общие вопросы и перинаталогия. Основные этапы развития акушерства
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
Раздел 1: ОБЩИЕ ВОПРОСЫ И ПЕРИНАТАЛОГИЯ. 1.Основные этапы развития акушерства. Акушерство - область клинической медицины, изучающая физиологические и патологические процессы, происходящие в организме женщины, связанные с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом, а также профилактику и лечение осложнений беременности и родов. До 16-17 веков помощь роженицам оказывали люди, имеющие практический опыт родовспоможения, но не имеющие медицинского образования (повивальные бабки ...). Однако стоит отметить и ряд достижений, имеющих место до этого периода: врачи античного Рима и Греции проводили операции эмбриотомии, соскабливания шейки, кесарева сечения (после смерти матери с целью спасения жизни ребенка); в "Каноне врачебной науки" .Авиценны имеются главы по акушерству и женским болезням. В них упоминаются операции поворота плода на головку, низведение ножки плода, кранио- и эмбриотомия. анатомические исследования Везалия, Фаллопия. Евстахия, Боташто (16 век); в 16 веке при парижском госпитале была открыта первая повивальная школа. 17 и 18 века характеризовались дальнейшими успехами в изучении акушерства: в 17 веке в Англии Чемберленом были изобретены акушерские щипцы, в начале 18 века Девентер описал общеравномерносуженный и плоский таз: в 18 веке французский акушер Жан-Луи Боделок предложил наружное измерение газа, которым пользуются и в настоящее время: английский акушер Смелли в 18 веке описал нормальный механизм родов и его отклонения при узком тазе: "отцом русского акушерства" был Н. М. Максимович-Амбодик, являющийся автором труда по акушерству "Искусство повивания...", впервые ввел преподавание акушерства на русском языке: на этот период приходится начало преподавания акушерства в университетах; в 18 веке в ряде городов (Страсбурге. Берлине. Москве. Праге. Петербурге. Париже) открылись первые родильные дома. Классическое акушерство зародилось в 19 веке: введение принципов асептики и антисептики в акушерство венгерским акушером Земмельвейсом: - , дальнейшее изучение механизма родов (А Я. Красеовекий); развитие оперативного акушерства (А. Я. Крассовский. Н. Н. Феноменов),изучение гестозов (В. В. Строганов). 2. Организация работы и задачи врача женской консультации. Задачи:
Организация работы:
3. Деонтология в акушерстве. При обращении женщины к специалисту для оказания гинекологической помощи возникает множество проблем сексуального, социального и этического характера. Совершенно естественно проявление стыдливости у женщины при гинекологическом обследовании (особенно если врач - мужчина) и к такому психологическому явлению нужно относиться с должным уважением. Для установления хорошего контакта с больными или беременными женщинами необходимы тактичность и осторожность при беседе и обследовании. Беременность и роды являются одной из актуальных психологических проблем, встающих на жизненном пути женщины. При зачатии возникают опасения за судьбу будущего ребенка; к концу беременности появляется тревога, связанная с предстоящими родами. Необходимо убедить женщину, что при соблюдении рекомендаций врача, регулярном наблюдении, коррекции выявленных нарушений и тому подобное беременность и роды будут протекать без особых проблем для женщины. 4. Специализированная акушерская помощь. С целью сведения к минимуму материнской и перинатальной смертности, ликвидации акушерского травматизма матери и новорожденного, обеспечения эффективной профилактики гнойно-септических заболеваний созданы специализированные стационары для оказания помощи при некоторых видах акушерской и экстрогенитальной патологии: при заболеваниях ССС, почек, СД, гнойно-септических осложнениях, невынашивании, иммуноконфликтной беременности. Особенностью специализированной акушерской помощи является организационное объединение ее со стационарами общей лечебной сети. Концентрация однотипного контингента больных в специализированных акушерских стационарах способствует накоплению в коллективе лечебно-диагностического опыта, позволяющего существенно повысить качество медицинской помощи. Особенности некоторых специализированных акушерских стационаров:
В этом стационаре получают лечение и родоразрешаются женщины с пороками сердца, гипертонической болезнью, коллагенозами. Эти стационары должны быть обеспечены функциональными связями с терапевтическим отделением больницы, анестезиологическим и реаниматологическим отделением, отделением функциональной диагностики, клинической и биохимической лабораториями, рентгенологическим отделением. Необходимо установить постоянный рабочий контакт с кардиохирургическим отделением. Структура стационара: отделение патологии беременных - 40% коек, второе акушерское отделение - 30% коек, послеродовое отделение – 30% В стационаре необходимо иметьдиагностические возможности для определения состояния плода, аппаратуру для слежения за состоянием ССС больной в динамике. В родовом блоке этого стационара необходимо иметь палаты интенсивного наблюдения в послеродовом периоде, зал для родоразрешения женщин с выраженной сердечной недостаточностью. Наблюдение за родильницей проводят совместно акушер, терапевт, анестезиолог; круглосуточно дежурство осуществляют акушерки и анестезисты.
