Лекции в Worde (doc). Одесский государственный медицинский университет кафедра хирургической стоматологии
 Скачать 1.82 Mb.
|
|
П 10 3)Классификация гайморита Ш 5 4)Клиника острого одонтогенного гайморита Ш 10 5) Клиника хронического одонтогенного гайморита Ш 10 6)Лечение острого гайморита П 10 7)Лечение хронического гайморита П 10 8)Причины перфораций и проталкивания корней в верхнечелюстную пазуху Ш 10 9)Методы закрытия антро-орального соустья Ш 10 Заключительный этап 2 4.Резюме лекции, общие выводы 2 5.Ответы лектора на возможные вопросы 1 6.Задания для самоподготовки студента Список литературы, вопросы, задания 4.Содержание лекционного материала - структурно-логическая схема содержания темы - текст лекции. Развитие и клиническое течение одонтогенных синуситов тесно связано с топографо-анатомическим взаимоотношением зубов верхней челюсти и её полости, а также соседних отделов челюстно-лицевой области. Поэтому, прежде чем приступить к описанию клинического течения гайморитов, необходимо остановиться на морфологии, топографии и некоторых физиологических свойствах верхнечелюстных полостей. Верхнечелюстной синус находится в центре верхнечелюстной кости и является самой крупной из придаточных полостей носа. Формирование гайморовой полости начинается уже у новорождённых и представляется в виде щели или маленькой ямки. Параллельно с развитием молочных, а затем и постоянных зубов идёт и пневматизация полости, полость достигает наибольших размеров к моменту полного развития лицевого скелета и прорезывания всех зубов, в том числе и зубов мудрости. Встречаются два типа гайморовой полости: 1. Пневматический тип. 2. Склеротический тип. Форма верхнечелюстной полости, в общем, несколько повторяет форму верхней челюсти. Встречаются двойные полости, разделённые костной перегородкой на верхнюю и нижнюю или заднюю и переднюю. Размеры верхнечелюстной пазухи значительно варьируют. По Л.И.Свержевскому, средний объём полости равняется 12,1 см2, наибольший объём 18,6 см2, и наименьший 2,8 см2. Верхняя стенка: подглазничный канал. Передняя стенка: лицевая поверхность тела верхней челюсти. f. infraorbitale, a. et n. infraorbitalis. Латеральная стенка: от бугра верхней челюсти примыкает к подвисочной и крылонёбной ямкам. f. alveolaris superiora posteriora. От передней стенки отделяет crista zygomaticoalveolaris. Задняя стенка: стенка подвисочной и крылонёбной ямки. Медиальная стенка: - латеральная стенка носовой полости. Concha inferior делит медиальную стенку на две части. Нижняя стенка: обращена к альвеолярному отростку и является дном полости. Эта стенка представляет собой желобок, располагающийся по направлению спереди назад и несколько полого кпереди. Состоит желобок из тонкой костной пластинки, которую Цукеркендель назвал пластинкой основания. Между пластинкой основания и альвеолами находится слой губчатого вещества, который в различных участках альвеолярного отростка варьируют в зависимости от индивидуальных особенностей. Обычно верхнечелюстная полость простирается от альвеолы второго премоляра до второго моляра. При расширенных полостях спереди их граница доходит до первого премоляра и даже достигает альвеолы клыка; сзади может достигать до верхнего 8 зуба. В этих случаях верхушка второго премоляра и щёчные корни моляров интимно соприкасаются с пластинкой основания полости. Дно верхнечелюстной полости может быть на одном уровне с дном носовой полости, ниже дна или выше его, что чрезвычайно важно в практическом отношении. По данным исследований Л.И.Свержевского, дно гайморовой полости в 42,8% располагается ниже дна носового хода, в 17,9% дно выше дна носового хода и в 39,3% они находятся на одном уровне. Низким положением дна обуславливается расположение верхушек корней зубов и их луночек вблизи или даже внутри верхнечелюстной полости. При низком стоянии дна верхнечелюстной полости она может быть вскрыта при удалении зуба. Гистологическая структура и физиологическая функция слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Слизистая верхнечелюстной полости является продолжением слизистой оболочки полости носа и связана с ней через естественное отверстие. Слизистая оболочка верхнечелюстной полости плотно соединена с костной стенкой и состоит из трёх слоёв: 1.внутренний слой, имеющий нежно-волокнистое строение со слоем мерцательного эпителия (цилиндрического); 2.среднего слоя, вмещающего ацинозные слизистые железы, которые заложены неравномерно в небольшом количестве стромы; 3.