Лекции в Worde (doc). Одесский государственный медицинский университет кафедра хирургической стоматологии
 Скачать 1.82 Mb.
|
|
среди массы средство, обладающих успокаивающим действием, можно выделить три группы:1)бензодиазепины, 2)седативно-снотворные, 3)антигистаминные. В настоящее время бензодиазепины заняли лидирующее место для стоматологической премедикации. Их успокаивающее действие не связано с последующей сонливостью, нарушением двигательной координации, активности мозга. Наибольшее распространение в стоматологии получил дизепам (сибазол, седуксен, реланиум) и применяется в дозах 0,2-0,3 мг на кг веса внутривенно, внутримышечно или внутрь, т8е8 человеку в 70 кг веса необходимо 3-4 таблетки по 5 мг или 3-4 мл 0,5% раствора внутримышечно или внутривенно, больным старше 60 лет на 5 мг меньше. Практически стоматологи могут использовать для премедикации растительные лекарства, готовые лекарственные комбинации, например настойка валерианы (60 капель), пустырника (60 капель), корвалол или валокордин (30 капель) и др. Анальгетические премедикации (ее компонент) предназначен для снижения болевого порога.Для этой цели в 60-х годах использовали наркотические анальгетики. Анестезиологи применяют сильные анальгетики: фентанил, дроперидол, пентазоцин и др. для обеспечения глубокой анальгезии часто в комбинации с нейроплегиками. Анальгетическая премедикация может применяться для предупреждения возникновения сердечных болей у пациентов с ИБС (внутривенно баралгин в дозе 30 м г\кг). Премедикация может выполнять и специальные задачи. Подавление повышенного слюнотечения можно предотвратить назначением препаратов красавки (бекарбон - 1 таблетка за 30 мин до вмешательства). Для снятия выраженного рвотного рефлекса, затрудняющего лечение, может быть использован пипольфен, димедрол, принятые за 30 мин. до лечения. Местные анестетики (МА) Местные анестетики - это вещества, которые обратимо блокируют проводимость нервов. Более вековую историю применения МА можно разбить на ряд периодов: 1.Период кокаина 1884 г. до 20 годов ХХ века 2.Период новокаина 3.Период лидокаина 1945-1990 г. 4.Период местных анестетиков 4-го поколения 1970-1990 г.г. В.К.Анреп (1880) открыл средство кокаин , способное вызывать эффективное и обратимое обезболивание тканей. К.Коблер (1884) - офтальмолог использовал кокаин для обезболивания оболочки глаза (1 поколение анестетиков). В 1905 годы шведские химики А.Эйнхорн и П.Юнифельдер синтезировали новый анестетики -0 новокаин ( второе поколение анестетиков) Анестетики Ш поколения - лидокаин, тримекаин синтезированы Н.Лофгреном (Швеция) - 1943 г. Анестетики 1У поколения: 1953 г. - синтез прилокаина Н.Лофгреном (Швеция); 1957 г. - синтез новокаина и бупивокаина - А.Р.Экентемом (США); 1971 г. - эпидокаин - Б.Такманом; 1974 г. - артикаин - Дж.Е.Винтером. Местные анестетики должны отвечать следующим требованиям: иметь малую токсичность, максимально большую терапевтическую широту, легко растворяться в физиологическом растворе, не терять терапевтических свойств при кипячении и не утрачивать их при длительном хранении, легко проникать в ткани и не вызывать в них раздражающих , а также деструктивных изменений, максимально быстро вызывать обезболивание после введения препарата, которое должно удерживаться как можно дольше, иметь минимальное количество побочных явлений, отсутствие общих проявлений после введения препарата, обезболивающий эффект должен быть обратимый. Все МА в зависимости от структурно-активных отношений делятся в основном на эфирные (новокаин, дикаин, анестезин) и амидные (лидокаин, тримекаин, мепивокаин, ортикаин и др.). МА взаимодействуют с нервной мембраной, богатой жирами и белками. Характер взаимодействия с нервной мембраной определяется их физико-химическими свойствами. Важнейшими из них являются жирорастворимость, соединение с белками и коэффициент ионизации. Жирорастворимость связана с анестетической силой, а связь с белками входящими в липидную мембрану нерва обуславливает длительность анестезии. Механизм действия МА Знание механизма действия МА имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение. С помощью иньекции анестезирующий раствор максимально приближается к нервным стволам. Анестезия возникает с момента создания на нервной мембране минимальной блокирующей концентрации МА. Так, для новокаина она составляет 0,22%, для лидокаина - 0,07%. Наступление анестезии