Лекции в Worde (doc). Одесский государственный медицинский университет кафедра хирургической стоматологии
 Скачать 1.82 Mb.
|
|
После удаления зуба или корня сглаживают острые края костной раны, промывают ее перекисью водорода и раствором фурациллина для удаления мелких костных осколков зуба (корня). Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами из кетгута. Заживление раны после удаления зуба . По данным Г.А.Васильева (1960), А.Е.Верлоцкого (1962), Д.Е.Танфильева (1966) и др. послеэкстракционная рана заживает вторичным натяжением. После удаления зуба лунка заполняется кровяным сгустком. Постепенно в течение двух недель он подвергается рассасыванию за счет разрастания грануляционной ткани исходящей со дна и стенок лунки. Источником появления грануляций в ране является остатки периодонта и круговой связки. Одновременно происходит эпителизация за счет вегетации эпителия десневого края. Эпителизация после экстракционной раны проходит в двух-трехнедельный срок и зависит от возраста больного. У молодых процесс заживления проходит быстрее, у пожилых - медленнее. В однокорневых зубах процесс эпителизации происходит быстрее (16-18 дней) чем в многокорневых (19-23 сутки). Сроки эпителизации удлиняются на 1-2 недели после травматичного удаления зуба при наличии воспаления. К концу второй недели со дна и стенок лунки начинается разрастание остеоидной ткани, а к 45-му дню лунка полностью заполняется мелковолокнистой губчатой костной тканью. Одновременно происходит резорбция компактной пластинки лунки зуба. К концу третьего месяца новообразованная крупноволокнистая ткань полностью выполняет всю альвеолу, а к концу 4-6 месяцев, а при осложненном заживлении к 8 месяцу рентгенологически отличить лунку от окружающей кости не удается. Уход за раной после удаления зуба Основной задачей послеоперационного ухода за раной является предупреждение осложнений процесса ее заживления. Для этого необходимо: 1.проверить, все ли части зуба удалены, 2.провесмти ревизию лунки, удалить мелкие костные осколки, 3.провести кюретаж верхушечной части лунки при наличии грануляций или гранулемы, которые не были удалены вместе с зубом (корнем) 4.сгладить острые костные края лунки, 5.сблизить края альвеолы (репозиция краев лунки). При обнаружении повреждений десны и обнажения кости альвеолярного отростка необходимо перекрыть костную рану мягкими тканями и наложить швы на слизистую оболочку. При атипичном удалении зуба послеоперационная рана обязательно зашивается. В случае острого или обострившегося хронического воспалительного процесса кюретаж лунки, ушивание лунки не показаны. Большое значение в течение послеоперационного периода и процесса заживления лунки имеет своевременное заполнение лунки кровяным сгустком. При применении современных анестетиков, содержащих вазоконстрикторы, в результате регионарной ишемии лунка длительное время остается незаполненной сгустком (остается сухой). Для скорейшего заполнения лунки необходимо произвести кюретаж лунки. Для защиты кровяного сгустка, предотвращения попадания слюны в лунку и ее инфицирования необходимо наложить на лунку марлевый тампон на 4-5 мин. Тампон на лунку накладывают после удаления зуба по поводу острого или обострившегося воспалительного процесса. В течение двух часов после удаления зуба больному следует воздержаться от приема пищи и воды, также не рекомендуется в течение дня принимать горячую и раздражающую пищу, тепловые процедуры, заниматься тяжелым физическим трудом. После приема пищи возможны неинтенсивные антисептические ванночки полости рта. Осложнения, возникающие во время удаления зуба Все осложнения, которые могут возникать во время удаления зуба, можно разделить на общие и местные. К числу общих осложнений относятся обморок, коллапс и шок, которые изложены в предыдущих лекциях. Местные осложнения. Все местные осложнения можно сгруппировать: осложнения со стороны зубов, костных и мягких тканей. Перелом удаляемого зуба или его корня наиболее частым осложнением операции удаления зуба является перелом коронки или корня удаляемого зуба. Это осложнение чаще всего связано со значительным разрушением коронки зуба, а также с особенностями строения корня или окружающей костной ткани. Предшествующие патологические процессы в периодонте могут приводить к гиперцементозу, когда корень зуба прочно спаивается на некотором протяжении со стенкой альвеолы. Эти осложнения также могут наблюдаться при нарушении техники оперативного вмешательства: неправильный выбор щипцов, недостаточное продвижение щечек щипцов, несоблюдение последовательности приемов удаления, резкие движения при люксации и тракции зуба. Если произошел перелом удаляемого зуба или корня, при отсутствии противопоказаний (коллапс, шок, гипертонический криз, инфаркт, инсульт и др.), следует закончить удаление, перейдя при необходимости к