общие вопросы и перинаталогия. Основные этапы развития акушерства
 Скачать 0.69 Mb.
|
15 . Пособия при тазовых предлежаниях.1.Ручное пособие при чистом ягодичном предлежании по методу Цовьянова - метод основанный на сохранении нормального членорасположения плода во время родов с целью предупреждения таких неблагоприятных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. При пособии по Цовьянову нормальное членорасположение плода (ножки вытянуты по длине туловища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке, стопа вытянутой ножки достигает уровня лица и поддерживает сгибание подбородка по направлению к грудной клетке) поддерживается посредством того, что ножки прижимают к туловищу, не дают им преждевременно родиться. Сохранение нормального членорасположения чрезвычайно важно в этом отношении. Что происходит достаточное расширение родовых путей для рождения последующей головки. На уровне грудной клетки объем туловища месте со скрещенными ручками и вытянутыми ножками значительно больше объема головки, поэтому рождение ее происходит без препятствий. Техника ручного пособия по Цовьянову: как только прорезались ягодицы, их захватывают руками таким образом, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук - вдоль крестца. Такое расположение рук предупреждает преждевременное выпадение ножек, свисание туловища вниз, рождающееся туловище направляется вверх. По продолжению оси родового канала, по мере рождения туловища плода руки врача продвигаются по направлению к половой щели роженицы, продолжая осторожно прижимать вытянутые ножки к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещаются кверху по спине. Надо стремиться к тому, чтобы ножки не выпали раньше рождения плечевого пояса. При прорезывании плечевого пояса ручки обычно выпадают сами: если ручки самостоятельно не рождаются, их освобождают следующим приемом. Не меняя положение рук, устанавливают плечевой пояс в прямом размере таза и отклоняют туловище плода кзади (книзу). При этом передняя ручка выходит из-под лобковой дуги. Затем туловище поднимают вперед (кпереди) и над промежностью рождается вторая ручка. Одновременно с ней выпадают ножки (пятки), при рождении головки туловище следует направлять кверху. 2.Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова - метод, основанный на удержании ножек во влагалище до полного раскрытия зева с целью предупреждения осложнений (запрокидывание ручек, разгибание головки и ущемление ее в судорожно сократившейся шейке матки). Возникновение вышеназванных осложнений связано тем, что рождающиеся ножки не могут расширять родовые пути для беспрепятственного прохождения объемистого плечевого пояса и головки. Техника пособия: уточнив путем влагалищного исследования ножное предлежание, покрывают стерильной салфеткой наружные половые органы роженицы и ладонью, приложенной к вульве препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. Задерживание ножек способствует полному раскрытию зева потому, что при этом плод как бы садится на корточки и образует смешанное ягодичное предлежание; плод, продвигаясь по родовому каналу, оказывает сильное давление на нервное крестцовое сплетение, усиливая схватки и потуги; на полное раскрытие зева указывает сильное выпячивание в промежность напирающими ягодицами, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги и стояние пограничного кольца на 4 - 5 поперечных пальца выше симфиза; под напором опускающихся ягодиц половая щель раскрывается и ножки плода, несмотря на противодействие, показываются из-под краев ладони; при наличии признаков, указывающих на полное раскрытие зева, противодействие продвижению ножек прекращают в дальнейшем роды ведут по общим правилам, принятым для тазовых предлежании. 3.Классическое ручное пособие при тазовом предлежании - совокупность приемов, имеющих целью освобождение ручек и головки плода, рождающегося в тазовом предлежании. Показанием к ручному пособию является замедленное изгнание плода. Ести после рождения туловища до нижнего угла лопаток роды не завершаются в течение 2-3 минут, приступают к ручному пособию. Техника пособия: освобождение ручек - освобождают первой заднюю ручку, для чего одной рукой берут ножки плода в области голеностопных суставов и поднимают их резко вперед и в сторону, противоположное спинке плода. Во влагалище по спинке плода, ближе к крестцовой впадине, вводят 2 пальца (второй и третий) соответствующей руки (для освобождения правой руки плода - пальцы правой руки акушера, для освобождения левой - пальцы левой руки) и идя по спинке, а затем по плечику плода доходят до локтевого сгиба. Влечение производят за локтевой сгиб и опускают ручку так,чтобы она совершила "умывательное"' движение. Из влагалища показывается вначале локоть, а затем предплечье и кисть. Вторую (переднюю) ручку освобождают, предварительно переводя ее в заднюю. Для этого захватывают двумя руками (4 пальца спереди. 1 - сзади) плод за грудную клетку и поворачивают его на 180°. Этот прием применяют только убедившись в невозможности вывести переднюю ручку из-под лобка. Вращение туловища надо совершать так, чтобы спинка (и затылок) прошла под лобковым симфизом. Вторую ручку также освобождают, захватив плод за голени, подняв ножки кпереди и в сторону, противоположную спинке, и введя два пальца до локтевого сгиба, освобождение головки (способ Морисо-Левре) туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки 2 или 3 пальца руки. На которой находится плод, вводят во влагалище по задней его стенке, а затем в рот плода, надавливая на нижнюю челюсть. Вторая рука охватывает плод за плечи Головку выводят соответственно родовому механизму. Если головка стоит во входе в таз вначале рукой, охватывающей шею, производят влечение кзади (акушер сидит). Когда головка опустится в полость таза делают тракпии кзади и книзу. Если головка опустилась настолько, что