Этот стационар должен находиться в функциональном единстве с урологическим отделением больницы и лабораторными службами многопрофильной больницы. Этот стационар отличается большим количеством коек во втором акушерском отделении (до 30%). В отделении патологии беременности число коек также составляет 30%. При ухудшении состояния вследствие развития осложнений со стороны почек, уросепсиса беременных переводят в урологическое или нефрологическое отделение больницы. Где им проводят необходимое лечение. Родоразрешение осуществляется в условиях урологического отделения больницы или во втором акушерском отделении. В послеродовом периоде часть родильниц по показаниям может быть переведена в урологическое отделение больницы, с одновременным переводом их детей в отделение для новорожденных.
Основой для эффективной деятельности подобного стационара является его функциональное единство с эндокринологическим отделением многопрофильной больницы. В стационаре необходимо обеспечить мероприятия по антенатальной охране плода и профилактике перинатальной смертности. Из лабораторных методов исследования наиболее важным является возможность в любое время контролировать содержание сахара в крови беременной и в плановом порядке показатели углеводного, белкового и водно-электролитного обменов.
Его следует размещать в объединении с детской больницей, в которой развертывается отделение новорожденных для второго выхаживания недоношенных детей, переходимых из акушерского отделения. Необходимо оснащение стационара ультразвуковой аппаратурой для наблюдения за динамикой развития плода.
Этот стационар должен входить в состав многопрофильной больницы, так как больные, поступающие в него для уточнения диагноза и лечения, нуждаются в консультации и участии в терапии различных специалистов - терапевта, хирурга, уролога, невропатолога. В больнице должна быть развернута лабораторная служба с диагностическими, бактериологическими и биохимическими лабораториями. Необходимо отделение анестезиологии и реанимации. 5 Структура родильного стационара. Родильный дом - основное лечебное учреждение, оказывающее стационарную медицинскую помощь при патологической беременности, родах. Структура родильных домов основана на учете необходимости:
В состав родильного дома входят:
Акушерский стационар состоит из следующих отделений:
Выделяют обсервационное отделение:
В состав второго акушерского отделения входят: смотровая: родильный люк с предродовой, родовой, операционной: отделение для новорожденных.
В родильных домах имеются лаборатории, лечебно-диагностические кабинеты. 6. Основные документы, регламентирующие работу родильного стационара. Основными документами, регламентирующими работу родильного стационара, являются: 1.Приказ №1230. 2.Приказ №55 "Об организации работы родильного дома". Приказы 1230 и 55 определяют всю работу родильного дома. 3.Приказ №691 "О профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах" - посвящен в основном санитарно-эпидемиологическому режиму родильного дома. Подробнее о содержании приказов - вопр.№6 7. Санитарно-эпидемиологический режим работы родильного стационара. Особенности санитарно-эпидемиологического режима родильного стационара:
9. Роль УЗИ в акушерской практике. В основе ультразвуковой диагностики лежит обратный пьезоэлектрический эффект. Ультразвуковые волны, отражаясь от разнородных структур изучаемого объекта, преобразуются в электрические импульсы и воспроизводятся на экране монитора пропорционально от датчика до соответствующей структуры, от которой этот сигнал отразился. В настоящее время в акушерстве отдано предпочтение приборам, работающим в режиме реального времени. Преимущества использования данной системы заключается в возможности быстрого выбора оптимального сечения и непрерывного наблюдения за состоянием изучаемого объекта. Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным методом исследования и позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием плода. Метод не требует специальной подготовки беременной. Исследование производят при подозрении на многоплодие, многоводие, внематочную и неразвившуюся беременность, пузырный занос, синдром задержки развития плода и врожденные пороки развития плода, а также патологию плаценты, наиболее оптимальными сроками для исследования является 16 - 20 и 28 - 34 недели беременности. При осложненном течении беременности исследование необходимо проводить в любые сроки. Наблюдение за развитием беременности возможно с самых ранних сроков:
Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на его сердечной деятельности и двигательной активности. Использование М-метода позволяет регистрировать сердечную деятельность эмбриона с 4 - 5 недель. Двигательная активность выявляется с 7 - 8 недель. Сприменением современной ультразвуковой аппаратуры стало возможным производить оценку деятельности различных органов плода, а также антенатально диагностировать большинство врожденных пороков развития. Важным разделом использования ультразвукового исследования в акушерской практике является плацентография, которая позволяет установить локализацию плаценты, ее толщину и стадию созревания. Определить функциональное состояние плода позволяет так называемый биофизический профиль плода, в который входят следующие параметры, определяемые при ультразвуковом исследовании: 1) Размеры плода (фетометрия) - их сопоставляют с должными размерами: - бипариетальный размер; - окружность грудной клетки; - размер бедра. 2) Состояние плаценты (степень зрелости, локализация, наличие добавочных долек). Степени зрелости плаценты: 0 степень - плацентарная субстанция полностью гомогенна, хориальная мембрана плоская, гладкая, базальный слой ее идентифицируется; 1 степень - появление в ткани плаценты отдельных эхогенных зон, хориальная мембрана становится слетка волнистой, базальный слой остается неизменным; 2степень - шероховатость хориальной пластины становится больше, но она не достигает базального слоя; в последнем появляется выраженная точечностъ; в плацентарной ткани выявляются равномерные эхогенные образования; 3 степень - шероховатость хориалъной пластины, достигшая базального слоя; плацентарная субстанция разделена на доли; в области базального слоя определяется большое количество слившихся эхогенных зон. 3) Количество и состояние околоплодных вод:
4) Состояние плода: А) ЧСС в норме 120\мин, ритмичное, В) рефлексы:
Ультразвуковое исследование во время беременности целесообразно проводить 3 раза:
10. Роль ЭКГ и ФКГ в диагностике угрожаемых состояний плода. Различают следующие виды электрокардиографии плода: 1. Непрямая - электроды накладывают на тело беременной (2 активных - на передней брюшной стенке, 3-й – пассивный - бедро, электрическая ось сердца должна совпадать с расположением активных электродов). Непрямую ЭКГ используют преимущественно в антенатальном периоде. При таком виде регистрации кривая ЭКГ состоит только из желудочкового комплекса, иногда записывается зубец Р. 2. Прямая - записывают при наложении электрода непосредственно на головку плода во время родов при открытии шейки матки на 3 см и более. Прямая ЭКГ характеризуется наличием предсердного зубца Р, желудочкового комплекса и зубца Т. С помощью ЭКГ можно определить: а) предлежание (при тазовом - зубец R направлен в ту же сторону, что и R матери, при головном - в обратную сторону); б) ЧСС - 120-160 мин., ритм правильный; в) количество плодов; г) переношенность беременности: если зубец R по амплитуде больше 1/3 зубца R матери, то беременность переношена. ФКГ плода регистрируется при наложении микрофона в точку наибольшего прослушивания сердцебиения плода. Фонокардиограмма обычно представлена 2-мя группами осцилляций, которые отражают 1 и 2тоны сердца, иногда регистрируются 3 и 4 тоны. Наиболее информативной является одновременная регистрация ЭКГ и ФКГ плода и их сопоставление, что дает возможность пофазового анализа сердечной деятельности. При этом вычисляют: 1) фазу асинхронного сокращения - между началом зубца Q и 1 тоном (длительность 0,02 – 0,05 с); 2) механическую систолу - расстояние между началом 1 и 2 тона (0,15 – 0,22 с); 3) общую систолу - включает механическую систолу и фазу асинхронного сокращения (0,17 – 0,26 с); 4) диастолу - расстояние между 2 и 1 гоном (0,15 – 0,25 с). 5) соотношение длительности общей систолы к длительности диастолы (в среднем 1,23) Применение ЭКГ и ФКГ играет значительную роль в диагностике гипоксии плода и патологии пуповины. Нарушение проводимости и ритма сердца при гипоксии плода характеризуется удлинением и изменением зубца P, увеличением интервала PQ, а также желудочкового комплекса до 0,06 с. и более. Кроме того, внутриутробная гипоксия характеризуется изменением структуры сердечных комплексов: становится плоским или отрицательным сегмент ST, появляется расщепление зубца R, и др. Установить гипоксическое повреждение плода позволяет также фазовый анализ сердечной деятельности. Поскольку изменения фаз сокращения возникают раньше других нарушений миокарда, длительности механической систолы следует уделять особое внимание. При внутриутробной гипоксии вследствие нарушения в первую очередь проводимости и сократимости миокарда отмечается отклонение длительности