слоя, примыкающего к кости, плотного и обильно снабжённого веретенообразными соединительно-тканными клетками: он играет роль надкостницы. Слизистая оболочка верхнечелюстной полости обладает значительной всасывающей способностью. На поверхности слизистой верхнечелюстной полости происходит миграция лейкоцитов. Это является нормальным физиологическим проявлением сопротивляемости слизистой оболочки по отношению к микрофлоре, попадающей на неё вместе с воздухом. В зависимости от этиологии заболевания различают риногенные, одонтогенные, травматические, гематогенные, вазомоторные и аллергические синуситы. Среди воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи синуситы одонтогенной этиологии составляют до 40% (Волков Ю.Н. 1981, Синева В.И. 1981, Clemetsenitch 1970). По данным ряда авторов (Азимов М. 1977, Бернадский Ю.И. и др. 1983) эта группа больных достигает 3,5-4,2% от общего числа госпитализированных в специализированные челюстно-лицевые стационары. В условиях клиники часто приходится наблюдать, что синусит риногенной этиологии, развивающийся на фоне острого респираторного заболевания (ОРЗ), приводит к обострению периапикальных очагов хронической инфекции и вторичному инфицированию слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Такая последовательность в механизме развития синусита встречается часто. Вероятно, этим объясняется, что при осмотре больных с риногенными синуситами, находящимися на лечении в ЛОР-клинике, в 62% наблюдений у них выявляются очаги хронической одонтогенной инфекции. Течение синусита аллергической этиологии также может осложняться обострением очагов хронической одонтогенной инфекции и обусловливать дальнейшее развитие инфекционно-аллергического синусита. При образовании периапикального очага хронической инфекции у зубов прилежащих к верхнечелюстному синусу будет происходить хронический токсикоз слизистой - хронический синусит. При обострении течения хронического периапикального очага одновременно развивается острое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи - возникает острый синусит одонтогенной этиологии. Такое понимание патогенеза синусита имеет практическое значение, так как требует обязательной санации полости рта больных с синуситами любой этиологии, что часто предотвращает вероятность осложнённой формы течения заболевания и является действенной мерой его профилактики. В развитии синусита одонтогенной этиологии определённую роль играет анатомо-топографическое соотношение верхушек корней зубов и нижней стенки верхнечелюстной пазухи. Верхушки корней боковых зубов верхней челюсти (моляров, премоляров и редко - клыков) могут быть отграничены от неё слоем кости толщиной до 7,4 мм; могут пристоять к её слизистой оболочке или выстоять в верхнечелюстную пазуху. При образовании периапикального очага хронической инфекции в области этих зубов в первом варианте будет происходить хронический токсикоз слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи; во втором и третьем - её хроническое инфекционное воспаление. При обострение его течения одновременно разовьётся острое воспаление периапикальных тканей и слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи - возникает синусит одонтогенной этиологии. Кроме периодонтитов причиной синуситов могут быть остеомиелит верхней челюсти нагноившейся кисти, ретенированные зубы. Указанное анатомо-топографическое соотношение верхушек корней зубов и нижней стенки верхнечелюстной пазухи оказываются, кроме того, определяющим фактором в развитии так называемых "перфоративных" синуситов. Удаление зубов, корни которых выстоят в верхнечелюстную пазуху, всякий раз приводят к возникновению перфорации. Такое осложнение может явиться и следствием разрушения кости альвеолярного отростка воспалительным процессом, в частности при хроническом периодонтите, пародонтозе или околокорневой кисте. Если возникшее осложнение остаётся незамеченным и своевременно не приняты меры для разобщения полости рта и верхнечелюстной пазухи, развивается синусит. Среди больных синуситом одонтогенной этиологии частота таких наблюдений, данным В.М.