область большого затылочного отверстия находится у нижнего края лобковой дуги, туловище плода приподнимают кпереди (акушер встает) и из-под половой щели показывается подбородок, лицо,лоб, затем затылок. Рука, охватившая вилообразно плечи и -производящая влечение, не должна сдавливать область надключичной ямки. 16. Понятие о готовности организма женщины к родам. Готовность организма к родам - наличие совокупности признаков, при наличии которых при воздействии на женский организм родовозбуждаюших веществ роды в 100% случаев наступают (при наличии утих признаков можно утверждать, что женщина в ближайшее время родит ). О готовности женского организма к родам можно судить но следующим показателям: 1 Определение зрелости шейки матки, для чего используют шкалы Бишопа или Хачинашвили. III кала Бишопа учитывает следующие признаки: 1 ) длина шейки матки: 3 см - 0 баллов, меньше 2 см - 1 балл; меньше 1 см - 2 балла, 2) консистенция шейки: плотная - 0 баллов: уплотнена в области внутреннего зева, размягчена по краям - 1 балл; мягкая- 2 балла; 3) степень открытия шейки: наружный зев закрыт, пропускает кончик пальца - 0 баллов: канал шейки пропускает один палец, но определяется уплотнение в области внутреннего зева - 1 балл: 4) отношение оси шейки матки к проводной оси таза: отклонена кзади - О баллов: отклонена кпереди - 1 балл: занимает срединное положение - 2 балла: 5) отношение предлежащей части к плоскости входа в малый таз: находится над входом - 0 баллов: прижата к входу и не баллотирует — 1 балл: вставлена малым сегментом - 2 балла. При сумме баллов 8 - 10 говорят о зрелой шейке матки. 6 - 8 - созревающей, меньше 6 - о незрелой. В шкале Хачинашвили оцениваются все указанные выше признаки, кроме отношения предлежащей части ко входу в малый таз; Оценка 5-6 баллов - зрелая шейка матки. 3-4 балла - недостаточно зрелая. 0-2 балла - незрелая. 2.Окситоциновый тест - женщине, находящейся в горизонтальном положении внутривенно вводят не более 5 мл раствора, содержащего 0.01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического -раствора хлорида натрия (0,9%) положительный тест - в течение первых 10-ти минут отмечается не менее 3-х сокращений матки: сомнительный тест - первые сокращения матки отмечаются спустя 1 0 минут от введения препарата; отрицательный тест - сокращений матки нет. 3.Бистрессовый тест Женщине, лежащей на боку, производят регистрацию гистерограммы; датчик устанавливают в области правого верхнего угла матки. При готовности организма к родам должны быть подпороговые сватки (отмечаются на гистерограмме. но не ощущаются женщиной). 4.Маммарный тест- при раздражении соска и околососковой области молочной железы (они имеют рефлекторную связь с гипоталамусом) отмечается появление сокращений матки (за счет выделения нейросекреторными клетками гипоталамуса окситоцина). 5. Цитология влагалищного мазка: 1-я степень - поздний срок беременности: есть ладьевидные клетки (75%) промежуточные (25%) лейкоцитов и слизи нет. Роды через 10-14 дней; 2-я степень - незадолго до родов: ладьевидных клеток 50%, промежуточных 50% лейкоцитов и слизи нет. Роды через 5-7 дней: 3 степень - срок родов: ладьевидных клеток 25%. промежуточных 75%. единичные лейкоциты, немного слизи. Роды через 3-4 дня; 4-я степень - несомненный срок родов: 80% поверхностных клеток, остальное - лейкоциты и слизь. Роды через 1 - 2 дня. Для создания готовности организма к родам применяют так называемый витамино-гормонально-глюкозо-кальциевый комплекс (ВГТК-комплекс): витамины А (1 мл), Вв (1 мл). С (до 5 мл 5% раствора); гормоны (эстрогены) - 0,5 мл эстрола на эфире и 0.5 мл синэстрола без эфира, вводить внутримышечно: глюкоза - 10 мл внутривенно струйно (вместе с витамином С); кальций - глкжонат или хлорид - 10мл 10% внутривенно струйно. Эти препараты вводят в течение 10 дней, затем делают перерыв 7 дней и вводят еще 10 дней. 17. Причины наступления родов. Родовой акт - сложный многозвеньевой процесс, развивающийся в результате взаимодействия многих систем организма: 1) к началу родов в коре головного мозга наблюдается преобладание процессов торможения, повышение возбудимости подкорковых структур и спинного мозга, усиливаются спинномозговые рефлексы, повышается возбудимость матки; 2) к концу беременности женщина становится малочувствительной к экстерорецептивным раздражениям и более чувствительна к интерорецептивным раздражителям (со стороны матки); 3) система гипоталамус-гипофиз-надпочечники к концу беременности у матери и плода находятся в состоянии гиперактивности: 4) в настоящее время считается, что простагландины являются основным индуктором родовой деятельности. Они вырабатываются плодными оболочками (децидуальной оболочкой); 5) в настоящее время основное значение в развитии родов придается плоду, в организме которого вырабатывается и секретируется в сторону плаценты окситоцин; 6) повышение синтеза простагландинов способствует увеличению концентрации эстрогенов, в определенной степени кортизола и ионов кальция (способствуют высвобождению арахидоновой кислоты, являющейся предшественницей просгагландинов и увеличивающей синтез мростагландина Е2 в амниогической оболочке), разрыв плодных оболочек, их инфицирование. механическое расширение шейки матки по время родов. УЗ. 18. Первый период родов (механизм, клиника, ведение). Период раскрытия продолжается от начала регулярной родовой деятельности до полного раскрытия маточного зева. В первом периоде родов, происходит постепенное сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода. Установления головки во входе, сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляется под влиянием родовых схваток. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходит: 1) Конфакция - сокращение мышечных волокон, 2) Рефакция- смещение сократившихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения. В промежутках между схватками смешение мышечных волокон сохраняется. При последующих сокращениях матки рефакция мышечных волокон усиливается, что ведет к нарастающему утолщению стенок тела матки, растяжению нижнего сегмента матки, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева шеечного канала. Происходит это потому, чю сокращающиеся мышечные волокна тела матки оттягивают круговую (циркулярную) мускулатуру шейки матки в стороны и вверх (дистракция шейки матки). Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону канала шейки. Во время схватки внутриматочное давление значительно повышается, околоплодные воды устремляются к нижнему сегменту матки, к внутреннему сегменту канала шейки, так как здесь сопротивление отсутствует. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки называется плодным пузырем. Во время схваток плодный пузырь натягивается и все глубже вклинивается в канал шейки матки, расширяя его (гидравлический клин). Во время каждой схватки околоплодные воды устремляются к нижнему полюсу плодного яйца. Плодный пузырь натягивается (наливается) и внедряется в зев. После окончания схватки воды частично перемещаются кверху, напряжение плодного пузыря ослабевает. Свободное перемещение околоплодных вод по направлению к нижнему- полюсу плодного яйца и обратно происходит до тех пор пока предлежащая часть подвижна над входом в малый таз. Когда головка опускается, она со всех сторон соприкасается с нижним сегментом матки и прижимает эту область стенки матки ко входу в таз. Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется поясом соприкосновения. Пояс соприкосновения делит околоплодные воды на передние и задние: передние воды - околоплодные воды, находящиеся в плодном пузыре ниже пояса соприкосновения, задние воды - большая часть околоплодных вод, располагающихся выше пояса соприкосновения. Плодный пузырь, заполненный передними водами, под влиянием схваток наливается еще больше. К концу периода раскрытия напряжение плодного пузыря не ослабевает в паузах между схватками. Чаще всего плодный пузырь разрывается при полном или почти полном открытии шейки матки, во время схватки (своевременное излитие вод). После разрыва плодного пузыря отходят передние воды. Задние воды обычно изливаются тотчас после рождения ребенка. Реже плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева (раннее излитие вод), иногда даже до наступления родов (преждевременное излитие вод). В результате этого исключается действие плодного пузыря (гидравлического клина), что приводит к удлинению периода раскрытия. При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается после полного раскрытия зева (запоздалый разрыв плодного пузыря). Иногда сохраняется до периода изгнания. Обычно после излитая околоплодных вод начинает определяться так называемое пограничное (контракционное) кольцо в виде поперечно расположенной борозды, пальпируемой в области нижнего сегмента матки через переднюю брюшную стенку. Пограничное кольцо соответствует границе между сокращающимся верхним сегментом матки (полым мускулом) и нижним сегментом матки. При нормальных родах контракционное кольцо не поднимается высоко над лобком (не выше чем на 4 поперечных пальца). Схватка начинается с правого верхнего угла матки. В схватке различают два периода - систолу и диастолу (систола составляет около 1.3 времени диастолы). Сила и амплитуда схватки наиболее выражены в области дна матки, меньше в области тела и наименее выражены в нижнем сегменте (так называемый тройной нисхоряи^нй__сраоиент\ Одновременно с сокращением мускулатуры дна, тела и нижнего сегмента матки происходит расслабление мускулатуры перешейка и шейки. Сглаживание и раскрытие канала шейки у первородящих и повторнородящих происходит неодинаково: 1) у первородящих - вначале раскрывается внутренний зев, далее постепенно расширяется канал шейки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу. По мере расширения канала укорачивается и полностью сглаживается шейка матки. Остается закрытым только наружный зев. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться, края его оттягиваются в стороны. С каждой схваткой раскрытие зева увеличивается и становится полным, 2) у повторнородящих - в период раскрытия наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева исглаживанием шейки матки. Период раскрытия делится на следутошие фазы (по Фридману): 1. Латентная фаза (от начала раскрытия до раскрытия шейки до 4 см) - шейка раскрывается медленно: у первородящих со скоростью 0,35 см/час; у повторнородящих - 0.5 см/час. 2.Активная фаза - раскрытие шейки матки от 4 до 8 см, у первородящих - 1 см, час, у повторнородящих -1.5-2 см/час. 3.Фаза замедления - раскрытие шейки от 8 см до полного: у первородящих - длится 2 часа; у повторнородящих - 40 минут - час. Раскрытие считается полным, когда зев расширился на 11 - 12 см. При такой степени раскрытия зев пропускает головку и туловище зрелого плода. Первый период родов является самым продолжительным, начало родов характеризуется возникновением регулярных схваток и типичными изменениями в шейке матки (сглаживание, раскрытие). Регулярным схваткам обычно предшествуют ряд признаков, являющихся предвестниками родов (наиболее выраженные из них схватки-предвестники, подготовительные схватки, нерегулярные, возникающие рефлекторно, слабые, короткие). В начале периода раскрытия схватки редкие (через 15 - 20 минут), слабые и короткие (15 - 20 секунд). Постепенно они учащаются, усиливаются и становятся более продолжительными. К концу периода раскрытия паузы между схватками сокращаются до 3 - 5 мину, продолжительность их возрастает до 60 - 80 секунд. Родовые схватки обычно болезненные, но степень болевых ощущений различна. Что в значительной мере зависит от функциональных и типологических особенностей нервной системы рожениц. Роженицы отмечают боли в животе, пояснице, крестце, в