общие вопросы и перинаталогия. Основные этапы развития акушерства
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
21. Методы обезболивания родов. Обезболивание родов является одной из важнейших проблем акушерства. Сила болевого ощущения зависит от состояния ЦНС, правильного функционального соотношения корково-подкорковых процессов, индивидуальных особенностей роженицы, эмоциональной настроенности женщины и ее отношения к предстоящему материнства. Родовая боль не является обязательным фактором при нормальном течении родов. Поскольку боль истощает организм женшины и нарушает нормальное течение родового акта, она должна быть устранена. Индивидуализированное полноценное обезболивание родов - это проявление гуманного отношения врача к роженице; оно должно быть обязательным при современном развитии акушерской анестезиологии. Требования к обезболиванию родов: 1-Восстановление нормальных взаимоотношений между корой больших полушарий и подкорковыми центрами, 2-Снятие отрицательных эмоций, страха; 3-Полная безопасность метода обезболивания для матери и плода; 4-Отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность; 5-Укорочение родового акта, 6- Предупреждение и устранение спазма мускулатуры шейки матки и нижнего маточного сегмента; 7-Достаточный болеутоляющий эффект, 8-Сохранение сознания роженицы, способности ее активно участвовать в родовом акте; 9-Отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода; 10-Доступность метода обезболивания. Имеется два вида боли, связанной с родовым актом: -висцеральная боль - вызывается сокращением магки и расширением цервикального канала, -соматическая боль - вызывается повреждениями влагалища и давлением предлежащей части на кости таза. В начале первого периода родов причиной возникновения боли являются сокращения полого мускула матки и обусловленная этим периодическая ишемизация его, а также сопровождающее каждую схватку натяжение связок матки. По мере продвижения родов все большее значение приобретает растяжение нижнего маточного сегмента. В конце первого и начале второго периода родов основную роль начинает играть давление предлежащей части плода на мягкие ткани и костное кольцо малого газа. Болевая импульсация во время родов проводится нервными сплетениями тела, широких связок и шейки матки. Чувствительные волокна от тела и шейки входят в состав задних корешков в спинной мозг на уровне 11-12 грудного и 1 поясничного сегментов, от влагалища, вульвы и промежности - через срамной нерв на уровне 2-4 крестцовых сегментов. В спинном мозге передача нервных импульсов осуществляется по боковым спиноталамическим трактам, в головном мозге - через ретикулярную формацию и ядра зрительных бугров в заднюю центральную извилину. Последствия родовой боли: -изменение функции ССС - увеличение сердечного выброса, нарастание АД. внутригрудного. ЦВД. возникновение тахикардии, возможно - аритмий, уменьшение коронарною кровотока. увеличение ОПСС; -изменение функции дыхания – тахипноэ, снижение ДО. увеличение МОД (может привести к гипокапнии и нарушению маточно-плацентарного кровообращения; -нарушение сократительной деятельности матки; -нарушение функции ЖКТ: нарушение функции мочевого пузыря, рефлекторный спазм поперечно-полосатой мускулатуры; утяжеление позднего гестоза во время родов вплоть до эклампсии, развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности (у рожениц с пороками сердца). Методы обезболивания родов: 1 .Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам. Система, направленная на устранение отрицательных эмоций и воспитанию положительных условно-рефлекторных связей, снятие у беременной страха перед родами и родовых болей, привлечение ее к активному участию в родовом акте. Метод преследует цель создать нормальные взаимоошошення между корой и подкорковыми образованиями. Путем создания новых условных рефлексов (через вторую сигнальную систему) удастся снизить возбуждение в подкорковых центрах и уравновесить процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга, добиться сознательного участия женщины в процессе родов, устранить отрицательные эмоции (прежде всего страх), воспитать новые положительные эмоции (связанные с предстоящим материнством). Физиопсихопрофилактику проводят в течение всей беременности до родов, а также в процессе родов и в послеродовом периоде. Составляющие физиопсихопрофилактики: -лечебная физкультура тренировка дыхания; -тренировка групп мышц, которым предстоит особо напряженная работа во время родов,для появления способности к полному или частичному расслаблении этих мышц; -УФО повышает функциональное состояние нервной системы и эндокринных желез, увеличивает активность и нормализует обмен витаминов в организме, -специальные занятия по выяснение анамнеза, наличия опасений и страха перед предстоящими родами. Коррекция этих опасений, ознакомление беременных с гигиеной беременности, с анатомо-физиологическими особенностями женского организма, течением родового акта, обучение поведению во время родов. 