ответы 67-104 ДИАНА удаление, воспаления, СЖ. Общее обезболивание, задачи. Общая анестезия в поликлинике. Виды наркоза

• Название: Общее обезболивание, задачи. Общая анестезия в поликлинике. Виды наркоза
• Дата: 23.01.2023
• Размер: 3.65 Mb.
• Имя файла: ответы 67-104 ДИАНА удаление, воспаления, СЖ.pdf
• Тип: Документы; #900726
• страница: 2 из 6

Нижняя челюсть.
Если у взрослых положение нижнечелюстного и подбородочного отверстий достаточно стабильно по отношению к об щепризнанным ориентирам (жевательная поверхность постоянных моляров и область между верхушками корней первого и второго премоляров), то у детей вследствие роста челюсти локализация вышеперечисленных анатомических отверстий непостоянна:
1. так, в 3–4-летнем возрасте ветвь нижней челюсти почти вдвое уже, чем у взрослых.
2. расстояние от височного гребня до нижнечелюстного отверстия
- в 3-4 года составляет 8–9 мм,
- в 5–6 лет — 10 мм,
- в 11– 13 лет — 12–13 мм.
Объем крылочелюстного пространства в детском возрасте также меньше, чем у взрослых, поэтому нижнечелюстной, язычный и щечный нервы расположены ближе друг к другу. Нижнечелюстное отверстие раз мещается ниже, находясь в одной плоскости с жевательной поверхностью нижних моляров.
Особенности анестезии на нижней челюсти определяются локализацией подбородочного и нижнечелюстного отверстий.
При проведении мандибулярной анестезии у детей, в отличие отвзрослых, вкол иглы производят тем ниже,
чем младше возраст ребенка, ближе к уровню жевательной поверхности нижних моляров. Таким образом, у детей до 5 лет зона инъекции обезболивающего раствора находится чуть ниже жевательной поверхности зубов нижней челюсти, а у детей старше 5 лет данная зона располагается на 3–5 мм выше уровня жевательной поверхности зубов.
В дошкольном возрасте часто удается выключить чувствительность всех трех нервов, что позволяет реже пользоваться дополнительным обезболиванием щечного нерва.
Классическая мандибулярная анестезия требует нескольких поворотов шприца, а анестезии по Вейсбрему и
Верлоцкому — широкого откры вания рта, что не всегда удается добиться от ребенка.
В детской практике более целесообразен так называемый прямой ме тод мандибулярной анестезии:
1. ветвь нижней челюсти охватывается большим пальцем левой руки, вводимым в полость рта и опирающимся на нижние моляры, и указательным пальцем со стороны позадичелюстной области
Этим способом челюсть хорошо фиксируется, что служит страховкой при возможном движении ребенка, и пальпируются анатомические ориентиры для определения вкола иглы.
2. вкол инъекционной иглы рекомендуется производить в средней зоне переднего края ветви нижней челюсти, легко определяемой со стороны полости рта путем пальпации.
3. после вкола иглу продвигают вдоль внутренней поверхности ветви на глубину, равную половине ее ширины (1,5–2 см), и под углом 15–30°.
Обычно дети хорошо переносят мандибулярную анестезию, т. е. место вкола является малочувствительным.
У детей, отказывающихся открывать рот, можно с хорошими результатами использовать модификацию мандибулярной анестезии:
1. для этого иглу вкалывают со стороны преддверия рта на обезболиваемой стороне медиально от переднего края ветви нижней челюсти
2. иглу продвигают в переднезаднем направлении к середине ветви, где депонируют анесте зирующее средство. В связи с тем, что обезболивание происходит почти безболезненно, дети начинают постепенно открывать рот, и анесте зию удается закончить обычным способом.

По мнению M. Maragakis (1987), анестезия области мандибулярного отверстия у детей является затруднительной из-за невозможности правильного введения инъекционной иглы у беспокойных детей и риска возникновения местных осложнений. Поэтому, если это возможно, автор не рекомендует использовать мандибулярную проводни ковую анестезию у детей младше 10 лет.
Из-за анатомических особенностей в размерах и пропорциях костей черепа детей (по сравнению со взрослыми) для обезболивания им нужно меньшее количество раствора анестетика. Например, если взрослому требуется 1,8 мл для блокады нижнего альвеолярного и язычного нервов, то маленькому пациенту —
не более 1,0 мл того же препарата. Меньшая доза препарата для надкостничных инъекций применима благодаря тому, что детские кости тоньше и более пористы и, соответственно, более про ницаемы для растворов анестетиков, чем кости взрослого.
S. Wilson, R. D. Montgomery (1999) считают, что для внутриротовой анестезии у детей могут быть использованы как короткие (20 мм), так и длинные (32 мм) инъекционные иглы. Использование экстракоротких игл (10 мм) возможно для анестезии фронтального участка верхней челюсти. Более длинные иглы рекомендуются при проведении проводниковойанестезии. Однако большинство стоматологов предпочитают короткие иглы, особенно у маленьких и впечатлительных детей.
Jones и соавт. (1995) сообщили об обратной корреляционной связи между инъекционной болью и продолжительностью введения анестетика, показав, что медленные инъекции менее болезненны. Кроме того,
обезболивание фронтальных отделов обеих челюстей значительно болезненнее, чем боковых.

71.
Показания к инфильтрационной анестезии в челюстно-лицевой области. Техника проведения, анестетики.
Общее
Инфильтрационная анестезия — это «пропитывание» обезболивающим раствором тканей при инъекции,
в результате чего анестетик блокирует нервные волокна, непосредственно иннервирующие этот участок.
При диффузии анестетик смешивается с межклеточной жидкостью, в результате чего его концентрация снижается. Поэтому при инфильтрационной анестезии степень торможения передачи импульсов по нервным волокнам, как правило, ниже, чем при проводниковой анестезии.
Существенная анатомическая особенность, отличающая верхнюю челюсть от нижней, состоит в том, что:
1. наружная кортикальная пластинка ВЧ тонкая и имеет множество отверстий
2. а наружная и внутренняя поверхности тела НЧ состоят из плотных слоев компактного вещества, толщина которого больше в нижнем отделе.
3. по направлению спереди назад наружный кортикальный слой НЧ постепенно утолщается. В области премоляров и особенно моляров он достигает значительных размеров и при этом практически не имеет отверстий.
В результате этого диффузия анестетика через костную ткань ВЧ очень хорошая, а через костную ткань НЧ
в области моляров - практически отсутствует. Поэтому инфильтрационную анестезию НЧ применяют у взрослых только в области фронтальной группы зубов.
У детей костная ткань НЧ не такая плотная, как у взрослых, поэтому у них можно применять инфильтрационную анестезию и при вмешательствах в области боковых зубов.
Показания:
1. Удаление всех молочных зубов на верхней челюсти.
2. Вскрытие поддесневых и подслизистых абсцессов.
3. Удаление небольших доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований (папиллома,
фиброма, ретенционная киста и др.).
4. Хирургическая обработка ран.
5. Пластика уздечек губ и языка.
6. Лечение временных и постоянных зубов.
Инъекционный инструментарий для детей:
– одноразовые пластмассовые шприцы на 2 мл с иглами длиной 10 мм и диаметром 0,3 мм;
– карпульные шприцы с иглами длиной 10–25 мм, диаметром 0,3 мм;
Особенности техники проведения:
– отвлечь внимание пациента;
– сдавить удерживаемые пальцами мягкие ткани во время инъекции;
– попросить ребенка сделать глубокий вдох перед вколом иглы;
– ввести небольшое количество анестетика сразу же после вкола иглы;
– анестетик вводить медленно, со скоростью не более чем 1 мл каждые 15–20 с.
Для лечения зубов ВЧ инъекции анестетика, как правило, делают только с вестибулярной стороны.
1. при обезболивании 1 постоянного моляра нужно учесть, что скуло-альвеолярный гребень мешает распространению анестетика в дистальном направлении, поэтому более надежного эффекта можно достичь,
проведя две инъекции (у переднего и заднего щечных корней).
2. депо анестетика при инфильтрационной анестезии должно сформироваться в области проекции верхушек корней зубов. Для этого целесообразнее выполнять инъекции в вертикальном направлении, вдоль оси зуба.
Кроме того, следует учитывать, что корни верхних резцов отклонены дистально, клыки имеют корень более длинный, чем у других зубов. Фронтальные зубы каждой стороны получают дополнительную иннервацию от нервных волокон противоположной стороны.
Что касается альвеолярного отростка НЧ, то инфильтрационная анестезия в этой области в значительной степени зависит от силы анестетика и его способности к диффузии.
1. так, новокаин надежно обезболивает зубы только во фронтальном участке и только в период несформированных или рассасывающихся корней.
2. лидокаин и его аналоги также обеспечивают анестезию только на этом участке, но уже и зубов со сформированными корнями.
3. анестетики последнего поколения (препараты артикаина, содержащие вазоконстриктор), обладая хорошей диффузионной способностью, легко проникают в толщу кости и позволяют достаточно эффективно обезболить челюсть даже при введении препарата только с вестибулярной стороны. Из-за наличия препаратов,
содержащих в разных концентрациях артикаин и эпинефрин, данные анестетики можно успешно применять у пациентов разных возрастных групп и с различным анамнезом.
Анестетики: (см выше):

