Травматология лекции ДонНМУ. (1)травматическая болезнь. Од понятием
 Скачать 271.8 Kb.
|
|
По числу многочисленных жертв масштабы современного травматизма сравнивают с состоянием войны средней величины, которая продолжается из года в год. Тяжёлые механические травмы занимают 3 место среди причин смертности населения планеты после сердечно-сосудистых заболеваний и 1 место в группе лиц моложе 45 лет. Особенно велико число жертв на транспорте вследствие возрастания интенсивности и скорости его передвижения. На автострадах США за 1 год погибает людей больше, чем были потери американской армии за всю 2-ю мировую войну. Ежегодное общее число травм составляет 5 млн., из которых 2 млн. приходится на автокатострофы. Аналогичная картина наблюдается во всех индустриально развитых странах, где транспортный и производственный травматизм приобрёл значение социальной проблемы. Транспортные происшествия – доминирующая причина тяжёлых политравм мирного времени (рис.1), составляет 50%. 2-е место занимают падения с высоты (кататравма) – 25%. Позади сфера производственного травматизма – 15%, и прочего (бытового, спортивного) – 10%. Из каждых 100 человек в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) в Украине погибают 15-17, в странах ЕЭС – 3-4, в США – 1-2. Это различие связано с несколькими факторами, среди которых на первом месте – качество оказания догоспитальной помощи пострадавшим в ДТП. Имеют значение, также плохое качество автомобильных дорог и нарушения правил движения (превышение скорости). од понятием «политравма» понимают сочетанные, множественные или комбинированные повреждения, приведшие к тяжёлому или крайне тяжёлому состоянию пострадавшего, сопровождающиеся нарушением жизненно важных функций организма в виде дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности, мозговой комы, шока и терминального состояния, требующие реанимационных и неотложных хирургических мероприятий и интенсивной терапии. Множественными считают повреждения двух или более внутренних органов в одной полости (разрыв печени и селезёнки), травмы в области одного или более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы (перелом бедра и голени), повреждения сосудов и нервов в разных анатомических сегментах конечности или конечностей. Травмы в составе множественных повреждений могут быть монофокальными или полифокальными. Монофокальное повреждение – травматическое повреждение в границах одного анатомо-функционального образования (перелом бедра или голени). Полифокальное повреждение – повреждение одного анатомо-функционального образования в нескольких местах (перелом голени на двух уровнях, 2 или более разрыва тонкого кишечника). Сочетанным называются повреждения внутренних органов в разных полостях (травма лёгких и печени, ушиб головного мозга и разрыв мочевого пузыря), одновременные повреждения органов опоры и движения и магистральных сосудов и нервов, повреждения внутренних органов и опорно-двигательной системы (разрыв печени и перелом таза, переломы рёбер и поясничных позвонков). Комбинированное повреждение – одновременное повреждение двумя или более этиологически разными факторами (ожог и перелом голени, поражение радиацией и травма черепа, отморожение и повреждение стопы). Последние десятилетия характеризуются значительным ростом числа тяжелых политравм, которые представляют высокую опасность и в 15-50% случаев заканчиваются летальным исходом. Столь грозная картина обусловлена тем, что при множественных и сочетанных травмах чрезвычайно высок удельный вес больных с черепно-мозговой травмой, расстройствами дыхания, травматическим шоком и острой массивной кровопотерей. Все это вместе взятое потребовало выделения сочетанных и множественных повреждений в специальный раздел неотложной травматологии, в которой на первый план выступает решение задач предупреждения и устранения жизнеопасных нарушений и осложнений. Решение подобных вопросов возможно лишь при четкой программе действий и диагностике угрожающих жизни состояний. В 1985 году сообществом врачей скорой помощи штата Алабама (США) с целью профилактики смерти и инвалидности вследствие травм основана организация Basic Trauma Life Support (BTLS). BTLS разрабатывался как первый в мире курс по лечению потерпевших от травм на догоспитальном этапе. В течение 17 лет работы инструкторов из каждой области спасательной медицины, посвятивших много времени и усилий, BTLS получил международное признание как практический курс в области догоспитальной помощи больным, перенесшим тяжёлые травмы. В 