атипичному удалению. Острый гнойный воспалительный процесс околочелюстных мягких тканей в некоторых случаях может отсрочить завершение удаления на 3-4 дня. Перелом, вывих и удаление соседнего зуба. Чаще всего это осложнение связано с использованием щипцов с более широкими щечками, при несовпадении оси зуба и щечек щипцов, при неправильной работе элеватором (при опоре элеватором на соседний зуб, особенно одиночно стоящий). В зависимости от вида травмы, нанесенной соседнему зубу, проводится его лечение (изготовление вкладок, коронок, штифтового зуба, реплантации зуба, укрепление зуба шиной). Перелом, вывих и удаление зуба-антагониста происходит при удалении зубов на нижней челюсти, прикладывая чрезмерную силу при проведении тракции зубов, наносят при этом травму зубам-антагонистам. Лечение то же, что и при травме рядом стоящего зуба. Вывих нижней челюсти. Может возникнуть при широком открывании рта и чрезмерном давлении на нижнюю челюсть щипцами или прямым элеватором при удалении зубов на нижней челюсти. Обычно происходит передний вывих, чаще односторонний у больных пожилого возраста. Лечение: вправление нижней челюсти одним из существующих способов. Профилактика вывиха заключается в фиксации ментального отдела нижней челюсти левой рукой во время удаления зуба. Перелом нижней челюсти встречается редко и бывает следствием грубо проведенного оперативного вмешательства при удалении зуба мудрости при затрудненном его прорезывании. Это случается, когда врач не снял нависающие костные структуры, прикрывающие третий нижний моляр, а пытается его удалить, используя прямой элеватор или элеватор Леклюза. Развитию этого осложнения способствуют патологические процессы в области угла нижней челюсти, которые снижают ее прочность, одонтогенный остеомиелит, опухолеподобные образования, фолликулярные, радикулярные, пародонтальные кисты, доброкачественные им злокачественные опухоли (одонтомы, амелобластомы, остео- и хондросаркомы и др.). Возрастная атрофия челюсти значительно снижает ее прочность. Лечение больного с переломом нижней челюсти заключается в репозиции и фиксации отломков с использованием ортопедических или хирургических способов. Отлом бугра верхней челюсти происходит при удалении восьмого верхнего зуба чаще всего прямым элеватором и реже при глубоко продвижении щечек щипцов. При отрыве бугра верхней челюсти вскрывается дно верхнечелюстной пазухи и может сопровождаться кровотечением из мягких тканей и неба. При отломе бугра его удаляют, а рану зашивают наглухо. Отлом участка альвеолярного отростка. Перелом альвеолярного отростка наблюдается при нарушении методики операции удаления зуба (глубокое продвижение щечек щипцов); а также при наличии воспалительного процесса в периодонте, когда корень зуба плотно спаивается со стенкой альвеолы. Если отломанная часть альвеолярного отростка сохраняет связь с мягкими тканями, то ее репонируют и фиксируют шиной. В случаях, когда отломок лишился связи с мягкими тканями, то он удаляется, сглаживаются острые костные края, края раны сближают и наглухо зашивают. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи. возникает чаще всего у больных с пневматическим типом строения верхнечелюстной пазухи и наличием воспалительного процесса в периодонтальных тканях, в результате чего слизистая оболочка пазухи может быть плотно сращена с периодонтом и повреждаться при операции удаления зуба. Перфорация происходит при травматическом удалении зуба с применением долота, элеватора, реже щипцов, неосторожном обследовании ленкой хирургической ложечкой или удалении грануляций с ее дна. Если после удаления зуба (корня) из зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха, то врач должен заподозрить наличие антроорального сообщения. После этого следует провести носовую пробу: больной закрывает обе ноздри и пытается выдохнуть через нос. Если воздух выходит из лунки удаленного зуба, это укорачивает на наличие сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта, т.е. проба положительная. Отрицательная проба не исключает наличия соустья , т.к. оно может закрываться полипами. В таких случаях необходимо надуть щеки, пропустить воздух в обратном направлении (при положительной пробе надуть щеки не представляется возможным). Зондирование лунки или полоскание рта жидкостью с целью диагностики наличия антроорального сообщения мы не считаем целесообразным, так как при этом инфицируется верхнечелюстная пазуха. При вскрытии верхнечелюстной пазухи (без наличия в ней корня) и отсутствии в ней воспалительных явлений необходимо сгладить острые края лунки, мобилизовать слизисто-надкостничный лоскут и рану зашить наглухо. При проталкивании корня зуба в верхнечелюстную полость больного следует направить в стационар для проведения операции по поводу удаления инородного тела из верхнечелюстного синуса. Не рекомендуем пытаться