1. артикаин- ултракаин Sol. «Ultracain D-S» 1,7 ml
2. лидокаин Sol. Lidocaini 1% 10 ml
3. новокаин
4. мепивакаин Sol. «Scandonest» 1,8 ml
5. тримекаин Sol. Trimecaini 0,25% 10 ml
Основные торговые названия:
1. артикаин ДС/ ДС ФОРТЕ, ультракаин, убистезин, септанест
2. ксикаин, ксилодонт, лидокаин АКОС
3. прокаин
4. мепивастезин, мепидонт, скандонест
5. -

72.
Местные осложнения инъекционной анестезии (гематома, воспалительная контрактура нижней челюсти, инфицирование, перелом иглы, некроз мягких тканей, травматический неврит и др.).
1. Гематома
Гематома — это выход крови во внесосудистое клетчаточное пространство. Развивается она при повреждении иглой целостности кровеносного сосуда. Чаще гематомы бывают венозного происхождения,
поскольку стенки артерии более эластичны. Гематома может развиться при проведении проводниковой туберальной анестезии, реже — при мандибулярной и инфраорбитальной анестезиях. Предрасполагают к образованию гематом системные болезни крови, артериальная гипертензия.
Для профилактики образования гематом следует
1. тщательно соблюдать методику проведения анестезии
2. знать топографическую анатомию места проведения анестезии
3. максимально уменьшать глубину проникновения иглы в ткани
4. при продвижении иглы всегда необходимо предпосылать анестезирующий раствор с целью гидравлической препаровки тканей
5. продвигая иглу в ткани, требуется следить за окраской раствора анестетика в цилиндре шприца:
появление в нем крови свидетельствует о попадании иглы в сосуд.
Лечение должно начинаться еще до появления гематомы и быстрого ее увеличения. Для этого врач должен:
1. компрессировать на 10–15 минут место вкола большим пальцем правой руки или сжатой в кулак кистью,
а со стороны полости рта создать компрессирующий эффект двумя или тремя пальцами левой руки. Этим достигается прекращение дальнейшего кровоизлияния в ткани.
2. если же увеличивающаяся гематома угрожает сдавлением глазного яблока, нужно срочно сделать разрезы для ослабления внутритканевого давления в окологлазничной клетчатке.
-Убедившись в том, что гематома не увеличивается, можно отпустить пациента домой (в условиях амбулатории), отложить операцию на 10–12 дней.
-При неотложных показаниях к хирургическому вмешательству (нарастающее острое воспаление периоста или челюсти и др.) операцию следует проводить через 1–2 часа, выполнив анестезию повторно другим методом,
чтобы не инъецировать анестетик в область гематомы. Этим достигается профилактика нарушения внутритканевого гомеостаза.
Лечебные мероприятия заключаются в том, что:
1. в течение первых 2–3 суток после образования гематомы обеспечивается общий покой пациенту
2. назначается локальная гипотермия
3. через 2–3 дня назначают тепловые процедуры (сухая повязка, теплая грелка) для рассасывания гематомы.
4. в первые 3–4 дня после возникновения гематомы вводят антибиотики, чтобы предупредить ее инфицирование и нагноение.
5. в случае нагноения проводят хирургическую обработку гнойного очага (разрез, эвакуация гнойного содержимого, дренирование, перевязки, антибактериальные препараты).
2. Контрактура нч.
Предрасполагающие факторы:
1. повреждение височной и внутренней крыловидной мышцы при неправильном выполнении мандибулярной анестезии
2. образование гематомы в зоне инъекции
3. введение холодного анестетика способствует контрактуре мышц
4. быстрое введение анестетика под большим давлением может приводить к по вреждению мышечных тканей
5. неоднократное прокалывание указанных мышц (3–5 раз и более) в случае, когда врач не может достичь целевого пункта при выполнении мандибулярной анестезии
6. применение затупленной иглы или иглы большого диаметра 0,6–0,8 мм;
Клинические проявления: ограничения открывания рта различной степени.
Лечение:
1. Физиотерапевтические процедуры (УВЧ, ультразвук).
2. Механотерапия (спустя 4–5 дней).
Профилактика:
1. строгое соблюдение методики проведения проводниковой анестезии при обезболивании нижнеальвеолярного нерва внутриротовым способом (для исключения травмы височной, медиальной и латеральной крыловидных мышц, вкол иглы проводить в область межмышечного треугольника, образованного этими мышцами)
2. проведение аспирационной пробы для исключения попадания иглы в крове носный сосуд
3. Занос инфекции может быть следствием
1. использования нестерильной инъекционной иглы(случайно дотронулись до зубов перед вколом)
2. распространения воспалительного экссудата из инфицированных тканей в зоне проводимой инъекции.

Профилактика
1. при обезболивании зоны воспалительного процесса вводить инъекционную иглу в здоровые окружающие ткани, не вторгаясь в очаг инфекции
2. недопустимо использование иглы, потерявшей стерильность.
4. Поломка инъекционной иглы.
Возникает в месте соединения канюли с иглой и наблюдается, как правило, при проведении анестезии у нижнечелюстного отверстия. При использовании современных одноразовых игл такое осложнение встречается крайне редко. Иглы меньшего диаметра ломаются чаще, чем иглы большего.
Предрасполагающие факторы:
1. резкое перемещение направления иглы при проведении мандибулярной или торусальной анестезии (со стороны премоляров или моляров проти воположной стороны в зону клыков на стороне обезболивания)
2. внезапное движение головы ребенка в момент введения иглы в ткани;
3. короткая игла;
4. введение иглы на всю длину до канюли, особенно опасное при внутриротовых методиках обезболивания нижнеальвеолярного нерва
5. анатомические особенности строения костных ориентиров при проведении обезболивания в области нижнечелюстного отверстия внутриротовым спо собом (например, выраженный височный гребень, при неожиданном кон такте с которым может произойти поломка иглы)
6. предварительный изгиб иглы у основания перед инъекцией
7. изгиб установленной иглы при замене карпулы в шприце
Лечение:
1. извлечь иглу, захватив пинцетом выступающий конец;
2. если же отломок иглы полностью погрузился в ткани и недоступен для извлечения, пациента необходимо госпитализировать.
Местонахождение отломка находят рентгенологически и удаляют оперативным путем.
Профилактика:
1. недопустимо введение иглы на всю глубину до основания - нужно выбирать соответствующую длину иглы
2. недопустимо изгибание иглы в рабочей ее части
3. использование поверхностной аппликационной анестезии для предупрежде ния возникновения болевой реакции при введении иглы, что может исключить непроизвольное движение пациента
4. вводить иглу следует мягко, медленно.
5. строгое соблюдение техники проведения проводниковой анестезии при обезболивании нижнеальвеолярного нерва внутриротовым способом
6. нужно строго соблюдать последовательность при сборке инъекционной системы перед инъекцией:
сначала устанавливается карпула и только затем на винчивается игла.
5. Некроз мягких тканей
- встречается очень редко и объясняется воздействием ва зоконстриктора,
который способствует развитию ишемии в месте введения ане стетика в тканях, где отсутствует подслизистый слой (например, твердое небо)
Предрасполагающие факторы:
1. использование анестетиков с высоким содержанием вазоконстриктора (1:100 000), при повышении внутритканевого давления может произойти разрыв сосудов
2. быстрое введение растворов местных анестетиков, содержащих сосудосуживающие препараты, в ткани твердого неба, но может быть и в области десны.
3. общее состояние пациента: гипертоническая болезнь, сахарный диабет яв ляются факторами риска возможного развития некроза тканей.
4. ошибка и введение другой агрессивной жидкости
Следует отметить, что норадреналин вызывает более сильную и длительную ишемию тканей по сравнению с адреналином. Это может привести к развитию асептических абсцессов твердого неба.
Клиника:
1. в месте введения местноанестезирующего раствора отмечается резкое кратковременное побеление тканей
2. выраженная болезненность данного участка и в последующем развитием некроза.
Лечение:
При введении агрессивной жидкости необходимо устранить острую боль. Этому способствует:
1. интенсивное обкалывание (инфильтрирование) окружающих тканей 0,25%-ным раствором новокаина или изотоническим раствором хлорида натрия
2. местно следует произвести разрез тканей, в которые инъецирована агрессивная жидкость, чтобы она могла частично эвакуироваться.
Профилактика:
1. состоит в строгом соблюдении профессионального порядка на рабочем месте врача.