Уварова (1962) и др. достигает 52-68%. Классификация синуситов. Острые: катаральные, серозные гнойные Хронические: катаральные, серозные - эксудативные формы гнойные полипозные - продуктивная форма Хронические синуситы иногда обостряются и принимают острое течение. Травматические, в том числе перфоративные, синуситы закрытые открытые Острое воспаление верхнечелюстной пазухи одонтогенной этиологии (острый одонтогенный синусит). Острое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи всегда сопровождается её отёком, что приводит к сужению или полному закрытию отверстия, сообщающего верхнечелюстную пазуху со средним носовым ходом (ostium maxillae), и к прекращению оттока экссудата. Процесс воспаления начинается с катаральных изменений, происходящих в слизистой оболочке отёка, гиперемии, многоклеточной инфильтрации. В последующем инфильтрация нарастает: образуются очаги гнойного расплавления инфильтрата, развивается острый гнойный синусит. Больные жалуются на вялость, ослабление обоняния, на нарастающую по интенсивности боль, сначала локализованную, а затем - иррадиирующую в лобную, височную и затылочную область, а также в область альвеолярного отростка верхней челюсти, что симулирует пульпит или неврит. В результате прекращения оттока воспалительного экссудата из верхнечелюстной пазухи развивается токсикоз: повышается температура тела до 37,5-39оС, появляется озноб, головная боль, недомогание, потеря аппетита. Больные отмечают чувство тяжести в соответствующей половине лица, чувство распирания, затруднение дыхания, нарушение сна. Могут наблюдаться светобоязнь, слезотечение. На начальных этапах развития заболевания видимых изменений в конфигурации лица больного не отмечается. Кожные покровы в цвете не изменены. Слизистая оболочка носа на стороне поражения отёчна и гиперемирована, из него происходит отделение слизи или гноя, усиливающегося при наклоне головы вперёд. Нос заложен. Пальпация кожных покровов в области передней лицевой стенки и перкуссия по скуловой кости может вызвать некоторую боль. При развитии периостита развивается отёк щеки и обеих век. На обзорных рентгенограммах определяется затемнение в области поражённой верхнечелюстной пазухи. При развитии гнойного синусита все симптомы обостряются и становятся более выраженными. Процесс протекает, как тяжёлое инфекционное заболевание. Резко возрастает интенсивность самопроизвольных пульсирующих болей, которые могут иррадиировать в альвеолярный отросток и область глаза. Температура тела повышается до 39оС, а при эмпиеме верхнечелюстной пазухи - до 40оС. Возникает отёк тканей щеки, кожа лоснится. Пальпация кожных покровов соответствующей половины лица и перкуссия по скуловой кости вызывает сильную боль. Определяется боль и при перкуссии зубов, корни которых проецируются в область верхнечелюстной пазухи на стороне поражения. Риноскопия выявляет отёк, резкую гиперемию слизистой оболочки, под средней раковиной гной. Вместе с тем гнойные выделения из ноздри часто отсутствуют. На рентгенограмме определяется интенсивное затемнение поражённой пазухи, а при развитии эмпиемы - выраженное затемнение. При её пункции обнаруживают гнойный экссудат. В крови - выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Диагноз ставится на основании оценки жалоб и осмотра больного, риноскопии, рентгенографии, результатов исследования пунктата верхнечелюстной пазухи, диафрагмоскопии, эхографии, эндоскопии. Дифференциальная диагностика одонтогенных и риногенных (гайморитов) синуситов. Дифференциально-диагностический фактор Одонтогенный Риногенный Источник инфекции Зуб (период., кисты, остеомиелит) Ренит Вовлечение костных стенок полости Обычно имеет место Не наблюдается Поражение других синусов Нет, протекает изолированные Обычно двусторонние гаймориты с другими синуситами Отделяемое из среднего носового хода Может отсутствовать Обязательно наблюдается Рентген. Обследование Изменение слизистой дна Изменение слизистой боковой стенки Отделяемое через свищ в полость рта Может быть Отсутствует всегда Свищевые ходы Могут быть Нет Эффективность консервативного лечения Редко приводит к улучшению Часто приводит к улучшению Эффективность хирургического лечения Эффективно Часто неэффективно Лечение больного с острым одонтогенным гайморитом проводят с целью, во-первых, ликвидировать очаг и генератор инфицирования - "причинный" зуб, гранулёму, кисту и т.д.; во-вторых, создать отток для образующегося в пазухе эксудата; в-третих, провести антибактериальную, общеукрепляющую и физиотерапию. Кроме того назначают симптоматическое лечение. Весьма эффективным методом лечения является промывание верхнечелюстной пазухи используя для этой цели, в частности дренажную полиэтиленовую трубку диаметром 2-3 мм, которую вводят в пазуху через пункционное отверстие в нижнем носовом ходе. Возможность длительного дренирования избавляет больного от ежедневных пункций. Для промывания верхнечелюстной пазухи в начале лечения могут быть использованы антибиотики и антисептические растворы (риванол, фурацилин, калия перманганат и т.