паховой области. Боли сильнее выражены к концу периода раскрытия. При сильных схватках дно матки поднимается, увеличивается ее передне-задний размер, несколько уменьшается поперечный размер. По мере усиления схваток все яснее определяется пограничное кольцо, определяемое путем пальпации. К концу периода раскрытия оно стоит на 6 - 8 см выше лобка и при нормальных родах располат ается поперечно. Процесс сглаживания шейки и раскрытия зева определяется при влагалищном исследовании. Шейка матки размягчена, постепенно истончаются края зева. Во время схваюк нарастает напряжение плодного пузыря. В паузах между схватками напряжение плодного пузыря ослабевает и через неповрежденные плодные оболочки можно определить опознавательные пункты на предлежащей части плода. Слизистый секрет (слизистая пробка) из канала шейки вытесняется в начале периода раскрытия вклинивающимся плодным пузырем. Слизь обычно содержит небольшую примесь крови в связи с тем,что при раскрытии шейки возникают неглубокие надрывы краев зева. Сукровичные выделения могут возникнуть в результате отслойки оболочек плодного пузыря от децидуалыюй оболочки. Плодный пузырь обычно разрывается на высоте одной нз схваток при полном или почти полном раскрытии зева. При этом отходит 100 - 200 мл околоплодных вод. Реже наблюдается несвоевременное отхождсние вод (раннее, преждевременное или запоздалое). После своевременного отхождения околоплодных вод вскоре возникают изгоняющие схватки и потуги. Первый период родов роженица проводит в предродовой палате. При полом плодном пузыре, а также при головке, фиксированной ко входу в таз, роженице разрешают вставать. Лежать рекомендуется на боку для предупреждения синдрома сдавления нижней полой вены. Для ускорения продвижения головки по родовому каналу роженице советуют лежать, на том боку, где определяется затылок плода, или на спине в полусидячем положении. В первом периоде родов проводят тщательное наблюдение за состоянием женщины, обращая особое внимание на болевые ощущения, утомление, головную боль и головокружение, нарушения зрения и другое. Постоянно контролируют характер пульса, артериальное давление роженицы и сердцебиение плода. Измерение температуры тела проводят 2 раза в сутки, при необходимости чаще. В настоящее время все периоды родов женщина не ест, питье ограничено. В периоде раскрытия шейки матки роженице производят обмывание наружных половых органов растворами антисептиков (фурацилин, перманганат калия) через каждые 6 часов, а также перед влагалищным исследованием и после дефекации. Перед влагалищным исследованием наружные половые органы обрабатывают также 5% раствором йода или йодоната. У роженицы должно быть индивидуальное судно, которое дезинфицируют после каждого использования. В первом периоде родов производят систематическое наблюдение за родовой деятельностью, состоянием матки во время схваток и в паузах между ними, раскрытием шейки матки и состоянием плода. О характере родовой деятельности судят по данным наружной и внутренней гистерографии (дает информацию о сокращениях матки во всех ее отделах, о силе сокращений), электрогистерографии. радиотелеметрии (дает информацию о внутриматочном давлении). Большое значение имеет определение состояния матки с помощью пальпации,вне схватки матка должна быть в состоянии расслабления,безболезненной во всех отделах, круглые связки напрягаются равномерно с обеих сторон, контракционное кольцо при нормальных родах пальпируется в виде слабо выраженной полоски. Методами наружного исследования контролируют продвижение головки по родовому каналу. Важным моментом родов является излитие околоплодных вод. В настоящее время считается, что воды должны отойти при раскрытии шейки матки на 5 см. Важны качественная и количественная их характеристика (примесь мекония - гипоксия, крови -разрыв краев зева, преждевременная отслойка). До излитая околоплодных вод сердцебиение плода выслушивают через каждые 15-20 минут, а после этого - через 5 - 10 минут. Обращают внимание на частоту, ритм, громкость сердечных гонов. В настоящее время применяют мониторное наблюдение за сердечной деятельностью плода в процессе родов. Влагалищное исследование в первом периоде родов производят при первом осмотре роженицы, после излития околоплодных вод. а также при возникновении осложнений со стороны матери и плода. До влагалищного исследования производят осмотр наружных половых органов, промежности, области ануса. При первом осмотре необходимо осмотреть шейку и стенки влагалища при помощи зеркал. В течение первого периода родов роженица должна мочиться каждые 2 3 часа для предупреждения переполнения мочевого пузыря. Если самостоятельное мочеиспускание невозможно, производят катетеризацию. В первом периоде родов производят мероприятия, направленные на уменьшение травматичности родов, что достигается путем регуляции родовой деятельности с помощью спазмолитиков и обезболивающих средств, своевременным предоставлением отдыха, обоснованной а.мниотомием. Спазмолитические средства оказывают нормализующее влияние на сократительную функцию матки, способствуют реципрокноега функциональных отношений между дном и нижним сегментом, что приводит к быстрому раскрытию маточного зева. Поэтому применять спазмолитические препараты можно при установившейся регулярной родовой деятельности, начиная с минимальных признаков структурных изменений шейки матки, с повторным введением этих средств через 3 — 4 часа. Применение обезболивающих средств желательно совместить с кульминацией болевых ощущений - при сглаженной шейке и раскрытая маточного зева на 3 - 5 см. используют закись азота, ггтюмедол в сочетании среланиумрм. димедгюлдм или дроперидол с фентанилом. Своевременное предоставление отдыха роженице является одним из лучших способов регуляции родовой деятельности и профилактики ее вторичной слабости. Энергетические запасы миометрия при хорошей родовой деятельности расходуются в течение 12-15 часов. Если к этому моменту установлено, что ожидать завершения родовой деятельности в течение 2-3 часов нельзя, роженице следует предоставить отдых с помощью медикаментозных (ГОМК. виадрил. НЛА) или немедикаменозных средств (электросон. ИРТ). В ряде случаев с целью нормализации родовой деятельности следует провести раннюю амниотомию (при многоводии,плоском пузыре, нефункционирующем вялом плодном пузыре, при высоком его надрыве). Амниотомия может иметь терапевтический эффект, гипотензивный - при гестозе,гемостатический при предлежании плаценты. Во всех случаях, требующих по той или иной причине родоускорения следует прибегать к ранней амниотомии. 