Лекции в Worde (doc). Одесский государственный медицинский университет кафедра хирургической стоматологии
 Скачать 1.82 Mb.
|
|
На рентгенограмме при гранулематозном периодонтите определяется у верхушки корня пораженного зуба очаг деструкции костной ткани округлой или овальной формы до 0,5 см в диаметре, с довольно четкими контурами. А.А.Тимофеев (1997) различает апекальные, апиколатеральные, латеральные и межкорневые гранулемы. Локализация гранулемы обусловлена местом проникновения инфекции из канала зуба в периодонт. Проникновение инфекции через центральное верхушечное отверстие вызывает опикальный периодонтит. Развитие апиколатеральных гранулем обусловлено одновременным выходом инфекции через основное апикальное отверстие и его дельтовидное ответвление. Возникновение латеральных гранулем является следствием преимущественного поступления инфекции в периодонт через одно из ответвлений краевого канала. Межкорневые гранулемы во многокорневых зубах образуются в результате перфорации дна пульпарной камеры во время терапевтического лечения. Патологическая анатомия. В окружности верхушки корня отмечается разрастание грануляционной ткани. По периферии грануляционная ткань созревает, образуя фиброзную капсулу. В верхушечной части корня, прилежащей к разрастанию грануляций, обнаруживаются участки рассасывания цемента, а иногда и дентина. На участках корня, соприкасающихся с капсулой гранулемы, нередко отмечается новообразование цемента, иногда избыточное. В зависимости от строения гранулемы различают : 1)простую гранулему, состоящую из элементов соединительной (грануляционной) ткани; 2)эпителиальная гранулема, в которой между участками грануляционной ткани, находятся тяжи эпителия (остатки зубообразующего эпителия); 3)кистовидную гранулему (кистогранулему) - вследствие дистрофии и распада клеточных элементов в центральных отделах гранулемы постепенно образуется полость, выстланая эпителием. По данным Е.В.Боровского диаметр гранулемы обычно не превышает 0,5 см, а размер кистогранулемы колеблется в пределах 0,5 -0,8 см. Гранулирующий периодонтит представляет собой активную форму воспаления, характеризующуюся частыми обострениями. Клиническая картина. Жалобы различны и зависят от степени выраженности воспалительных явлений. Чаще больной жалуется на болезненность при приеме твердой и горячей пищи. При обострении воспалительного процесса усиливается интенсивность боли при надавливании на него при накусывании. "Причинный" зуб обычно имеет кариозную полость с гангренозно распавшейся пульпой или ранее леченной (запломбированной), при обострении перкуссия болезненная. Слизистая оболочка альвеолярного отростка в проекции верхушки "причинного" зуба слегка отечна и гиперемирована, при надавливании тупым инструментом на десну остается отпечаток инструмента и побледнение сменяется длительной гиперемией (симптом вазопареза). При пальпации десны больной испытывает неприятные или болевые ощущения, а при наличии узуры кости может возникнуть ощущение дефекта кортикальной пластинки челюсти. Нередко на десне в проекции верхушки корня зуба можно обнаружить свищ с выделением гноя, а иногда с разрастанием грануляций вокруг свища. При стихании острых воспалительных процессов свищ закрывается и на его месте образуется рубец. В далеко зашедших случаях воспаление может наступить некроз верхушки корня и тогда на десне образуется эрозия, через которую видна серая резорбированная верхушка корня. При прогрессирующем распространении гранулирующего процесса может возникать ряд осложнений: 1)вследствие распада тканей и наличия гнойного экссудата проходит всасывание токсических продуктов характера биогенных аминов, что может быть причиной хронического одонтогенного хрониосепсиса, интоксикации и сенсибилизации организма. 2)при гранулирующем периодонтите зубов на верхней челюсти (премоляров, моляров) грануляции могут проростать ко дну верхнечелюстной пазухи, являясь причиной возникновения синусита (гайморита). 