Травматология лекции ДонНМУ. (1)травматическая болезнь. Од понятием
 Скачать 271.8 Kb.
|
|
Рис.4. Восстановление проходимости дыхательных путей у пациента с политравмой – выдвижение вперёд нижней челюсти и открытие рта. Если пациент без сознания, спонтанно дышит, дыхание не хриплое и не затруднённое, но вы по какой-то причине (много пострадавших) должны отлучиться от пациента и перестать контролировать его состояние, не оставляйте пациента на спине из-за угрозы асфиксии. Осторожно, лучше с помощью 1-2 помощников, уложите его на бок, в положение, исключающее западение корня языка и аспирацию (рис.5). Рис. 5. Безопасное (в отношении асфиксии) положение «на боку» для самостоятельно дышащего пациента в бессознательном состоянии. У любого пациента с челюстно-лицевой травмой может возникнуть обструкция верхних дыхательных путей или кровотечение в их просвет (рис.6). Кровь или секрет должны быть аспирированы аппаратом (при наличии) или очищены пальцем, обмотанным тканью. Откройте рот пациента (помните о том, что кто-либо должен контролировать положение головы, если шейный отдел позвоночника ещё не иммобилизован), выдвиньте челюсть вперёд, и начните аспирацию или очистку. Любые инородные тела, как сломанные зубы, сгустки или зубные протезы должны быть удалены руками или хирургическим зажимом. Если кровотечение или секреция продолжаются, необходимо интубировать больного. Рис. 6. Пациент с тяжёлой с челюстно-лицевой травмой. Момент поступления в приёмное отделение. Положение пациента «на животе», возможное в данном случае, препятствует попаданию крови в дыхательные пути. Если храп и механическая обструкция вызваны западением корня языка и провисанием здоровых мягких тканей нёба, введение носового или ротового воздуховода может обеспечить адекватное прохождение воздуха. Однако если имеются иные показания к интубации, она имеет приоритет. Попытайтесь ввести ротовой воздуховод. Если у пациента выраженный рвотный рефлекс, используйте носовой воздуховод. Если ротовой воздуховод «чересчур» легко воспринимается пациентом, вероятно, потребуется эндотрахеальная интубация, т.к. отсутствие или снижение рвотного рефлекса создаёт угрозу аспирации. Механическая обструкция дыхательных путей вследствие тяжёлой челюстно-лицевой травмы или травмы шеи на этом этапе оказания помощи часто делает невозможной интубацию и подлежит лечению на догоспитальном этапе с помощью пункционной крикотиреотомии (при наличии специального набора и подготовки врача). Если обструкция дыхательных путей развилась после того, как на госпитальном этапе рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника показало отсутствие перелома или вывиха, первоначально, до возможной крикотиреотомии, может быть предпринята попытка простой интубации. Пациент, находящийся в глубоком бессознательном состоянии, но не имеет повреждений дыхательных путей, требует введения орального воздуховода для их защиты. Не дышащим пациентам, прежде всего, необходимо открыть рот путём выдвижения нижней челюсти (лучше) или осторожного поднятия подбородка (без разгибания шеи). При наличии аппаратуры производится сакция (или пальцевая очистка) верхних дыхательных путей и проверка на присутствие в них инородных тел. Если дыхательные движения не возобновились, вводят ротовой воздуховод и проводят вентиляцию пациента клапанным мешком – маской (Амбу) (рис.7). Рис.7. Вентиляция пациента клапанным мешком-маской Амбу. Если пациент не может быть вентилирован адекватно мешком - маской, выполняется оральная интубация. Альтернативой является вентиляция через пункционную крикотиреотомию – предпочтительный метод у лиц с челюстно-лицевой травмой. Если пациенту может быть обеспечена адекватная вентиляция с помощью дыхательного мешка, её нужно продолжать до тех пор, пока не будет выполнена рентгенография шейного отдела в госпитале. При отрицательных данных рентгенографии (отсутствие перелома) можно выполнить интубацию. Если у пациента имеется значительная