На столике, стоящем у стоматологического кресла, должен быть минимум необходимых лекарственных веществ. Медикаменты должны находиться на специальном столике — рабочем месте медицинской сестры.
К ее столу следует запретить доступ кому-либо из сотрудников кабинета или отделения, чтобы исключить возможность перестановки флаконов.
Медицинская сестра обязана, набирая анестезирующее средство в шприц из флакона, каждый раз проверять на нем надпись.
Врач обязан соблюдать следующие правила:
2. вводить анестезирующий раствор медленно, не создавая излишнего давления в тканях, а в случае жалоб на резкую боль во время инъекции прекращать введение, извлекать иглу со шприцем, еще раз проверять характер вводимого им раствора
3. использовать анестезирующий раствор с минимальным количеством вазоконстриктора (1:200 000).
4. прием пациентов с гипертонической болезнью, с сахарным диабетом тре бует особого контроля и предосторожности при выборе местноанестезирующего препарата (показаны анестетики с содержанием вазоконстриктора 1:200 000 или 1:400 000 или без вазоконстриктора).
6. Травматическое повреждение периферических ветвей тройничного нерва в настоящее время встречается очень редко(менее 1% случаев)
Предрасполагающие факторы:
1. происходит в основном при проведении проводниковых анестезий на нижней челюсти, когда происходит повреждение нижнелуночкового или язычного нервов при продвижении иглы, чаще крючкообразно деформированной.
Клиника:
1. во время проведения анестезии проявляется внезапной, острой болью по типу удара в области губы,
языка, подбородка
2. после окончания анестезии — снижением либо полным отсутствием чувствительности в зоне иннервации
(гипо- либо анестезия), парестезией
3. неврологическими жалобами в течение нескольких недель или месяцев.
Для невритов верхних луночковых нервов клинически характерно упорное длительное течение.
Для невритов небного нерва кроме ан- либо гипестезии в зоне иннервации характерно чувство жжения и сухость в области половины неба на пораженной стороне.
Лечение:
1. медикаментозные средства, стимулирующие проводимость возбуждения по нервным волокнам
(ипидакрин, бендазол, галантамин, глутаминовая кислота и др.).
2. витамины В1, В12 - имеющие тропизм к нервной ткани
3. физиотерапевтические процедуры, из которых наибольшую эффективность показывает сочетанное применение флюктурирующего тока и ипидакрина (флюкутофорез ипидакрина)
4. дарсонвализация, электростимуляция, массаж или самостоятельная рефлексотерапия.
Профилактика:
1. хорошее знание топографической анатомии челюстно-лицевой области, нервных стволов и их разветвлений
2. теоретическое и практическое освоение методик проводниковых анестезий, знание нюансов проводниковых анестезий, таких как необходимость вплотную придерживаться (концом иглы) костной ткани, не прибегать к грубой компрессии иглой на поверхность челюсти.

73.
Оказание неотложной помощи детям при коллапсе, обмороке, анафилактическом шоке,
токсическом шоке у детей (медикаменты, методы их введения, дозировка).
P.S:
адреналин у детей можно применять с 3 лет, до 3-4 лет считают дозировки по возрасту, а уже попозже начинают ориентироваться на массу тела!!!
1) Обморок
— кратковременная потеря сознания, обусловленная острой гипоксией головного мозга вследствие спазма сосудов. Он может наступить от страха, испуга, сильных негативных эмоций, боли,
длительного ожидания перед вмешательством.
Клиническая картина:
1. побледнение лица
2. слабость
3. тошнота
4. звон в ушах
5. потемнение в глазах
6. головокружение
7. холодный липкий пот
8. быстрая потеря сознания
9. падение температуры тела
10. зрачки расширены, дыхание поверхностное, редкий пульс слабого наполнения, падает АД
11. возможны судороги.
Неотложная помощь:
ПРЕКРАТИТЬ ВСЕ МАНИПУЛЯЦИИ В ПОЛОСТИ РТА
1. придать пациенту горизонтальное положение, можно поднять ноги вверх
2. обеспечить приток свежего воздуха, открыть окно
3. ослабить тугой воротничок, пояс
4. кожу лица и шеи обтирать полотенцем, смоченным в холодной воде
5. удалить инородные тела с ПР
Препараты:
1. стимулировать дыхательный и сосудистый центры вдыханием паров нашатырного спирта;
!!!!! крайне редко мб понадобится:
2. при затяжном течении и падении АД ввести в/в или в/м (не п/к) 1 мл 10% раствора кофеин-бензоата натрия.
При отсутствии эффекта в/м вводят:
-1 мл 5% раствора эфедрина ИЛИ
-1 мл 1% раствора мезатона ИЛИ
-1 мл кордиамина,
3. в случае брадикардии вводят п/к 0,5 мл 0,1% раствора атропина сульфата.
2) Коллапс
— одна из форм острой сосудистой недостаточности, характеризующаяся падением периферического сосудистого тонуса, а также острым уменьшением объема циркулирующей крови при сохраненном сознании.
Клиническая картина:
1. сознание сохранено!!!, но может быть затемненным, спутанным
2. вялость, апатия, адинамия
3. головокружение
4. ощущение холода, озноб
5. бледность или цианоз, холодный липкий пот.
6. язык сухой, чувство жажды
7. мышцы расслаблены, зрачки расширены, дыхание поверхностное, пульс частый, нитевидный, плохого наполнения, падает АД
При симпатикотоническом варианте преобладает — возбуждение, бледность кожи, похолодание кистей и стоп, повышение пульса, АД нормальное или повышенное. Однако эти проявления кратковременные, и коллапс чаще регист рируется в следующих фазах.
При ваготоническом коллапсе отмечается заторможенность, снижение мышечного тонуса, акроцианоз,
понижение пульса, резкое падение АД, олигурия.
Паралитический коллапс возникает в результате истощения механизмов регуляции кровообращения, для него характерны отсутствие сознания и рефлексов, появление на коже синебагровых пятен, брадикардия,
брадипноэ с переходом в дыхание Чейн–Стокса, нитевидный пульс, падение АД до критических цифр, анурия.
Неотложная помощь:

ПРЕКРАТИТЬ ВСЕ МАНИПУЛЯЦИИ В ПОЛОСТИ РТА
1. придать пациенту горизонтальное положение, можно поднять ноги вверх
2. обеспечить приток свежего воздуха, открыть окно
3. ослабить тугой воротничок, пояс
4. вызвать бригаду скорой мед помощи
5. при необходимости производить ингаляции кислородом
Препараты:
1 вариант - общий
1. в/в преднизолон 1–2 мг/кг массы тела
2. в/в не менее 500 мл 5% раствора глюкозы ИЛИ физ. раствор
3. п/к вводят раствор кордиамина или мезатона. При отсутствии эффекта — 0,5 мл адреналина.
Оперативное вмешательство следует прекратить, а больного госпитализировать.
2 вариант
При симпатикотоническом коллапсе
1. ввести в/м папаверин 2% раствор 0,1 мл/год жизни ИЛИ
- дибазол 0,5% раствор 0,1 мл/год жизни.
2. в/в вводят гидрокортизон 4 мг/кг массы тела (лучше) ИЛИ
- преднизолон 1–2 мг/кг массы тела
При ваготоническом и паралитическом коллапсе
1. ввести в/в или в/м преднизолон 5–10 мг/кг массы тела ИЛИ
- дексаметазон 0,4% раствор 0,3–0,6 мг/кг
По прибытии бригады скорой помощи:
а) обеспечить доступ к периферической вене и начать инфузию растворов кристаллоидов :
- 0,9% раствор натрия хлорида ИЛИ
- реополиглюкина из расчета 20 мл/кг в течение 20–30 минут;
б) при сохраняющемся низком АД ввести в/в струйно медленно мезатон 1% раствор 0,1 мл/год жизни ИЛИ
- в/в капельно норадреналин 0,2% раствор 0,1 мл/год жизни на 0,9% растворе натрия хлорида со скоростью
10–20 кап/мин под контролем АД.
3) Анафилактический шок
— аллергическая гиперреакция организма на введение вещества, которая характеризуется резким ухудшением деятельности сердечно-сосудистой системы с развитием острой сердечнососудистой недостаточности и потерей сознания.
Клиническая картина:
1) Гемодинамический вариант
1. слабый учащенный пульс
2. гиперемия кожных покровов, чередующаяся с побледнением
3. обильное потоотделение
4. нарастающее падение АД до неизмеримых значений.
5. в крайне тяжелых случаях потеря сознания
2) Церебральный вариант
1. больные становятся беспокойными, возникают чувство страха
2. судороги
3. симптомы отека мозга: головная боль, рвота, эпилептиформные припадки, гемиплегия, афазия и др.
3) Асфиксический (легочный) вариант
1. бронхоспазм
2. симптомы отека гортани, легких
3. одышка, кашель
4) Абдоминальный вариант
1. тошнота, рвота
2. понос
3. боль в области желудка и кишечника
5) Смешанный вариант
Различают три степени тяжести анафилактического шока: легкую, среднюю и тяжелую.
Типичные проявления анафилактического шока, наблюдаемые у большинства больных:
1. состояние дискомфорта, общее беспокойство с ощущениями страха смерти
2. чувство "жара", "все тело словно обожгли крапивой
3. ощущение зуда и покалывания кожи лица, рук

4. внезапно наступившая слабость, головную боль, головокружение, чувство прилива крови к голове, лицу,
языку
5. тяжесть за грудиной или сдавление грудной клетки
6. беспокоят боль в области сердца, затруднение дыхания, иногда - боль в брюшной полости.
При тяжелой форме анафилактического шока больной не успевает предъявить жалоб и сразу теряет сознание.
Объективными симптомами являются:
1. гиперемия кожных покровов лица и тела, чередующаяся с бледностью и цианозом
2. отек век, красной каймы губ, СОПР
3. часто возникают клонические судороги конечностей
4. зрачки расширяются и не реагируют на свет.
Развиваются сердечно-сосудистые и гемодинамические нарушения:
5. обильное потоотделение
6. ослабление сердечной деятельности - частый нитевидный пульс, тахикардия, АД быстро снижается, в тяжелых случаях диастолическое давление не определяется.
Обычно одновременно с формированием сердечно-сосудистой недостаточности появляются:
7. одышка, затрудненное частое дыхание с хрипами и пеной изо рта
8. в дальнейшем развивается картина отека легких, что указывает на тяжелое течение анафилактического шока.
9. нередко возникают желудочно-кишечные расстройства - появляются спастическая боль в животе, рвота,
часто диарея с примесью крови.
Возникают спазмы гладкой мускулатуры и других органов, что сопровождается нервнопсихическими нарушениями в виде:
10. сильного возбуждения, сменяющегося полным безразличием
11. головной болью
12. нарушениями зрения, слуха и равновесия.
13. развивается коматозное состояние, иногда возможны судороги, недержание мочи и кала.
Причинами летального исхода, как правило, являются сосудистая недостаточность либо асфиксия вследствие бронхоспазма или отека гортани. Температура тела не повышается, большей частью она даже понижается.
Неотложная помощь:
ПРЕКРАТИТЬ ВСЕ МАНИПУЛЯЦИИ В ПОЛОСТИ РТА
1. придать пациенту горизонтальное положение
2. обеспечить приток свежего воздуха, открыть окно
3. ослабить тугой воротничок, пояс
4. голову больного повернуть на бок
5. выдвинуть НЧ (для предупреждения западения языка, асфиксии и аспирации рвотных масс)
6. удалить инородные тела с ПР
7. ВЫЗВАТЬ БРИГАДУ СКОРОЙ ПОМОЩИ
Препараты:
1. место введения аллергена обколоть раствором адреналина 0,1% 0,1 мл/год жизни
2. ввести в/в струйно или в/м в корень языка адреналин 0,1% раствора адреналина 0,05–0,1 мл/год жизни (не более 1 мл)
3. в/в преднизолон 3% раствор 3–5 мг/кг (в/м желательно в мышцы дна полости рта)
4. в/в димедрол 0,5 мг 2% раствор 0,5 мг/кг массы тела ИЛИ
- в/в супрастин 2% 0,1 мл/год жизни ребенка
5. восполнение ОЦК: ввести в/в струйно глюкозосолевые растворы (10%-ный раствор глюкозы и др.) до стабилизации АД, затем капельно 10 мл/кг;
ПРИ бронхоспазме:
5. оксигенотерапия
6. в/в струйно эуфиллин 2,4% раствор 0,5–1,0 мл/год жизни (4 мг/кг, не более 10 мл) ИЛИ
- ингаляции беротека, беродуала
7. при неэффективности - интубация трахеи
ПРИ сердечно-сосудистой недостаточности и развитии отека легких:
1. в/в строфантин 0,05% раствор 0,3–0,5 мл в 10 мл 40% раствора глюкозы
2. в/м или в/в струйно лазикс 1% раствор 1–2 мг/кг. При неэффективности через 15–20 минут повторить введение препарата
3. ингаляция О2 4. непрямой массаж сердца, дыхание рот в рот, рот в нос, ИВЛ.
ПРИ судорогах:

1. в/м, в/в диазепам (седуксен) 0,5% раствор 0,2–0,3 мг/кг
Вызов реанимационной бригады. После стабилизации АД экстренная госпитализация на носилках в реанимационное отделение стационара под кон тролем функций жизнеобеспечения и общесоматической симптоматики (рецидив анафилаксии!).

