Лекции в Worde (doc). Одесский государственный медицинский университет кафедра хирургической стоматологии
 Скачать 1.82 Mb.
|
|
Наибольшее распространение в настоящее время получила радикальная гайморотомия по Колдвеллу-Люпу. Эта методика применима при риногенных гайморитах. Однако она не обеспечивает доступа к патологическим очагам в альвеолярном отростке, являющихся причиной одонтогенного гайморита. При одонтогенном гайморите необходимо одновременное вмешательство на верхнечелюстной пазухе и альвеолярном отростке. Такой доступ возможен при использовании при гайморотомии разрезов Моцера и Вессмунда-Рерманна. Трепанация передней стенки верхнечелюстной пазухи и соустье с нижним носовым ходом осуществляют обычно с помощью долота и костными кусачками. Для уменьшения травматичности этого этапа Г.Н.Марченко предложил набор трепанов, которые позволяют снизить травматичность этой манипуляции, получать ровное перфоративное отверстие и соустье. После вскрытия верхнечелюстной пазухи производят удаления только изменённых её участках (чаще всего в области передне-нижней её стенки), неизменённая слизистая оставляется. В нашей клинике начиная с 60-х годов мы отказались от тампонады верхнечелюстной пазухи, так как тампонада не обеспечивает дренирования пазухи, а применяем, по предложению Г.Н.Марченко, систему дренажных трубок. Поливиниловая трубка диаметром 8-10 мм вводится в верхнечелюстную пазуху, конец которой выводится через соустье в нижний носовой ход. После операции на 2,3,4 день в эту трубку вводится трубка меньшего диаметра (4-5 мм) через которую со шприца вводится подогретый антисептический р-р фурацилина, 0,02% р-р хлоргексидина. Тампонада верхнечелюстной пазухи осуществляется только при наличии кровотечения. Большое место в практической деятельности врача имеет лечение гайморитов возникших в результате образования соустья или свищевого хода между верхнечелюстной пазухой и полостью рта. Соустьем считают сообщение верхнечелюстной пазухи с полостью рта через лунку удалённого зуба, которое функционирует 7-10 дней. В дальнейшем оно эпителизируется и формируется свищевой ход. При отсутствии в верхнечелюстной пазухи воспалительных явлений и инородного тела (корня, зуба, пломбировочного материала), то есть, при её случайном вскрытии, следует немедленно приступить к устранению соустья. При наличии в верхнечелюстной пазухе воспалительных явлений или инородных тел следует проводить гайморотомию с пластикой соустья. Для проведения радикальной гайморотомии с одновременной пластикой свища предложены и широко применяются методики Моцера и Вассмунда-Рерманна. Методика Моцера: заключается в следующем - производят вертикальный разрез слизистой и надкостницы от переходной складки на середину второго резца и далее продолжая его вдоль края десны до области восьмого зуба. Отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут и обнажают переднюю поверхность верхней челюсти. Проводят операцию по методу Колдуэлл-Люка и иссекают края десны соответственно свищевому ходу. Соединять края раны автор начинает от дистального отдела, при этом лоскут перемещается в дистальном направлении. В результате перемещения лоскута щёчная поверхность альвеолярного отростка, соответствующая боковому резцу и клыку остаётся без слизистой оболочки на треугольном участке. Для устранения этого недостатка операции Моцера вертикальный разрез следует производить под углом 60о и можно его дополнять его разрезом от верхнего полюса под углом 60о к первому. Это позволяет после смещения лоскута назад полностью закрывать образованную после смещения раневую поверхность. Наиболее чаще используется щёчный слизисто-надкостничный лоскут по способу Вессмунда-Рерманна. Перфорационное отверстие или свищ закрывается трапециевидным лоскутом по Вассмунду, от основания которого по предложению Рерманна разрезы продлевают в горизонтальном направлении (по линии переходной складки) в медиальную (до уровня второго резца) и дистальную сторону (до области восьмого зуба). Преимущество этого разреза состоит в том, что кроме закрытия отверстия свища хирургическим методом создаётся хорошая обозримость операционного поля для проведения операции по Колдуэлл-Люку. Для мобилизации трапециевидного лоскута Скалаци предложил пересекать надкостницу на уровне переходной складки. Производят иссечение свища. Если в процессе удаления