3)при распространении хронического гранулирующего очага под надкостницу и в мягкие ткани, окружающие челюсти - под слизистую и подкожную клетчатку, возникает одонтогенная гранулема . На рентгенограмме в кости у верхушки корня зуба определяется участок резорбции костной ткани с неровными и нечеткими контурами в виде языков пламени. В некоторых случаях наблюдается частичная резорбция корня зуба. Деструкция костной ткани иногда распространяется на межкорневую и костную перегородку во многокорневых зубах или на альвеолы соседних зубов. Патологическая анатомия. В околоверхушечной области корня зуба выявляется разрастание грануляционной ткани, постепенно увеличивающееся и распространяющееся на прилежащие участки периодонта и стенки альвеолы. Увеличение очага сопровождается рассасыванием костной ткани в окружности воспалительного очага и замещением костного мозга гранулярующей тканью. Одновременно наблюдается резорбция цемента и дентина. Нередко при обострении в центральных отделах очага возникают очаги гнойного расплавления грануляционной ткани. При обострении воспалительного процесса прооходит разрастание грануляций, что приводит к образованию узур в компактной пласнке альвеолярного отростка (чаще с вестибулярной стороны) и формируется свищевой ход. Обострившийся хронический периодонтит. Хронический гранулематозный и особенно гранулирующий периодонтиты периодически обостряются. Клинические признаки обострения обеих форм однотипные. Вначале появляется боль в области зуба, усиливающаяся при накусывании. Интенсивность боли нарастает, появляется иррадиация их по ходу ветвей тройничного нерва: в височную область, ухо, глаз, затылок. При поражении моляров нижней челюсти могут появиться затрудненное открывание рта, болезненное глотание. Нарушается общее состояние больного: слабость, нарушается сон, повышается температура тела, появляется асимметрия лица за счет отечность мягких тканей вокруг патологического очага, увеличиваются регионарные лимфатические узлы, становятся болезненными. При осмотре полости рта выявляется пораженный зуб с частично или полностью разрушенной коронкой, болезненной перкуссией. Слизистая оболочка в области пораженного зуба гиперемирована, отечна. Анализ крови: увеличение количества лейкоцитов до 8-11 . 109 \л. Увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов (нейтрофилов) за счет сегментоядерных (70-72%) и палочкоядерных (8-10%) лейкоцитов, ускорение СОЭ до 12-16 мм\час. Обострившийся хронический периодонтит протекает с более выраженными клиническими проявлениями, так как при хроническом гранулематозном и, особенно, гранулирующем периодонтите разрушается целость кортикальной пластинки лунки зуба и воспалительный процесс при обострении быстро распространяется на окружающие ткани, осложняясь периоститом, остеомиелитом, абсцессами и флегмонами. Одонтогенная гранулема лица, подкожная гранулема лица. Синонимы этого заболевания: мигрирующая гранулема, подкожная мигрирующая гранулема, ползучая мигрирующая гранулема, одонтогенная гранулема лица и наиболее часто - подкожная гранулема лица. Миграции этого заболевания клинически не наблюдается, поэтому термин "мигрирующая" в последнее время исчез из названия подкожной гранулемы лица. Одним из осложнений хронического гранулирующего периодонтита и сравнительно реже - хронического перикоронарита - является подкожная гранулема, которая возникает в результате прорастания грануляций из одонтогенного очага под надкостницу и в мягкие ткани, окружающие челюсть. Различают три типа одонтогеной гранулемы: поднадкостничную, подслизистую и подкожную. Чаще всего это заболевание встречается в возрасте 20-30 лет, чаще у мужчин и локализуется в подчелюстной области, в области щеки и реже в подбородочной области.. Причинными зубами, вызвавшими образование одонтогенной гранулемы, являются чаще всего моляры: чаще нижней челюсти, реже верхней. Клиническое течение при гранулирующем периодонтите, осложненном одонтогенной гранулемой, более спокойное . Жалоб на боль в зубе или очаге в мягких тканях больные чаще всего не предъявляют. При поднадкостничной одонтогенной гранулеме наблюдается выбухание кости альвеолярного отростка с вестибулярной стороны округлой формы, соответственно верхушка корня пораженного зуба. Слизистая оболочка над этим выбуханием чаще не изменена, иногда могут быть вялые воспалительные явления. Подслизистая одонтогенная гранулема имеет вид ограниченного плотного очага, расположенного в подслизистом слое, переходной складки или щеки в непосредственной близости от зуба, явившегося источником распространения грануляций. Очаг в подслизистой ткани и причинный зуб связывает тяж. Слизистая