74.
Показания в детском возрасте к удалению временных и постоянных зубов.
(6 шт)Показания к удалению зубов во временном прикусе (до 6 лет):
— временные зубы, с которыми ребенок родился и которые препятствуют ес-тественному вскармливанию;
— острые одонтогенные заболевания (гнойный периостит, остеомиелит, абс-цесс, флегмона, лимфаденит).
В тех случаях, когда до смены временного зуба осталось еще 2-3 года, надо стремиться вылечить зуб. Только при одонтогенном остеомиелите "причинный" зуб однозначно должен быть удален;
— неэффективное лечение хронического гранулирующего периодонтита;
— рассасывание корня больше чем на 1/2 его длины и подвижность зуба II-III степени;
— удаление вследствие травмы или травматическая дистопия резцов при на-личии резорбции корней;
— перелом коронки на уровне шейки или верхней трети корня при его резорбции.
(11 шт)Показания к удалению зубов в сменном прикусе (от 6 до 11 лет):
— острые одонтогенные заболевания (гнойный периостит, абсцесс, флегмона, лимфаденит) при условии,
что корни временного зуба рассосались больше чем на-половину, а постоянный или временный зуб не подлежат консервативному лечению;
— острый или хронический одонтогенный остеомиелит челюстей;
— острый пульпит и периодонтит временных моляров у детей 9-10 лет при наличии зачатков постоянных зубов;
— неэффективность лечения хронического периодонтита временных и посто-янных зубов;
— распространение очага воспаления на межкорневую перегородку постоян-ных или временных многокорневых зубов;
— наличие временного зуба или его корпя, когда постоянный уже прорезался;
— замедленная резорбция корней временного зуба, мешающая своевременно-му прорезыванию постоянного;
— все виды травматических переломов корня временного зуба и перелом кор-ня постоянного при невозможности использования его под штифтовый зуб
— перелом коронки зуба, если корень его находится в стадии рассасывания;
— удаление временного зуба вследствие травмы;
— расположенные в линии перелома челюсти временные и постоянные зубы.
(10 шт)Показания к удалению зубов в постоянном прикусе (от 11 до 15 лет):
— зубы, являющиеся источником одонтогенного острого остеомиелита челюс-тей (преимущественно моляры);
— зубы с хроническим гранулирующим или гранулематозным периодонтитом, который нельзя вылечить консервативно или одним из хирургических мето-дов (гемисекция, реплантация, резекция верхушки корня,
ампутация корня);
— значительное разрушение коронковой части зуба, если корень последнего нельзя использовать для протезирования;
— осложнения, связанные с лечением зубов (перфорация дна пульповой каме-ры зуба или корня при обострении воспаления);
— сверхкомплектные, ретенированные зубы, не имеющие условий для проре-зывания;
— временные зубы, которые задержались до 15 лет, при наличии в челюсти (по данным рентгенологического исследования) правильно расположенных посто-янных;
— интактные зубы, расположенные в линии перелома и мешающие репозиции отломков челюсти;
— зуб с хроническим воспалительным процессом возле верхушки корня, рас-положенный в линии перелома челюсти;
— оскольчатый или продольный перелом корня постоянного луба;
— ортодонтические показания.
По ортодонтическим показаниям постоянные зубы у детей удаляют при скученности их во фронтальном участке верхней челюсти с недостатком мес-та в зубной дуге (большей частью для клыков). При этом удаляют первые премоляры или третьи моляры или их зачатки. Последние удаляют и при чрезмерном развитии ментального отдела нижней челюсти для прекращения его роста.
Удалению подлежат зубы, которые прорезались в нёбном, язычном или щечном положении, при котором невозможно переместить их на обычное место современными ортодонтическими или хирургическими методами.

75.
Противопоказания к удалению временных и постоянных зубов у детей, какими они являются.
Противопоказания удаления зуба бывают относительные и абсолютные. При относительных противопоказаниях перед удалением зуба необходима предварительная медикаментозная подготовка больного,
имеющего сопутствующие общесоматические заболевания.
Абсолютных противопоказаний к удалению зубов у детей нет, если только это не расположение зуба в зоне злокачественной опухоли и внутрикостной гемангиомы.
Относительные противопоказания:
— сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, аритмия, ревматизм, эндокардит и миокардит в стадии обострения, выраженная декомпенсация сердечной деятельности);
— заболевания крови (острая лейкемия, гемофилия, злокачественноемалокровие, болезнь Верльгофа,
агранулоцитоз, острый лейкоз);
— заболевания почек (острый или обострившийся хронический гломерулонефрит с декомпенсированной функцией, почечная недостаточность);
— заболевания ЦНС (острое нарушение мозгового кровообращения,менингит, энцефалит, олигофрения,
болезнь Дауна);
— психические заболевания в период обострения (эпилепсия, шизофрения, маннакально-депрессивный синдром и т. п.);
— острые инфекционные заболевания (дифтерия, скарлатина, корь, коклюш и т. п.);
— острые заболевания дыхательных путей (грипп, бронхит, пневмония и т. п.);
— острые воспалительные заболевания СОПР (гингивит, стоматит, хейлит, герпес, молочница);
— острая лучевая болезнь в II-III стадиях;
— алиментарная дистрофия, авитаминоз, цинга;
— временные зубы у взрослых из-за отсутствия закладки постоянных;
— менструация;
— зубы, расположенные в злокачественной опухоли или костной гемангиоме.

76.
Этапы операции при удалении молочных зубов, особенности техники удаления.
Этапы удаления молочных зубов:
• наложение щипцов на коронковую часть зуба;
• продвижение щипцов за экватор зуба;
• фиксация щипцов (без чрезмерного давления);
• люксация (вывихивание) зуба;
• тракция (выведение) зуба.
Учитывая особенности строения челюсти (маленькие размеры, нежная костная ткань альвеолярного отростка и слизистой оболочки, покрывающей его) и временных зубов (невыражена шейка, широкое расположение корней и наличие зачатков постоянных зубов под или между ними), целесообразно при удалении временных зубов использовать набор детских щипцов и хорошо владеть техникой удаления.
Особенности техники удаления временных зубов:
1) круговую связку не разрушают, после наложения щипцов щечки далеко не продвигают; щечки щипцов накладывают на шейку временного зуба, т.к. это самая широкая часть коронки, до дна зубодесневого соединения
2) чтобы не травмировать близлежащие мягкие ткани, при работе элеватором обязательно фиксируют альвеолярный отросток с обеих сторон пальцами; чрезмерных движений при удалении не делают (это позволяет не отломать коронку, верхушку корня или альвеолярный отросток и не вывихнуть челюсть);
3) не проводят чрезмерных ротационно - люксационных движений во избежание перелома коронки, корня зуба, или альвеолярного отростка или вывихивания челюсти
Зубы фронтального отдела можно удалить ротацией
Люксацию у всех зубов начинают в наружнюю сторону, там стенка тоньше
Исключение составляют: 1 моляр на ВЧ и 2, 3 моляры на НЧ, там люксацию начинают в оральную сторону.
4) особенно осторожно следует удалять моляры с разрушенной коронковой частью. Корни их широко расходятся в стороны и при расшатывании могут поломаться. Поэтому для удаления таких зубов лучше использовать элеватор, который при подходе со стороны межкорневой перегородки не следует глубоко погружать в ткани лунки, так как можно повредить фолликул постоянного зуба;
5) кюретаж альвеолы не проводят, чтобы не травмировать или не удалить зачаток постоянного зуба;
6) края альвеолы после удаления зуба сжимают осторожно, чтобы не травмировать альвеолярный отросток.
7) после удаления зуба для уверенности, что он удален полностью, необходимо тщательно осмотреть его корни. При удалении временных зубов в период резорбции корней в большинстве случаев во время осмотра невозможно отличить резорбированный корень от отломка его части, так как физиологическая резорбция происходит неравномерно и края корня как бы изъедены.
(нужно в данном случае ориентировать на RG и на время рассасывания корней зубов+возраст пациента)
8) в случае перелома верхушки корня временного зуба его не пытаются удалить, т.к. прорезающийся постоянный зуб вытолкнет остаток корня или отломанная часть корня резорбируется в процессе физиологического прорезывания постоянного зуба. Если корень временного зуба отломался близко от шейки и он виден при осмотре лунки, его можно осторожно удалить элеватором под визуальным контролем.
9) удаление зуба заканчивают наложением тампона на зубной ряд в области удаления, если ребенок адекватно реагирует на ситуационную обстановку. Ребенок с нормостенической нервной системой даже в 4-5 лет спокойно удерживает тампон в полости рта. Если же ребенок находится в состоянии аффекта, после удаления зуба тампон не накладывают, или врач удерживает тампон в полости рта пальцами до остановки кровотечения, во избежания аспирации тампона в верхние дыхательные пути во время плача.
10) наблюдение за формированием кровяного сгустка в лунке удаленного зуба (примерно 10—15 мин).
11) назначения и рекомендации родителям.
Техника удаления постоянных зубов у детей не отличается от техники удаления у взрослых. Пользуются набором щипцов для удаления различных групп зубов у взрослых, шире применяют элеваторы - прямые и боковые.