его большая часть межзубной перегородки или вся она будет нарушена и корни зуба будут оголены, то этот зуб следует удалить, не смотря на то, что он интактен. В противном случае закрытие свища будет безрезультативным. Вершину лоскута соединяют матрацными швами с дугообразным краем раны, образовавшейся после удаления стенок свищевого хода. Таким образом предупреждается отслоение лоскута у края и создаются благоприятные условия для сопоставления и сшивания тканей. Накладывают швы на края раны вертикальных и горизонтальных разрезов. Близкой к описанной выше методике закрытия свищей является методика предложенная Балог. Недостатком методов Алехаузена и Вассмунда является снижение высоты преддверия полости рта. С целью устранения этого недостатка на кафедре был разработан способ пластики супраорбитального соустья. Эта методика применяется при острых перфорациях, т.е. во время операции удаления зуба или небольшого промежутка времени после удаления зуба, при отсутствии воспаленных процессов со стороны слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и незначительном дефекте костной раны. Суть методики заключается в формировании слизисто-надкостничного лоскута в форме равнобедренного треугольника обращённого основанием к переходной складке. От края дефекта под углом 120о производится разрез слизистой и надкостницы до переходной складки и далее продлеваем его под углом 60о на длину первого разреза. Отслаиваем выкроенный слизисто-надкостничный лоскут и смещаем его в сторону перфорации и подшиваем его к мобилизированным краям нёбной раневой поверхности. Для закрытия свежей перфорации верхнечелюстной пазухи или пластики свища без вмешательства на верхнечелюстной пазухе (без гайморотомии) применяются способы Алехаузена, Вассмунда, Казаньяна, Пихлера и разработанные на кафедре хирургической стоматологии ОМУ. По способу Вассмунда свищ закрывается трапециевидным лоскутом, образованным со стороны вестибулярной (щёчной) поверхности альвеолярного отростка. Для его мобилизации пересекают горизонтальным разрезом надкостницу на уровне переходной складки. После иссечения свища, лоскут фиксируют П-образными швами к нёбной раневой. По способу Алехаузена закрытие свищевого отверстия или дефекта лоскутом на ножке, образованным из слизистой оболочке щеки. В качестве основного слоя он использует мышечную ткань, которую берут со щёчной мышцы. Недостатком метода является сужение свода преддверия полости рта. Метод Казаньяна применяется в случаях наличия свища в области беззубого участка альвеолярного отростка. Выкраивается мостовидный слизисто-надкостничный лоскут, который отслаивается от альвеолярного отростка. Слизистая и надкостница вокруг свища отсепаровывается и опрокидывается вовнутрь и сверху прикрывается вторым слоем мостовидного лоскута. Метод, предложенный Пихлером, заключается в следующем. Дугообразными разрезами иссекаются слизистая и надкостница вокруг свища, края лоскутов отсепаровываются и опрокидываются вовнутрь и сшиваются. На твёрдом нёбе выкраивается слизисто-надкостничный лоскут, отсепаровывается и поворачивается на 90о, закрывая образовавшуюся раневую поверхность в области свища. Достоинством метода является наличие мощного хорошо кровоснабжающегося лоскута, который рубцово не сморщивается после операции. К недостаткам - затруднение в повороте ножки при пластике свища в области второго-третьего моляра. С целью устранения недостатков способа Пихлера на кафедре разработан способ пластики соустья слизисто-надкостничным лоскутом на сосудистой ножке. Методика производится следующим образом. Двумя дугообразными разрезами отступя от соустья производят разрез слизистой и надкостницы. Слизисто-надкостничные лоскуты отслаиваются от кости и опрокидываются в сторону дефекта и сшивают их между собой. На переднем отделе твёрдого нёба выкраивается лоскут по величине раневой поверхности на альвеолярном отростке с основанием к большому нёбному отверстию. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают и выделяют сосудисто-нервный пучок, питающий лоскут. Из языкообразного лоскута отсекаем его свободную часть по величине равной раневой поверхности альвеолярного отростка, оставляя его на сосудисто-нервный пучок. Лоскут на сосуде укладываем на раневую поверхность в области перфорации и подшиваем к краям дефекта. Остаток нёбного лоскута возвращают на прежнее место и фиксируют швами. Метод позволяет уменьшить количество взятия ткани с твёрдого нёба, а также повышает мобильность лоскута. 