильтрат прощупывается в области расположения слюнных желез без вовлечения твердых тканей.
lСинусит – сам по себе не затрагивает жевательный аппарат человека, но может возникать в качестве осложнения при близком расположении корней к границе гайморовой пазухи.
Лечение:
1. сначала решается тактика относительно "причинного" зуба в зависимости от его функционального состояния.
Во временных зубах учитывается стадия резорбции корней
В постоянных — возможность ликвидации очага терапевтическим путем за счет оттока экссудата через каналы.
При неэффективности консервативного медикаментозного лечения зуб удаляется.
2. периостотомия - делается разрез для снятия напряжения (на уровне 3 зубов минимум, чтоб был хороший отток) с последующим дренированием раны до прекращения оттока серозной жидкости.
3. противомикробные и антигистаминные препараты назначают при выраженных явлениях интоксикации.
Прогнозирование:
Осложнением острого серозного периостита может быть острый гнойный периостит. При своевременном лечение прогноз благоприятен.
Консервативное лечение острого серозного периостита в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Однако серозная стадия может перейти в гнойную и в этих случаях требуется хирургическое лечение (периостотомия, в некоторых случаях удаление причинного зуба).При своевременном обращении пациента за врачебной помощью и правильно проведенном лечении исход острого гнойного периостита челюсти заканчивается выздоровлением. Через 3-5 суток больные становятся трудоспособными. Отсутствие адекватного лечения, самолечение или осложненное общесоматическое состояние здоровья 4пациента могут быть причиной прогрессирования воспалительного процесса, распространения гнойного экссудата в кость с развитием острого остеомиелита челюсти или в околочелюстные мягкие ткани с образованием абсцесса или флегмоны. В этих ситуациях требуется лечение больного в условиях стационара.

88.
Острый гнойный периостит - причины возникновения, клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Прогнозирование течения и исхода заболевания. Показание к госпитализации ребенка с острым гнойным периоститом.
Острый гнойный периостит в большинстве случаев развивается в области временных моляров или первого постоянного моляра верхней или нижней челюсти.
Причины те же
Жалобы:
1. на припухлость и отек мягких тканей в области воспаления
2. затрудненное жевание на пораженной стороне
3. боль в причинном зубе и челюсти, которая может иррадиировать в висок и ухо
4. повышение температуры тела
5. снижение аппетита, нарушение сна.
В зависимости от места поражения челюстей может быть
6. ограниченное открывание рта
7. боль при глотании и т.п.
Клиника:
Общее состояние ухудшено
1. температура 38-38.5 2. слабость, вялость
3. головная боль
4. нарушение аппетита и сна
Местно:
1. асимметрия лица вследствие отека тканей начелюстной или поднижнечелюстной областей (иногда отек распространяется на подглазничную область, даже на нижнее веко на стороне поражения, что обычно наблюдается у детей младшего возраста)
Асимметрия лица может отсутствовать, если гнойный экссудат распространился на небную поверхность
(обычно это бывает при периостите, исходящем от небных корней 14 - 24 или от небных корней верхних коренных зубов.
2. кожа не изменена или гиперемирована
3. мб регионарный лимфаденит, боли при пальпации
В полости рта:
1. сглаженная переходная складка с вестибулярной стороны
Так как путь распространения гнойного экссудата в эту сторону короче, чем в язычную, а корни временных зубов расположены ближе к наружной кортикальной пластинке;
2. слизистая оболочка переходной складки сглаженная, отечная, гиперемированная; пальпация в некоторых случаях позволяет выявить флюктуацию;
Быстро формируется поднадкостничный абсцесс. Он проявляется флюктуацией в пределах 3-4 зубов. Боль при перкуссии по 1-2 зубам.
3. "причинный" временный зуб:
а. разрушенный, с глубокой кариозной полостью б. изменен в цвете в. подвижный (иногда у детей бывают разрушенные и подвижные оба временных моляра)
г. перкуссия зуба может быть незначительно болезненной;
Болезненность "причинного" зуба (как прогностический признак) свидетельствует о том, что от начала заболевания прошло немного времени.
При локализации абсцесса на небе, что бывает редко, лицо ребенка симметричное, открывание рта свободное. На небе, ближе к альвеолярному отростку, определяется выпячивание, покрытое гиперемированной слизистой оболочкой, при пальпации которого ощущается боль и флюктуация.
Если корни временных зубов находятся в стадии рассасывания, периоститы не проявляются типичной клинической картиной. Инфильтрация тканей периоста происходит не в проекции переходной складки, а ближе к шейкам зубов. Поэтому абсцессы чаще бывают не субпериостальные, а поддесневые.
Диагностика:
1. кровь: увеличение СОЭ до 30 - 40 мм/ч, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Наличие С- реактивного белка в сыворотке крови