обусловлено блокадой натриевых каналов нервной мембраны, возникает ее деполяризация и по аксону ее проходит первый импульс. Эффект анестезии зависит не только от концентрации МА, достигших нервной мембраны, но и величины участка, смачиваемого лекарственным раствором. В миэлиновых нервных волокнах местом воздействия МА является только перехват Ранвье. Нервный импульс может перескочить через 1 и 2 анестезированных перехвата, и для полной блокады необходимо, чтобы не менее 3 перехватов были смочены МА в эффективной концентрации. Для нижнелуночкового нерва расстояние между перехватами Ранвье составляет 1,8 мм. Следовательно, чтобы наступила блокада этого нерва, необходимо, чтобы МА омывало нерв на протяжении не менее 5 мм, т.е. анестетик должен быть подведен как можно ближе к нерву и в достаточном количестве. Общее действие МА Всасываясь из места иньекции и циркулируя с кровью по организму, МА оказывают возбуждающий эффект прежде всего ЦНС и в меньшей степени проводящей системе сердца. Нейроны ЦНС, особенно чувствительны к МА. Первая фаза действия является возбуждение и проявляется тревогой, напряжением, легкой эйфорией, слабостью, тремором, переходящим в дрожь, а затем в судороги. Дальнейшее повышение концентрации МА в крови ведет к развитию второй фазы - выраженного торможения, которое сопровождается угнетением дыхательного и вазомоторного центров, снижением сосудистого тонуса и развитием глубокой гипотензии - коллапса. Метаболическая судьба МА зависит от его химической структуры. МА эфирного типа инактивируется в крови псевдохолинестеразой. Метаболизм амидных анестетиков происходит в печени. Местная токсичность Цитотоксичность препарата растет с увеличением его концентрации. Она обусловлена добавкой к МА вазоконстрикторов и других вспомогательных средств: соляной кислоты, этанола, сульфата натрия и др., а также гипо- или гипертоничностью растворов. Клинически местная токсичность проявляется болями во время и после иньекции, отеком, инфильтратом и изъязвлением после инъекции, затруднением открывания рта. Общая токсичность Проявляется угнетением ЦНС, угнетением миокарда, угнетением дыхательного и вазомоторного центров, вазодилятацией всего кровеносного русла к коллапсу и остановки сердца. Тяжелая реакция наступает в результате абсолютной (введение вместо 2% - 10% раствора лидокаина) или относительной передозировки, что наблюдается при случайном внутривенном слишком быстром введении МА. Вазоконстрикторы (ВК) Все МА, используемые для инъекции в одонтологии, как правило, сочетаются с ВК. Это симпатомимические амины (катехоламины - КХ): адреналин (эпинефрин), норадреналин (норэпинефрин), левонордефрин (левартеринол) и метазон (фенилэфрин). Пептидные ВК - синтетические аналоги гормона задней доли гипофиза широкого распространения. Комбинирование МА и ВК имеет следующие преимущества. 1)увеличение длительности местной анестезии в 8-10 раз. 2)увеличение эффективности анестезии. 3)уменьшает токсичность, задерживая МА в месте инъекции. В стоматологии при обезболивании зубов используются следующие концентрации ВК: адреналин - 1: 50000, 1:100000, 1:200000, 1:250000; норадреналин - 1:50000, 1:100000, комбинация адреналин 1:100000 + норадреналин 1: 50000, мезатон 1:2500. Концентрации катехоламинов, применяемых в комбинации с МА, выраженые в миллиграммах на миллилитр (мг\мл), микрограммах на миллилитр (мкг\мл), в процентах (%), в виде соотношения 1:Х000. мг\мл мкг\мл % 1:Х000 0,04 40 0,004 1:25000 0,02 20 0,002 1:50000 0,015 15 0,0015 1:70000 0,0125 12,5 0,00125 1:80000 0,001 10 0,001 1:100000 0,005 5 0,0005 1:200000 Выбор анестетика На основе 6-10 международно признаных МА в настоящее время предлагается не менее сотни их коммерческих аналогов, синтезированных различными способами с разной степенью очистки, комбинированных с разными ВК, консервантами. Некоторые из них используются только в стоматологической практике: прилокаин (цитонест), мепивокаин, бойкаин, артикаин. Уходят в прошлое новокаин и другие эфирные МА. Теперь для местной анестезии в стоматологии взамен новокаиновому стандарту принят другой: 2% раствор лидокаина гидрохлорида с адреналином (эпинефрином) 1:100000. Все ныне применяемые МА можно разделить на короткодействующие: прилокаин (цитонест),артикаин (септонест), убистезин, ветрокаин характеризующиеся короткой "рабочей" аналгезией в 30-60 мин. Средней продолжительности действия: до 1,5-2 часов