Лекции в Worde (doc). Одесский государственный медицинский университет кафедра хирургической стоматологии
 Скачать 1.82 Mb.
|
|
Вторичный деформирующий остеоартроз. Непосредственной причиной заболевания является остеоартрит, развивающийся в результате острой травмы сустава или остеомиелита суставных концов костей. Началом клинического проявления заболевания ВНЧС у детей, заболевших на первом году жизни, являются признаки недоразвития нижнечелюстной кости, проявления которых по времени препятствует развитию функциональных нарушений. Внутрисуставная травма элементов сустава с развитием гемартроза может развится при родовой травмы или в более старшем возрасте при ударе в подбородок; скопление крови в полости сустава стимулирует костеобразование. Другой причиной развития деформирующего остеоартроза и анкилоза у детей, заболевших на первом году жизни, является остеомиелит суставных концов кости. У 25,8% наблюдали остеомиелит суставного отростка в период новорожденности. У 12,9% развивался остеомиелит височной кости, причиной которого был отит и мастоидит. У детей, заболевших в возрасте старше года, причиной развития деформирующего остеоартроза ВНЧС является только травма сустава, которая или была не своевременно диагностирована, или неправильно лечилось. Непосредственной причиной деформирующего остеоартроза является остеоартрит. В результате воспаления костных элементов сустава, вызванных травмой или остеомиелитом, происходит разрушение и гибель костных структур и разрушение суставной головки на ранних стадиях заболевания. При этом обычная функциональная нагрузка оказывается чрезмерной и служит ведущей причиной деформации и патологической перестройки кости. Вследствие травматической компрессии, суставная головка сплющивается, увеличиваются поперечные размеры сочленяющейся поверхности отростка, рост его в длину практически прекращается. Конечный исход заболевания зависит от степени повреждения и гибели суставного хряща. Клиническая картина. Ограничение подвижности нижней челюсти обнаруживается одновременно с нарушением роста нижней челюсти или позже. Первыми пропадают боковые движения в сторону непоражённого сустава. Ограничения вертикального движения у большинства больных развивается постепенно, годами (5-7 лет), при заболевании обеих суставов (1,5-2 года). При переломах суставного отростка ограничение подвижности нижней челюсти обнаруживается сразу после травмы. Больные вынуждены питаться мягкой или жидкой пищей. Нарушается естественное самоочищение полости рта, наблюдается множественный кариес зубов, затрудняется санация полости рта. При осмотре отмечается выраженное недоразвитие (укорочение ветви и тела) нижней челюсти на стороне поражения ВНЧС. В области угла нижней челюсти на уровне переднего края жевательной мышцы пальпаторно определяется костная выемка, кзади от которой ощущается костный выступ - "шпора". Центр подбородка смещён от средней линии в сторону поражённого сустава. На здоровой стороне тело нижней челюсти уплощено. На поражённой стороне мягкие ткани расположенные на короткой половине челюсти, придают выраженную округлость щеке. На здоровой уплощённой стороне тела создаётся впечатление о недостатке мягких тканей. При двустороннем поражении сустава - птичий профиль. С возрастом увеличивается деформация альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти. Нарушение прикуса. Рентгенологическое исследование. Рентгенологические симптомы: разрушение суставной головки, укорочение и деформация суставного отростка, изменение формы и размеров нижнечелюстной кости на стороне поражённого сустава в результате её недоразвития. Суставная щель сохранена, но деформирована. Подбородок смещён в сторону поражённого сустава, недоразвит и нижний край его скошен вниз и кзади. У детей старше 10 лет по нижнему краю подбородочного отдела определяется острый костный выступ. Костная выемка и шпора. Увеличение венечного отростка. Уменьшение высоты ветви и длины тела. Уменьшение высоты суставного отростка и костные разрастания его. Расстройства функции дыхания, особенно во время сна. Нарушение газообмена - дыхательная недостаточность до 2-3 летнего возраста находится в стадии компенсации, в более позднем возрасте переходит в стадию субкомпенсации. Лечение вторичного деформирующего остеоартроза. У некоторых детей очень редко заболевание может закончиться формированием неоартроза. У таких детей наблюдается стойкое открывание рта на 2 см и более. Наиболее эффективным при наличии тяжёлых функциональных