5.Материалы активации студентов во время изложения лекции: Задача. Во время операции удаления 26 зуба у больного из лунки стала выделяться кровь с пузырьками воздуха. С чем это связано? Какие дополнительные исследования надо провести для выяснения причин этого явления? 6.Общее материальное и методическое обеспечение лекции: - учебное помещение - лекционный зал ОКСП (ул.Торговая 15) - телевизор, видеомагнитофон - кодоскоп, диапроектор - видеофильм. 7.Материалы для самоподготовки студентов: а)составить схемы методик закрытия антро-орального соустья. 1.Хирургическая стоматология (под ред.Робустовой Т.Г.). - М.: Медицина, 1996. - 679 с. 2.Тимофеев А.А. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Т.1. - Киев, "Червона рута - Турс), - 1999, 429 с. . 3.Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.- Витебск, "Белмедкнига", 1998, 447 с. 8.Литература, использованная лектором для подготовки к лекции: 1.Марченко Г.Н. Клиника и лечение одонтогенных гайморитов: Автореф.дис.... канд.мед.наук. - Одесса, 1965. - 15 с. 2.Мухаметзянова Г.С. Комплексное лечение одонтогенных перфоративных гайморитов. - Автореф.дис. ... канд.мед.наук. - Киев, 1989. - 22 с. 3.Уваров В.М. Одонтогенные гаймориты. - Л.: Медгиз. - 1962. - 72 с. Лекцию составил доц.А.Г.Гулюк 2 ОДЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ЛЕКЦИЯ: ОПЕРАЦИЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЕЕ ПРОВЕДЕНИЮ. ИНСТРУМЕНТАРИЙ.НЕОБХОДИМЫЙ ДЛЯ ЕЕ ПРОВЕДЕНИЯ. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ И ПОСЛЕ НЕЕ. ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА. Лекция обсуждена на методическом совещании кафедры. Протокол № от "____"_________________2002 г. Зав.кафедрой Доцент А.Г.Гулюк ЛЕКЦИЯ: ОПЕРАЦИЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЕЕ ПРОВЕДЕНИЮ. ИНСТРУМЕНТАРИЙ.НЕОБХОДИМЫЙ ДЛЯ ЕЕ ПРОВЕДЕНИЯ. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ И ПОСЛЕ НЕЕ. ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА - 2 часа. 1.Актуальность темы. Обоснование темы. Операция удаления зубов и корней есть одним из наиболее часто выполняемых оперативных вмешательств, которые по времени ее выполнения может колебаться от нескольких минут до 1 часа и более. Без овладения техникой операции могут произойти различные осложнения, которые могут привести к нарушениям заживления костной раны. 2.Цели лекции Учебные - изучить основные положения в определении показаний и противопоказаний к проведению операции удаления зубов и корней, методики проведения операции типичным и атипичным способом, инструментария для его проведения, возможных осложнений во время операции и после нее, а также заживления раны после удаления зуба. Воспитательные - знание студентами показаний и противопоказаний к операции удаления зубов предотвратит необоснованное их удаление и расширит показания к консервативному лечению и сохранению зубо-челюстного аппарата больных. 3.План и организационная структура лекции Основные этапы лекции и их содержание Цели в уровнях абстракции Тип лекции, оснащение лекции Распределе-ние времени (в мин.) Подготовительный этап 1.Определение учебных целей 1 2 2.Обеспечение позитивной мотивации 1 2 Основной этап 3.Изложение лекционного материала. План: Схемы, таблицы, кинофильм 1)История развития операции удаления зубов и ее усовершенствование 1 5 2)Показания к операции удаления зубов и корней П 10 3) Противопоказания к операции удаления зубов и корней Ш 8 4)Инструменты для удаления зубов Ш 10 5)Методика удаления зубов типичным и атипичным способом Ш 25 6)Заживление раны после удаления зуба Ш 10 7)Осложнения, возникающие во время операции удаления зуба (местные и общие) Ш 20 8)Местные осложнения, возникающие после операции удаления зуба Ш 10 Заключительный этап 2 4.Резюме лекции, общие выводы 2 5.Ответы лектора на возможные вопросы 1 6.Задания для самоподготовки студента Список литературы, вопросы, задания 4.Содержание лекционного материала - структурно-логическая схема содержания лекции - текст лекции: Удаление зуба как лечебное мероприятие является операцией, известной с глубокой древности. Изобретение ее приписывается еще Эскулапу Ш. Первые письменные сведения об удалении зуба принадлежат Гиппократу и врачу из Индии (У в. до н.