механической систолы от нормальных величин более чем на ± 0,02 секунды. При гемолитической болезни плода нередко отмечается удлинение диастолы, удлинение и умеренное снижение желудочкового комплекса, что свидетельствует о нарушении внутрижелудочковой проводимости. При отечной форме обнаруживается резкое снижение амплитуды комплекса и тонов вследствие выраженных дистрофических изменений в миокарде. К особенностям ФКГ плода при тяжелой форме заболевания относится появление сердечных шумов. Патологические изменения пуповины в антенатальном периоде характеризуются появлением систолического шума и неравномерностью амплитуды сердечных тонов. Использование ЭКГ и ФКГ позволяет также антенатально диагностировать многие врожденные нарушения ритма сердца. 30. Роль кардиотокографии в диагностике угрожаемых состояний плода. КТГ совместная регистрация сердечного ритма плода и сокращений матки. КТГ один из ведущих методов оценки состояния плода в анте - и интранатальном периодах. Современные кардиотокомониторы основаны на принципе Доплера: их использование позволяет регистрировать изменение интервалов между циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения частоты сердечных сокращений и отображаются в виде светового, звукового, цифрового и графического изображения. Методы регистрации КТГ: 1.Наружный метод – наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, а наружный тензометрический датчик накладывают в области правого угла матки. 2.Внутренний метод - специальный спиралевидный электрод закрепляют на коже головки плода. При характеристике состояния плода оценивают следующие параметры кардиотокограммы: 1).Базальный ритм – средняя частота сердечных сокращений, взятая за какой-то промежуток времени (не менее 10 минут): а) нормальный базальный ритм – 120-160/мин; б) тахикардия – свыше 160/мин; - умеренная тахикардия – 161-180/мин; - тяжелая тахикардия – более 181/мин. Степень тяжести тахикардии соответствует степени выраженности гипоксии плода: в) брадикардия – менее 120/мин; - умеренная брадикардия – 119-100/мин. - тяжелая – менее 100/мин. Брадикардия свидетельствует о снижении резервных возможностей плода. Постоянная брадикардия может быть признаком наличия врожденного порока сердца. 2) Вариабельность базального ритма – частота и амплитуда изменений ЧСС: а) медленные осцилляции – разница между максимальным и минимальным значением сердечного ритма плода: - низкие – до 10/мин; - средние – 10-30/мин; - высокие – свыше 30/мин; б) быстрые осцилляции (мгновенные) – изменение сердечного ритма от удара к удару. Характеризуются амплитудой и частотой: - монотонные – менее 5/мин; - слегка волнообразные – 5-9/мин; - волнообразные – 10-25/мин; - пилообразные – свыше 25/мин. При неосложненных родах наиболее часто присутствуют слегка волнообразные и ундулирующие ритмы. При осложненном течении родов необходимо обращать особое внимание на проявление монотонного и пилообразного ритма, особенно в сочетании с тахикардией или брадикардией. Наиболее неблагоприятным считается монотонный тип при одновременном снижении амплитуды и частоты осцилляции. Такая кривая свидетельствует о выраженном гипоксическом воздействии на ЦНС плода и является признаком его критического состояния. До 32 недель беременности имеет место физиологическое снижение вариабельности базального ритма. 3) Децелерация – урежение базального ритма. В зависимости от времени возникновения децелераций относительно сокращений матки выделяют 4 их типа: DIP 0 – снижение ЧСС на 10-15/мин менее чем на 10 с. Во втором периоде родов диагностического значения не имеет; DIP 1 – ранняя децелерация. Начинается одновременно со схваткой или с запаздыванием до 30 секунд, ее перигей совпадает с пиком маточной схватки, длительность составляет до 20 секунд. Является рефлекторной реакцией ССС плода в ответ на сдавление головки плода или пуповины во время схватки. Встречается при физиологических и осложненных родах. Регулярное появление ранней децелерации с высокой амплитудой, особенно в сочетании с другими патологическими характеристиками КТГ, служит признаком начинающегося страдания плода; DIP 2 – поздняя децелерация. Возникает в связи со схваткой, но значительно запаздывает (до 30 - 60 секунд) от ее начала и длится до 20 - 40 секунд. Является признаком нарушения маточно-плацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода; DIP 3 – вариабельная децелерация. Длится более 40 секунд. Ее появление обычно связывают с патологией пуповины и объясняют стимуляцией блуждающего нерва и вторичной гипоксией. Для оценки выраженности гипоксии можно использовать индекс замедления: |