лидокаин (ксилокаин, ксилодоит,Ю ксилонор, ксилонор 3%, ксилонор спец), тримекаин (мезокаин), мепивокаин (лептокаин, изокаин 2%, изокаин 3%, скондонест 3%, скопаин 2%, карбокаин 3%, карбокаин 2%, мепивостезин. Долгодействующие МА до 3-5 часов: бупивокаин (маркаин), и эпидокаин (дуранест) пришли из общей медицины. Длительность действия их в2 раза больше, чем у лидокаина. Они в 10 раз сильнее, но и более токсичные. Эти МА в стоматологии применяются в 0,5% концентрации с малой концентрацией адреналина (1: 200000). Эти анестетики предназначены для проведения длительных и болезненных хирургических вмешательств. Физические методы обезболивания Аппликационная (химическая) анестезия Аппликационная анестезия основана на всасывающей способности слизистых оболочек, что обеспечивает обезболивание слизистого слоя на глубину в 1-3 мм. Применяются для обезболивания места вкола перед инъекционной анестезией, удалением молочного зуба во время физиологической смены, постоянных подвижных зубов, припасовка коронок, мостовидных протезов, удаления зубного камня и др. МА для аппликационного применения: 1)дикаин (тетракаин) гидрохлорид 2-4% раствор, мазь (не превышать общей дозы 20 мг !). 2)лидокаин гидрохлорид 2-10% раствор, мази (не превышать общей дозы 20 мг!) 3)пирамекаин 1-2% раствор, мази (не превышать общей дозы 200 мг!), 2% раствор в ампулах и 5% мазь , токсичность его в 6 раз меньше чем дикаина. Для аппликационной анестезии фирма Септодент выпускает: 1) перилен ультра 3,5% раствор тетракаина-дикаина с антисептиком. 2)перил-спрей тетракаин в аэрозольной форме 3)ксилонор раствор 4)ксилонор драже 5)ксилонор гель 6)ксилонор аэрозоль. Все ксилонор-препараты являются разными лекарственными формами 5% лидокаина основания с антисептиком. Анестезия методом замораживания Применяемые для этой цели вещества имеют низкую температуру кипения, испаряясь, на поверхности тканей они способны снижать их температуру ниже нулевой отметки с образованием ледяной безболезненной корочки. Струя жидкости-газа направляется при этом строго на операционное поле. Необходимо отметить кратковременность "заморозки" и опасность попадания препарата в дыхательные пути. Для замораживания применяется хлорэтил. Фирма Септодент выпускает формаэтил , который превосходит по замораживающему эффекту хлорэтил и не раздражает слизистую, не вызывает ожогов. Иньекционные методы обезболивания Для обезболивания определенного участка зубочелюстной системы необходимо с помощью полой иглы и шприца подвести в нужную точку достаточную дозу МА-раствора с тем, чтобы получить блокаду чувствительных нервных элементов. В настоящее время у нас начинают конкурировать две инъекционные системы: общемедицинский и картриджный шприц. Общемедицинский стеклометаллический или пластмассовый одноразовый шприц с короткой 20-25 мм иглой для инфильтрационной и длиной 38-42 мм для проводниковой анестезии. В 1906 году Фишер (Германия) предложил металлический дентальный шприц, а в 1917 г. Кук (США) - дентальный шприц, включающий в себя цилиндрическую ампулу. Дентальная картриджная система для инъекций в практику была введена еще в 20-е годы и включает в себя специальный шприц, картридж и иглу с двумя острыми концами. Главным достоинством этой системы является быстрая подготовка ее к инъекции и гарантированная производителем стерилизация картриджа и иглы. Картридж (одноразовая цилиндрическая ампула, корпула) представляет собой цилиндрическую трубку из специального стекла. Один конец ампулы закрыт мембраной, которая удерживается на ней алюминиевым колпачком. Другой конец закрыт резиновой пробкой-поршнем, который может легко перемещаться при надавливании на него. Объем картриджа 1,8 м . На его поверхности имеется полная информация об анестетическом растворе. Мембрану картриджа перед употреблением следует протереть 70% этиловым спиртом или хлоргексидином (0,5%) в спирте. Игла из нержавеющей стали разового пользования, применяемая в карт ри джной системе, имеет два конца: фронтальный (рабочий) для введения в ткани и тыльный для прокалывания мембраны картриджа. Она помещена в пластмассовый контейнер. По форме скоса различают длинный скос - 10 град., средний - 20 град., короткий - 30 град., очень короткий - 70 град. и сложный - 10-20 град. По длине рабочего конца иглы бывают длинные - 29-42 мм, короткие - 19-25 мм и очень короткие - 8-12 мм. Разновидности дентальных инъекционных игл Калибр Наружный диаметр (м.