нарушений - остеотомия ветви с последующим скелетным вытяжением челюсти или костная пластика ветви консервированным костным трансплантатом. Неоартроз (новый сустав) - патологическое сочленение, возникшее вседствие смещения суставной головки в новое положение под воздействием какого-либо патологического процесса (травма, воспаление). При неоартрозе сохраняются вертикальные движения челюсти в полном или несколько ограниченном объёме. С возрастом отмечается замедление продольного роста нижнечеобстной кости. В лёгких случаях, при отсутствии нарушений прикуса, лечение не требуется. При нарушении прикуса и слабо выраженной деформации следует провести ортодонтическое лечение в детском возрасте с последующей контурной пластикой в 16-18-летнем возрасте. При выраженной деформации показано хирургическое лечение с реконструкции ветви и сустава. Артрит. Воспалительный процесс может иметь острое начало или начинается без выраженных клинических симптомов воспаления и протекает хронически. Острый артрит развивается обычно при однократной кратковременной перегрузке сустава; откусывании большого куска, раскусывание твёрдой пищи. Жалобы: появление в суставе чувства неловкости, острых болей ограничение подвижности сустава. При внешнем осмотре может быть отёк мягких тканей с гиперемией кожи в области суставной головки. Ограничение подвижности сустава сопровождается девиацией челюсти в сторону сустава с явлениями артрита. Пальпация головки болезненная. При обострении хронического артрита - непостоянные боли, хруст при движении сустава, длительное ограничение подвижности челюсти, девиация. Симптомы бруксизма. Ретнгенологически - определяется расширение суставной щели в острой стадии заболевания, в хронической стадии - неравномерное сужение суставной щели до 0,5-0,8 мм. У одних больных сужение выраженно в переднем отделе, у других - в заднем отделе щели. Лечение: устранение причины и симптомов воспаления. Щадящяя диета, огарничение подвижности челюсти. Медикаментозное лечение: противовоспалительные препараты пиразолонового ряда (бутадион, реопирин), салицилаты, производные фенилуксусной кислоты (бруфен, волторен, изопрофен, мерван, фенопрофен) по 100 мг, 1-2 таб 3 раза в день в течение 2 недель. Физические методы: парафинотерапия, электрофорез йодистого калия, 0,05% р-ра гидрокортизона. Фонофорез с ультразвуком. Деформирующий артроз. Является конечной стадией функциональной патологии ВНЧС и выявляется главным образом позже, у молодых лиц - 20-25 лет. Симптомы деформирующего артроза: хруст, крепитация, блокировка (заклинивание) сустава, движения нижней челюсти теряют плавность, становятся зигзагообразными, ступенеобразными в сочетании с ограничением вертикальных движений. Лечение: то же, что и хронического артрита в стадии ремиссии. Фонофорез гидрокортизона или лидазы №7-10. Диадинамотермия №6-7. Парафинотерапия в сочетании с электрофорезом. Болевая дисфункция ВНЧС. Среди различных заболеваний головы и шеи особое место занимает патология ВНЧС. Более 20% населения страдает различными формами дисфункции ВНЧС. Особенно часто обращаются к стоматологам больные по поводу Синдрома болевой дисфункции (СБД) ВНЧС. Патогенез СБД ВНЧС. В 1920 г G.S.Monson высказал мнение о том, что понижение слуха и шум в ушах возникает в результате давления, оказываемого головкой нижней челюсти на нервные стволы при её смещении назад. В 1934 г Y.Cocten описал симптомокомплекс беззубых пациентов и у лиц с пониженным прикусом - постоянное или периодическое нарушение слуха, шум в ушах, щёлканье в суставе во время приёма пищи, тупая боль внутри или вне уха, головокружение, резкую постоянную головную боль, боль в области позвоночника, затылка, позади ушной раковины, усиливающуюся к концу дня, чувство жжения в горле и носу и другие миптомы. Вследствие этот симптомокомплекс стали называть синдромом Костена. H.Sicher (1948,1954) доказал несостоятельность анатомических предпосылок Костена. L.W.Schultz (1943) утверждал, что местная или отражённая боль, вывих или подвывих, шорох или щёлканье в суставе связано с чрезмерной подвижностью нижней челюсти, которое возникает в результате слабости или растяжения капсулы и связок ВНЧС. Рекомендовал вводить в капсулу сустава склерозирующие вещества. В последние два десятилетия всё более стало преобладать мнение, что причиной СБД ВНЧС является изменения сложного нервно-мышечного механизма, контролирующего и регулирующего все движения в суставе. При СБД ВНЧС щёлканье часто обусловлено дискоординацией сокращения