Лекции в Worde (doc). Одесский государственный медицинский университет кафедра хирургической стоматологии
 Скачать 1.82 Mb.
|
|
Необходимо указать и на часто встречающееся смешение терминов "болевая дисфункция сустава" и "артралгия". В стоматологической литературе неоправ-данно широко толкуется понятие "дисфункция": так, диагноз "дисфункция" ставили тогда, когда наряду с многочисленными и яркими жалобами не было выявлено каких-либо рентгеноанатомических изменении в суставах. Большинство авторов придерживаются именно такого критерия: отсутствие рентгеновских изменений в суставе. Но этот признак имеется и у других патологических состояний: острых артритов ВНЧС, хронических артритов в начальной стадии, артралгии. Под термином дисфункция понимают какое-либо нарушение или ограничение нормальных функциональных возможностей органа (дислокации диска, изменение амплитуды движений, парафункция периартикулярных мышц и т. д.); сопутствующая дисфункции болевая реакция подразделяет процесс таким образом: болевая и неболевая дисфункция. Однако существует большая группа заболеваний (преимущественно неврологических, а также системных артропатий), при которых ведущим симптомом являются артралгии ВНЧС либо артралгии, сочетающиеся с поражением других суставов (полиартралгии). Они широко описаны в неврологической и ревматологической литературе как варианты различного рода прозопалгий и невралгий, состояния, встречающиеся при системной красной волчанке, болезни Бехтерева, миеломной болезни и т. д. Патологический процесс при этом характеризуется лишь наличием стойких или мигрирующих болей в суставах без каких-либо описанных выше нарушений функции ВНЧС. Возможно, усовершенствование технической стороны диагностики позволит увидеть структурные изменения в суставе там, где предварительно был поставлен диагноз "суставной дисфункции". В большинстве случаев при функциональных расстройствах имеют место деструктивные процессы в суставных тканях: деформации, истончения, дислокации, перфорации суставного диска, трещины хрящевых суставных поверхностей, экзостозы. Однако, все вышеперечисленные изменения суставного диска не входят в нозологические рамки понятия "артроз" (принятые в современной артрологической литературе), а могут иметь самостоятельный характер - в этом, возможно, и кроется причина большинства нозологических ошибок. Разумеется, дисфункции ВНЧС, особенно дискогенные, часто служат тем фоном, на котором развивается артроз, однако смешивать эти понятия все-таки не следует. При диагностике органических заболеваний ВНЧС (артритов и артрозов) также встречаются несоответствия. Наиболее частые ошибки - неверная форму-лировка диагноза и смешение разных нозологических форм. Так, почти 80% больных, поступающих к специалистам консультативных центров по поводу забо-леваний ВНЧС (от дисфункций ВНЧС до различного рода невралгий), имеют заключение "артрозо-артрит ВНЧС". Диагноз в этом случае может быть сформулирован по ведущим симптомам (острый или хронический артрит ВНЧС), либо с указанием характера процесса и сопутствующего фона (артрит ВНЧС на фоне явлений артроза). В связи с этим мы предлагаем отказаться от термина "артрозо-артрит" как не отвечающего сущности патологического процесса и объединяющего не сочетающиеся нозологические формы (артрит и артроз). При наличии у пациента дисфункциональных нарушений их тоже надо вносить в формулировку диагноза (поскольку артроз ВНЧС может быть и без подобных нарушений). Однако указание на это в диагнозе будет носить уже второстепенный характер (добавляется словосочетание "с явлениями...") и стоять после определения самого заболевания. Характер дисфункции в подобных случаях раскрывать не стоит, поскольку определить его при артрозе не представляется возможным, - он может быть как симптомом артроза, так и самостоятельным (сопутствующим) состоянием. Клинические проявления заболеваний височно-нижнечелюстного сустава сложны и разнообразны. Зачастую для постановки окончательного диагноза требуется длительное и кропотливое обследование, включающее тщательный сбор анамнеза болезни и анамнеза жизни, внешний осмотр и антропометрические измерения, обследование зубочелюстной системы и собственно суставов. Проводится комплексное клинико-лабораторное обследование и консультации смежных специалистов ( ЛОР, окулиста, терапевт, невропатолог, психиатр). Дифференциальная диагностика. Учитывая наибольшую распространённость дисфункциональных нарушений (от 78,3% до 95,3%) от всех заболеваний ВНЧС, дифференциальную