2005 году название было изменено на International Trauma Life Support (ITLS), чтобы подчеркнуть глобальное курса значение. ITLS за основу действий принял глобальный стандарт, позволяющий обучать участников курсов самым современным техникам быстрой оценки состояния больных, выбора адекватного лечения и распознавания состояний угрозы для жизни. ITLS признан как международный стандарт обучения догоспитальной медицинской помощи. В самом начале курс BTLS создавался на основе концепции ATLS - Advanced Trauma Life Support (разработанной для врачей), так чтобы и хирург, и врач скорой помощи, и медсестра, и медицинский спасатель действовали согласно одних и тех же рекомендаций. Можно сказать, что BTLS это часть ATLS и между ними существует преемственность. Однако эти два курса отличаются, так как отличаются доступные в догоспитальной и госпитальной помощи применяемые методы диагностики и лечения. Название Basic Trauma Life Support не означает, что продвинутые техники жизнеобеспечения не в этой системе применяются, но только подчеркивает отличия методов лечения в догоспитальной помощи и хирургических методов лечения, применяемых в больнице. Basic Trauma Life Support аккредитирован American College of Emergency Physiacians и National Association of EMS Physicians. BTLS не только хорошо подготовленный курс, но так же международная организация инструкторов. Вашему вниманию предлагается краткое изложение основ BTLS и элементов ATLS с целью обучения правильной последовательности обследования, начального лечения и иммобилизации потерпевшего с политравмой. Знание врачом общей практики этих основ даёт пострадавшему шанс скорее поступить в приемное отделение в состоянии, позволяющем успешно применять дальнейшее жизнесохраняющее лечение. Жизнеспособность пострадавшего при травмах может варьировать в довольно больших пределах, что делает необходимым разделить их на три основные категории: смертельная (несовместимая с жизнью) травма, жизнеопасная травма; нежизнеопасная травма. Смертность от травмы имеет три «пика»: немедленная смерть после травмы, несовместимой с жизнью, отсроченная смерть вследствие кровотечения или нарушений органных функций поздняя смерть, обусловленная органной недостаточностью. Ранняя смерть (немедленная) может произойти в течение нескольких секунд после травмы, обычно из-за массивной черепно-мозговой травмы, повреждения верхнего шейного отдела позвоночника и ствола мозга, повреждений сердца, аорты или крупных сосудов. Эти смертельные исходы невозможно предотвратить и лучшей мерой их предотвращения является их профилактика (например, соблюдение техники безопасности) Вторая «волна» смертности (отсроченная) после травмы начинается через час или два после травмы. Смертельные исходы, возникающие в это время, обычно вызваны субдуральной или эпидуральной гематомами, массивным гемотораксом или напряжённым пневмотораксом, разрывами внутренних органов, шоком, массивной кровопотерей. Эти летальные случаи часто можно предотвратить, если оказать догоспитальную помощь в течение ближайшего периода после травмы. Данный период называется «золотым часом», в период которого предпринятые немедленные, активные действия врача помогают сохранить жизнь пострадавшего. Для детей этот период составляет 30 минут и называется «платиновым». Третий «пик» смертей (поздний) появляется спустя дни и недели после травмы и обычно обусловлен осложнениями черепно-мозговой травмы (ЧМТ), сепсисом и полиорганной недостаточностью. Адекватное лечение пострадавших с травматическим шоком и гипоксемией в течение «золотого часа» и «платиновых» полчаса позволяет значительно снизить эту смертность. Этапы лечения политравмы: спасение жизни (неотложная помощь); поддержание жизни; стабилизация жизненноважных функций; окончательные операции; восстановительное лечение. Фатальной ошибкой при оказании помощи пострадавшим с политравмой, приводящей к летальному исходу, является преувеличение значения повреждений конечностей и игнорирование возможных полостных поражений. Нужно помнить, что при политравме угрожающие жизни повреждения органов брюшной полости наблюдаются у 80%, головы – у 75%, грудной клетки у 65-70% (данные вскрытий погибших от политравмы). Исключениями из этого правила являются травматическая ампутация и раздавливание конечности. Врач оказывает неотложную помощь пострадавшему с политравмой исходя из получаемой при осмотре информации. Рутинный подход в виде «сбора анамнеза, объективного исследования, проведения проб или тестов, постановки диагноза и лечения» здесь