м) Название Вид анестезии 23 0,60 очень толстые Проводниковая 25 0,50 толстые Проводниковая 27 0,40 тонкие Инфильтрационная 30 0,30 очень тонкие Спонгиозная Шприц для картриджей изготавливается из нержавеющей стали. Среди разнообразных конструкций дентального шприца имеются два типа установки картриджа в него: 1)сбоку через окошко в корпусе 2)через заднюю часть "разламываемого" корпуса. Помещенный в корпус шприца картридж прокалывается с тыльной части иглы, навинченной на носик стерильного шприца с винтовой нарезкой. Толкатель в зависимости от конструкции шприца входит в контакт с пробкой-поршнем. Игла освобождается от крышки контейнера и шприц готов к работе. Инфильтрационная анестезия Существует несколько разновидностей инфильтрационной анестезии для обезболивания зубов по глубине: 1.подслизистая , 2)наднадкостничная, 3)поднадкостничная, 4)спонгиозная внутрикостная, 5)спонгиозная интрасептальная, 6)спонгиозная интралигаментальная, 7)папиллярная, 8)внутрипульпарная. Достоинства инфильтрационной анестезии: 1)обезболивающий эффект наступает быстро, 2)используются низкие концентрации анестетика, что дает возможность использовать большее количество препарата с меньшей опасностью для больного, 3)обезболивающий эффект наблюдается в зоне инфильтрации вне зависимости от количества чувствительных нервов, принимающих участие в иннервации данной области, 4)при операциях на мягких тканях обезболивающий раствор частично удаляется по мере послойного рассечения тканей. Инфильтрационная анестезия заключается в пропитывании обезболивающим раствором тканей оперируемой области путем инъекции и воздействия его на ветви и окончания иннервирующих эту область нервов. Обезболивание при оперативных вмешательствах на мягких тканях лица или полости рта производится по методу ползучего инфильтрата по Вишневскому. Для этой цели используются 0,25%, 0,5% и иногда 1% растворы анестетиков. Инфильтрационная анестезия для обезболивания зубов была предложена в 1885 г. (А.Уолтлер, Г.Ламдерер, А.Витзель , Германия). При оперативных вмешательствах на альвеолярном отростке и операции удаления зубов и корней чаще всего применяется поднадкостничная анестезия как самостоятельный метод обезболивания или, чаще, как дополнительный метод при проведении проводниковой анестезии. Поднадкостничная анестезия может быть использована в терапевтической и ортопедической стоматологии при лечении или обработке зубов под коронки. С этой целью в области переходной складки на уровне верхушек зубов (параапикальная анестезия) поднадкостнично тонкой иглой вводится анестетик. Во избежание отслойки надкостницы на большом протяжении и ее некроза вводить анестетик следует медленно в небольшом количестве до 0,5 - 0,8 мл,небольшой концентрации и без эпинефрина или с малым его содержанием Спонгиозная (внутрикостная) анестезия впервые была предложена в 1891 г. Отте (Норвегия). Он вводил МА через отверстие в кортикальной пластинке, сделанной бором. В.П.Бережной (1978) внутрикостную анестезию производил с помощью специальных сверл-игл. РюЛандреан (1984) и А.Виллет (1984) предложили коммерческий их вариант. Спонгиозная интрасептальная анестезия - наиболее простой и доступный способ спонгиозной анестезии, выполняемый без предварительной перфорации кортикальной пластинки. Применяется для этой цели очень тонкая игла диаметром 0,3-0,5 мм длиной 8-12 мм и 1-2-грамовый шприц или специальный шприц с мультипликационным устройством. МА - 2% раствор новокаина, лидокаина и др. с адреналином или норадреналином (в концентрации 1: 200000 и 1:100000 соответственно) в количестве 0,2-0,3 мл. Игла вводится у основания дистального межзубного сосочка относительно обезболиваемого зуба под углом 45 град. к оси зуба, скос иглы направлен к кости . Выпускается капля раствора и с усилием прокалывается кортикальная пластинка и вводится анестетик. Анестезия возникает сразу или не более чем через 0,5 мин. Спонгиозная интралигаментарная анестезия заключается во введении анестетика в периодонтальную щель, из которой она проникает в губчатое вещество альвеолярного отростка. Инъекция проводится у основания сосочка, минуя загрязненный зубо-десневой карман. Скос иглы лучше направлять к кости. Время введения 1-2 мин. Для однокорневого зуба используется одна инъекция и 0,2-0,3 мл раствора, для многокорневого - 2 и 0,5-0,6 мл. Наступление анестезии мгновенное и длится не более 20 мин. |