диагностику следует проводить, прежде всего, среди внутренних нарушений ВНЧС. Характеристика клинических форм внутренних нарушений ВНЧС. 1. Хронический вывих головки нижней челюсти (рис.1). Наиболее легкая форма патологии. Больные иногда предъявляют жалобы на неправильные движения нижней челюсти, но чаще жалоб нет. Нарушение функции ВНЧС, как правило, выявляется на приеме у стоматолога. При обследовании определяется свободное скольжение головок (головки) нижней челюсти за пределы суставных ямок при открывании рта. Суставных шумов нет. Рис. 1. Хронический вывих головки нижней челюсти. Здесь и на рис. 3: Б - суставной бугорок височной кости; Д - суставной диск; М - мыщелковый отросток нижней челюсти. Нижняя челюсть совершает волнообразные движения. При лучевой диагностике нормальное положение суставного диска по отношению к головке нижней челюсти на всех этапах ее движения. 2. Подвывих суставного диска (рис. 2) Начальная форма смещения суставного диска. Жалобы на щелчки в ВНЧС при открывании рта. При обследовании: щелчок возникает при движении головки нижней челюсти в пределах суставной ямки, как правило, при открывании и закрывании рта. При максимальном открывании рта головка нижней челюсти не выходит из суставной ямки. Рентгенологически определяется переднее смещение суставного диска с вправлением в пределах суставной ямки. Уловить это смещение можно только в динамике при артрографии под рентгенотелевизионным контролем. Артрография, компьютерная артротомография и магнитно-резонансная томография при открытом и закрытом рте показывают норму. Рис. 2. Подвывих суставного диска. 3. Хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска (рис. 3) Смещение суставного диска на прежнем уровне. Клинически определяется свободный выход головки нижней челюсти за вершину суставного бугорка, сопровождающийся "ранним" щелчком в пределах суставной ямки. Рентгенологически определяется переднее раннее вправляемое смещение суставного диска на фоне вывиха головки нижней челюсти. Рис. 3. Хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска а - начало движения в суставе; б - продолжение движения в суставе. 4. Хронический вывих ВНЧС (рис. 4) Смещение суставного диска увеличивается. В момент выхода головки из суставной ямки определяется щелчок, повторяющийся при закрывании рта. В данном случае повышенная подвижность головки нижней челюсти сочетается с передним поздним вправляемым смещением суставного диска, происходящим в момент перемещения головки нижней челюсти к переднему скату суставного бугорка. Рис. 4. Хронический вывих ВНЧС. Рис. 5. Хронический вывих суставного диска. а - сжатие диска; б - перегиб диска; в - отрыв диска. 5. Привычный вывих ВНЧС Эта форма выделена нами вследствие своеобразной клинической картины. Несмотря на наличие того же вида внутренних нарушений, что и при хроническом вывихе ВНЧС, привычный вывих клинически резко от него отличается. В первую очередь при привычных вывихах в анамнезе всегда есть острый вывих. И, что немаловажно, при привычном вывихе всегда требуется вправление, которое производит либо медицинский работник, либо сам больной. При хронических же вывихах головка нижней челюсти при открывании рта без особых затруднений выходит из суставной ямки и легко возвращается назад. 6. Рецидивирующий вывих суставного диска Смещение суставного диска еще более увеличивается, и временами задние внутрисуставные связки теряют способность возвратить его назад - тогда диск некоторое время занимает переднее положение по отношению к головке нижней челюсти и при открывании рта. Клинически это проявляется периодами блокирования движений нижней челюсти продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. После вправления диска, которое происходит самопроизвольно или при перемещении челюсти в различных направлениях самим больным, можно увидеть клиническую картину предшествующих внутренних нарушений - варианты вправляемого смещения суставного диска на фоне вывиха головки нижней челюсти или без него. Во время эпизодов блокирования методами лучевой диагностики выявляется переднее невправляемое смещение суставного диска. 