удалить протолкнутый в верхнечелюстной синус корень через лунку. Проталкивание корня в нижнечелюстной канал. Может произойти при удалении больших коренных зубов, ( чаще корней седьмого и восьмого). Это наблюдается в тех случаях, когда верхушки корня этих зубов находятся в непосредственной близости от нижнечелюстного канала или в периапекальных тканях имеются воспалительные процессы, которые сопровождаются резорбцией костной ткани. Проталкивание происходит при попытке врача удалить верхушечный фрагмент корня прямым элеватором. При проталкивании в канал корня происходит сдавление нижнелуночкового нерва и может сопровождаться неврологическими болями, парестезией. Лечение: удаление корня из нижнечелюстного канала. Проталкивание зуба или корня в мягкие ткани. Проталкивание зуба в окружающие челюсть мягкие ткани происходит крайне редко, чаще происходит проталкивание корней зуба. Чаще всего происходит проталкивание корня при его переломе и попытке удалить остаток его с помощью прямого элеватора. Чаше всего проталкивание происходит из-за нежелания врача перейти от типичного к атипичному удалению остатков корней, а также наличием патологического процесса в периапекальных тканях приведшего к разрушению стенки лунки. Чаще всего происходит проталкивание корня в вестибулярную сторону, а при удалении нижнего третьего моляра - в язычную сторону (в крыловидно-нижнечелюстное пространство, дно полости рта). Повреждение мягких тканей. Повреждение мягких тканей наблюдается при неосторожной работе врача: при недостаточной отслойке круговой связки от зуба, наложении щипцов на десневой край, работе без страховки прямым элеватором (при соскальзывании его), применении долота. Чаще всего происходит травма слизистой оболочки десневого края, но может повреждаться язык, дно полости рта, твердое и мягкое небо. Ранение мягких тканей приводит к возникновению кровотечения. На поврежденные ткани следует наложить швы. Прочие осложнения. У детей возможно повреждение зачатков постоянных зубов при травматичном удалении временных (молочных) зубов (особенно при удалении элеватором). Может возникнуть внезапное профузное кровотечение из лунки при наличии нераспознанной костной гемангиомы. Для профилактики этого тяжелейшего осложнения необходимо рентгенологическое обследование на наличие сосудистой опухоли любого отдела челюстно-лицевой области. Аспирация зуба или корня может привести к обтурации дыхательных путей. Возникает нарушение внешнего дыхания, вплоть до асфиксии. В этом случае больному срочно производят трахеотомию или направляют в специализированное учреждение для удаления инородного тела. Аспирация зуба или корня чаще наблюдается при удалении под наркозом (масочный и внутривенный), когда угнетен кашлевой рефлекс, а дыхательные пути не изолированы. При проглатывании удаленного зуба с острыми краями коронки, травмируется слизистая оболочка глотки, зуб из желудочно-кишечного тракта выходит естественным путем. Местные осложнения, возникшие после удаления зубов . Кровотечение. Удаление зуба сопровождается кровотечением, которое чаще всего прекращается через несколько минут с образованием кровяного сгустка. Однако в некоторых случаях оно самостоятельно не останавливается и продолжается длительное время - первичное кровотечение. Иногда кровотечение появляется спустя некоторое время после операции (через несколько часов и даже суток - вторичное кровотечение. Продолжительные кровотечения чаще всего обусловлены местными причинами, реже - общими. Местные причины луночковых кровотечений: повреждение (разрыв, размозжение) сосудов мягких тканей и кости при травматическом проведении операции; отлом стенки альвеолы или межкорневой перегородки; наличие внутрикостной сосудистой опухоли; при остром воспалительном процессе (воспалительная гиперемия), во второй фазе действия вазокострикторов (вазопарез), при гнойном расплавлении кровяного сгустка и тромбов в сосудах при альвеолите. Общие причины длительных постэкстракционных кровотечений бывают обусловлены нарушением процесса свертывания крови или нарушением сосудистой системы. К ним относятся геморрагические диатезы: гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), геморрагический васкулит, геморрагический ангиоматоз (болезнь Рендю-Опелера), ангиогемофилия (болезнь Виллебрана), С-авитаминозы, заболевания, сопровождающиеся геморрагическими симптомами: острый лейкоз, инфекционный гепатит, септический эндокардит, сыпной и брюшной тиф, скарлатина и др.; у больных, получавших антикоагулянты, у больных, страдающих гипертонической болезнью. В результате длительного кровотечения и кровопотери общее состояние больного ухудшается, появляется слабость, головокружения, бледность кожных покровов, акроцианоз. Пульс учащается, может снизится артериальное давление. Лунка удаленного зуба, альвеолярный отросток и соседние зубы