челюстно-лицевая травма, скорее показана пункционная крикотиреотомия, чем интубация. Таким образом, для восстановления проходимости дыхательных путей при политравме на догоспитальном этапе в арсенале врача имеются следующие приёмы и манипуляции: удаление из полости рта и глотки видимых инородных тел, аспирация крови и рвотных масс, выдвижение вперёд нижней челюсти, введение орального или назального воздуховода, эндотрахеальная интубация, пункционная крикотиреотомия. Помните, что положение на боку у бессознательных и самостоятельно дышащих пациентов исключает основные причины механической асфиксии – западение корня языка и аспирацию. Оценка дыхательного статуса пациента и неотложная помощь при угрожающих жизни состояниях (B – Breathing). Осмотрите грудную клетку и шею на наличие дыхательных движений, отметьте возможное отклонение трахеи от средней линии, наличие ран грудной клетки (в т.ч. по задней поверхности!), дыхательные шумы. Оцените частоту дыхательных движений и объём вдыхаемого воздуха при каждом вдохе. Оценка проходимости дыхательных путей обычно переходит в оценку адекватности вентиляции. Если пациент был интубирован на этапе оценки проходимости дыхательных путей, оценка экскурсии грудной клетки позволяет оценить положение эндотрахеальной трубки (движение обеих половин грудной клетки при правильном (в трахее) положении трубки). Может потребоваться коррекция положения интубационной трубки или повторная интубация. Оценка дыхания начинается с осмотра общего статуса пациента. Возбуждение позволяет заподозрить гипоксию, в то время как заторможенность может быть связана с накоплением двуокиси углерода. Далее, оцените частоту дыхания. У любого травмированного человека дыхание учащается. Уменьшение частоты дыхания обычно происходит вследствие неадекватного дыхательного усилия, обусловленного уменьшением уровня сознания. Значительно увеличенная частота дыхательных движений (более 25 - 30 у взрослых пациентов) или урежение частоты менее 8, указывает на развитие дыхательных нарушений - респираторного дистресса или дыхательной недостаточности, за которой следует остановка дыхания. Респираторный дистресс определяется по изменению частоты, глубины и ритма дыхания от небольших до значительных. Признаки и симптомы респираторного дистресса: субъективное ощущение затруднённого дыхания, тахипноэ, использование дополнительной дыхательной мускулатуры (межреберные мышцы, абдоминальная мускулатура и т.д.), не нормальные дыхательные звуки (хрипы, храп, бульканье или свист), цианоз. Признаки и симптомы респираторного дистресса свойственны и дыхательной недостаточности. Нет кардинальных отличий респираторного дистресса от дыхательной недостаточности. При критических величинах кислородной задолженности у пациента развивается брадипноэ за которым следует остановка дыхания. Не зная, это дистресс или наступающая дыхательная недостаточность, активно лечите всех пациентов, имеющих признаки и симптомы респираторного дистресса. Активное лечение может предупредить остановку дыхания. Врач должен оценить адекватность вдоха – глубину дыхания. Для этого нужно наблюдать, слушать и ощущать выходящий поток воздуха изо рта пострадавшего. Выслушайте дыхательные шумы. Проведите оценку дыхательных усилий больного, используя наблюдение за работой вспомогательной мускулатуры и втягиванием межреберных промежутков. Пациент, находящийся в состоянии респираторного дистресса, должен быть осмотрен для установления причины, подлежащей лечению. Помимо обтурации дыхательных путей, респираторный дистресс может вызываться различными повреждениями груди и их осложнениями: простой/открытый пневмоторакс, напряжённый пневмоторакс, массивный гемоторакс, гемопневмоторакс, раздробленная (нестабильная) грудная клетка, сердечная тампонада, травматический разрыв аорты и крупных сосудов, множественные переломы рёбер, травматическая асфиксия, ушиб сердца, ушиб лёгкого, эмфизема средостения, разрыв диафрагмы. Врачу