верхней и нижней головок крыловидной мышцы. При синхронном сокращении и расслаблении верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы головка нижней челюсти находится в вогнутой части суставного диска; таким образом, постоянно поддерживается конгруэнтность сочленения. Нижняя головка прикрепляется к шейке суставного отростка и смещает головку нижней челюсти вниз и кнаружи. Верхняя головка прикрепляется только к диску и осуществляет все движения диска. Диск в своём движении может опережать головку нижней челюсти или отставать от неё. Головка соскальзывает с утолщённого периферического края диска, вызывая появление щелчка. Фундаментальной работой, посвящённой заболеванию ВНЧС, явилась монография L.Schwartz (1959), где он предложил назвать симптомокомплекс синдромом болевой дисфункции СБД ВНЧС. Клиника СБД ВНЧС. Синдром болевой дисфункции (СБД) ВНЧС включает ряд симптомов, которые появляются при нарушении функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Считают, что у женщин СБД отмечается чаще, чем у мужчин. Так, по данным П.М.Егоров и С.Карапетян (1986) и др. авторов, в лечебных учреждениях по поводу СБД лечится 83-84% женщин и 16-17% мужчин. J.P.Smith (1976) обследовав большое количество жителей установил, что заболевание ВНЧС встречается так же часто, как и у женщин, однако последние за медицинской помощью обращаются чаще. Необходимо учитывать, что на психоэмоциональное состояние женщин оказывает неблагоприятное влияние предменструальный синдром и климактерический период. Обычно больные обращаются в сроки до 6 месяцев от начала заболевания, хотя этот период может колебаться от одного до пяти лет. При посещении врача 71-87% пациентов предъявляют жалобы на боль в одной половине головы. От 20-71,2% отмечают ограниченную подвижность нижней челюсти, которая обычно сочетается с усилением боли при попытке широко открыть рот. У 29-66% пациентов наблюдается щёлканье в одном, иногда в двух суставах. Привычный вывих возникает у 1,3% больных, отклонения нижней челюсти в стороны при её опускании книзу - у 39,3%, а S-образные движения нижней челюсти при открывании рта обнаруживают у 10,3% больных. Боль чаще, чем другие симптомы вынуждает пациента обратиться за помощью к врачу. У одних людей внезапно появляется резкая боль, ограниченное открывание рта, т.е. заболевание начинается с резкого спазма жевательных мышц. У других пациентов появлению боли предшествуют длительное щёлканье в суставе, ограниченное или чрезмерная подвижность нижней челюсти и другие симптомы. Дифференциальную диагностику СБД следует проводить с артритами, воспалительного (инфекционного) и травматического происхождения, остеоартритом, артрозом, невралгией ветвей тройничного нерва. Лечение: снижение возбудимости и снятие стрессовых состояний. Уменьшить объём движений нижней челюсти, тепловые процедуры, массаж спазмированных участков жевательных мышц, физиотерапия. Санация полости рта, устранение дефектов зубных рядов, нормализация прикуса, лечебная гимнастика. Назначение миорелаксантов, седативных средств. Блокады. Заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава причиняют больным большие страдания, вызывают анатомические и функциональные нарушения, обусловливают эстетические недостатки. По данным разных авторов патология височно-нижнечелюстного сустава встречается у 5-25% пациентов обращающихся к стоматологу (M.F.Dolwick 1983, P.T.Leonard 1984, Q.N.Anderson 1985) и эта цифра может увеличиваться в связи с ухудшением общеэкономического положения, что обусловливает несвоевременное протезирование, обращение к врачам специалистам при уже развившейся форме патологии. Одной из наиболее частых причин обращения пациентов в стоматологические учреждения является нарушение движений нижней челюсти, что обычно проявляется болями, шумовыми явлениями (щелканьем, треском или скрипом), затруднениями при откусывании пищи, смещениями нижней челюсти при движении ею. Часто пациентам с такими клиническими проявлениями выставляют ошибочный диагноз "артрозо-артрит" и проводят безуспешное лечение. Эта проблема в последние годы привлекает особо пристальное внимание специалистов; появилось несколько монографий, посвященных заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава. Однако до сих пор нет полной ясности в клинической оценке вышеупомянутого симптомокомплекса, отсутствует удобная для практической работы классификация заболеваний ВНЧС (11,15,16,89,166,177), особенно в части нарушения в нем движений. Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава затруднена недостаточными возможностями использования современных объективных методов обследования (компьютерный томограф, ядерно-магнитный томограф). В связи с этим необходимо максимально возможно раскрыть и систематизировать доступные методы диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Методы диагностики. В условиях современного научно-технического прогресса необычайно расширились возможности клиницистов в диагностике и дифференциальной диагностике различных заболеваний систем и органов, в том числе и челюстно-лицевой области. Однако диагностика заболеваний ВНЧС затруднена наличием значительного костного массива основания черепа и височной кости, анатомическими особенностями ВНЧС с учётом пола и возраста пациента, нежелательной, но необходимой многократной лучевой нагрузкой в процессе диагностики и лечения. Наиболее оптимальными методами диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава в настоящее время являются, безусловно, компью-терная томография и ядерно-магнитный резонанс которые позволяют выявить изменения, как в костных структурах, так и в мягкотканных образованиях ВНЧС. Но методики эти чрезвычайно дорогие, и в нынешних условиях малодоступны. Но, тем не менее, определённые возмож-ности всё же имеются. Учитывая современную классификацию заболеваний ВНЧС, расширился круг нозологических форм этой патологии. Устранён устаревший и неправильный термин "артрозо-артрит", расширен и подробно разделён на составляющие термин "внутренние нарушения ВНЧС". В связи с этим только на основании опроса и осмотра вполне возможно определить предварительный диагноз и сузить дальнейший диагностический поиск. Патологию костных структур ВНЧС вполне возможно выявить на боковых томограммах и ортопантомограммах. Предложены методики панорамной зонографии, компактсимультативной томографии, компьютерной аксиографии, анализа на основе двойного Допплер-эффекта, ультрасонографии. Широко разработана артроскопия и аутопсия. Объективные данные о функциональном состоянии жевательной мускулатуры даёт электромиография. О функции сустава определенное представление дает артрофонография и антропометрические методы исследования, такие как боковая цефалометрия. О реакции местных тканей можно судить по данным электронной термографии. Движения нижней челюсти и функция височно-нижнечелюстного сустава моделируется и регистрируется методами нижнечелюстной экскурсиометрии и методом "кибер-рот". Используются гистологические, микроскопические, иммуногистохимические и биохимические методы исследования. В синовиальной жидкости определяют уровни "маркеров" воспаления: кератин-сульфата ;протеиназ; простогландинов Е2, гиалуроновой кислоты, хондроитин -4,-6 сульфатов; протеогликанов; коллагена тип 2 и 3; гликозаминогликанов и денатурированного гемоглобина. Значительно сложнее обстоит дело с тонкой дифференциацией внутренних нарушений ВНЧС. В частности для этих целей в Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, разработана методика бесконтактной компьютерной визуализации движений головки нижней челюсти височно-нижнечелюстного сустава. С помощью этого метода можно восстанавливать с повышенной точностью и объективностью соотношения элементов зубочелюстной системы на этапах протезирования. Данный метод определения положения суставных головок открывает путь к определению центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов. Комплексное исследование функциональных движений нижней челюсти с помощью АСОИ (автоматическая система обработки изображения) делает возможным ортопедическое лечение пациентов с измененной высотой нижнего отдела лица, а также облегчает диагностику патологических состояний ВНЧС. Бесконтактный метод диагностики позволяет сократить или избежать неоправданной лучевой нагрузки на пациента. Полноценную диагностику и подбор правильного лечения больных с патологией ВНЧС затрудняет отсутствие не только четкой классификации, но и правил грамотного формулирования диагноза. Это происходит из-за отсутствия четких определений разных нозологических форм и широко развитой синонимичности: так, термин "дисфункция ВНЧС" имеет не менее 15-18 синонимов. Из предложенных в последнее время классификаций заболеваний ВНЧС особого внимания заслуживает работа кафедры хирургической стоматологии Новосибирского медицинского института, центрального НИИ стоматологии г. Москва (Сысолятин П.Г., Безруков В.М., Ильин А.А.1997г.). Классификация заболеваний ВНЧС. (Сысолятин П.Г.1997г.). |