Лекция №2. Одонтогенные и неодонтогенные воспалительные заболевания челюстнолицевой области этиология, классификация, диагностика, клиническое течение, лечение и профилактика
 Скачать 287.66 Kb.
|
ГайморитОдонтогенный гайморит - заболевание достаточно распространенное. Возникает обычно вследствие перехода воспалительных явлений из околозубных тканей на слизистую оболочку гайморовой пазухи, выведении пломбировочного материала в пазуху при эндодонтическом лечении, травма эндодонтическим инструментом слизистой пазухи. Отличительным признаком одонтогенного гайморита является односторонность поражения. Травматизация и воспаление слизистой гайморовой пазухи возможны также во время резекции верхушки корня зуба верхней челюсти или во время резекции альвеолярного отростка по поводу удаления экзостоза, эпулиса, во время удаления зубов вследствие особенностей анатомического строения. Нередко причиной одонтогенного гайморита могут являться простые гранулемы, которые, превращаясь вначале в кистозную гранулему, а затем в кисту, истончают стенку дна гайморовой полости, деформируют ее, поднимают дно кверху, вследствие давления кость может исчезнуть, и киста переходит в непосредственное соприкосновение со слизистой гайморовой пазухи. Ребенок с одонтогенным гайморитом левой верхней челюсти на фоне сахарного диабета, осложненным некрозом мягких тканей лба, левой подглазничной области, левого глаза Для начала заболевания характерно появление чувства давления и напряжения в области пораженной пазухи, одностороннее закладывание носа. В тяжелых случаях возникают резкие боли соответственно стороне поражения, иррадиирующие по разветвлениям тройничного нерва в лоб, висок, глаз, зубы верхней челюсти. Частые симптомы острого одонтогенного синусита - головная боль, гнойные выделения из соответствующей половины носа, усиливающиеся при наклоне головы, болезненность при пальпации клыковой ямки, а также при перкуссии зубов, расположенных в области дна пораженной верхнечелюстной пазухи. В ряде случаев отмечают припухание щеки. При одонтогенном гайморите обычно обнаруживается периодонтитный зуб; в тех случаях, когда гайморит возникает вследствие перфорации пазухи во время удаления зуба, имеется перфорационное отверстие, ведущее в пазуху. Кроме того, в таких случаях больные жалуются на прохождение воздуха из носа в рот, попадание в нос воды или жидкой пищи, невозможность курить, на изменение голоса. На рентгенограмме придаточных пазух носа обнаруживают гомогенное снижение прозрачности пораженной гайморовой пазухи. При рентгенологическом обследовании верхней челюсти определяется периодонтитный зуб или зуб с радикулярной кистой. В клиническом анализе крови характерных изменений не определяется. Лечение одонтогенных гайморитов обычно хирургическое. Как при острых и хронических гайморитах обязательным является удаление причины, т.е. зуба. При острых серозных и гнойных гайморитах производят промывание пазухи антисептическими растворами. При наличии хронического процесса, перфорации - проводят радикальную гайморотомию с пластическими закрытием сообщения. Обязательным является назначение комплексной медикаментозной терапии, физиолечения. Медиастенит Гнойный медиастинит, как осложнение инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области чаще развивается у больных с флегмонами окологлоточного пространства, корня языка, дна полости рта, подчелюстной и позадичелюстной областей. Распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку средостения из окологлоточного пространства, корня языка происходит сначала в позадиглоточное пространство, а оттуда по клетчатке вдоль глотки и пищевода — в заднее средостение. Из подчелюстной, позадичелюстной областей, из области сонного треугольника инфекционно-воспалительный процесс распространяется по клетчатке вниз вдоль основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее — в переднее средостение. Клиническая картина медиастинита Основанием заподозрить у больного с флегмоной дна полости рта, окологлоточного, позадичелюстного пространств распространение инфекционно-воспалительного процесса в средостение являются: — появление признаков воспалительного процесса в области шеи, особенно по ходу сосудисто-нервного пучка шеи; — ухудшение общего состояния больного, несмотря на хорошее дренирование гнойных очагов в области головы и шеи; — появление клинических симптомов, характерных для гнойно-воспалительного процесса этой локализации. Характерные симптомы медиастинита 1. Появление воспалительного инфильтрата по ходу основного сосудисто-нервного пучка в нижнем отделе шеи, в надключичной области, в области яремной впадины. 