следует предпринять активные действия во время первичного осмотра, если респираторный дистресс является значительным, иными словами, если его симптомы превышают «порог интервенции» врача. Большой нестабильный сегмент грудной клетки («раздавленная грудь») может быть причиной респираторного дистресса. Патологическая подвижность грудной клетки требует интубации и вспомогательной вентиляции. Движения нестабильного сегмента могут быть уменьшены бинтованием грудной клетки через повреждённый участок с уложенным на область повреждения небольшим полотенцем. К сожалению, «наружное шинирование» грудной клетки редко улучшает дыхательный статус пациента, но пренебрегать им нельзя. Открытая рана грудной клетки, которая присасывает воздух, должна быть закрыта окклюзионной повязкой, фиксированной к коже лейкопластырем с трёх сторон так, чтобы воздух при выдохе мог выходить наружу из-под свободного «четвёртого» края повязки рис.8, 9). Рис.8, 9. Догоспитальная помощь. Наложение окклюзионной повязки при напряжённом пневмотораксе. Комбинация респираторного дистресса, ослабленных дыхательных шумов с одной стороны, отклонения трахеи от средней линии и гипотензия, позволяют заподозрить напряжённый пневмоторакс. Врачу не следует ждать рентгенологического доказательства пневмоторакса. Для подтверждения диагноза и спасения пациента на догоспитальном этапе необходимо выполнить торакоцентез (пункцию) и аспирацию воздуха из плевральной полости во втором межреберье по средней ключичной линии (рис.10). Рис.10. Спасатель в центре готовится выполнить пункцию плевральной полости при напряжённом пневмотораксе. Стабилизация дыхания выполняется одновременно с его оценкой. Все травмированные больные нуждаются в ингаляции чистого кислорода, предпочтительно с помощь маски, с высокой скоростью потока (12-15 литров в минуту). Пациент с неадекватным вентиляционным потоком должен получить вентиляционную поддержку. После обеспечения проходимости дыхательных путей начните вентиляцию с помощью дыхательного мешка и маски. Если степень дистресса (или степень точности диагноза) преодолевает «порог интервенции» (действия врача), наблюдайте и ищите дополнительные причины. Любой пациент, демонстрирующий респираторный дистресс без установления его причины и не реагирующий положительными признаками на ингаляцию кислорода, должен быть интубирован. Если нет очевидных нарушений дыхания, продолжается обследование по схеме АВСD. Оценка кровообращения (C – Circulation). Шок при политравме. Говоря об оценке кровообращении у пациента с политравмой, в практическом плане нужно помнить о возможных ситуациях: отсутствие кровообращения у пациента = остановка сердца, наружное или внутреннее кровотечение (наиболее часто - конечности, грудь, живот, таз), гиповолемический шок – гипотония. Если сердечная деятельность (пульс на магистральных артериях) не определяется, приступите к сердечно-лёгочной реанимации, одновременно стараясь установить причину падения давления. Травматические нарушения кровообращения являются по существу смертельными до тех пор, пока не обнаружена их быстро обратимая причина – как, например, напряжённый пневмоторакс, тампонада сердца или массивное кровотечение. Пальпируйте пульс и судите об адекватности кровообращения, основываясь на общем внешнем виде пациента, цвете кожных покровов и температуре, частоте пульса. При наличии времени и условий, врач может проверить сердечные тоны и оценить сердечный ритм на кардиомониторе. Общий взгляд на пациента позволяет распознать наружное кровотечение. Примените способ временной остановки струйного кровотечения путём прямого прижатия кровоточащего сосуда в ране (если позволяет конфигурация раны), или пальцевого прижатия магистрального сосуда выше места повреждения, или наложения закрутки (закрутка лучше, чем жгут, т.