п.), а в последующие сроки - протеолитические ферменты (трипсин, эрипсин, химотрипсин). С.М.Соломенный - 0,5% р-р этония и 0,5% р-р декаметоксина. Промывание продолжается обычно 6-7 суток, пока не прекратится гнойное отделяемое. Физиотерапия: УВЧ, соллюкс, диатермия. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи. Хронические гаймориты (синуситы) могут явиться последствием острой стадии их течения или результатом хронического инфицирования околоверхушечных очагов воспаления. Особое место занимает так называемые перфоративные воспаления пазухи. В отличие от острого катарального синусита при аналогичной хронической форме течения наблюдается отёк и гиперемия на более ограниченном участке слизистой оболочки пазухи, обычно в области нижнего её отдела. Хронический одонтогенный синусит характеризуется поражением не только слизистой оболочки, но и костных структур: оболочка в зоне поражения резко утолщена, инфильтрирована, определяется застойная гиперемия, имеются очаги расплавления с образованием эрозий. Изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при продуктивном воспалении характеризуется гибелью мерцательного эпителия и его замещением плоским многослойным. Особенностью одонтогенного гайморита является то, что он чаще имеет первично хроническое происхождение. Отсутствие симптомов острого воспаления особенно часто наблюдается в случаях сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта. Хронический катаральный синусит часто протекает бессимптомно. Иногда больные жалуются на чувство тяжести в соответствующей половине головы, на периодическое нарушение носового дыхания, некоторое недомогание к концу дня. При риноскопии обнаруживают гипертрофию нижней носовой раковины и синюшность слизистой оболочки носового хода. При наличии ороантрального сообщения наблюдается свободное прохождение воздуха и жидкой пищи изо рта в нос. При гнойных и полипозных поражениях больные жалуются на быструю утомляемость, гнилостный запах, периодическое выделение гноя из соответствующего носового хода. Наблюдается повышение температуры тела до 37,5-37,8оС. В крови - небольшой лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Хронические синуситы необходимо дифференцировать от околокорневой или интерстициальной кисты, а также опухолей в области слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. При рентгенографии выявляются снижение пневматизации верхнечелюстной пазухи, при контрастной рентгенографии - утолщение слизистой оболочки, а на участках образования полипов - дефект заполнения. Диагноз заболевания устанавливается на основании жалоб больного, данных обзорной и контрастной рентгенографии, томографии, риноскопии, синусоскопии, тепловидения, эхографии. Лечение хронического гайморита может быть консервативным и оперативным, но всегда предусматривает обязательную санацию полости рта больного. При хроническом катаральном гайморите удаления причинного зуба и консервативной терапии обычно достаточно для обеспечения выздоровления больного. Консервативная терапия: сосудосуживающие средства в нос и физиотерапевтические средства (УВЧ и СВЧ-терапия в атермических дозах, электрофорез 10% р-ром йодистого калия). При скоплении воспалительного эксудата в верхнечелюстной пазухе производят её пункцию с последующим промыванием антисептическими растворами, вводят антибиотики и протеолитические ферменты. При более глубоких изменениях в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи санации полости рта недостаточно, но она положительно влияет на процесс выздоровления в условиях последующего оперативного лечения больного, которое следует проводить в стационаре. При профилеративных формах воспалительного процесса (полипозном гайморите) и в тех случаях, когда консервативное лечение оказывается безуспешным, необходимо проводить гайморотомию, которая позволяет удалить изменённую слизистую оболочку и создать широкое соустье между верхнечелюстной пазухой и нижним носовым ходом для оттока раневого эксудата в послеоперационном периоде. Оперативное лечение показано также при обнаружении (проталкивании) в пазухе корня зуба и остеомиелитическом поражении альвеолярного отростка верхней челюсти с перфорацией дна верхнечелюстной пазухи. |