покрыты кровяным сгустком, из-под которого вытекает кровь Местные способы остановки кровотечения С помощью хирургических инструментов удаляют кровяной сгусток из лунки, высушивают ее и прилежащий участок альвеолярного отростка, производят осмотр раны и выясняют причину кровотечения, ее характер и локализацию. Кровотечение из поврежденной слизистой оболочки останавливают путем наложения швов на рану, на рану, перевязки сосудов или прошивания тканей, кровотечение из мелких сосудов можно остановить электрокоагуляцией их. При повреждении костного сосуда его сдавливают щипцами или другим хирургическим инструментом. После остановки кровотечения послеоперационную рану следует зашить. Для остановки кровотечения из глубины лунки производят ее тампонаду различными средствами. Наиболее простым и доступным способом гемостаза является тампонада йодоформной марлей, которую извлекают из лунки не ранее 5-6 дней, после начала гранулирования стенок лунки Для тампонады лунки можно использовать кровоостанавливающую марлю "Оксицелодин", а также марлю, пропитанную раствором тромбина, гемофобина, эпсилон-аминокапроновой кислотой, ампфером, препаратом капрофер. Хороший гемостатический эффект дает введение в лунку рассасывающих биологических гемостатических препаратов: гемостатической губки, фибринной пленки, ваты, пены, фибринного клея, биологического антисептического тампона (БАТ), желатинной или коллагеновой губки и др. Общие способы остановки кровотечения. Одновременно с проведением местных гемостатических мероприятий применяют средства, повышающие свертывание крови. Обычно их назначают после определения состояния свертывающей и противосвертывающей системы крови ( коагулограмму). В экстренных случаях, до получения коагулограммы, внутривенно вводят 10 мг 10% раствора кальция хлорида или глюконата кальция или 5-10 мл 1% раствора амбена (помба), внутримышечно или внутривенно 12,5% раствор этомзилата (диципон) по 2-4 мл, а затем каждые 4-6 часов по 2 мл (по 2 табл.). Одновременно необходимо назначить внутривенное введение 2-4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. При гипопротромбинемии назначают препараты из группы витамина К : викасол по 0,015 г 2-3 раза в день 3-4 дня (или внутримышечно 1 мл). При повышенной фибринолитической активности крови назначают аминокапроновую кислоту внутрь по 2 -3 г 1 раз в день или внутривенно капельно по 100 мл 5% раствора или амбен. При повышенной проницаемости сосудов больному назначают прием рутина по 0,02-0,05 г 2-3 раза в сутки или аскорутин. У больных, страдающих гипертонической болезнью проводят гипотензивную терапию . Общее лечение больных с послеэкстракционным кровотечением следует проводить в условиях стационара. Профилактика кровотечения заключается в тщательном сборе анамнеза, а также обследовании больного: анализ крови с определением числа тромбоцитов, времени свертывания и длительности кровотечения. При отклонении этих показаний необходимор консультация терапевта или гематолога и провести подготовку больного к оперативноьму вмешательству. Оперативное вмешательство следует проводить с наименьшей травмой. При травматическом удалении следует провести тщательный гемостаз и ушить рану. Применять меры профилактики развития альвеолита. Оказание необходимой хирургической помощи больным с геморрагическим диатезом следует проводить только в условиях стационара с проведением пред- и послеоперационных антигеморрагическмих меропориятий. Альвеолит Термин "альвеолит" предложен А.И.Верлоцким и А.М.Пименовой. Синонимами его являются: послеэкстракционный альвеолоневрит (А.И.Евдокимов), луночковая послеэкстракционная боль (Г.А.Васильев), "сухая лунка" (А.А.Тимофеев), остеомиелит лунки (Ф.А.Звержковский) и др. Альвеолит является довольно распространенным заболеванием, которое по данным различных авторов составляет 24-35% от всех послеоперационных осложнений. По данным А.А.Тимофеева (1983) альвеолит в 24,2% развивается на верхней челюсти и в 75,8% - на нижней. Возникновению альвеолита способствуют многие факторы: травматичное удаление, сопровождающееся повреждением мягких и костных тканей, проталкивание в лунку зубных отложений или содержимого кариозной полости, наличие в ней патологмических тканей, остатков костей зуба, плохое гигиеническое состояние полости рта, а также факторы, препятствующие образованию кровяного сгустка (применение вазоконстрикторов, заболевания. Нарушающие процесс свертывания крови) и способствующие его разрушению (тампонада лунки, полоскание полости рта, прием особенно горячей пищи, курение, прием алкоголя, инфицирование лунки. При альвеолите в воспалительный процесс вовлекаются вначале внутренняя компактная пластинка альвеолы, а затем более глубокие слои кости. Иногда воспалительный процесс альвеолы приобретает гнойно- некротический характер, возникает граниченный остеомиелит лунки. |