к. давление её на ткани легче дозируется и она более проста в исполнении) выше раны (рис.11-15). Рис.11-15. Наложение закрутки при открытом переломе бедренной кости и артериальном кровотечении. На кровоточащую рану без признаков выраженного кровотечения может быть наложена давящая повязка. Остановке кровотечения из ран дистальных отделов конечностей способствует придание конечностям возвышенного положения. Кровотечение из сломанных костей таза может быть уменьшено с помощью «противошоковых штанов». Умеренное кровотечение из области перелома бедренной кости может контролироваться с помощью иммобилизационной тракционной шины. Следует помнить, что при закрытых множественных переломах костей суммарная внутритканевая кровопотеря может достигать существенных величин: бедренная кость 800 - 1200 мл, большеберцовая кость 350 - 650 мл, таз – 1500- 2000 мл, плечевая кость 200- 500 мл, ребро – 100-150 мл. Шок при политравме. По традиции, шок у любого пациента с политравмой именуют травматическим, забывая о том, что шоки бывают разные, и каждый из них имеет свой генез. Шок – это состояние организма, возникающее, когда перфузия тканей кислородом становится неадекватной и развивается тканевая гипоксия (разумеется, ей предшествует гипоксемия). Нормальная тканевая перфузия происходит, если присутствуют: интактная сосудистая система, адекватный газоообмен в лёгких, адекватный объём циркулирующей крови, адекватная работа насоса – сердце. Гипоксия запускает анаэробный метаболизм в тканях. Нарастающее уменьшение содержания кислорода в тканях приводит к метаболическому ацидозу, ДВС – синдрому и смерти. В ответ на недостаток кислорода симпатическая нервная система выделяет катехоламины. Катехоламины увеличивают частоту сердечных сокращений, сужают кровеносные сосуды, увеличивают частоту дыхания, стимулируют потовые железы. Исходя из патогенеза шока, различают четыре его основанных вида при травмах: Гиповолемический(наиболее частый) – его условно считают «абсолютным» шоком, возникает при потере значительного объёма циркулирующей крови (ОЦК) (наружная или внутренняя кровопотеря при любых травмах). Нейрогенный (относительный) – возникает при расширении сосудистого русла вследствие потери тонуса сосудов (спинальная травма шейного отдела, ЧМТ, глубокие гипоксические нарушения сосудистого тонуса). Механический или обструктивный – возникает при затруднении притока крови к сердцу и, в следствии этого, уменьшение сердечного выброса с дефицитом доставки кислорода тканям (некоторые повреждения груди - напряжённый пневмоторакс сердечная тампонада). Гипоксемический– возникает при уменьшении потребления тканями необходимого кислорода (травматические повреждения лёгких, обструкция дыхательных путей, вдыхание дыма). «Чистый» травматический шок некоторые исследователи считают «пятым» видом шока при травмах и связывают его развитие повреждением значительного массива тканей. Это положение поддерживается не всеми, т.к. разрушение значительного объёма тканей обязательно той или иной степени приводит к кровопотере, а значит, к развитию гиповолемического шока. Естественно, что у пострадавшего с тяжёлой политравмой могут иметь место несколько видов шока. Например, у пострадавшего имеется закрытый перелом диафиза бедренной кости и множественные переломы рёбер без признаков гемопневмоторакса. Очевидно, что скрытая внутритканевая кровопотеря при переломе бедренной кости может вызвать гиповолемический шок, а расстройства внешнего дыхания, связанные с переломом рёбер приведут к возникновению гиоксического варианта шока. Также важно помнить, что традиционное лечение «чистого» травматического шока предусматривает инфузионную и интенсивную терапию, а лечение обструктивного (механического) шока требует активных хирургических манипуляций. При тампонаде сердца подготовленный врач выполняет пункцию перикарда (перикардиоцентез), основываясь на обнаружении «триады Бека» (Beck), патогномоничной для тампонады сердца: гипотензия, расширение шейных вен, глухость сердечных тонов. Напряжённый пневмоторакс также может вызывать эти симптомы. Обследование грудной клетки позволит выявить это состояние. Если пациент находится в состоянии шока без очевидных признаков напряжённого пневмоторакса или тампонады сердца, предполагается, что шоковое состояние обусловлено кровопотерей. Тем не менее, в клинической практике принято классифицировать понятие «травматический шок» на 3 степени и терминальное состояние, подразумевая, что оно (понятие) включает в себя все перечисленные виды шока. I степень шока (лёгкая): ЧСС – 90-100 в 1 минуту, систолическое АД не ниже 90 мм рт.