не применим. Лечебные вмешательства должны выполняться, что называется «с лёта», до завершения полной оценки состояния. Для каждого возможного повреждения врач, оказывающий неотложную помощь, имеет «порог действия» - отправную точку, от которой он начинает «агрессивно» вмешиваться даже без использования традиционных методов подтверждения диагноза. Например, сочетание низкого артериального давления, одностороннего исчезновения/ослабления дыхательных шумов, затруднения дыхания и латерального отклонения трахеи, вызывает ответное действие врача. Немедленно выполняется пункция грудной полости (торакоцентез). В последующем, при наличии условий и как можно раньше (госпиталь), в плевральную полость вводится трубка, не дожидаясь, пока рентгенография подтвердит диагноз. Задача врача при первичном осмотре - быстро оценить витальные функции и вмешаться, когда состояние пациента оказывается на «критическом пороге». После завершения первичного осмотра, а нередко и в процессе его, проводятся мероприятия, стабилизирующие состояние пациента, например, внутривенная инфузия и ингаляция кислорода. Оказание помощи пострадавшим от травм не должно рассматриваться, как прямолинейная последовательная схема, где одно действие сменяет другое. Его следует представлять, прогрессию через серию «витков». Врач обследует, предпринимает действие при положительной находке, затем делает «виток» назад, проверяя эффект своего действия. Например, ослабление дыхательных движений – введение воздуховода – проверка дыхательных движений. Если положительные симптомы сохраняются, врач продолжает воздействовать на патологический симптом, и снова проверяет результат своего действия. После стабилизации нарушения, врач продвигается вперёд на следующий «виток». Некоторые «витки» могут располагаться внутри других больших «витков» - например, врач может оценить симптом, предпринять действие и провести повторную оценку других проблем, ожидая эффект от инфузионной терапии. Когда врач уверен, что состояние пациента стабилизировалось и адекватно контролируется, он выполняет полную оценку статуса пациента, называемую вторичным осмотром(в госпитале). После получения достаточного количества информации об анамнезе, данных объективного наблюдения, результатов лабораторных и инструментальных исследований, проводится соответствующее лечение. Догоспитальная помощь при политравме. Общие положения. Пострадавший должен оставаться на месте происшествия как можно меньше времени (в идеале не более 10 мин.). После прибытия на место, оказывающие помощь должны предотвратить дальнейший риск для пострадавших, случайных наблюдателей, спасателей и для себя. Первичный осмотр устанавливает состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего. Устранение любой угрозы для жизни начинается немедленно – до завершения всех этапов первичного осмотра. Объём догоспитальной помощи включает иммобилизацию шейного отдела позвоночника, обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание адекватной лёгочной вентиляции и устранение расстройств дыхания, контролирование любого сильного кровотечения и инфузионная терапия, транспортную иммобилизацию. В идеальном варианте, извлечение пострадавшего из транспортного средства или из-под завала должно быть произведено после стабилизации шейного отдела позвоночника воротником. Восстановление проходимости дыхательных путей, вентиляция лёгких и постановка внутривенных катетеров могут быть предприняты, пока пациент ожидает извлечения. Пострадавший с наложенным шейным воротником укладывается на специальную спинальную доску. На пациента могут быть надеты противошоковые штаны, которые можно надуть позже, если потребуется. Если позволяет время, в машине врач ставит внутривенный катетер. По дороге принимающая больница информируется о статусе пациента. После прибытия, оказывавшие помощь должны дождаться принимающего врача и ответить на любые его вопросы о предшествующем лечении или ситуациях на месте происшествия. Первичный осмотр. Алгоритм ABCD. Первичный осмотр проводится по алгоритму «ABCD»: дыхательные пути - Airway, дыхание- Breathing, кровообращение – Circulation, неврологические нарушения – Disability. A - Airway - защита шейного отдела позвоночника и контроль проходимости дыхательных путей. B - Breathing - уменьшение гиповентиляции, выявление и устранение опасных осложнений повреждений грудной клетки. C – Circulation – оценка адекватности кровообращения, контроль наружного кровотечения, коррекция гиповолемии. D - Disability/neurology –оценка степени