2. RG - лишь на 5-8 день от начала заболевания, когда происходит отслойка периоста и некоторая его оссификация, периостит выявляется рентгенографически, а на 14 сутки от начала заболевания на рентгенограмме определяется заполнение лунки ранее удаленного зуба костной тканью, напластовывающейся с боков и дна лунки.
Диф. диагностика от:
lострого гнойного периодонтита - локализуется в пределах одного зуба, характеризуется резкими болями при каждом прикосновении к «причинному» зубу, десна вокруг пораженного зуба только иногда незначительно припухает и краснеет, не вызывает коллатерального отека lострого остеомиелита - постоянные, рвущие, сверлящие, распространяющиеся на всю половину головы.
Больной не может указать,какой зуб беспокоит. Бледность кожных покровов, вялость, адинамия, потеря аппетита, плохой сон, озноб, обильное потоотделение, повышение температуры тела до 37.8-39.
Подвижны «причинный» и соседние зубы. Умеренный отек тканей и обширный муфтообразный инфильтрат периоста и мяг-ких тканей в области инфильтрата, кожа спаяна с окружающими тканями.
Притупление перкуторного звука «причинного» и соседних зубов, перкуссия их резко болезненна.
lсинусита - затрудненное носовое дыхание на пораженной стороне, гноетечение из носовых ходов,
головные боли, более выраженные симптомы интоксикации.
lабсцесса lфлегмоны lлимфаденита
Лечение:
1. сначала решается тактика относительно "причинного" зуба
Временные зубы удаляют всегда
Постоянные - по показаниям (разрушенные пздц удалить, те зубы, которые можно спасти сохраняют)
Если "причинный" зуб решили сохранить, необходимо сразу обеспечить отток экссудата через корневые каналы.
2. периостотомия - делается разрез (на уровне 3 зубов минимум, чтоб был хороший отток) с последующим дренированием раны до прекращения оттока серозной и гнойной жидкости.
3. после хирургического вмешательства назначают щадящую диету, постельный режим, обильное питье,
полоскание полости рта отварами трав (ромашка, шалфей, зверобой)
4. антибиотики - показаны маленьким детям (до 5 лет) при наличии сопутствующей патологии и при выраженных признаках интоксикации — высокой температуре тела, отказе от пищи, нарушении сна,
раздражительности.
5. дезинтоксикационная, гипосенсибилизирующая, общеукрепляющая и симптоматическая(обезболы)
терапию.
6. физиотерапевтическая терапия - ПОСЛЕ прекращения оттока любой жидкости по дренажу!
а. УВЧ-терапия курсом 3-5 процедур б. ультразвук (через день, курсом до 8 процедур)
в. гелий-неоновый лазер курсом 3-5 процедур.
г. электрофорез д. лазеротерапия е. магнитотерапия
Прогноз:
Осложнения. Периостит может осложниться остеомиелитом, абсцессами и флегмонами мягких тканей.
Поскольку периостит сопровождается регионарным серозным лимфаденитом, то переход его в гнойную форму следует рассматривать как осложнение комплексного лечения периостита. Если у ребенка периостит протекал по гиперергическому типу, то возможна длительная деформация челюсти, которая исчезает после курса физиотерапевтических процедур, направленных на рассасывание утолщения надкостницы. Профилактикой этих осложнений является своевременное, технически правильное вскрытие абсцесса с последующим продолжительным дренированием раны и удаление "причинного" зуба.
Показаниями к госпитализации при острых периоститах являются:
- общее тяжелое состояние ребенка;
- наличие сопутствующей соматической патологии;
- отсутствие положительной динамики в течение 24 часов после радикально оказанной помощи в условиях поликлиники;
- отсутствие возможности для оказания эффективной помощи в амбулаторных условиях.
(По клин.рек.: повышение температуры тела; боль и припухлость мягких тканей; нарушение функции жевания)
Дети с хроническим периоститом должны находится на диспансерном наблюдении до нормализации клинико-рентгенологической картины.

89.
Хронический периостит - классификация, причины возникновения, клиника, лечение
Патологический очаг чаще локализуется в области молочных или первого постоянного моляра нижней челюсти, при травме — в области подбородка, скуловой кости, костей носа.
Классификация:
Хронический периостит у взрослых
1. Простой(гиперпластический)
2. Оссифицирующий
3. Рарефицирующий
Хронический периостит у детей
1. Простой(гиперпластический)
2. Оссифицирующий
Хронический периостит (periostitis chronica) у детей встречается редко, что обусловлено особенностями их иммунной системы и местными признаками. Одонтогенный хронический периостит обычно возникает в результате невылеченного воспалительного процесса в периодонте через 10-14 сут от начала заболевания.
Причиной развития неодонтогенного хронического воспаления надкостницы может быть острая травма челюсти (ушиб). Различают простой и оссифицирующий хронический периостит. Последний может возникать у детей старшего возраста.
При простом периостите вновь образованная кость после адекватного лечения подвергается обратному развитию, при оссифицирующем оссификация кости развивается в ранних стадиях и заканчивается, как правило,
гиперостозом.
Причины те же
Жалобы:
1. на наличие безболезненной или незначительно болезненной деформации в определенном участке челюсти
2. утолщение челюсти в определеннос участке
При продолжительном течении заболевания в анамнезе можно обнаружить несколько обострений,
проявляющихся незначительной болью и припухлостью в области челюсти.
Клиника:
Общее состояние не страдает
1. поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, уплотнены, но безболезненны.
Местно:
1. кожа без изменений
В полости рта:
1. открывание рта свободное
2. в преддверие рта ограниченный уплотненный участок в области переходной складки, округлой формы,
слабо болезненный, с гладкой поверхностью
3. мягкие ткани, которые прилегают к очагу поражения, имеют слабовыраженную воспалительную инфильтрацию
4. слизистая цианотична или не изменена
5. причинный зуб разрушенный, депульпированный или запломбированный, серого цвета, перкуссия малоболезненная или безболезненная. Возможна патологическая подвижность причинного зуба.
Если на этой стадии больного не вылечить, то простой(гиперпластический) периостит переходит в оссифицирующий, который можно рассматривать как гиперостоз челюсти.
Рентгенологически при простом периостите определяется тень периостального утолщения кости по краю челюсти, а при оссифицирующем (продолжительность заболевания свыше 2-3 мес) — участок вновь образованной кости, где можно различить отдельные слои, иногда — вертикальную исчерченность.
На рентгенограмме имеется «симптом луковицы» или избыточное костеобразование под надкостницей в виде полосок костной (остеоидной) ткани, расположенных параллельно краю челюсти или кортикальной пластинке. Кроме того, имеется изменение в области корней «причинного» зуба, структура костной ткани тела нижней челюсти, как правило, не нарушена.
Лечение:
1. ликвидация источника инфекции - удаление инфицированного зуба вызывает обратное развитие процесса в периосте.
Большинство хирургов стараются вылечить хронический периостит консервативными методами, назначая лекарственные препараты, физиотерапевтические методы, компрессы. Такое лечение продолжается месяцами, но в большинстве случаев не дает результата. Поэтому более эффективным лечением является:

2. не особо целесообразно, но ослабленным можно - курс лечения включает антибактериальную терапию,
желательно антибиотиками, имеющими тропизм костной ткани и гипосенсибилизирующию терапию(линкозамиды, фторхинолоны, макролиды - тиррамицин, линкомицин, морфоциклин)
3. общеукрепляющая терапия
4. физиотерапевтическая терапия а. гелий-неоновое облучение б. электрофорез с димедролом, димексидом, йодида калия в. лазеротерапия
5. кроме того, назначают антигистаминные препараты, витамины, симптоматическую терапию и т.п.
В случае положительной динамики (уменьшения челюсти в объеме, рассасывания избыточного остеоидного вещества и др.) речь ведут о простом хроническом периостите и курс лечения повторяют до выздоровления, т.е. нормализации клинико-рентгенологической картины.
При отсутствии положительной динамики следует применять дополнительно оперативное вмешательство с целью удаления избыточной костной ткани (моделирование челюсти), т.е. удаления избыточно образованной костной ткани (луковицы) хирургическим путем с назначением курса антибактериальной терапии, физиолечения и др.
В случае ассимиляции избыточно образованной костной ткани и исчезновения границы между избыточно образованной костной тканью и кортикальной пластинкой челюсти (определяемой рентгенологически) и формирования устойчивой деформации челюсти говорят об оссифицирующем периостите.
Образовавшийся на челюсти оссификат удаляют оперативным путем. Под местным обезболиванием делают дугообразный или трапециевидный разрез слизистой оболочки в области преддверия рта. После отслаивания слизистой оболочки измененную часть надкостницы иссекают, а вновь образованную костную ткань резецируют долотом или костными кусачками. Рана зашивается наглухо. После операции назначают:
1. антибиотики
2. сульфаниламиды
3. анальгетики
4. витамины.
90.
Особенности течения абсцессов и флегмон у детей различного возраста.

Особенности:
Закономерности клинического течения абсцессов и флегмон у детей связаны с анатомо-физиологическими особенностями тканей лица:
1) околочелюстные мягкие ткани у детей характеризуются меньшей плотностью фасций и апоневрозов,
ограничивающих то или иное анатомическое пространство;
2) более рыхлой подкожной жировой и межмышечной клетчаткой;
3) неполноценностью тканевого барьера, способствующей распространению инфекнионно- воспалительного процесса на новые тканевые структуры;
4) функциональной незрелостью лимфатической системы, что приводит к частому поражению лимфатических узлов;
5) кровоснабжение лица по сравнению с другими участками организма лучше, что имеет свои положительные (быстрее выводятся токсины из очага воспаления, поступают гормоны, факторы защиты,
кислород, что способствует уменьшению воспаления) и отрицательные (быстрое распространение инфекции)
стороны. Сосуды у детей также более проницаемы, чувствительны к инфекции, поэтому такие симптомы воспаления, как отек, инфильтрация тканей, имеют выраженные клинические проявления;
6) значительные болевые реакции;
7) быстрое формирование гнойного очага (на протяжении 2-3 сут);
8) поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны сопровождаются выраженной деформацией лица - инфильтрацией и резким отеком подкожной жировой клетчатки, а глубокие - нарушением функции жевания,
глотания и речи.
Одонтогенные процессы чаще развиваются у детей в период сменного прикуса, а неодонтогенные - до 5
лет, с преобладающим поражением лимфатической системы (лимфаденит, периаденит, аденофлегмона). Общие реакции часто опережают развитие признаков местного воспалительного процесса.
Необходимо помнить, что по клиническим проявлениям воспалительные процессы у детей могут быть таких типов:
- гиперергического - общие реакции преобладают над местными признаками воспаления;
- гипоергического - общие реакции и местные признаки воспаления выражены незначительно (в таких случаях острый процесс незаметно переходит в хронический);
- нормергического - на фоне нарушения общего состояния ребенка хорошо выражены все признаки местного воспаления.
Абсцесс
Абсцесс - это очаг скопления гноя, возникший в результате расплавления клетчатки с образованием полости в мягких тканях. У детей в челюстно-лицевой области хорошо выражена подкожная жировая клетчатка,
однако из-за недостаточного кровоснабжения при вовлечении ее в воспалительный процесс образуется полость,
заполненная гноем. Полость обычно локализуется в подкожной, подслизистой и в межфасциальной клетчатке.
Абсцесс в области лица возникает вследствие повреждения или воспаления кожи лица, слизистой оболочки полости рта, губ, носа, век. Реже абсцессы у детей возникают за счет распространения инфекции из одонтогенного очага.
Неодонтогенные гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области чаще развиваются в раннем детском возрасте, а одонтогенные процессы в основном возникают после формирования молочного прикуса или в период сменного прикуса.
Клиника:
Общее состояние нарушается незначительно.
Местно:
Сформировавшийся абсцесс представляет:
- выбухающий, куполообразный,
- ярко гиперемированный участок
- кожа над ним истончена
- пальпация резко болезненна
- легко выявляется флюктуация.
Более тяжело протекают абсцессы, расположенные в глубине тканей — в подвисочном пространстве, а также окологлоточные, паратонзилярные и т. д. Они представляют значительную угрозу здоровью и даже жизни ребенка.
Жалобы:
1. на слабость, недомогание.
Общее состояние:
1. выраженные общие явления интоксикации - температура до 38 °С и выше
2. нарушения функций (глотания, дыхания, открывания полости рта и т.д.).