77.
Удаление молочных, постоянных зубов и их корней на верхней и нижней челюсти,
инструментарий, положение врача при удалении.
Инструментарий
Для удаления зубов и корней зубов используют стоматологические щипцы. Выделяют щипцы для зубов верхней челюсти и для зубов нижней челюсти, они бывают левосторонними и правосторонними.
НА ВЧ с несходящимися щечками:
Прямые шипцы предназначены для удаления резцов и клыков
S-образные щипцы без шипа - для удаления премоляров
S-образные щипцы с 1 шипом - для удаления 1х и 2х моляров
S-образные щипцы с 1 шипом и удлиненной соединяющей частью - для удаления 3х моляров
НА ВЧ с несходящимися щечками:
То же самое, только удаляют соответсвующие корни
НА НЧ с несходящимися щечками:
Клювовидные шипцы предназначены для удаления резцов
Клювовидные S-образные щипцы без шипа - для удаления клыков и премоляров
Клювовидные S-образные щипцы с 2 шипами - для удаления 1х, 2х и 3х моляров
НА НЧ с несходящимися щечками:
То же самое, только удаляют соответсвующие корни
Для детей есть специальные наборы инструментов, соответсвующие размерам их зубов, поэтому клювовидными шипцами со сходящимися шечками можно удалять резцы, клыки и корни зубов НЧ.
Также при удалении зубов и корней зубов иногда применяют элеваторы (прямые, под углом,
левосторонние, правосторонние). Правый - от себя, левый - на себя.
Положение врача и пациента:
При удалении зубов больной находится в стоматологическом кресле в сидячем или полусидячем положении, на операционном столе - в положении лежа.
При удалении верхних зубов больной сидит в стоматологическом кресле с несколько откинутой спинкой и подголовником. Кресло поднимают на такую высоту, чтобы удаляемый зуб находился приблизительно на уровне плечевого сустава врача.
При удалении нижних зубов кресло опускают как можно ниже. Спинка кресла и подголовник перемещаются так, чтобы туловище больного и его голова находились в вертикальном положении или голова наклоняется несколько кпереди. Нижняя челюсть располагается на уровне локтевого сустава опущенной руки врача.
Удаляя все зубы на ВЧ врач стоит справа и несколько впереди от больного.
Удаляя нижние фронтальные зубы и левые большие и малые коренные зубы врач стоит справа и несколько впереди от больного.
Удаляя нижние большие и малые коренные зубы врач стоит справа и несколько кзади от больного.
Особенности техники удаления временных зубов:
1) круговую связку не разрушают, после наложения щипцов щечки далеко не продвигают; щечки щипцов накладывают на шейку временного зуба, т.к. это самая широкая часть коронки, до дна зубодесневого соединения
2) чтобы не травмировать близлежащие мягкие ткани, при работе элеватором обязательно фиксируют альвеолярный отросток с обеих сторон пальцами; чрезмерных движений при удалении не делают (это позволяет не отломать коронку, верхушку корня или альвеолярный отросток и не вывихнуть челюсть);
3) не проводят чрезмерных ротационно - люксационных движений во избежание перелома коронки, корня зуба, или альвеолярного отростка или вывихивания челюсти
Зубы фронтального отдела можно удалить ротацией
Люксацию у всех зубов начинают в наружнюю сторону, там стенка тоньше
Исключение составляют: 1 моляр на ВЧ и 2, 3 моляры на НЧ, там люксацию начинают в оральную сторону.
4) особенно осторожно следует удалять моляры с разрушенной коронковой частью. Корни их широко расходятся в стороны и при расшатывании могут поломаться. Поэтому для удаления таких зубов лучше использовать элеватор, который при подходе со стороны межкорневой перегородки не следует глубоко погружать в ткани лунки, так как можно повредить фолликул постоянного зуба;
5) кюретаж альвеолы не проводят, чтобы не травмировать или не удалить зачаток постоянного зуба;
6) края альвеолы после удаления зуба сжимают осторожно, чтобы не травмировать альвеолярный отросток.
7) после удаления зуба для уверенности, что он удален полностью, необходимо тщательно осмотреть его корни. При удалении временных зубов в период резорбции корней в большинстве случаев во время осмотра невозможно отличить резорбированный корень от отломка его части, так как физиологическая резорбция происходит неравномерно и края корня как бы изъедены.
(нужно в данном случае ориентировать на RG и на время рассасывания корней зубов+возраст пациента)

8) в случае перелома верхушки корня временного зуба его не пытаются удалить, т.к. прорезающийся постоянный зуб вытолкнет остаток корня или отломанная часть корня резорбируется в процессе физиологического прорезывания постоянного зуба. Если корень временного зуба отломался близко от шейки и он виден при осмотре лунки, его можно осторожно удалить элеватором под визуальным контролем.
9) удаление зуба заканчивают наложением тампона на зубной ряд в области удаления, если ребенок адекватно реагирует на ситуационную обстановку. Ребенок с нормостенической нервной системой даже в 4-5 лет спокойно удерживает тампон в полости рта. Если же ребенок находится в состоянии аффекта, после удаления зуба тампон не накладывают, или врач удерживает тампон в полости рта пальцами до остановки кровотечения, во избежания аспирации тампона в верхние дыхательные пути во время плача.
10) наблюдение за формированием кровяного сгустка в лунке удаленного зуба (примерно 10—15 мин).
11) назначения и рекомендации родителям.
Техника удаления постоянных зубов у детей не отличается от техники удаления у взрослых. Пользуются набором щипцов для удаления различных групп зубов у взрослых, шире применяют элеваторы - прямые и боковые.

78.
Осложнения, возникающие у детей во время и после операции удаления зуба.
Предупреждение осложнений. Оказание помощи, тактика ведения таких больных.
Независимо от причин, вызывающих осложнения, последние подразделяются на 2 основные группы:
1. Осложнения, возникающие во время удаления;
2. Осложнения, возникающие после удаления зубов
Кроме того, различают осложнения местные и общие. Чаще имеют место местные осложнения, значительно реже - общие.
Местные осложнения, возникающие во время удаления зубов
1) Наиболее частым местным осложнением является перелом удаляемого зуба или его корня.
К осложнению ведут:
1. неправильный выбор инструмента для удаления зуба
2. технически неправильное выполнение операции удаления а. выражается в недостаточном продвижении щечек щипцов б. несовпадении продольной оси зуба и оси щечек щипцов в. торопливости врача и резкости движений его руки
3. значительный кариозный дефект в зубе
4. наличие в самом зубе или челюсти анатомических предпосылок к перелому (сильная изогнутость или тонкость корней при наличии мощных или склерозированных межкорневых перегородок)
5. беспокойное поведение больного и др.
Противопоказанием к продолжению операции может служить лишь обильное кровотечение, коллапс, шок,
инсульт и т. п.
Если произошла трещина корня, удаление должно быть закончено в тот же день.
При высоком переломе корня следует применять щадящую альвеолотомию. Для этого отслаивают слизисто-надкостничный лоскут трех - или четырехугольной формы. С помощью бора удаляют вестибулярную часть лунки у корня, тонким прямым элеватором приподнимают и вы-вихивают корень либо захватывают его узкими щеч-ками щипцов и удаляют как обычно. Затем слизисто-надкостничный лоскут фиксируется над альвеолой удаленного зуба швами.
У детей возможно повреждение зачатков постоянных зубов при травматичном удалении молочных зубов или использовании для их удаления несоответствующего инструментария (щипцов для взрослых, а не для детей).
2) Перелом зуба-антагониста возникает при соскальзывании щипцов во время фиксации и вывихивании зуба. При этом замок или щечки щипцов ударяют по жевательной поверхности или режущему краю антагонистов. В результате этого откалывается более или менее значительный кусок эмали и дентина.
Данное осложнение следует отнести скорее к врачебным ошибкам.
При возникновении повреждения зуба антагониста завершают начатую операцию, а затем оценивают характер нанесенного зубу-антагонисту повреждения.
В зависимости от вида травмы, нанесенной соседнему зубу, проводится его лечение (пломбирование,
вкладка, покрытие коронкой, удаление остатка зуба).
В зависимости от вида травмы, нанесенной соседнему зубу, проводится его лечение (изготовление вкладок,
коронок, штифтового зуба, удаление или реплантация зуба, укрепление зуба шиной).
3) Вывих или удаление соседнего зуба.
1. это наблюдается и при неправильном использовании элеваторов для удаления зубов, например, если элеватором опираются на пятый зуб при удалении шестого или на второй зуб при удалении третьего, то можно вывихнуть или поломать менее прочный зуб.
2. это мб также результатом применения щипцов со щечками более широкими, чем коронка удаляемого зуба. В результате соседний зуб может оказаться либо удаленным, либо полувывихнутым, либо надломленным.
При отломе коронки в пределах дентина или эмали - провести пломбирование.
При вскрытой пульпе зуб депульпировать и запломбировать или восстановить в дальнейшем искусственной коронкой.
При неполном вывихе - шинировать.
При полном вывихе - провести реплантацию или удаление, в зависимости от состояния зуба
Если осталось меньше 2х лет до физ. смены зуба, то можно его спокойно удалить и пошел он нахуй.
4) Перелом нижней челюсти встречается редко и бывает связан с грубым проведением оперативного вмешательства, чаще в области непрорезавшегося зуба мудрости, реже второго моляра.
Развитию этого осложнения способствуют патологические процессы в теле нижней челюсти, которые снижают ее прочность: разлитые формы одонтогенного остеомиелита, опухолеподобные образования больших размеров, фолликулярные, радикулярные и эпидермоидные кисты, доброкачественные и злокачественные