19 .Второй период родов (механизм, клиника, ведение). Период изгнания (потужной период) - у первородящих длится 2 часа, у повторнородящих - 30 - 40 минут. После излития вод схватки ненадолго (несколько минут) прекращаются, в это время продолжается ретракция мышц и приспособление стенок матки к уменьшенному (после отхождения вод) объему. Стенки матки становятся толще и теснее соприкасаются с плодом. Развернутый нижний сегмент и сглаженная шейка с раскрытым зевом образуют вместе с влагалищем родовой канал, который соответствует размерам головки и туловища. К началу периода изгнания головка интимно соприкасается с нижним сегментом (внутреннее прилегание) и вместе с ним тесно и всесторонне прилегает к стенкам малого таза (наружное прилегание). После непродолжительной паузы схватки возобновляются и усиливаются, ретракция достигает высшего предела внутриматочное давление возрастает. Усиление изгоняющих схваток связано с тем, что плодная головка сильнее раздражает нервные окончания, чем плодный пузырь. В период изгнания схватки становятся чаще, а паузы между ними короче. К схваткам вскоре присоединяются потуги - рефлекторно возникающие сокращения поперечнополосатой мускулатуры брюшного пресса. Потуги появляются в тот момент, когда головка стоит на границе широкой и узкой части полости малого таза. Присоединение потуг к изгоняющим схваткам означает начало процесса изгнания плода. Во время потуг дыхание роженицы задерживается, диафрагма опускается, мышцы живога сильно напрягаются, внутрибрюшное давление сильно возрастает и передается на матку и плод. Под влиянием этих сил происходит "оформление" ("формирование"') плода. Позвоночник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке и весь верхний конец плода приобретает цилиндрическую форму, что способствует изгнанию плода из полости матки. Под влиянием возрастающего внутриматочного давления, присоединяющегося внутрибрюшного давления совершаются поступательные движения плода через родовой канал я его рождение. Поступательные движения происходят по оси родового канала; при этом предлежащая часть совершает не только поступательное, но и ряд вращательных движений, способствующих ее продвижению через родовой канал. Период изгнания сопровождается большим напряжением сил рожениц, усилением деятельности ССС. Когда головка плода доходит до дна таза и начинает оказывать на него все возрастающее давление, потуги становятся неудержимыми, резко усиливаются и учащаются, промежутки между потугами укорачиваются до 2 - 3 минут. С момента приближения головки к выходу из таза промежность начинает выпячиваться, вначале только во время потуг, а в дальнейшем и в паузах между ними. Выпячивание промежности совершается расширением и зиянием заднепроходного отверстия. Возможно непроизвольное отхождение кала при потугах (если прямая кишка не освобождена перед родами). При дальнейших поступательных движениях головки начинает раскрываться половая щель. Во время потуги из раскрывающейся половой щели показывается небольшой участок головки. После окончания потуги поступательное движение плода прекращается, головка скрывается, половая щель закрывается. При следующей ноте выпячивается более значительный участок головки, но в паузе она снова скрывается. Это появление головки из половой щели только во время потуги называется головки. С дальнейшим распишем ненужной деятельности врезывающаяся голопка выступает нос Польше вперед и уже не скрывается после прекращения потуги, половая течь не емыкаегея широко зияет. Когда головка продвигается вперед насколько, что она не скрывается после прекращения потуг, говорят о^р<(гм-:'л„«вашш головки. Чатем происходит рождение головки, плечевого пояса. Туловища и ножек. Вытекают мутноватые задние воды, содержащие частицы сыровидной смазки. Иногда задние воды содержат примесь крови т небольших разрывов мягких родовых путей. Мать исньпывает сильное утомление, отдыхает, ускоренный пульс постепенно выравнивается. У рожениц после рождения ребенка нередко появляется озноб, связанный с большой потерей тепла во время сильной погужной деятельности. Второй период родов роженица проводит в большом физическом напряжении. В связи со сдавлением головки плода и нарушением маточно-ишценгарного кровообращения плод часто страдает именно в период изгнания. В эго время необходимо особенно ппагельное наблюдение за роженицей и плодом. Определяют характер родовой деятельности, состояние матки, ее нижнего сегмеша. расположение контракционното кольца Наружными приемами и приемом Пискачека определяют отношение головки к плоскостям газа (для выяснения продвижения предлежащей части по родовым путям). Эли отношения формулируют следующим образом: Оголовка над входом в малый газ - может быть подвижной. При влагалищном исследовании можно пропальпировагь пограничные линии газа, мыса, внутренней поверхности крестца и симфиза. При выполнении 4-го приема Леопольда (наружного исследования) пальцы исследующего соприкасаются между друг с /другом: сагиттальный шов в поперечном размере газа, большой и малый родничок на одном уровне. 