Первыми симптомами заболевания бывают боли в очаге воспаления, затем появляется отек и повышается температура.
Местно:
1. асимметрия лица за счет отека и инфильтрата
2. в очаге воспаления формируется инфильтрат, в области которого кожа или слизистая оболочка гиперемированы, напряжены.
3. в центре инфильтрата определяется флюктуация.
4. границы измененных тканей четко очерчены.
5. нередко кожа или слизистая оболочка в области абсцесса выбухает над поверхностью
6. кожа в складку не собирается
Лечение:
Лечение больных с абсцессами хирургическое. Проводят неотложное дренирование гнойного очага.
1. поверхностные абсцессы на лице у детей старших возрастных групп могут быть вскрыты под местным обезболиванием.
2. абсцессы, расположенные в глубине тканей, и абсцессы у детей младших возрастных групп следует вскрывать под общим обезболиванием.
Вскрытия абсцесса достигают путем продвигания к полости абсцесса сомкнутого зажима типа «Москит».
После появления первой порции гноя бранши зажима раздвигают, и полость при этом опорожняется. В
последнюю вводят дренаж.
+ Назначают:
- антибактериальную терапию
- противовоспалительную терапию
- детоксикационную терапию
- физиолечение (УВЧ, СВЧ, УФО)
Местное лечение заключается в наложении асептических повязок с растворами или мазями,
обладающими осмотическим действием.
Флегмона
Флегмона - это разлитое гнойное воспаление мягких тканей. Флегмона у детей может развиваться только там, где есть много подкожной жировой клетчатки, или в случаях позднего обращения за помощью и неправильного лечения. B детском возрасте флегмона может сопутствовать одонтогенному остеомиелиту и осложнять его течение (остеофлегмона).
Одонтогенная флегмона возникает в результате распространения инфекции из апикальных очагов при обострении хронических периодонтитов временных и постоянных зубов, нагноении радикулярных кист, может сопровождать острый или обострение хронического остеомиелита, а также развиваться как осложнения острого периостита челюстей.
Поверхностно расположенные флегмоны сопровождаются выраженной деформацией лица инфильтрацией и резким отеком подкожной жировой клетчатки. Глубокие нарушением функции жевания, глотания, речи,
слюноотделения.
У новорожденных флегмона околоушно-жевательной области может развиваться как осложнение острого паротита новорожденного; у детей грудного возраста явиться осложнением гематогенного остеомиелита челюстных костей.
Клиника:
Жалобы:
1. на нарастающие боли,
2. ребенок не спит, плохо ест,
3. происходит подъем температуры до 39-40 4. ухудшается общее самочувствие, слабость, потливость
Общее состояние средней тяжести или тяжелое.
Местно:
1. резкая асимметрия за счет разлитого болезненного инфильтрата мягких тканей.
2. при быстром нарастании явлений воспаления боль становится пульсирующей,
3. отмечается тенденция к увеличению инфильтрата,
4. нарушается четкость его границ,
5. иногда отек приводит к сужению глазной щели или полному ее закрытию.
6. при поверхностном расположении флегмоны кожа над инфильтратом гиперемирована, в складку не собирается.
7. отек мягких тканей распространяется на 2-3 соседние области.
В полости рта:

1. на стороне поражения наблюдаются выраженный отек и гиперемия слизистой оболочки подъязычного валика.
2. «причинный» зуб разрушен или коронковая часть его изменена в цвете, перкуссия болезненная.
3. локализация процесса вблизи жевательных мышц вызывает тризм или затрудненное и болезненное открывание рта, нарушение глотания, иногда дыхания (флегмона языка, дна полости рта, окологлоточного пространства, шеи)
Развитие флегмоны может продолжаться от 2 до 10 дней, размягчение инфильтрата и появление флюктуации свидетельствуют о наступлении стадии расплавления и образования гноя.
8. при глубоком расположении флегмоны воспалительный инфильтрат долгое время ни визуально, ни пальпаторно не выявляется.
9. по мере развития процесса инфильтрат приобретает расплывчатые очертания.
Ввиду быстроты развития флегмон челюстно-лицевой области помощь таким больным должна быть экстренной и безотлагательной.
Лечение:
Осуществляется в условиях стационара. Проводят комплекс мероприятий:
1. неотложное оперативное вмешательство под общим обезболиванием
- адекватное вскрытие через линейный разрез гнойного очага
- эвакуация гноя
- в рану вводят дренаж, накладывают контрапертуру, проводят диализ полости растворами антисептиков с ферментами,
- повязка с гипертоническим раствором
2. удаление «причинного» зуба.
При вскрытии флегмоны проводят ревизию соседних клеточных пространств и посев гнойного содержимого из раны на чувствительность бактериальной флоры к антибиотикам.
При продолжительном лечении детям младшего возраста лекарственные препараты желательно вводить внутривенно. Для этого после госпитализации в челюстно-лицевое отделение перед операцией им проводят катетеризацию периферической вены.
Проводят:
- антибактериальную
- детоксикационную
- противовоспалительную терапию,
- физиолечение,
- ГБО.
Местное медикаментозное лечение раны проводят с учетом фаз раневого процесса:
Первая фаза: преобладание процессов альтерации и экссудации.
Вторая фаза: преобладание процессов пролиферации.
Свежие раны до появления грануляции способны впитывать токсины, бактерии, продукты гидролиза и распада тканей. Гранулирующие раны такой способпости не имеют, поэтому в первой фазе раневого процесса нужно применять препараты c высокой осмотической активностью, обеспечивающие интенсивный отток экссудата из глубины раны в повязку.
При задержке процесса очищения раны и отторжения некротизированных тканей применяют ферменты:
- трипсин,
- химотрипсин,
- химопсин,
- ируксол,
- офлотримол-п.
Раны после вскрытия абсцессов и флегмон заживают вторичным натяжением. После завершения процесса экссудации и очищения ран выраженного процесса пролифирации в среднем на 7-8 сутки накладываются вторичные швы.
При упорном формировании свищей после хирургического или самопроизвольного вскрытия абсцесса следует заподозрить специфическую инфекцию - туберкулез или актиномикоз. В этих случаях рекомендуется обследование ребенка фтизиатром и при установлении туберкулеза проведение соответствующей терапии у специалиста. Одновременно проводят обследование на актиномикоз. При установлении диагноза актиномикоза свищ вместе с пораженным лимфатическим узлом иссекают, рану ушивают. Ведут комилексную терапию актиномикоза по специальной схеме.

91.
Оказание неотложной помощи детям с воспалительными заболеваниями мягких тканей в условиях стоматологической поликлиники. Показания к организации госпитализации ребенка.
Комплексное лечение воспалит. заболеваний включает хирургическое и медикаментозное.
Хирургическое лечение предусматривает:
1. Определение причины воспалительного процесса (одонтогенный или нео донтогенный) и ее устранение
(лечение или удаление "причинного" зуба, лечение тонзиллитов, стоматитов и т.п.).
2. Вскрытие очага воспаления.
3. Определение бактериограммы после вскрытия очага воспаления имеет смысл только тогда, когда ответ из бактериологической лаборатории можно получить на 2-3-й день после операции. Чаще же ответ приходит к концу пребывания ребенка в стационаре, то есть уже после выздоровления.
4. Дренирование. Не следует ежедневно производить замену дренажа, если он введен в фокус воспаления после вскрытия очага и полноценно выполняет свою функцию. Извлекают дренаж лишь тогда, когда по нему нет отделяемого из раны.
5. Врачи часто злоупотребляют такой манипуляцией, как промывание раны. Добиться очищения раны следует при первичной санации (вскрытии) очага воспаления.
6. После вскрытия абсцессов и флегмон врачи часто накладывают повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида. Следует напомнить, что в таком случае повязки надо менять каждые 4-6 ч, так как при менее частой смене повязка высыхает и не осуществляет свою осмотическую функцию. Продолжительное время в первые дни после вскрытия применяли мазевые повязки (ихтиоловая и мазь Вишневского, бальзам
Шостаковского). У детей, как и у взрослых, такие повязки затрудняют отток экссудата из раны. Хороший результат дает применение 5 % раствора ДМСО как проводника разных лекарственных средств
(обезболивающих,антигистаминных, кортикостероидов).
7. Местное медикаментозное лечение раны проводят с учетом фаз раневого процесса:
Первая фаза: преобладание процессов альтерации и экссудации.
Вторая фаза: преобладание процессов пролиферации.
Свежие раны до появления грануляции способны впитывать токсины, бактерии, продукты гидролиза и распада тканей. Гранулирующие раны такой способпости не имеют, поэтому в первой фазе раневого процесса нужно применять препараты c высокой осмотической активностью, обеспечивающие интенсивный отток экссудата из глубины раны в повязку, оказывающие антибактериальное действие на возбудителя ин фекции,
способствующие отслоению и расплавлению некротизированных тканей иэвакуации раневого содержимого.
Известны пять групп препаратов:
1) мази на полиэтиленгликолевой основе - 5 % диоксидиновая мазь, диоксиколь;
2) сорбенты;
3) ферменты;
4) растворы антисептиков;
5) аэрозоли.
8. Раны после вскрытия абсцессов и флегмон заживают вторичным натяжением. Однако при развернутых краях раны, обусловленных плохим гранулированием, неправильным наложением повязок, показано наложение вторичных швов в период завершения процесса экссудации, очищения раны и выраженного процесса пролиферации (в среднем на 7-8-е сутки).
9. Применение физиотерапевтических методов лечения при воспалительномпроцесе имеет свои особенности, а именно:
- в серозной стадии воспаления оно эффективно лишь в начале ее. В связи с тем,что у детей эта фаза очень короткая, назначение данного вида лечения в поздние сроки способствует переходу серозной стадии в гнойную;
- следует учитывать, что использование физиотерапевтических методов эффективно лишь при адекватном оттоке из очага воспаления.
10. Довольно часто дети с абсцессами и флегмонами сначала обращаются к пе диатру, который в большинстве случаев назначает спиртовые или водочные комп рессы, повязки с мазью Вишневского, отруби,
нагретую соль и т.п. Такое лечение ухудшает состояние ребенка и может привести к распространению воспаления.
11. Общее медикаментозное лечение предусматривает антибактериальную те рапию, антигистаминные препараты, дезинтоксикационные средства, иммуностимуляторы, витаминотерапию, антиоксиданты,
противогрибковые препараты и симптоматическую терапию — анальгетики, антипиретики.
При необходимости продолжительного лечения детям младшего возраста ле карственные препараты желательно вводить внутривенно, для чего после госпитализации в челюстно-лицевое отделение им проводят катетеризацию периферической вены.
Показаниями для госпитализации детей с воспалительными заболеваниями мягких тканей ЧЛО
являются:
1. абсцессы,
2. флегмоны,
3. фурункулы в стадии абсцедирования,