опухоли (одонтомы, амелобластомы, остеосаркома, хондросаркома, ретикулосаркома и др.). Возрастная атрофия тела челюсти значительно снижает ее прочность.
При возникновении этого осложнения больной подлежит госпитализации в отделение челюстно- лицевой хирургии с последующей репозицией и иммобилизацией отломков челюсти назубными шинами или проведении остеосинтеза.
5) Вывих нижней челюсти может возникнуть при чрезмерном открывании рта больным или оттягивании нижней челюсти врачом во время удаления любого зуба на ней. Он может быть односторонним либо двусторонним, почти всегда передним, оч редко задним.
Клиническая картина вывиха характерна - больной не может закрыть рот, что дает возможность легко установить диагноз. При одностороннем вывихе челюсть смещена в здоровую сторону, а при двустороннем - вперед.
Вправление нижней челюсти производят как внеротовыми, так и внутриротовыми способами (часто методом Гиппократа)
В последующем необходима длительная (2-х недельная) иммобилизация нижней челюсти пращевидной повязкой.
Фиксация подбородочного отдела нижней челюсти левой рукой врача, проводимая во время операции удаления зуба, предупреждает развитие этого осложнения.
6) Отлом соседнего участка альвеолярного отростка наблюдается как при врачебных ошибках,
допускаемых во время удаления зуба (накладывании щечек щипцов на альвеолярный отросток, грубое использование элеватора может привести к отлому язычной стенки альвеолы), так и в результате патологического процесса в периодонте может происходить замещение его костной тканью и корень зуба плотно спаивается со стенкой альвеолы.
Если отломанная часть альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти сохраняет связь с мягкими тканями, то ее репонируют и фиксируют шиной.
В тех случаях, когда зубы не представляют косметической и функциональной ценности, то отломок удаляют, острые костные края сглаживают, стенки раны сближают и наглухо зашивают.
7) Отлом бугра верхней челюсти возникает при чрезмерно энергичном и грубом удалении верхнего восьмого зуба глубоко продвинутым щипцами или же прямым элеватором. Бугор oтламывается вместе с восьмым или соседним двумя-тремя зубами (седьмой, шестой). Ввиду происходящего разрыва слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи возникает значительное кровотечение, которое удается остановить лишь при помощи продолжительной (15-30 минут) тампонады. Бугор верхней челюсти, потерявший связь с мягкими тканями удаляют, края раны широко мобилизируют и наглухо ушивают.
Назначают профилактическую антибиотикотерапию и закапывание в нос сосудосуживающих препаратов для профилактики развития острого травматического синусита или же обострения имевшегося хроническое одонтогенного синусита.
8) Повреждение мягких тканей. Повреждение мягких тканей встречается при неосторожной работе врача
(грубом выполнении манипуляций прямым элеватором), в результате несчастного случая - соскальзывании инструмента во время продвижения элеватора или щечек щипцов, а также долота при атипичном удалении зуба.
Ранение мягких тканей приводит к возникновению кровотечения. Поэтому необходимо наложить швы на поврежденные ткани.
Отсутствие кровотечений из мест разрывов слизистой оболочки не должно привести врача к отказу от наложения швов, т.к. кровотечение может появиться через несколько часов (при повышении артериального давления). Размозженные участки десны отсекают.
Профилактика этого осложнения заключается во внимательном и тщательном выполнении всех приемов удаления зуба.
9) Проталкивание зуба или его корня в мягкие ткани. Проталкивание зуба или его корня в мягкие ткани происходит как при врачебных ошибках, наблюдаемых при удалении зуба (резких и неосторожных движениях инструментов, нарушении приемов удаления, избыточном давлении на зуб, выскальзывании зуба из щечек щипцов), так и при патологическом расположении зуба в челюсти (язычное и дистально-косое положение нижнего зуба мудрости может привести к развитию этого осложнения при атипичном его удалении).
Если корень или зуб прощупывается пальцем, то его фиксируют последним в неподвижном состоянии
(прижимают к челюсти), делают разрез слизистой оболочки над проецируемым зубом (корнем) и удаляют.
10) Перфорация дна верхнечелюстной пазухи может быть при отломе бугра верхней челю-сти или при удалении верх-них больших и малых коренных зубов. В детском возрасте подобное осложнение крайне редко,
так как до 14 лет костная пластинка, отделяющая корни зубов от дна пазухи, весьма толстая.

Одновременно со вскрытием верхнечелюстной пазухи может произойти и проталкивание корня зуба или отломавшегося конца элеватора под слизистую оболочку пазухи либо в саму пазуху. Причинами про-талкивания корня в пазуху являются:
1. много-кратное наложение щипцов на края альвеоляр-ного отростка
2. неосторожное и грубое манипу-лирование прямым элеватором
При возникновении перфорации тактика врача определяется размерами и локализацией перфорации здоровой (интактной) пазухи или при гнойном гайморите.
Попытка удалить корень зуба через лунку всегда заканчивается неудачей. Рекомендует через расширенное перфорационное отверстие, с помощью световода, определить место расположения корня в гайморовой пазухе.
После извлечения световода к об-наруженному корню зуба через перфоративное отверстие подводят (изогнутым зондом) тонкую марлевую турунду, рабочий конец которой пропитан медицинским клеем. С помощью клея корень фиксируют к турунде, которую извлекают вместе с корнем. После антисептиче-ской обработки
(промывания) пазухи закрывают соустье лоскутом слизистой и надкостницы, мобилизуемым со щечной стороны десны.
Если имеет место острое гнойное воспаление верхнечелюстной пазухи (из образовавшегося свища ис-текает гной), то для оттока гнойного эксудата не следует добиваться образования сгу-стка крови в лунке, так как он будет препятст-вовать оттоку гноя из верхнечелюстной пазухи в полость рта. Больным назначают частые полоскания полости рта слабым (1:1000) теплым раствором калия перманганата, периодически осторожно промывают пазухи через лунку. Назначают антибиотики и закапывание в нос сосудосуживающих средств.
Может произойти заживление с полной ликвидацией образовав-шегося свищевого хода, или с сохранением его. В
последнем случае производится пластическое закрытие дефекта дна верхнечелюстной пазухи.
11) Внезапное профузное кровотечение из опе-рационной раны может возникнуть в результате случай-ного вскрытия сосудистой опухоли (гемангиомы), развившейся в альвеолярном отростке и нераспознанной перед удалением зуба.
При профузном кровотечении немедленно закрывают пальцем лунку зуба, а потом тампонируют рану широким йодоформным тампоном, после чего накладывают марлевый тампон и плотно прибинтовывают нижнюю че-люсть и отправляют больного в челюстно-лицевой стационар.
12) Проглатывание зуба — заканчивается прохождением его через весь пищевой канал и вы-ходом вместе с каловыми массами.
13) При попадании удаленного зуба в дыхательные пути больного необхо-димо срочно произвести трахеобронхоскопию, доставив в ЛОР-отделение и извлечь инородное тело. При появлении признаков полной обтурации трахеи зубом (асфиксия) немедленно производят трахеотомию, переместив больного с кресла на операционный или перевязочный стол, а при отсутствии такового — на кушетку или на пол.
Местные осложнения, возникающие после удаления зубов
1) Луночковое кровотечение может возникнуть сразу же после операции, через полчаса, час, сутки и более после удаления зуба.
Причиной кровотечения может быть какой-либо местный или общий фактор.
К местным причинам относятся:
1. разрывы и размозжение мягких тканей.
2. отлом части альвеолы или межкорневой пе-регородки.
3. наличие воспалительного процесса в облас-ти удаленного зуба.
4. прекращение действия инъецированного адреналина, что влечет за собой стойкий вазопарез вокруг раны.
5. гнойное расплавление сгустка крови в связи с развитием альвеолита.
6. повреждение аномально расположенного внутрикостного сосуда или проходящего в мягких тканях десны.
7. наличие внутрикостной сосудистой опухо-ли, которая не была вскрыта во время уда-ления зуба, но стенка которой постепенно подвергалась эрозированию.
Среди причин, обусловливающих первичные и вторичные кровотечения, первое место зани-мают грубые повреждения тканей пародонта.
К причинам общего характера относится прежде всего геморрагический диатез.
Общие причины постэкстракционных кровотечений:
1. заболевания, которые сопровождаются нарушением процесса свертывания крови (гемофилия,
ангиогемофилия - болезнь Виллебрандта, гипофибриногенемия)
2. заболевания, которые сопровождаются поражением сосудистой стенки (геморрагический васкулит,
геморрагический ангиоматоз, С- авитаминоз - цинга, системная красная волчанка)
3. фибринолитическое кровотечение, обусловленное повышением ее фибринолитической активности (шок);