2)толовка во входе в малый газ малым сегментом - головка фиксирована, небольшой ее сегмент расположен ниже плоскости входа в таз. При влагалищном исследовании можно пропалытировать мыс и внутреннюю поверхность симфиза. Большой родничок находится ниже малого (за счет сгибания головки). Сагиттальный шов расположен в поперечном размере (может составлять с ним небольшой угол). При выполнении 4-го приема наружного исследования (Леопольда) пальцы исследующего не соприкасаются друг с другом, а ладони расходятся. 3)головка во входе в малый таз большим сегментом - большая часть головки плода расположена ниже плоскости входа в газ. При влагалищном исследовании недоступны пальпации мыс. верхняя треть симфиза и крестца; легко достижимы седалищные ости. Сагиттальный шов соответствует косому размеру. При выполнении 4-го приема наружного исследования (Леопольда) пальцы исследутощего расходятся, а ладони сходятся. 4)толовка в широкой части полости малого газа - при влагалищном исследовании можно пропальпировагь нижнюю треть внутренней поверхности лобкового сочленения, нижнюю половину крестцовой впадины. 4 и 5 крестцовые позвонки и седалищные ости. 5)головка в узкой части полости малого таза - при влагалищном исследовании (ВИ) уже нельзя пропальпировать внутреннюю поверхность лобкового сочленения. Сагиттальный шов соответствует косому размеру. 6)головка в выходе таза - невозможно пропальпировать крестцовую впадину и седалищные ости. Сагиттальный шов головки плода соответствует прямому размеру выхода таза. При необходимости проводят повторно ВИ. Сердечные тоны плода выслушивают после каждой потуги, обращая внимание на частоту, ритм, звучность. Во втором периоде родов сердцебиение плода колеблется от ПО до 170 минуту. После потуг как правило наблюдается раннее урежение или учащение сердцебиения. Отклонение характеристик сердечных сокращений по всем показателям свидетельствует о гипоксии плода. Важное значение имеет информация о состоянии наружных половых органов (появление их отека свидетельствует о сдавлении мягких тканей ро.чоных путей). Во втором периоде родов роженицу переводят в родильный зал. роды проводят на кровати Рахманова. В конце периода изгнания роженица лежит на спине с приподнятым головным концом, ноги согнуты в коленях. С момента прорезывания головки все должно быть готово к приему родов. Роженице объясняют, как она должна себя вести (правильно дышать, регулировать потути по совету врача или акушерки). Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором. Затем осушают и смазываю т раствором йодоната. Прорезывание головки у первородящих продолжается 10 -20 минут, у повторнородящих оно происходит быстрее. В время прорезывания головки и рождения плода оказывают акушерское пособие, которое должно способствовать нормальному течению родов. С целью предупреждения разрыва промежности во время прорезывания головки своевременно и обоснованно должны проводиться перинеотомия и эпизиотомия. 15. Акушерское пособие при прорезывании головки. Во втором периоде родов во время прорезывания головки и рождения плода оказывают акушерское пособие, суть которого - предупреждение преждевременного разгибания головки, выведения ее через вульварное кольцо вне потуги, внутренний заем тканей вульварного кольца путем перемещения их в направлении сверху вниз. При акушерском пособии следует: бережно выводить плод из родовых путей, охраняя его от неблагоприятных воздействий: защищать промежность от повреждений. Для выполнения этих задач необходимо соблюдение следующих условий: прорезывающаяся головка должна продвигаться медленно и постепенно. Постепенное прорезывание ее способствует растяжению тканей промежности без повреждений; головка должна прорезываться наименьшим размером (для данного предлежания). Чем меньшей окружностью прорезывается головка, тем меньше она растягивает промежность. Необходимо учитывать, что при прорезывании наименьшим размером головка меньше сдавливается стенками родового канала. При выполнении пособия врач или акушерка стоит справа от роженицы и начинает оказывать помощь с самого начала прорезывания головки: 1. Регулирование продвижения прорезывающейся головки. Три пальца правой руки располагают на прорезывающейся головке. Касаясь головки пальцами во время потуги, задерживают быстрое продвижение головки и предупреждают ее преждевременное разгибание. Если при сильных потугах правая рука не может задержать быстро продвигающуюся головку, помогают левой рукой. Для этого кисть левой руки располагают на лобке, ладонной поверхностью концевых фаланг пальцев осторожно надавливают на головку, сгибая ее в сторону промежности и сдерживая ее стремительное продвижение. На промежность лучше не надавливать, так как это ведет к нарушению кровообращения, разминанию тканей и способствует возникновению разрывов. В паузах между потугами пальцы девой руки остаются на головке, а правая рука устраняет растяжение тканей в заднебоковых отделах зульварного кольца, производит гак называемый заем гканей. Для этого в паузах между потутами ткань клитора и малых половых губ спускают с рождающегося затылка. Кроме того, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади, в сторону промежности, чем устраняется ее избыточное растяжение. Как только начинается новая потуга "заем тканей" прекращают и вновь задерживают быстрое прорезывание и преждевременное разгибание головки. 2.Выведение головки. После рождения затылка плода роженице рекомендуют сдерживать потуги, глубоко и ритмично дышать ртом. В это время с теменных бугров плода спускают ткань вульварного кольца, левой рукой медленно разгибают головку, а правой сводят ткань промежности с лица плода. При побледнении кожи промежности или появлении трещин показана перинеотомия или мшзиогомия для предотвращения разрыва. При обвитии пуповины вокруг шеи плода после рождения головки необходимо попытаться снять петлю пуповины. Если это невозможно, пуповину пересекают между двумя зажимами. 