7. Хронический вывих суставного диска (рис. 5) Развившаяся стадия внутренних нарушений ВНЧС. Связки биламинарной зоны полностью утрачивают способность регулировать положение суставного диска, и эта функция остается за верхней головкой наружной крыловидной мышцы, которая и удерживает диск в постоянном переднемедиальном положении. Больные жалуются на боль, ощущение препятствия в области ВНЧС при открывании рта. В анамнезе - суставные шумы. При внешнем осмотре: пальпация в области ВНЧС, как правило, безболезненна. Неприятные ощущения, дискомфорт и боль отмечаются в случае присоединения реактивного синовиита, что происходит при длительном блокировании ВНЧС. Открывание рта в пределах от 1,5 до 2,5 см между режущими краями верхних и нижних резцов, при дальнейшем открывании рта ощущение боли и препятствия в ВНЧС. Отклонение нижней челюсти в пораженную сторону. Боковые движения в противоположную сторону ограничены, болезненны. Болью сопровождается и выдвижение нижней челюсти вперед. При лучевой диагностике выявляется переднее невправляемое смещение суставного диска, сопровождающееся его деформацией в виде сжатия или перегиба. Нередко нарушается целость связок биламинарной зоны - их разрыв. 8. Хронический вывих суставного диска, вторичный остеоартроз (рис. 6) Завершение развившейся стадии внутренних нарушений ВНЧС. Обычно наблюдается в поздние сроки блокирования ВНЧС - по нашим наблюдениям, свыше 6 мес. Помимо деформации суставного диска, наблюдается его адгезия вследствие внутрисуставного спаечного процесса. Деформированный диск спаивается с наружным отделом суставной поверхности головки и задним скатом суставного бугорка. Наблюдаются дефекты хрящевого покрытия, деформации костных структур, остеофиты. Для этой формы внутренних нарушений ВНЧС, помимо картины блока, характерны боли в области пораженного сустава даже в покое, усиливающиеся при движениях нижней челюсти. Рис. 6. Хронический вывих суставного диска, остеоартроз (вторичный). Любой клинической форме внутренних нарушений ВНЧС может сопутствовать реактивный синовиит, связанный с хронической травматизацией тканей сустава и постоянным патологическим напряжением внутрисуставных связок. 9.Хронический задний вывих суставного диска (рис. 7) Встречается очень редко. В литературе имеются единичные описания данной патологии. Клинически он проявляется отсутствием полного смыкания зубов на стороне поражения, попытки сжатия зубов вызывают боль. При обследовании выявляется ущемление диска между головкой нижней челюсти и задней поверхностью суставной ямки. Рис. 7. Хронический задний вывих суставного диска. В дальнейшем, дифференциальную диагностику следует проводить среди следующих нозологических форм: острый гнойный артрит, травматический артрит, остеоартрит ВНЧС, остеоартроз ВНЧС, ревматоидный артрит, острый гнойный отит, невралгия различных ветвей тройничного нерва, шейный остеохондроз, психогенные или неврогенные боли. Кроме того следует исключить: фурункул наружного слухового прохода, евстахеит, заболевания слюнных желез, заболевания околоносовых пазух, сидром шиловидного отростка (гипертрофию), мигрень, височный артериит. На основании боковых томограмм, можно провести дифференциальную диагностику дисфункциональных синдромов ВНЧС. Острый гнойный артрит. Заболевание вызывают стафилококки, стрептококки, пневмококки и другие возбудители, которые распространяются на элементы сустава по контакту (при остеомиелите ветви нижней челюсти, паротите, флегмоне околоушно-жевательной области, остром гнойном отите и т.д.), прямым путём при ранениях, травмах, лимфогенным или гематогенным путём из соседних гнойных очагов, например при ангине и др. заболеваниях. В полости сустава появляется серозный, гнойный или гнойно-геморрагический экссудат. Характер экссудата определяется возбудителем и стадией развития процесса. При остром гнойном артрите может наступать расплавление хрящевого покрова головки, суставного бугорка, гнойная инфильтрация суставной сумки и появление некротических очагов в синовиальной оболочке. В запущенных случаях отмечают признаки деструкции кортикального слоя костных элементов сустава, т.е. развивается остеоартроз височно-нижнечелюстного сочленения. Различают неспецифические артриты, вызванные гноеродной микрофлорой, и специфические артриты ВНЧС которые могут развиваться после любого общего инфекционного заболевания (сифилис, гонорея, брюшной тиф, корь, дизентерия, скарлатина и др.) Клиническая картина определяется стадией процесса, вирулентностью инфекции, а также тяжестью первичного заболевания (отит, флегмона, паротит, остеомиелит и др.), осложнением которого является острый гнойный артрит ВНЧС. Как и в других суставах, при поражении капсулы отмечаются отёк мягких тканей и боль в области сустава, усиливающиеся при любых движениях нижней челюсти. Это приводит к ограничению подвижности нижней челюсти. При пальпации сустава со