ст. II степень шока (средней тяжести): ЧСС – 100-120 в 1 минуту, систолическое АД 85-75 мм рт.ст. III степень шока (тяжёлая): ЧСС – 120-160 в 1 минуту, систолическое АД 70-50 мм рт.ст. Терминальное состояние: предагональная фаза, агония, клиническая смерть, биологическая смерть. Гиповолемический/травматический шок имеет 4 степени. Учитывая ключевую роль потери ОЦК в генезе гиповолемического шока, эти степени соответствуют степенями острой массивной кровопотери (см. таблицу ниже). Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери при гиповолемическом шоке Пациент с политравмой демонстрирует первые симптомы гиповолемического шока, по крайней мере, после потери 10% ОЦК. I и II степени шока относят к «раннему» шоку, а III и IV к «позднему». При I степени « раннего шока» наблюдаются бледность, возбуждение, не выраженная тахикардия, АД и частота дыхания в пределах нормы. При II степени « раннего шока» пациент демонстрирует жалобы на сухость во рту и жажду, бледность и потливость, тревожность, умеренную тахикардию, нормальное или незначительно сниженное АД (рис.16). Рис.16. Симптомы травматического (гиповолемического) шока. Важным показателем гиповолемии является снижение пульсового давления (разница между систолическим и диастолическим давлением). При «позднем шоке» (III и IV ст.) наблюдается чрезвычайное возбуждение (эректильная фаза), которое сменяется заторможенностью и бессознательным состоянием (торпидная фаза), выраженная бледность кожных покровов и цианоз лица, тахипноэ, глубокая гипотензия, выраженная тахикардия. Конечности могут быть бледные и холодные из-за вазоконстрикции при гиповолемическом шоке, или цианотичные и пятнистые при обструктивном шоке (например, при напряжённом пневмотораксе или сердечной тампонаде). Если пульс на лучевой артерии пациента определяется, систолическое артериальное давление, вероятно, выше 80 миллиметров ртутного столба. Если пульс пальпируется на бедренной или сонной артерии, систолическое артериальное давление выше 70 мм ртутного столба. Быстрым и лёгким методом оценки периферической перфузии является «тест бледности капилляров», проверяемый на возвышении гипотенара или ногтевом ложе большого пальца. У пациента с нормальной волемией, после надавливания на эти участки, пальцем цвет кожи восстанавливается до нормального в течение двух секунд. Венозный доступ осуществляется путём постановки двух венозных катетеров 14 или 16 калибра в периферические вены. У детей при отсутствии венозного доступа применяется внутрикостный доступ. Желательно подключение пациента к кардиомонитору. На догоспитальном этапе инфузионная терапия травматического шока начинается с внутривенного введения солевых растворов (0,9% раствора хлористого натрия или Рингера – лактата). Если присутствуют выраженные клинические признаки сниженной перфузии тканей, начинайте введение жидкости с возможно большей скоростью (струйно). Компрессия пластикового мешка с жидкостью руками или с помощью пневматического устройства поможет обеспечить большую скорость инфузии. Если симптомы шока продолжают определяться после переливания 2 литров жидкости взрослому пациенту (или двух объёмов по 20 мл на килограмм веса тела ребёнку), следует начать переливание резусотрицательной крови 0(I) группы. Инфузионная терапия, начавшаяся на догоспитальном этапе, продолжается в больнице. Объём и структура трансфузионных сред для восполнения острой кровопотери и восстановления ОЦК у взрослых.   |