2. Вынужденное положение больного: сидя с опущенной головой, лежа на боку с поджатыми к животу ногами. 3. Резко выраженная одышка в покое. 4. Втяжение тканей яремной впадины при вдохе (симптом Равич-Щерба). 5. Боль за грудиной или в глубине грудной клетки — при глубоком вдохе, кашле, глотании, запрокидывании головы (симптом Герке). 6. Покашливание как следствие гиперсекреции слизи из-за раздражения блуждающего нерва и нарушения дренирования бронхиального дерева в связи с появлением боли при интенсивном откашливании. 7. Боль в глубине грудной клетки при перкуссии грудины, покалачивании по пяткам при разогнутых нижних конечностях. 8. Рентгенологическое исследование выявляет расширение тени средостения, а при наличии гнилостно-некротического процесса, вызванного анаэробной инфекцией, присутствие газа в средостении и парависцеральной клетчатке шеи. 8.1. Методика операции дренирования переднего средостения у больных с флегмоной шеи Флегмона клетчатки переднего средостения или передний медиастинит (рис. 102, А) часто оказывается следствием распространения гнойно-воспалительного процесса шеи вдоль сосудисто-нервного пучка. В этих случаях для дренирования гнойно-воспалительного очага в переднем средостении применяют передне-боковой цервикальный (шейный) доступ, который позволяет одновременно вскрыть гнойно-воспалительный очаг в области сосудисто-нервного пучка шеи и в переднем средостении. 1. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. 2. Разрез кожи проводят вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus от уровня подъязычной кости до места прикрепления этой мышцы к ключице (рис. 102, Б, В). 3. Послойно рассекают m. platysma с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis) и поверхностный листок собственной фасции шеи (fascia colli propriae или вторая фасция по В.Н. Шевкуненко), образующий фасциальное влагалище для m. sternocleidomastoideus (рис. 102, Г, Д, Е). Рис. Основные этапы операции дренирования переднего средостения при медиастините и флегмоне в области сосудисто-нервного пучка шеи 4. Отодвигая крючком m. sternocleidomastoideus в латеральном направлении, отсекают переднюю ножку мышцы от места прикрепления ее к рукоятке грудины и грудинного конца ключицы . 5. Рассекают париетальный листок fascia endocervicalis (четвертая фасция шеи по В.Н. Шевкуненко) над введенным под него кровоостанавливающим зажимом, вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка. 6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку сосудисто-нервного пучка, проникают к центру гнойно-воспалительного очага и эвакуируют гной 7. Расслаивая клетчатку корнцангом, проникают в промежуток между трахеей и лежащими спереди от нее длинными мышцами передней поверхности шеи (m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus), а затем, продвигаясь вниз, и в переднее средостение Рис. Продолжение После вскрытия гнойно-воспалительного очага в средостение вводят эластичный трубчатый дренаж, через который осуществляют промывание раны антисептическими растворами (лаваж), введение лекарственных веществ (антибиотики, ферменты) и вакуумное дренирование. Рис. Продолжение Дренирование гнойно-воспалительного очага в переднем средостении может быть выполнено и через срединный или поперечный разрез над рукояткой грудины. В таких случаях доступ к загрудинно расположенному гнойнику осуществляется вдоль передней стенки трахеи после ее обнажения. 