4. карбункулы.
5. гнойный лимфаденит.
6. серозный лимфаденит при общем тяжелом состоянии ребенка или сопутствующей патологии
(заболевания ЦНС, пороки развития, сахарныйдиабет и т.д.).

92.
Роль санитарного просвещения населения в профилактике гнойно-воспалительных заболеваний и зубочелюстных аномалий у детей.
Для предупреждения гнойно-воспалительных осложнений определенных заболеваний следует уделить особое внимание роли санитарно-просветительной работы с широкими слоями населения. Считаем, что периодическое напоминание населению (выступление с лекциями, беседами, публикации брошюр) о причинах и возможных осложнениях острых воспалительных процессов повысит обращаемость людей к врачу-стоматологу,
ЛОР-врачу и другим специалистам.
В профилактике развития осложнения острых гнойно-воспалительных процессов мягких тканей важное место отводится своевременному проведению оперативного вмешательства и адекватному дренированию гнойного очага. Учитывая роль этиологического фактора в возник-новении гнойно- воспалительных заболеваний,
большое значение имеет разработка и приме-нение эффективных антибактериальных препаратов и их оптимальных сочетаний.
В результате перенесенных операций по поводу вскрытия абсцессов и флегмон на лице остаются грубые,
деформирующие и обезображивающие рубцы.
Профилактика возникновения дефектов и деформаций у детей после перенесенных воспалительных заболеваний челюстей состоит в своевременной диагностике остеомиелита че-люстей, раннем и рациональном лечении. У детей активные хирургические вмешательства должны сочетаться с максимально щадящим отношением к зачаткам молочных и постоянных зубов После выздоровления ребенка ортодонт должен проводить систематическое наблюдение за ним с тем, чтобы не пропустить появления нарушений прикуса

93.
Этиология, патогенез и классификация одонтогенного остеомиелита челюстных костей.
Одонтогенный остеомиелит челюстей - это инфекционный гнойно-некротический воспалительный процесс, развивающийся в костной ткани под влиянием различных агрессивных факторов на фоне предварительной сенсибилизации организма и нейрогуморальных сдвигов, предшествующих началу развития заболевания и сопровождающейся некрозом костной ткани. Из всех воспалительных процессов челюстно- лицевой области у детей 15-33% составляет остеомиелит.
По данным МГМСУ одонтогенный остеомиелит встречается в 80% всех случаев остеомиелита челюстей у детей, травматический в - 11%, гематогенный в 9%.
Острый одонтогенный остеомиелит чаще наблюдается у детей 6-10 лет (7-12 лет). Чаще на НЧ, реже на ВЧ.
Классификация остеомиелитов челюстно-лицевой области у детей
1. Путь проникновения инфекции:
a) одонтогенный б) неодонтогенный:- сосудистый;- стоматогенный;- посттравматический;- контактный;
2. Вид инфекции:
a) специфический (сифилитический, туберкулезный, актиномикотический) у детей эти формы остеомиелита встречаются редко.
б) неспецифический(банальный),вызванный:
- совместным действием стрепто- и стафилококковой микрофлоры;
- фузоспириллярным симбиозом;
- совместным действием анаэробных и аэробных микроорганизмов;
- анаэробной микрофлорой.
Анаэробный самый тяжелый
3. Течение заболевания:
a) острый;
б) первично-хронический;
в) хронический как следствие острого:
- деструктивный (рарефицирующий -рассасывание кости);
-продуктивный или гиперпластический;
- деструктивно-продуктивный г) хронический в стадии обострения.
4. Анатомо-топографические признаки:
a) остеомиелит верхней или нижней челюсти (с конкретной локализацией процесса);
б) остеомиелит других костей челюстно-лицевой области.
5. Распространенность процесса:
a) очаговый;
б) генерализованный.
У детей остеомиелит характеризуется многообразием клинических проявлений, сложностью раннего распознавания, тяжелым и стремительным течением, нарушением функций многих систем организма.
Этиология:
Даша:
Одонтогенный остеомиелит вызывается микробами, поступающими в кость челюстей из корневых каналов и околочелюстных тканей (одонтогенная инфекция). Наиболее часто остеомиелит является осложнением обострения хронического верхушечного периодонтита, реже - нагноившихся кист челюстей, затрудненного прорезывания зубов, заболеваний пародонта, альвеолита и т.д.
Среди микрофлоры остеомиелитических гнойных очагов чаще встречаются золотистые и белые стафилококки, стрептококки, некоторые палочковидные формы, нередко в сочетании с гнилостными бактериями.
Большая роль в этиологии этого заболевания придается анаэробной инфекции и среди них неспорогенным анаэробам. Установлено, что при остеомиелите среди микробных возбудителей присутствуют 5-6 и более видов анаэробной и аэробной флоры.
Матчин:
При одонтогенном остеомиелите источником инфекции в 80-87% случаев выступают молочные моляры и первый постоянный моляр на нижней и верхней челюстях. Эти зубы, разрушенные кариозным процессом,
имеющие инфицированные пульпу и периодонт, нередко многократно подвергались консервативному лечению.
Способствовать развитию острого гнойного воспаления в кости могут:

• физическое переутомление,
• охлаждение организма,
• ослабление организма после перенесенных инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, дизентерия).
Патогенез:
Даша:
В настоящее время выделяют 4 основные теории развития одонтогенного остеомиелита челюстей.
1. Инфекционно-эмболическая теория Боброва-Лексера.
Согласно этой теории воспаление в кости возникает в результате переноса бактериального эмбола и его оседания в концевых капиллярах, с их тромбированием. Возникающее нарушение кровообращения и питания кости ведет к ее некрозу, а присоединение инфекции к гнойному воспалению.
Однако эта теория не имеет никакого отношения к челюстным костям (плоским) и, безусловно, к одонтогенным остеомиелитам.
2. Инфекционно-аллергическая теория Дерижанова.
По этой теории заболевание может развиться в сенсибилизированном организме при наличии дремлющей инфекции. Сенсибилизация может происходить при инфекционных заболеваниях, других нагноительных процессах, при всасывании продуктов распада и под влиянием других причин, причем разрешающим фактором аллергии служит любое неспецифическое раздражение, в том числе охлаждение, травма и т.п. В результате проникновения антигенов в костную ткань здесь развивается местная аллергическая реакция по типу феномена
Артюса-Сахарова с повреждением эндотелия сосудов, внутрисосудистым свертыванием крови, стазом,
нарушением микроциркуляции, некрозом ткани и последующим развитием воспаления.
3. Нейротрофическая (рефлекторная) теория Семенченко.
Согласно этой теории патогенеза центральная нервная система играет ведущую роль как в возникновении сенсибилизации организма, так и в нарушениях кровоснабжения кости, главным образом в возникновении спазма сосудов, что в совокупности создает условия для развития остеомиелита. В результате длительного раздражения периферических нервов скрытыми околоверхушечными очагами воспаления возникает нарушение трофических процессов в костной ткани, что ведет к образованию в последней очаговых некрозов. Патологические импульсы,
постоянно поступающие в кору головного мозга, вызывают или поддерживают в кости сосудистые расстройства.
Вследствие этого нарушается трофика в очагах постоянного раздражения и создаются хорошие условия для развития инфекции.
4. Эндокринная теория Соловьева.
Усиление секреции глюкокортикоидов при активации системы гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников задерживает развитие сенсибилизации организма, подавляет развитие воспалительной реакции.
Эта система контролирует течение инфекционно-воспалительного процесса. Однако длительное существование хронических очагов инфекции может приводить к скрытой функциональной недостаточности указанной системы. На этом фоне воздействие на организм больного различных раздражителей приводит в ряде случаев к истощению системы гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников. Такое ослабление контроля со стороны регулирующей системы сопровождается активацией инфекционно-аллергического процесса.
Матчин:
Воспаление начинается проникновения микробов и их токсинов из хронических очагов в периапикальных тканях в костную ткань. Под воздействием микробов и продуктов их распада изменяется структура костного мозга, который не может обеспечить противодействие инфекции.
Наиболее устойчива к инфекции кожа(1), потом слизистая (2)
Ткани с хорошим кровоснабжением более устойчивы к воздействию инфекции.
Микробы и токсины беспрепятственно проникают в иммунокомпетентные органы и вызывают выработку антител, в результате чего наступает сенсибилизация. На фоне такой сенсибилизации повторное поступление в кость антигена вызывает развитие местной гиперергической воспалительной реакции по типу феномена Артюса-
Сахарова с повреждением костных структур.
ФЕНОМЕН АРТЮСА - местная гиперергическая реакция с некрозом тканей, вызываемая прецепитацией комплекса «аллерген - антитело» в сосудистой стенке и тканях.