нарушения сознания и других неврологических расстройств (парезы, параличи). Первичный осмотр может занять от десяти секунд до несколько минут. Адекватный первичный осмотр является сродни искусству. Он включает представление врача пациенту, общий, быстрый взгляд на пациента, и краткое «прицельное» обследование. Начните первичный осмотр, как только вы оказались на месте происшествия. Первый взгляд говорит вам многое о состоянии пациента. Дышит ли он? Смотрит ли он на вас? Иммобилизован ли его шейный отдел? Обратитесь непосредственно к пациенту. Если пострадавший смотрит на вас, скажите: «Я доктор (фамилия). Как вы себя чувствуете?». Если пациент даёт чёткие и выразительные ответы, вы знаете, что на момент опроса: его мозг приемлемо функционирует; у него не нарушена проходимость дыхательных путей; вентиляция происходит; кровообращение присутствует. Конечно, любая из этих четырёх позиций может измениться у пациента с нестабильным статусом. Дальнейшая оценка статуса пациента определяет возможную динамику ухудшения состояния. Если пациент выглядит бессознательным или спящим, окрикните его, чтобы увидеть будет ли на это действие ответ. Иммобилизация шейного отдела позвоночника и обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (A – Airway). У 40% пациентов с политравмой имеются повреждения шейного отдела позвоночника. Шейный отдел ДОЛЖЕН быть иммобилизован, у любого пациента с q множественными и сочетанными повреждениями, q любыми повреждениями выше уровня ключицы, q любым нарушенным уровнем сознания, q любыми жалобами в области шеи и спины, q любыми деформациями в области шеи и спины, q любой челюстно-лицевой травмой. В этих случаях ВСЕГДА подозревается повреждение шейного отдела позвоночника, пока в госпитале методом рентгенографии (КТ, МРТ) не будет доказано обратное. Первоначально контроль положения шейного отдела позвоночника проводится путём фиксации головы пациента с обеих сторон руками врача (рис.2) (мануальная иммобилизация), избегая сгибания и разгибания шейного отдела.  Рис.2. Фиксации головы пациента с обеих сторон руками врача (мануальная фиксация).Далее, проведите иммобилизацию шейного отдела позвоночника жёстким шейным воротником (рис 3). Если состояния возбуждения или бреда у пациента мешают его взаимодействию с вами при выполнении иммобилизации, возможно введение медицинских препаратов (например, диазепам). Рис.3. Иммобилизация шейного отдела позвоночника жёстким шейным воротником до экстракции из автомобиля. Спасатель слева производит мануальную фиксацию до завершения экстракции. Интерактивный блок к теме: "Политравма. Травматическая болезнь. Травматический шок. Синдром длительного сдавливания." Страница №5 Далее обратите внимание на дыхательные пути. Если пациент отвечает на вопрос «как вы себя чувствуете?» чётким голосом – дыхательные пути проходимы, по крайней мере, в этот момент. Чёткий голос, спокойные вдохи и выдохи, и нормальное мышление пациента исключают значительную обструкцию дыхательных путей. Отметьте возможное шумное движение воздуха при дыхании. Хрипящие звуки позволяют подозревать механическую обструкцию, в то время как булькающие – указывают на наличие секрета, рвотных масс или крови в дыхательных путях. Эти звуковые феномены указывают на необходимость очистки дыхательных путей, которая обычно выполняется после интубации. Хрипота или болезненность в горле при разговоре могут означать повреждение глотки в результате обструкции. Возбуждение пострадавшего может быть «ключом» к констатации гипоксии. Заторможенность пациента может быть вызвана вдыханием окиси углерода. Если вы сомневаетесь, дышит ли пациент, приложите ухо к его рту. Наблюдая за движениями грудной клетки пациента, попытайтесь услышать дыхание и ощутить его на вашей щеке. Если у пострадавшего в данный момент нет очевидных нарушений проходимости дыхательных путей, определите возможные факторы риска для этого. Попытайтесь устранить их. Осмотрите ротовую полость для удаления возможных инородных тел и сломанных зубов. У любого пациента, находящегося в бессознательном состоянии, может развиться обструкция дыхательных путей из-за релаксации мышц языка и глотки. Выдвижение вперёд нижней челюсти и открытие рта предупреждает это осложнение (рис.4). При этом помните, что у пациента с политравмой нельзя разгибать шейный отдел позвоночника – запрокидывать голову! У заторможенного или находящегося без сознания пациента существует риск аспирации желудочного содержимого! Предупреждение этого осложнения требует эндотрахеальной интубации. |