8.2. Методика операции дренирования заднего средостения у больных с флегмонами головы и шеи Флегмона клетчатки заднего средостения (задний медиастинит) может быть связана с одонтогенной инфекцией и является в этих случаях результатом распространения гнойно-воспалительного процесса из окологлоточного пространства (spatium parapharyngeum) вдоль глотки, пищевода в средостение (рис. 103, А, Б). В таких случаях вскрытие гнойного очага в заднем средостении (медиастинотомия) обычно осуществляется шейным доступом одновременно с операцией вскрытия флегмоны окологлоточного пространства. Рис. Основные этапы операции дренирования заднего средостения 1. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. 2. Операцию начинают со вскрытия флегмоны окологлоточного пространства поднижнечелюстным доступом. Рис. Продолжение 3. С той же стороны на шее проводят разрез кожи вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus от места прикрепления ее к рукоятке грудины до уровня нижнего края щитовидного хряща. 4. Из подчелюстного разреза вскрывают и дренируют окологлоточное пространство . 5. Вдоль грудиноключичнососцевидной мышцы послойно рассекают m. platysma с образующей ее влагалище поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis) и поверхностный листок собственной фасции шеи (fascia colli propriae или вторая фасция по В.Н. Шевкуненко), образующий фасциальное влагалище для m. sternocleidomastoideus . Рис. Продолжение 6. Отодвигают крючком m. sternocleidomastoideus в латеральном направлении (рис. 103, Р), смещают кзади сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв). Трахею вместе со щитовидной железой отодвигают в медиальном направлении, после чего, тупо расслаивая корнцангом околопищеводную и ретровисцеральную (позадипищеводную) клетчатку, продвигаются вниз вдоль задней стенки пищевода и проникают в заднее средостение. Рис. Окончание 7. После вскрытия гнойного очага в заднее средостение вводят эластичный трубчатый дренаж, через который осуществляют промывание раны антисептическими растворами (лаваж), введение лекарственных веществ (антибиотики, ферменты и прочие) и вакуумное дренирование (рис. 103, У, Ф). При локализации гнойно-воспалительных очагов в нижнем отделе переднего и заднего средостения вскрытие их осуществляют путем медиастинотомии с использованием транс- или парастернального, паравертебрального либо трансдиафрагмального доступов в специализированных торакальных отделениях. Лечение больных Лечение больных ВЗЧЛО и шеи основано на комплексном проведении оперативных вмешательств и консервативных мероприятий. Терапевтический комплекс может быть условно подразделен на воздействия общего и местного характера. Общая терапия обеспечивает борьбу с инфекцией (подавление жизнедеятельности возбудителей) и интоксикацией, восстановление нарушенного болезнью равновесия между организмом и средой, активирует неспецифические и специфические защитные силы организма, нормализует нарушенные функции органов и систем, усиливает регенеративные процессы тканей очага воспаления. В комплексе многокомпонентной терапии больных гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО и шеи основным методом остается хирургический. Операция вскрытия флегмоны ЧЛО имеет свои особенности, отличные от таковых при вскрытии флегмоны другой локализации: 1. Вскрытие флегмоны преследует не только цель опорожнения гнойника, но и пересечение, и дренирование путей возможного распространения гноя. В этой связи при необходимости накладывают контрапертуры, либо проводят несколько поперечных разрезов на шее, вплоть до уровня ключицы. 2. Операция при флегмонах ЧЛО проводится часто не только тогда, когда определяется размягчение инфильтрата, но обязательно при угрозе миграции экссудата в соседние отделы, особенно на шею, даже при отсутствии флюктуации. 3. Учитывая косметические особенности лица, разрез производят по линии естественных складок, под краем нижней челюсти, иногда несколько в стороне от основного очага. 