94.
Клиническая картина, диагностика дифференциальная диагностика острого одонтогенного остеомиелита челюстных костей.
Жалобы:
1. на повышение температуры (фебрильная, 38> мб 39), головную боль
2. нарушение аппетита, сна
3. болезненная припухлость окружающих челюсть мягких тканей
4. деформация альвеолярного отростка в участке причинного зуба
5. боль при накусывании на причинный зуб
6. подвижность рядом расположенных 2-3-х зубов.
!!! У детей младшего возраста при подъеме температуры могут возникать судороги, рвота и расстройство желудочно кишечного тракта. Отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Ребенок становится капризным и беспокойным, плохо спит и ест.
При дальнейшем развитии заболевания пациенты уже не в состоянии локализовать болевые ощущения и отмечают, что болит вся половина челюсти или головы, причем боль может иррадиировать в ухо, висок, затылок,
глаз и т.п., в зависимости от локализации воспалительного очага.
Клиника:
Общее самочувствие ребенка тяжелое.
1. кожные покровы и слизистая оболочка бледные, сухие
2. ребенок заторможен или возбужден
3. температура тела значительно повышена (фебрильная, 38> мб 39)
Местно:
1. асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей. Здесь пальпаторно определяется инфильтрат с размягчением в центре, свидетельствующий об образовании абсцесса или флегмоны.
При развитии воспалительного процесса в зоне верхней челюсти отек мягких тканей выражен более значительно, чем при остеомиелите нижней челюсти. У некоторых больных отек бывает столь значительным, что захватывает нижнее веко, а иногда и оба века. В первые дни заболевания припухлость мягких тканей, возникшая в результате отека их, бывает сравнительно мягкой и безболезненной, однако в дальнейшем даже прикосновение к этой области вызывает значительную боль.
2. контрактура - ограниченное открывание рта - если в процесс вовлекаются жевательные мышцы
3. симптом Венсана (парестезия кожи половины нижней губы вследствие сдавления нижнего альвеолярного нерва) - при локализации процесса на нижней челюсти появляется
4. регионарный лимфаденит (болезненный)
В полости рта:
1. альвеолярный отросток деформирован с двух сторон — веретено- или колбообразно утолщен. При пальпации альвеолярного отростка из зубодесневых карманов выделяется гной.
2. переходная складка на уровне "причинного" и 2-3 рядом расположенных зубов сглажена
3. слизистая оболочка в этом участке отчена, гиперемированна, болезненна
4. в "причинном" зубе диагностируется острый или обострившийся хронический периодонтит
5. перкуссия причинного зуба и соседних зубов болезненна
6. расположенные рядом зубы (от 2 до 4) имеют патологическую подвижность
Уже на 2-3 день от начала заболевания у больных появляется зловонный запах изо рта, особенно при отсутствии надлежащего ухода за зубами и полостью рта.
На нижней челюсти остеомиелитический процесс имеет затяжной характер, обусловленный магистральным типом кровоснабжения и плотной кортикальной пластинкой кости, небольшим количеством спонгиозы.
Остеомиелитический процесс сопровождается регионарным лимфаденитом.
На верхней челюсти воспаление кости протекает остро, с выраженными клиническими признаками, что связано с рассыпным типом кровообращения челюсти, порозностью кости, тонкой кортикальной пластинкой,
выраженным слоем спонгиозы, близостью глазницы, околоносовых пазух, большим количеством подкожной жировой клетчатки, покрывающей челюсть.
Диагностика:
1. анализ крови: лейкоцитоз (15-30 на 10 9
/л) , СОЭ 30-50мм/час, сдвиг формулы влево, наличии С- реактивного белка.
2. анализ мочи: белок, эритроциты, лейкоциты (из-за интоксикации)
3. RG не информативен в начале. К концу 1-й недели кость становится более прозрачной, исчезает трабекулярный рисунок, истончается корковый слой кости. Эти симптомы вначале обусловлены развитием остеопороза, а затем и мелкоочаговой деструкцией кости.

Диф. диагностика:
lабсцессом твердого неба - лицо ребенка симметричное, открывание рта свободное. На небе, ближе к альвеолярному отростку, определяется выпячивание, покрытое гиперемированной слизистой оболочкой, при пальпации которого ощущается боль и флюктуация.
lсиалоаденитом - воспаленный инфильтрат прощупывается в области расположения слюнных желез без вовлечения твердых тканей.
lодонтогенными и неодонтогенными абсцессами или флегмонами подглазничной, скуловой,
подчелюстной области lспецифическими процессами lпериоститом lнагноившейся кистой челюсти.

95.
Особенности хирургического лечения острого одонтогенного остеомиелита у детей.
Профилактика остеомиелита.
Лечение только в условиях стационара.
Хирургическое лечение:
1. начинают с удаления "причинного" зуба!
При остром одонтогенном остеомиелите подлежит удалению все временные и многокорневые постоянные,
а иногда и однокорневые (премоляры) постоянные зубы на нижней челюсти, являющиеся причиной заболевания.
Лунка зуба после его удаления выполняет своеобразную роль естественного дренажа.
После удаления зуба вскрываются костномозговые пространства, это ведет к снижению внутрикостного давления и образованию более естественного и короткого пути для эвакуации гноя.
В детском возрасте сохраняют!!! как правило, постоянные однокорневые зубы. Речь идет чаще всего о передних постоянных зубах на верхней и нижней челюстях. При хорошей проходимости корневых каналов и возможности ежедневного контроля за состоянием больных после вскрытия абсцесса и стихания острых воспалительных явлений в дальнейшем эти зубы пломбируют до заживления раны по переходной складке.
2. вскрытие поднадкостничных абсцессов с обеих сторон альвеолярного отростка, ревизия гнойной полости, промывание антисептиками, протеолитическими ферментами