оболочка под очагом не спаяна с ним. Нередко наблюдается обострение процесса и нагноение подслизистой гранулемы, сопровождается появлением боли в очаге поражения. При этом слизистая оболочка спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет, происходит абсцедирование подслизистого очага, образование свища с гнойным скудным отделяемым, что ведет к стиханию острых воспалительных явлений. Чаще свищевой ход рубцуется и развитие подслизистой гранулемы снова принимает спокойное течение. Подкожная гранулема характеризуется наличием округлой формы инфильтрата в подкожной клетчатке . В развитии одонтогенной подкожной гранулемы лица различают два периода: скрытый период, при котором изменений со стороны кожи лица еще не отмечается (процесс носит начальный характер), и второй период - период кожных проявлений. Эти периоды охватывают 4 клинические формы: начальная, стационарная, ползучая и абсцедирующая. Начальная форма характеризуется отсутствием изменений со стороны кожи. Однако при пальпации под кожей на уровне причинного зуба определяется безболезненный инфильтрат; величина его не превышает размеров горошины. При осмотре со стороны полости рта изменений слизистой оболочки не отмечается, но под слизистой полости рта хорошо прощупывается плотный тяж, идущий от альвеолы "причинного" зуба к опухолевидному подкожному образованию. Стационарная форма. При ней характерно развитие процесса на ограниченном участке. Кожа на этом участке истончается, принимает синюшно-багровый цвет, сморщивается, становится дряблой. В дальнейшем образуется свищ с кровянистым или кровянисто-гнойным скудным отделяемым. Такое состояние гранулемы может сохраниться без существенных изменений в течение многих месяцев и даже лет. Ползучая форма. Наиболее характерным для этой формы является то, что после сформирования подкожной гранулемы и образования свища этот участок претерпевает обратное развитие, а в рядом расположенных участках процесс как бы обостряется и возникают новые очаги и свищи. Такой "ползучий" характер заболевания захватывает иногда большие участки кожи, обезображивая лицо. Абсцедирующая форма - нередко является конечной формой стационарной или ползучей формы заболевания, но может с самого начала протекать в виде абсцедирующей формы. Для нее характерно наличие ограниченного образования округлой или овальной формы. Кожа в области образования сине-багрового цвета. Больной иногда жалуется на боли и зуд в области очага поражения и повышение температуры до 37-37,2 град. Несмотря на некоторое отличие клинической картины разных форм одонтогенной подкожной гранулемы лица, для них всех характерно наличие трех признаков: больной зуб с деструкцией костной ткани в периапикальной области, разрастание грануляций в подкожной клетчатке и наличие тяжа, идущего от альвеолы больного зуба к подкожной грануломе. Дифференциальную диагностику следует проводить с актиномикозом, остеомиелитом челюстей, воспалением подкожных лимфатических узлов. Лечение заключается в удалении "причинного" зуба и выскабливании грануляций в области дна лунки. При небольших очагах поражения следует их полностью иссечь, а также тяж, идущий от зуба к подкожному очагу. При обширном процессе следует иссечь измененную часть кожи, выскабливать гранулему и на рану наложить сближающие швы. Образовавшуюся рубцовую деформацию, возникшую на месте оперативного вмешательства, следует устранить последующей костно-пластической операцией. 5.Материалы активации студентов во время изложения лекции 1.У больного 56 лет коронка 34 зуба разрушена на 2\3. На рентгенограмме у верхушки определяется дефект костной ткани округлой формы диаметром до 4 мм с четкими контурами. Поставьте диагноз. 2.Больной 27 лет обратился к стоматологу с жалобами на наличие округлой формы инфильтрата в подчелюстной области слева. Объективно: инфильтрат до 1,5 см в диаметре покрыт синюшной истонченной кожей. 46 зуб разрушен кариозным процессом. По переходной складке у 46 зуба определяется плотный тяж, идущий к инфильтрату. На рентгенограмме у корней 46 зуба определяется резорбция костной ткани в виде языков пламени без четких границ. Какой наиболее вероятный диагноз может быть поставлен у этого больного? 6.Общее материальное и методическое обеспечение лекции: - учебное помещение - лекционный зал ОКСП (ул.