4. Необходимо соблюдение мер осторожности, чтобы не повредить ветви лицевого нерва - остро рассекаются кожа и клетчатка, дальнейший подход к гнойнику осуществляется тупым доступом. В отдельных случаях, при проникновении инфекции в соседние отделы, не удается операцией предупредить развитие нового воспалительного очага. В подобных случаях показана повторная операция для ликвидации воспалительного процесса иной локализации. Принцип «Ubi pus, ibi evacuo» при лечении больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи реализуется, как правило, следующим образом: вскрытием гнойно-воспалительного очага путем послойного рассечения и расслоения тканей над ним; дренирования операционной раны с целью создания условий для эвакуации гнойного экссудата, содержащего возбудителей заболевания, продукты их жизнедеятельности и распада тканей, которые могут выступать в роли факторов повреждения. Вскрытие гнойного очага Вскрытие гнойного очага осуществляется наружным доступом со стороны кожных покровов либо внугриротовым доступом. При выборе оперативного доступа предпочтение следует отдавать тому методу, при использовании которого: путь к гнойному очагу (толщина слоя рассекаемых и расслаиваемых тканей) является наиболее коротким; при рассечении тканей на пути к гнойному очагу опасность повреждения органов и важных в функциональном отношении структур (сосудов, нервов) наименее вероятна; послеоперационный рубец на коже лица, шеи отсутствует или он малозаметен; обеспечиваются лучшие условия для оттока гнойного экссудата. При операции вскрытия абсцесса (флегмоны) кожу, слизистую оболочку, фасциальные образования над гнойным очагом рассекают; мышцы отсекают, отслаивают от места прикрепления к кости (m. temporalis, m. pterygoideus medialis, m. masseter) или с помощью кровоостанавливающего зажима расслаивают и раздвигают мышечные волокна (m. temporalis, m. mylohyoideus, m. buccalis). Исключение составляет подкожная мышца шеи (m. platysma) и нередко челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), волокна которых пересекают в поперечном направлении, что обеспечивает зияние раны и создает хорошие условия для оттока гнойного экссудата. Расположенную на пути к гнойному очагу рыхлую клетчатку, во избежание повреждения находящихся в ней сосудов, нервов, выводного потока слюнных желез, расслаивают и раздвигают кровоостанавливающим зажимом. Дренирование гнойного очага. После вскрытия абсцесса, флегмоны струёй физиологического раствора, раствора антисептика, вводимого в рану под давлением с помощью шприца, эвакуируют (вымывают) гнойный экссудат. Затем в рану вводят дренаж. В клинической практике у больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи чаще всего применяют следующие методы дренирования гнойной раны: с помощью марлевых турунд, ленточных дренажей из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки, поверх которых накладывается стерильная ватно-марлевая повязка, пропитанная гипертоническим раствором, обеспечивающим осмотическое дренирование раны; с помощью углеродных адсорбентов, вводимых в рану в виде гранул, ваты, плетеных изделий из углеродного волокна (М.М. Соловьев, Т.К. Супиев, А.С. Галяпин, 1985); путем промывного-дренирования операционной раны (диализ раны) через трубчатый дренаж из эластичной пластмассы с оттоком инсталлируемой жидкости в емкость-приемник самотеком или путем вакуумного отсасывания (М.М. Соловьев, Ж.Б. Инкарбеков, 1974; Е.Ш. Магарилл и др., 1974; А.З. Шалумов, Т.Х. Робустова, 1979; И.И. Ермолаев и др., 1980) (рис. 7); прерывистой или постоянной аспирацией экссудатов из раны с помощью электроотсоса или других устройств, обеспечивающих создание постоянного вакуума в системе ранадренаж (В.А.Ольшевский, 1981) (рис. 8). Рис. Диализ раны после вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного пространства: А — с помощью разовой системы для переливания крови, с пассивным оттоком инсталлируемой жидкости; Б — с применением активной аспирации Вакуумное дренирование, требующее создания надежного герметизма в системе «рана-дренаж», послужило основанием для проведения клинических исследований возможности применения разреза или прокола при лечении больных с абсцессами головы и шеи. Не исключая возможность использования такого подхода к лечению больных с абсцессами головы и шеи, мы все же считаем, что для широкого применения в практическом здравоохранении следует рекомендовать классические