3.Освобождение плечевого пояса После рождения головки происходит ее поворот лицом к бедру роженицы. Одновременно поворачиваются плечики и встают в прямом размере таза (внутренний поворот плечиков). Если наружный поворот головки задерживается, роженице предлагают погужиться. Проречыпанно плечиков требует особого внимания потому, чт 1фн ном происходит значительное раешжонне тканей и может наступим, рар>.рып 1фоможноеги. Во время 1форезыпа1шя плечиков самостоятельно гфореииииееея неродное плечико прижимают к лобковой дуге и носдо -(того осторожно сводят промежность с чадна о плечика. Ксди самостоятельное 1форезывание плечевого пояса задержипаегся. применяют следующий 1фием. Головку захватывают обеими руками таким образом, чтобы ладони легли па область ушей, но не трогая шею пальцами, чтобы не сдавить сосуды и нервы. Чатем головку осторожно оттягивают впит до тех пор. пока переднее плечико не подойдет под лобковую дугу. После чтого головку приподнимают кверху и над гфомежноетыо выкапывается заднее плечико. Кели рождение заднею плечика не происходит, головку поддерживают левой рукой, а правой спускают с плечика промежность. Ноли мими приемами вывеет плечики не >дается, вводят указа тельный палец со стороны спины п подмышечную впадину переднего плечика, роженице 1федлагают потужиться и в тго время подтягивают за плечико, пока оно не подойдет иод лобковую дугу. Чатем освобождаю! заднее плечико. 4. Рождение |удо1шща. После рождения плечевою пояса обеими руками осторожно обхватывают грудную клетку плода и шпфавляюг туловище кверху. При чом рождение нижней част туловища происходит без затруднении. 16.1 регий период родов (механизм, течение, ведение). Последовый период начинается сразу после рождения ребенка и оканчивается после рождения последа. Длится 10 15 минут. В последовом периоде происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и изгнание отслоившегося последа из родовых имей. Главным условием, способствующим отслоению плаценты, являются последовые схватки. В изгнании отделившегося последа, кроме схваток участвует брюшной пресс. Посте рождения ребенка матка сокращается, приобретает округлую форму, дно ее располагается на уровне пупка: через несколько минут начинаются ритмические сокращения матки последовые схватки. При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область гфикрепления плаценты (плацентарная площадка). Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит ее смещение о г суживающегося места прикрепления. С каждой схваткой плацентарная площадка уменьшается, плацента образует складки, выпячивающиеся в полость магки. и. наконец, отслаивается от ее стенки. Плацента отслаивается в губчатом (спонгиозном) слое: в области плацентарной площадки на стенке матки остается базальный слой слизистой оболочки и частицы споит иозного слоя. Нарушение связи между плацентой и стенкой матки сопровождается разрывом маточно-плацентарных сосудов в области отделившегося участка плаценты. Кровь, излившаяся из сосудов, накапливается между плацентой и стенкой матки и способствует дальнейшему отделению плаценты от места прикрепления. Отделение плаценты от стенки матки происходит либо с ее центра, либо с ее края. Если вначале отслаивается центральная часть плаценты, то между отделившимися участками и стенкой матки образуется скопление крови (эеггюплацентарная гематома^ Н-арасшощая гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты и выпячиванию ее в полость матки. Окончательно отделившаяся плацента рождается из полости матки и увлекает за собой оболочки. Плацента выходит из половых путей плодовой поверхностью наружу: оболочки вывернуты наизнанку (водная оболочка располагается снаружи, децидуальная внутри). Выверттчтые оболочки располагаются на стороне материнской поверхности плаценты. Если отделение начинается о периферии плаценты, обычно с нижнего края, то кровь из нарушенных сосудов не образует ретрогшаценгарной гематомы, а стекает вниз между стенкой матки и оболочками. С каждой схваткой отслаиваются все новые, расположенные аыше участки плаценты. После полного отделения плацента скользит вниз и тянет за собой оболочки, которые тоже отделяются из матки. Плацента выходит из половых путей нижним краем вперед: расположение оболочек сохраняется в том виде, в котором находились в матке (водная - вн\три. децидуальная - снаружи). Такое отделение плаценты встречается реже. Выделению последа, отелившегося от стенок матки, кроме схваток, способствуют потуги. Рефлекторное сокращение брюшных мышц происходит в результате смещения отделившейся плаценты в нижний сегмент матки и во влагалище и раздражения рецепторов указанных отделов родовых путей. В процессе выделения последа вспомогательное значение имеют тяжесть самой плаценты и образовавшаяся ретронлацентарная гематома. При нормальных родах отделение плаценты от стенки матки наблюдается только в третьем периоде родов. В первом и во втором периодах отслойки ее не происходит, несмотря на сильные схватки и потуги. Объясняется это тем. что место прикрепления плаценты в период раскрытия и изгнания сокращается меньше, чем другие отделы матки: отделению плаценты препятствует также внутриматочное давление. Последовый период характеризуется выделением крови из маточно-плацентарных сосудов, целость которых нарушается при отслойке плаценты. Физиологической кровонотерей в родах считается 0.5°« от массы роженицы при отсутствии гестозов и 0.3°о - при наличии их. Посте изгнания последа матка приходит в состояние длительного сокращения. Сократившиеся маточные волокна и пучки сдавливают просвет •зияющих сосудов, в связи с чем кровотечение прекращается. В последовом периоде женщина отдыхает, у нее исчезает тахикардия. Если во втором периоде родов АД повышалось, то в последовом око достигает исходного уровня. Ощущение озноба прекращается. Температура тела обычно бывает нормальной, так