стороны наружного слухового прохода или саружи отмечается резкая боль. Общие явления (повышение температуры, изменения картины крови и др.) часто выражены слабо или отсутствуют. Травматический артрит. Возникает при ударе или другой травме, когда действующая сила была недостаточной, чтобы вызвать перелом суставного отростка или его головки. В этих случаях обычно ушиб мягких тканей в области сустава. Для определения характера травмы необходимо внимательно собрать анамнез, провести тщательное клиническое и рентгенологическое обследование больного. При ушибе мягких тканей в области височно-нижнечелюстного сустава отмечаются боль, ограничение подвижности нижней челюсти, иногда отёк, гематома, ссадины. На рентгенограммах отсутствуют изменения со стороны нижней челюсти и костных элементов сустава. Указание в анамнезе на травму или ушиб поможет установить правильный диагноз. Остеоартрит ВНЧС. Развивается медленно,часто протекает бессимптомно даже при значительном поражении сустава. Ранними симптомами являются боль и некоторая тугопод-вижность сустава. Тугоподвижность может временно проходить, а затем, чаще в конце дня, появляться вновь. При движениях нижней челюсти возникает хруст в височно-нижнечелюстном суставе. При пальпации определяют боль только в области сустава. На рентгенограмме часто имеется эрозия кортикальной пластинки головки, реже бугорка или уплотнение кортикальной пластинки, иногда обнаруживают образование шпоры или деформацию головки нижней челюсти. Ревматоидный артрит. Ревматоидный артрит является системным заболеванием организма с ранним симметричным эрозивным поражением главным образом мелких суставов стоп и кистей. При ревматоидном артрите обнаруживают ревматоидный фактор в крови и синовиальной жидкости, повышение температуры тела, общую слабость, потерю массы тела. Острый гнойный отит (эпимезогипотимпанит). При остром гнойном отите возникает резкая боль в ухе, понижение слуха, отсу-тствие светового конуса, отёк и гиперемия барабанной перепонки, а при её перфорации в наружном слуховом проходе обнаруживают гнойные выделения. Движения нижней челюсти безболезненны в полном объёме. Невралгия различных ветвей тройничного нерва. Невралгия различных ветвей тройничного нерва характеризуется приступо-образными болями преимущественно в области её второй и третьей ветвей. Как правило, приступы болей возникают при раздражении курковой зоны в области крыла носа, щеки, подбородка, нижней или верхней губы и в полости рта. Даже лёгкое прикосновение к "курковой" зоне во время разговора, приёма пищи, умывания и др. вызывает приступ боли. Для исключения симптоматической невралгии, возникающей при новообразованиях, воспалительных процессах и др., необходимо проводить рентгенографическое обследование черепа, околоносовых пазух, шейного отдела позвоночника, а также внимательное полное стоматологическое, оторинолярингологическое, офтальмологическое и неврологическое обследование. Невралгия ушно-височного нерва (синдром Фрея). Проявляется болью в области ВНЧС, виска, наружного слухового прохода. Отличается гиперемией кожи и потоотделением в зоне иннервации ушно-височного нерва, которые наступают во время приёма пищи. Блокада этого нерва снимает приступы боли на 90-120 мин. Невралгия крыло-нёбного узла (синдром Сладера). Определяется по спонтанным приступообразным болям, нередко ночным, локализующимся в области глаза, челюстей, зубов, корня носа. Боль может иррадиировать в височную область, в язык, ухо, сосцевидный отросток, нёбо, шею, лопатки, плечо, предплечье и кисть. Приступы болей прекращаются при смазывании задних отделов полости носа раствором местного анестетика. Невралгия языкоглоточного нерва (синдром Сикара). Характеризуется приступообразными болями в области корня языка, миндалины, зева. Боль иррадиирует в ухо, горло, нёбо, иногда в глаз, ветвь нижней челюсти и шею. Механические раздражения, движения языка, глотание провоцируют приступы болей. Боль прекращается после смазывания корня языка, миндалины и зева раствором местного анестетика. Невралгия носоресничного нерва (синдром Шарлена). Сопровождается острой приступообразной болью в глазном яблоке, отдающей в область носа и лба. Приступы болей возникают при разговоре, жевании, глотании, длятся 20-30 сек. Отмечаются ирит, кератит, набухание и гиперемия слизистой носа, выделения из носа, герпетические высыпания на коже лба и носа. Боль прекращается после смазывания слизистой оболочки переднего отдела носовой полости раствором местного анестетика. |