Торгова 15) - телевизор, видеомагнитофон - кодоскоп, диапроектор - видеофильм. 7.Материалы для самоподготовки студентов: 1.Хирургическая стоматология (под ред.Робустовой Т.Г.). - М.: Медицина, 1996. - 679 с. 2.Тимофеев А.А. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Т.1. - Киев, "Червона рута - Турс), - 1999, 429 с. . 3.Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.- Витебск, "Белмедкнига", 1998, 447 с. 8.Литература: 1.Григорчук Ю.В. Заживление гнойных ран челюстно-лицевой области у больных пожилого и старческого возраста \\ Стоматология, 1985, т.64, №2, с.27-29. 2.Иммуностимуляторы в комплексном лечении больных одонтогенными абсцессами и флегмонами \\ Биберман Я.М. и др. \\ Стоматология, 1985, т.64, №2, с.43-45. 3.Козлов Н.Н. Лечение и прогнозирование одонтогенных флегмон: Автореф.дис. ...канд.мед.наук. - К., 1989. - 23 с. 4.Кульбашная Я.А. Совершенствование методов диагностики и прогнозирование исходов одонтогенных флегмон: Автореф.дис... канд.мед.наук. - К.-1990.-17 с. 5.Семенченко Г.И., Дяченко Ю.В., Голуб Г.Б. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. - Одесса, 1978, - 16 с. 6.Тимофеев А.А. Гнойная хирургия челюстно-лицевой области и шеи. Учебное пособие. - К.: "Червона рута-Турс". - 195. - с.155. 7. Тимофеев А.А. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Т.1. - Киев, "Червона рута - Турс), - 1999, 429 с. . 8.Шейх Али Хусейн. Клинико-лабораторные и гемодинамические особенности острых одонтогенных воспалительных заболеваний (периодонтит, периостит, остеомиелит): Автореф.дис. ...канд.мед.наук. - Львов, 1989. - 12 с. 9.Широков И.К. Реплантация зубов при остром одонтогенном остеомиелите челюстей: Автореф.дис. ...канд.мед.наук. - Одесса, 1968, - 16 с. Лекцию составил доц.А.Г.Гулюк 1 2 ОДЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ЛЕКЦИЯ : ЛИМФАДЕНИТ ЛИЦА И ШЕИ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ. АДЕНОФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. ФУРУНКУЛЫ И КАРБУНКУЛЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. Лекция обсуждена на методическом совещании кафедры. Протокол № от "____"_________________2002 г. Зав.кафедрой Доцент А.Г.Гулюк ЛЕКЦИЯ : ЛИМФАДЕНИТ ЛИЦА И ШЕИ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ. АДЕНОФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. ФУРУНКУЛЫ И КАРБУНКУЛЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ - 2 часа 1.Актуальность темы. Обоснование темы. За последние годы значительно увеличилось количество больных с лимфаденитами, особенно это увеличение отмечается в детском возрасте . Довольно часто причину проявления лимфоаденита бывает очень непросто выявить. Увеличение лимфоузлов отмечается при заболеваниях крови, злокачественных опухолях, а также при хронических специфических воспалительных процессах. Поэтому умение дифференцировать лимфаденит по причинам его возникновения дает возможность проведения адекватного лечения. 2.Цель лекции: - учебная - изложить анатомию, топографию лимфатического аппарата челюстно-лицевой области и шеи, основные причины развития лимфаденитов и аденофлегмон, классификацию аденофлегмон. Классификацию аденофлегмон, их клинические проявления, методы диагностики и лечения. - Воспитательные - увеличение лимфатических узлов наблюдается при заболеваниях крови, злокачественных новообразованиях, хронических специфических воспалительных процессах требует от студента и врача, соблюдения деонтологических принципов при обследовании этой группы больных. 3.План и организационная структура лекции Основные этапы лекции и их содержание Цели в уровнях абстракции Тип лекции, оснащение лекции Распределе-ние времени (в мин.) Подготовительный этап 1.Определение учебных целей 1 2 2.Обеспечение позитивной мотивации 1 2 Основной этап 3.Изложение лекционного материала. План: Схемы, таблицы, кинофильм 1)Лимфадениты в структуре заболеваний 1 5 2)Значение лимфатического аппарата П 5 3)Анатомия лимфатического аппарата П 5 4)Основные возбудители П 5 5)Классификация Ш 5 6)Клинические проявления острого гнойного лимфаденита Ш 5 7)Клинические проявления острого серозного лимфаденита Ш 10 8)Аденофлегмоны Ш 5 9)Клинические проявления хронического продуктивного и абсцедирующего лимфаденита Ш 5 10)Хронические специфические лимфадениты Ш 5 11)Дифференциальная диагностика лимфаденитов |