2.Ингаляционные анестетики: -закись азота применяют в первом и во втором периоде родов. Смесь закиси азота и кислорода в одинаковых пропорциях обеспечивает достаточную анальгезию, -метоксифлуран(пентран) - при концентрации 0,35 не подавляет сократительную способность матки, не угнетает дыхание у роженицы; -галотан- угнетают сократительную активность матки (целесообразно применение при необходимость достижения максимального расслабления матки), могут вызвать атоническое кровотечение. 3.Неингаляционные анестетики: -барбитураты (гексенал, тиопентал-натрий, тгаминал-натрий и другие) - применяют в качестве седативных и снотворных, а также для проведения кратковременного наркоза. Основные показания для их применения получение быстрого седативного и противосудорожного эффекта у беременных с тяжелыми формами гестоза, защита головного мозга при прекращении сердечной деятельности: -производные бензодиазепина - назначают во время родов для устранения чувства страха, уменьшения тревоги. Эти препараты обладают противорвотным и антигистаминным действием. Целесообразно их сочетание с наркотическими анальгегиками, -небарбитуратовые препараты -пропанидин(сомбревин) - используют для обезболивания при малых акушерских операциях. - натрия оксибутират (ГОМК) - применяют для обезболивания во время родов в качестве базисного средства при необходимости предоставления отдыха роженице, - -кетамина гидтохлорид (кеталар, калипсол). 4. Наркотические анальгетики: -морфин - применяют в качестве токолитичеекого препарата при дискоординации родовой деятельности, - промедол, - - фентанил. Наркотические анальгетики целесообразно применять в сочетании с еедативными и спазмолитическими средствами. Наиболее часто применяется промедол. Угнетают моторику матки. 5..Местная и регионарная анестезия: - пудендальная анестезия - вводят е каждой стороны в точку, расположенную на 0.5-1 см проксимальнее верхушки седалищной кости (либо через промежность, либо через стенки влагалища) 10 мл 0.5 – 1% раствора новокаина. Данный dид анестезии не прерывает афферентную импульcацию, связанную с сокращением полого мускула матки, его целесообразно применять для обезболивания во втором периоде родов при операции наложения акушерских щипцов, при рассечении промежности и пластических операциях на ней. -парацервикальная анестезия - блокада парацервикального ганглия при введении местного анестетика парацервикально в основание широких связок. Применяется для обезболивания первого периода родов. - длительная перидуральная анестезия - блокада проводников от нервных сплетений матки, идущих в составе афферентных путей и входящих в спинной мозг на уровне 11-12 грудных и 1 поясничного и 2 - 4 крестцовых сегментов. Последовательность действия во время обезболивания родов: в начале родовой деятельности при относительно малоболезненных схватках для снятая напряжения и страха показано применение транквилизаторов (триоксазин. реланиум. элениум): - при развитии регулярной родовой деятельности и проявления выраженной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных или наркотических анальгетиков в сочетании с еедативными и спазмолитическими средствами. У легковнушаемых рожениц возможно применение акупунктуры, электроакупунктуры и электроанальгезии. при неэффективности указанных методов обезболивания родов или при наличии экстрагенитальной патологии и позднего геетоза целесообразно применение длительной перидуральной анестезии. 23. Ведение раннего послеродового периода. Ранний послеродовый период длится 2 часа после рождения последа. Наружные половые органы, область промежности и внутренние поверхности бедер обмьвают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают стерильной салфеткой и осматривают. Вначале осматривают наружные половые органы и промежность, затем раздвигают большие половые губы и осматривают вход во влагалище. Осмотр шейки матки с помощью зеркал производят у всех женщин. Особенно внимательно следует осматривать шейку матки у первородящих, так как разрывы у них возникают особенно часто, а также у родильниц, перенесших родоразрешающие акушерские операции. Разрывы мягких тканей родовых путей являются входными воротами для инфекции. Кроме того, разрывы промежности в дальнейшем способствуют опущению и выпадению половых органов. Разрывы шейки матки могут привести к появлению выворота шейки, хроническому эндоцервициту, эрозии. Все эти патологические процессы могут