4. функциональная и количественная недостаточность тромбоцитов, которая наблюдается при тромбоцитопении, лейкозах, болезни Верльгофа
5. болезни печени (цирроз печени, инфекционный гепатит)
6. гормональные геморрагии (гиперменорея, метроррагии и др.) У ДЕТЕЙ РЕДКО МНЕ КАЖЕТСЯ
7. использование антикоагулянтов непрямого (неодикумарин, синкумар, фенилин) или прямого (гепарин)
действия; при применении до операции некоторых медикаментов - аспирин, парацетамол, нитроглицерин и др.
При кровотечении необходимо высушить рану тампонами, ос-мотреть ее и установить источник,
интенсив-ность и характер (венозное, артериальное) кро-вотечения.
Если кровь изливается из сосуда, зияющего в стенке лунки или в межкорневой перегородке, производят сдавление кровоточа-щего сосуда щипцами и тугую тампонаду лунки при помощи узкого марлевого тампона,
пропи-танного иодоформом. Тампонаду обязательно начинают со дна лунки. Поверх тампона накладывают 1-2
шва полиамидной нитью на края мягких тканей раны, сверху — марлевый шарик, который боль-ной прикусывает. Тампон в лунке удерживают 4-5 дней. Назначают с профилактической целью ан-тибиотики внутримышечно или внутрь.
Если источником кровотечения являются сосуды мягких тканей десны или переходной складки,
накладывают швы на кровоточащий участок (из кетгута, полиамидной нити).
В случае безуспешности предпринятых хи-рургических способов больного госпитализируют в отделение челюстно-лицевой хирургии.
2) Острые костные края лунки. Боль в области послеоперационной раны может быть обусловлена острыми выступающими костными краями лунки, которые травмируют расположенную над ними слизистую оболочку. Чаще всего острые костные края в области послеоперационной раны образуются после удаления нескольких рядом расположенных зубов или при атипичном их удалении. Больные жалуются на сильные боли невралгического характера, которые проявляются чаще на 3-5 сутки после операции удаления зуба, когда сблизившиеся десневые края как бы натягиваются на острые участки альвеолярной кости. Боли усиливаются во время еды или при случайном прикосновении языком к лунке зуба.
Профилактикой развития этого осложнения является удаление (резекция) выступающих краев альвеолы,
межзубной и межкорневой перегородки непосредственно во время операции удаления зуба.
3) Боль в луночковой ране может быть обуслов-лена альвеолитом, продолжающимся после уда-ления зуба или развившимся спустя несколько дней (2-4) после этой операции.
Причиной развития альвеолита после удаления зуба обычно является распад сгустка крови в луночковой ране. Иногда он вообще не образуется, и кость оказывается обна-женной и постоянно инфицируется. Распад сгу-стка крови происходит под влиянием либо оставленной в ране инфекции (гранулема, грануляции, гной,
осколок гангренозного корня), либо попавшей в нее из полости рта. Обильные и частые полоскания рта после удаления зуба также приводят к гибели (вымыванию) сгустка крови и обнажению костных стенок лунки.
Лечение послеоперационного альвеолита должно слагаться из следующих компонентов:
1. Тщательное проводниковое обезболивание.
2. Кюретаж лунки для освобождения ее от рас-падающегося тромба, осколков зуба, гранулемы, а также для образования свежего сгустка крови.
3. Наложение швов на края мягких тканей луночковой раны для прочного удержания сгу-стка крови в ней и ускорения эпителизации ее поверхности: этому способствует умень-шение степени зияния раны.
4. Заканчивают местную процедуру при альвеолите назначением анальгезирующих и антибактериальных средств внутрь.
4) Нарушения чувствительности в области половины нижней губы и зубов на соответствую-щей стороне нижней челюсти могут проявиться в виде гиперестезии, гипестезии или парестезии. Это бывает результатом вывихивания боковым элеватором корней нижних малых и больших коренных зубов;
непосредственной причиной нарушения чувствительности является травмирование нижнего альвеолярного нерва, распо-ложенного аномально — очень близко у верху-шек зубов. Иногда этому способствуют околоверхушечные воспалительные процессы, приво-дящие к разрушению костной прослойки между зубами и нижнечелюстным каналом.
Чувствительность губы и зубов постепенно восстанавливается самостоятельно (через 2-4 недели);
Для ускорения выздоровления следует назначить физиотерапевтические процедуры (галь-ванизация, УВЧ)
и препараты, способствующие восстановлению поврежденных волокон и нормализации их функции.
Общие осложнения, возникающие во время удаления зубов
К числу их относятся обморок и коллапс; сравнительно реже у больных возникает шок.
см вопрос 73

79.
Местные осложнения, возникающие во время удаления постоянных и молочных зубов.
Оказание помощи. Тактика ведения.
см 78 вопрос
80.
Классификация болезней прорезывания зубов. Определение понятий «дистопия»,
«ретенция», «полуретенция зубов».
Классификация болезней прорезывания зубов по Т. Г. Робустовой:
1. Затрудненное прорезывание зуба.
2. Неправильное положение зуба (смещение, возникшее в результате прорезывания) (дистопированный зуб).
3. Неполное прорезывание зуба через костную ткань челюсти или слизистую оболочку
(полуретенированный зуб).
4. Задержка прорезывания полностью сформированного зуба через компактную пластинку челюсти
(ретенированный зуб).
Классификация болезней прорезывания зубов по А. Г. Шаргородскому:
1. Ретенированным называется зуб, находящийся в толще костной ткани челюсти, не прорезавшийся в обычные сроки.
2. Полуретенированным называется зуб, не полностью прорезавшийся через костную ткань или слизистую оболочку.
3. Дистопированными называются зубы, расположенные вне зубной дуги, как прорезавшиеся, так и ретенированные и полуретенированные.
+++Инклюзией зуба именуется ситуация, при которой зуб расположен настолько атипично, что даже частичное его прорезывание невозможно.
Ретенированными и дистопированными могут быть зубы как постоянного прикуса, так и молочного, а также как комплектные, так и сверхкомплектные.
Наиболее часто наблюдается