же как окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Последовые схватки обычно не вызывают неприятных ощущений: умеренно болезненными они бывают иногда у повтор нородяших. Дно матки после рождения плода располагается на >ровне пупка: во время схваток матка уплотняется, становится более узкой, плоской, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется в сторону от средней линии. Иногда дно матки поднимается до реберной дуги. Изменение уровня стояния дна матки и одновременное уплощение и уменьшение поперечного размера матки связаны с тем. что плацента отделилась от плацентарной площадки и опустилась в нижний сегмент матки, увлекая за собой отслаивающиеся оболочки. Область нижнего сегмента при пальпации мягковатая, а тело матки имеет плотную консистенцию. Когда отслоившаяся плацента опускается во влагалище. У роженицы возникает желание тужиться. Отслоившийся послед рождается при потуге. В последовом периоде из половых путей выделяется кровь. Если плацента отделилась в центре и рождается плодовой поверхностью наружу, кровь (ретроплацентарная гематома) выделяется вместе с плацентой. Если отделение плаценты начинается с края, часть крови выделяется до рождения последа, часть — вместе с ним. Сразу после рождения плода роженице опорожняют мочевой пузырь катетером, подставляют стерильный почкообразный лоток для подсчета кровопотери. Наблюдают за появлением гфизнаков отделения плаценты с учетом общей оценки качества сократительной деятельности малки. :( матка становится шаровидной и плотной; ^ появляются кровянистые выделения из половых путей, стекающие по пуповине; 3) признак Шредера - дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо, так как отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки и влагалище, отодвигая матку вверх; ,/ признак .Альфельда удлинение кулыи пуповины, указывающее на то. что плацента опустилась. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влаталище. при тгом лигатура (зажим), наложенная на пуповину у половой щели, опускается вместе с пуповиной на 10 - 12см: г, признак Кюетнера-Чукалова - при надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина не вшивается во влагалище (сети плацента не отделилась происходит втяжение пуповины): с появление выпячивания над симфизом -результатопускания плаценты в гонкостенный нижний сегмент матки: г признак Микулича при опускании отделившейся плаценты во влагалище появляется позыв на потугу (не всегда); -! признак Кляйна посте шлуг культя пуповины не втягивается в половую щель. Для решения вопроса об отделении плаценты исходят из совпадения указанных выше 2 3 признаков. После отделения планеты предлагаю! женщине потужигьоя. Под действие брюшно! о пресса отделившийся послед рождается. Если послед но рождается, применяют наружные приемы отделения последа (категорически недопустимо использование эшх методов при отсутствии признаков отделения плаценты): способ Абуладзе после бережного массажа магки двумя руками собирают переднюю брюшную сгенку роженицы п продольную складку, затем просят женщину но тужиться; способ Гейгера попросив роженицу расслабиться, руки, сжатые в кулаки, располагают на дне магки в облает грубиы.ч углов и медленно надавливают внутрь книзу; способ Ми глина руку, сжатую в кулак, кладут на переднюю брюшную сгенку над лоном тыльной стороной к симфнч\-. Смещают кулак вверх. Плотно прижав его к передней брюшной сгонке. Дойдя до дна магки. надавливают в сторону позвоночника и просят женщину по тужиться; способ Креде-Лазарсвича (применяю! при безуспешности других способов) - опорожняют мочевой пузырь, проводяI бережный массаж магки; охватывают дно матки, располагая большой палец на ее породней поверхности, а остальные на задней; сжимая матку и надавливая на ее дно вниз и кпереди (по продольной оси родового канала), выжимают послед При отсутствии признаков отделения плаценты чере\ К) - 15 минут после рождения плода или отсутствии эффекта от проведения вышеуказанных способов отделения отделившегося последа применяют р\'чноо О1делеиие плаценты. После рождения последа необходимо проверить, не повреждены ли плацента и плодные оболочки, нет ли отсутствующих фрагментов. задержавшихся в полости магки: осмотр плаценты - положив плаценту материнской поверхностью вверх. Внимательно ее осматривают. Если планета не повреждена, она имеет гладкие, ровные края. Не должно быть отходящих оборванных сосудов; осмотр оболочек - плодные оболочки должны быть целыми. Если между оболочками находят оборванный сосуд, значит была добавочная долька плаценты, оставшаяся в полости магки; молочная проба - шприце Жане в сосуды пуповины вводят молоко. Если есть разрыв плаценты, молоко через чего вытекает наружу: воздушная проба - послед погружают в воду. Чатем в сосуды пуповины шприцем Жане накачивают воздух. При повреждении последа видны пузырьки выходящею воздуха. Задержка в матке частей плаценты - осложнение родов, приводящее к сильному кровотечению и септическим послеродовым осложнениям. Если установлено, что в полости матки остались частицы плаценты, их удаляю г рукой (реже - тупой кюреткой). Одной из основных задач ведения третьего периода родов является предупреждение возможности кровотечения. Ведение окситоцина (10 ЕД внутримышечно или 20 ЕД в 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно) или эргоновина (0.2 мг внутримышечно или внутривенно) способствует сокращению матки, сужению сосудов и уменьшению кровопотери. В отечественной практике существуют два общепринятых метода: в момент прорезывания головки внутривенно вводят 1 мл метилэргомегрина в 20 мл 40°о раствора г.тюкозы: метод Якубовой - после рождения плода и пережатия пуповины медленно вводят внутривенно 0.5 мл окситоцина в 20 мл 40° о раствора глюкозы. После рождения плаценты - 1.5 мл окситоцина внутримышечно: также применяют эргометрин. мегилэргомегрин. питуитрин, гинофорг |