р.). В те времена зубы удалялись свинцовыми щипцами, образец которых хранится в Дельфийском храме (Греция), в основном подвижные легко удаляемые зубы. В Индии щипцы в это время изготавливали, по всей видимости из железа. Вогбгата так описывает операцию удаления зуба: при некотором старении удается удалить причиняющий сильные боли зуб, даже если он не расшатан, для этого следует отслоить десну около зуба и удалить его небольшими щипцами или вытолкнуть его, затем полощут рот водой с медом. Обучение врачей удалению зуба производилось на труппах и животных. Замена щипцов изготовленных из свинца на изготовленных из железа дало возможность производить удаление не только подвижных и легко удаляемых зубов, что повлекло за собой увеличение различных осложнений. Удаление зуба стали бояться как опасной операции. В средине века усилиями арабских и европейских врачей ( Абдулнедима, Гюде де Шолиска и др:) усовершенствуются щипцы для удаления зубов. Дальнейшее усовершенствование в течение многих веков арсенала инструментов для удаления зубов привело к идее о необходимости принимать в расчет анатомическое строение зуба. Это положение впервые было высказано Гаррисом Файем.В 1826г. за представленные им модели щипцов он получил большую серебренную медаль. Щипцы Гарриса Файл были значительно усовершенствованы Джоном Томосом, который в 1841г. выпустил "анатомические экстракционные щипцы,"употребляемые без существенных изменений до настоящего времени. Операция удаления зуба. Основной задачей стоматологии является сохранение жевательного аппарата человека. Вместе с тем в его организме могут развиваться такие патологические состояния и процессы, при которых, дальнейшее сохранение зуба оказывается невозможным и он подлежит удалению. Более 90% операций, некоторые производятся в поликлинике, связаны с удалением зуба. Такое большое количество удаления зубов обьясняется тем. Консервативные методы лечения осложненного кариеса, пульпитов, периодонтитов нельзя назвать совершенными, так как лечение зуба в определенном проценте случаев продолжают оставаться источником хронической инфекции и интоксикации организма, а также причиной развития различных воспалительных процессов в мягких и костных тканях челюстно-лицевой области. При терапевтическом лечении периоститов ликвидация хронических очагов воспаления происходит не сразу после завершения пломбирования корневых каналов даже в случаях полноценного лечения. Зачастую очаги скрытого инфицирования превращаются в закрытые, недренированные, которые служат источником сенсибилизации и хрониосепсиса в организме больного, приводя к поражению сердца, почек, костей, нервной системы и др. Как всякое хирургическое вмешательство операция удаления зубов и корней имеет свои показания и противопоказания. Показания к операции удалению зубов следует разделить на абсолютные и относительные. Абсолютные показания делят на срочные и несрочные. Абсолютные срочные: обеспечивает дренирование создаст отток гнойному экссудат у и устраняет причину , поддерживающую воспалительный процесс в кости. - острое воспаление верхнечелюстной пазухи ( гайморит). Удаление зуба, явившегося источником возникновения , синусита, создается дренирование полости и купирование острых воспалительных явлений. . Абсолютные несрочные: -зубы с воспалительными процессами (гранулирующий, гранулематозный периодонтит), которые в результате неэффективного консервативного лечения являются источником сенсибилизации и хрониосепсиса, и этот очаг не может быть устранен другими хирургическими методами лечения периодонтита - резекцией верхушки корня, реплантацией, гемисекцией и ампутацией корня зуба; -осложнения, связанные с лечением зубов (перфорация полости зуба или его корня, поломка инструмента в труднодоступных участках корня зуба и др); -зубы со значительным разрушением коронки или корня ,которые не могут быть использованы для протезирования; -пародонтит и пародонтоз, развившаяся форма, Ш,1У степени; -затрудненное прорезывание нижних зубов мудрости при наличии осложнений, если зуб вследствие недостатка места в альвеолярном отростке или неправильного положения ( косое дистальное ,медиальное, горизонтальное) не может прорезаться; . -ретинированные дистопированные ,сверхкомплектные зубы, если они являются источником осложнений(воспалительных процессов, кист, невралгии и др); |