методы дренирования гнойно-воспалительного очага с рассечением над ним тканей на всем протяжении воспалительного инфильтрата. Рис. . Дренирование раны после вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного пространства по В. А. Ольшевскому При гнилостно-некротических флегмонах с целью снижения интоксикации организма больного продуктами аутолиза некротизировавшихся тканей, удаления субстрата, на котором развивается патогенная микрофлора, а также создания условий для быстрейшего заживления операционной раны и ликвидации остаточных явлений инфекционно-воспалительного процесса производят некрэктомию — иссечение нежизнеспособных тканей. Критерием их нежизнеспособности служат: изменение цвета от серого до черного; отсутствие кровоточивости при рассечении тканей. С той же целью (для ускорения очищения раны от некротических тканей) целесообразно местное применение протеолитических ферментов в растворе или иммобилизованных на коллагене, полисахаридах (в сочетании с антибиотиками, антисептиками), а также воздействие на рану ультразвуком, электромагнитным полем УВЧ, СВЧ, излучением низкоэнергетического гелий-неонового лазера. Дренирование гнойной раны путем диализа, вакуумного отсасывания экссудата, применение повязок с гипертоническим раствором натрия хлорида, местное использование протеолитических ферментов показаны в первой стадии раневого процесса — в стадии гидратации и очищения раны от нежизнеспособных тканей. Появление в ране грануляционной ткани свидетельствует о наступлении второй стадии раневого процесса — стадии дегидратации. На этом этапе раневого процесса целесообразно использовать повязки (тампоны) с различными мазями, предупреждающими повреждение грануляционной ткани во время смены повязки, оказывающими положительное влияние на течение сепаративного процесса. Для сокращения продолжительности реабилитационного периода и формирования более нежного рубца после очищения раны от нежизнеспособных тканей ее края могут быть сближены путем наложения так называемого вторичного шва. Физиотерапия ускоряет ликвидацию остаточных явлений воспаления, снижает вероятность рецидива инфекционно-воспалительного процесса и возникновения такого осложнения, как актиномикоз. После опорожнения полости от гноя в нее вводят перфорированный трубчатый дренаж или перчаточный резиновый дренаж. Консервативное лечение заключается в назначении антибиотиков внутримышечно, внутривенно или перорально в соответствии с принципами рациональной антибактериальной терапии. Если возбудитель известен, препараты назначают по антибиотикограмме. До получения антибиотикограммы назначают антибиотик широкого спектра действия. Лечение антибиотиками при ВЗЧЛО следует проводить не менее 6-8 дней. Широкое распространение нашли препараты из группы пенициллинов, цефалоспоринов ІІІ-ІV поколения, линкозамидов, макролидов, фторхинолонов. А также применяют химиотерапевтические антибактериальные препараты (метронидазол). При применении антибиотиков, особенно широкого спектра действия, следует назначать противогрибковые препараты (нистатин по 500000 ЕД 3-4 раза в сутки, леворин по 500000 ЕД 2-4 раза в сутки). Антибиотикотерапию целесообразно сочетать с применением средств, повышающих их эффективность (сульфаниламиды, протеолитические ферменты, адаптогены и другие биологические активные препараты). Обязательным является проведение десенсибилизирующей терапии (антигистаминные препараты, препараты кальция), инфузионно-дезинтоксикационной терапии с использованием солевых растворов. Интенсивная инфузионная терапия должна сопровождаться назначением диуретиков. В тяжелых случаях течения флегмоны при высоком уровне интоксикации осуществляется детоксикационная терапия с применением гемосорбции, лимфосорбции. Для лечения расстройств гемокоагуляции применяют ацетилсалициловую кислоту, гепарин, фраксипарин, клексан. Обязательным является применение витаминотерапии и средств, повышающих защитные силы организма, а также большое значение имеет организация питания (восполнение потери жидкости и обеспечение организма адекватным количеством белков, жиров, углеводов). Конец формы |