создать условия для возникновения рака шейки магтси//Поэтому разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки необходимо тщательно ушивать непосредственно после родов. Это является профилактикой послеродовых инфекционных заболеваний. В первые часы после родов может возникнуть кровотечение, связанное с пониженным тонусом матки. Для профилактики такого кровотечения рекомендуется введение сокращающих матку веществ (метилэргометрин или окситоцин внутривенно), холод на область проекции матки. Этот период родильница проводит в родильном отделении. За ней наблюдают и обращают внимание на общее состояние, пульс, справляются о самочувствии, периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища. Еслии жалоб нет, состояние родильницы хорошее, пульс нормального наполнения, не учащен, из матки кровянислые выделения умеренные, родильницу по истечении 2 часов переводят в послеродовое отделение. Вместе с родильницей направляют ее историю родов, где должны быть своевременно сделаны все записи. 24.Физиологическая и патологическая кровопотеря в родах. Физиологической считается кровопотсря соответствующая: 0.5 % от массы родильницы, у которой во время беременности не было гестоза и 0.3% от массы родильницы, если у нее во время беременности был гестоз. Кровопотеря больше указанных цифр считаемся патологической. 25.Изменения в организме родильницы. I .МАТКА. В перные часы послеродового периода происходит значительное тоническое сокращение матки; на фоне повышенного тонуса возникают периодические сокращения ее мускулатуры (послеродовые схватки), способствующие значительному уменьшению размеров магки. Стенки ее утолщаются она приобретает шаровидную форму, слегка сплюснутую спереди назад. Передняя и задняя стенки прилегают друг к другу. Сокращения матки происходит с убывающей силой в направлении от дна к нижнему отделу. Нижний отдел магки истонченный и дряблый. Влагалищная часть шейки магки свисает во влагалища широким раструбом, края ее истончены, часто с боковыми разрывами и поверхностными повреждениями (надрывы). Внутренняя стенка магки после отделения плаценты и оболочек представляет собой обширную раневую поверхность', на ней местами остаются частицы децидуальной оболочки и сгустки крови, в области плацентарной площадки много тромбов,закупоривающих просвет сосудов. На внутренней поверхности матки имеются остатки желе, которые впоследствии регенерирует эпителиальный слой матки и восстанавливают функционирующие железы эндометрия. В результате сократительной деятельности матки ее размеры уменьшаются. О степени сокращения можно судить по уровню стояния дна. В течение первых 10 -12 дней после родов дно матки опускается ежедневно приблизительно на 1 см. На 1 2 день дно матки находится на уровне пупка, к концу 6 недели после родов величина матки соответствует величине непеременной матки. Формирование внутреннего зева и канала шейки происходит вследствие сокращения циркулярной мускулатуры, окружающей внутреннее отверстие канала шейки матки. Тотчас после родов внутренний зев проходим для кисти руки; через 24 часа он пропускает 2 пальца, через 3 дня проходим для 1 пальца, к 10-му дню канал полностью сформирован, но наружный зев проходим еще для кончика пальца; закрытие наружного зека происходит на 3-й неделе после родов, причем он приобретает щелевидную форму. В первые дни после родов подвижность матки повышена, что объясняется растяжением и недостаточным тонусом ее связочною аппарата. Уменьшение размеров и массы матки происходит в результате ее сокращений и возникающих при этом морфологических изменений. Сокращающаяся мускулатура сдавливает стенки кровеносных и лимфатических сосудов, просвет сосудов суживается, многие из них закрываются и подвергаются облитерации. Возникающая при этом ишемизация приводит к понижению питания мышечных элементов и соединительной ткани. Мышечные волокна подвергаются регрессу, распаду и резорбции, в результате чего исчезают гипертрофия и гиперплазия мышечных элементов. Одновременно происходит заживление внутренней (раневой) поверхности матки и постепенная регенерация элементов, образующих эндометрий. Под влияние протеолитических ферментов происходят распад и отторжение задержавшихся в матке частиц отпадающей (децидуалыюй) оболочки и сгустков крови. В этом процессе участвуют лейкоциты, массовая миграция-которых из глубоких слоев матки возникает в первые дни после родов. В результате отторжения обнажаются более глубокие слои, содержащие донные остатки желез слизистой. Из эпителия этих остатков происходит регенерация эпителиального покрова матки (эпителизация раневой поверхности). Во время заживления раневой поверхности в ней образуется вал из лейкоцитов (грануляционный вал), препятствующий проникновению микробов из полости матки в ее стенку. Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается обычно к 9 - 10 дню, восстановление слизистой оболочки матки - на 6 - 7-й неделе, а в области плацентарной площадки - на 8-й неделе после родов. В процессе заживления внутренней поверхности матки появляются послеродовые выделения – лохии, представляющие собой по существу раневой секрет. Характер лохий в течение послеродового периода меняется в соответствии с происходящими процессами очищения и заживления внутренней поверхности магки: - выделения в первые дни после родов. Содержат распадающиеся частицы депидуадьной ткани и значительную примесь крови. При микроскопическом исследовании отмечают преобладание эритроцитов: - выделения с 3-4 дня после родов. Имеют характер серозно-кровичной жидкости с преобладание лейкоцитов: - к 10-му дню после родов светлые, жидкие, без примеси крови выделения: с 3-й недели лохии становятся скудными (содержат примесь слизи шеечного канала), а на 5 - 6 неделе после родов выделения из матки прекращаются. При закупорке внутреннего зева сгустком крови или в результате перегиба магки может возникнуть скопление лохий в полости магки -лохиометра. Вышеперечисленные процессы обратного развития магки после родов называются инволюцией матки. 2. ТРУБЫ. Быстро возвращаются в исходное положение (исчезает отечность, гиперемия и другое). По мере инволюции трубы вместе с маткой опускаются в полость малого таза и принимают обычное горизонтальное положение. 3.СВЯЗОЧНЫЙ АППАРАТ. В первые дни послеродового периода связки находятся в расслабленном состоянии. Затем они постепенно приобретают обычный тонус и к концу 3-й недели состояние их становится таким же как и до беременности. 4.ЯИЧНИКИ. Заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. У большинства некормящих женщин на 6 - 8-й неделе после родов наступает менструация. У кормящих менструаций не бывает несколько месяцев или в течение всего времени кормления грудью (за счет иперпролактинемии). У некоторых кормящих женщин менструальная функция возобновляется вскоре после окончания послеродового периода. Первая менструация чаще бывает ановуляторной. В матке при этом возникают процессы пролиферации, но отсутствует секреторная трансформация. В дальнейшем процесс овуляции возобновляегся и менструальная функция восстанавливается полностью. Возможно наступление овуляции и беременности в течение первых месяцев после родов. 5. ВЛАГАЛИЩЕ. Восстанавливается тонус стенок влагалища, сокращается его объем, исчезают отечность и гиперемия. Заживают ссадины, трещины, разрывы, возникающие во время родов. 6.ТАЗОВОЕ ДНО. Постепенно восстанавливается тонус мышц газового дна. Если были разрывы восстановление замедляется. При неправильном наложении швов архитектура газового дна,что способствует в дальнейшем опусканию стенок влагалища и матки. 7. МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЬ. 8. НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Восстанавливается обычная возбудимость коры большого мозга, подкорковых центров и спинного мозга. Функции этих органов постепенно приобретают характер, бывший до беременности. Из организма выводятся гормоны, вырабатываемые в плаценте. В гипофизе исчезают изменения, возникшие в связи с беременностью. 10 ОБМЕН ВЕЩЕСТВ. В первые недели после родов повышается, в дальнейшем становится нормальным. Основной обмен достигает обычного уровня на 3- 4-й неделе послеродового периода. 11.ССС. Сердце принимает обычное положение, что связано с опущением диафрагмы. Объем крови, проходящей через сосуды матки, уменьшается, так как выключено плацентарное кровообращение. В связи с этим облегчается работа сердца. 12.СИСТЕМА ДЫХАНИЯ. Увеличивается ЖКЛ в связи с опусканием диафрагмы. 13.КРОВЬ И КРОВЕТВОРЕНИЕ. первые дни после родов наблюдается небольшое увеличение числа лейкоцито,но эти изменения вскоре исчезают и состав крови становится обычным. 14 СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ. Диурез в первые дни после родов обычно повышен. Возможна задержка мочи, так как родильницы не ощущают позывов на мочеиспускание или оно затруднено из-заа понижения тонуса мускулатуры, возникновения отечности и мелких кровоизлияний в шейке мочевого пузыря в результате его сдавления между головной плода и стенкой таза, расслаблением брюшной мускулатуры, горизонтальным положением родильницы. I 5.СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ. Нередко отмечаются запоры вследствие атонии кишечника, расслабления брюшной стенки, ограничения движений при постельном режиме, нерационального питания. Нередко наблюдается расширение гемоорроидальных вен, у некоторых родильниц образуются геморроидальные узлы. |