Оглавление Хрестоматия Кризисные состояния личности
 Скачать 3.34 Mb.
|
|
Травматический стресс – особая форма общей стрессовой реакции. Когда стресс перегружает психологические, физиологические, адаптационные возможности человека и разрушает защиту, он становится травматическим. Далеко не каждое событие способно вызвать травматический стресс. Были выделены следующие четыре характеристики травмы: 1) происшедшее событие осознается, то есть человек знает, что с ним произошло и из-за чего у него ухудшилось психологическое состояние; 2) это состояние обусловлено внешними причинами; 3) пережитое разрушает привычный образ жизни; 4) происшедшее событие вызывает ужас и ощущение беспомощности, бессилия что-либо сделать или предпринять. Травматический стресс – это переживание особого рода, результат особого взаимодействия человека и окружающего мира. Это нормальная реакция на ненормальные обстоятельства, состояние, возникающее у человека, который пережил нечто, выходящее за рамки обычного человеческого опыта, например, угрозу жизни, смерть или ранение другого человека, участие в боевых действиях, насилие, стихийные бедствия и катастрофы и т.п. Круг явлений, вызывающих травматические стрессовые нарушения, достаточно широк и охватывает множество ситуаций, когда возникает угроза собственной жизни или жизни близкого человека, угроза физическому здоровью или образу «Я». Психологическая реакция на травму включает в себя три относительно самостоятельные фазы, что позволяет охарактеризовать ее как развернутый во времени процесс. Первая фаза – фаза психологического шока – содержит два основных компонента: угнетение активности, нарушение ориентировки в окружающей среде, дезорганизацию деятельности; отрицание происшедшего (своеобразную охранительную реакцию психики). В норме эта фаза достаточно кратковременна. Вторая фаза – воздействие – характеризуется выраженными эмоциональными реакциями на событие и его последствия. Это могут быть сильный страх, ужас, тревога, гнев, плач, обвинение – эмоции, отличающиеся непосредственностью проявления и крайней интенсивностью. Постепенно эти эмоции сменяются реакцией критики или сомнения в себе. Она протекает по типу «что было бы, если бы...» и сопровождается болезненным осознанием неотвратимости происшедшего, признанием собственного бессилия и самобичеванием. Характерный пример – описанное в литературе чувство «вины выжившего», нередко доходящее до уровня глубокой депрессии. Рассматриваемая фаза является критической в том отношении, что после нее начинается либо процесс выздоровления (отреагирование, принятие реальности, адаптация к вновь возникшим обстоятельствам), то есть третья фаза нормального реагирования, либо происходит фиксация на травме и последующая хронификация постстрессового состояния. Нарушения, развивающиеся после пережитой психологической травмы, затрагивают все уровни человеческого функционирования (физиологический, личностный, уровень межличностного и социального взаимодействия), приводят к стойким личностным изменениям не только у людей, непосредственно переживших стресс, но и у очевидцев, и у членов их семей. Результаты многочисленных исследований показали, что состояние, развивающееся под действием травматического стресса, не попадает ни в одну из имеющихся в клинической практике классификаций. Последствия травмы могут проявиться внезапно, через продолжительное время, на фоне общего благополучия человека, и со временем ухудшение состояния становится все более выраженным. Было описано множество разнообразных симптомов подобного изменения состояния, однако долгое время не было четких критериев его диагностики. Также не существовало единого термина для его обозначения. Только к 1980 году было накоплено и проанализировано достаточное для обобщения количество информации, полученной в ходе экспериментальных исследований. Комплекс симптомов, наблюдавшихся у тех, кто пережил травматический стресс, получил название «посттравматическое стрессовое расстройство» (PTSD – Posttraumatic Stress Disorder). Критерии диагностики этого расстройства были включены в американский национальный психиатрический стандарт. С 1994 года эти критерии включены и в европейский диагностический стандарт МКБ-10. Согласно МКБ-10, вслед за травмирующими событиями, которые выходят за рамки обычного человеческого опыта, может развиваться посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Под «обычным» человеческим опытом понимают такие события как утрата близкого человека, произошедшая в силу естественных причин, хроническая тяжелая болезнь, потеря работы или семейный конфликт. К стрессорам, выходящим за рамки обычного человеческого опыта, относятся те события, которые способны травмировать психику практически любого здорового человека: стихийные бедствия, техногенные катастрофы, а также события, являющиеся результатом целенаправленной, часто преступной деятельности (диверсии, террористические акты, пытки, массовое насилие, боевые действия, попадание в «ситуацию заложника», разрушение собственного дома и т.д.). ПТСР представляет собой комплекс реакций человека на травму, где травма определяется как переживание, потрясение, которое у большинства людей вызывает страх, ужас, беспомощность. Это, в первую очередь, ситуации, когда человек сам пережил угрозу собственной жизни, смерть или Ранение другого человека. Предполагается, что симптомы могут появиться сразу после пребывания в травматической ситуации, а могут возникнуть спустя много лет – в этом особая каверзность посттравматического стрессового расстройства. Описаны случаи, когда у ветеранов второй мировой войны симптомы ПТСР проявились спустя сорок лет после окончания военных действий. В соответствии с особенностями проявления и течения различают три подвида посттравматических стрессовых расстройств: острое, развивающееся в сроки до трех месяцев (его не следует смешивать с острым стрессовым расстройством, которое развивается в течение одного месяца после критического инцидента); хроническое, имеющее продолжительность более трех месяцев; отсроченное, когда расстройство возникло спустя шесть и более месяцев после травматизации. В настоящее время ряд зарубежных авторов предлагает дополнить диагностику постстрессовых нарушений еще одной категорией – посттравматическими личностными расстройствами (или PTPD – posttraumatic personality disorder), что представляется достаточно логичным шагом, поскольку присутствие хронических симптомов ПТСР часто отмечается на протяжении всей последующей жизни человека, пережившего массированную психотравму. Безусловно, что такая травма способна оставить неизгладимый отпечаток в душе человека и привести к патологической трансформации всей его личности. Схематически взаимосвязь различных по времени возникновения, продолжительности и глубине стадий формирования постстрессовых нарушений представлена на следующей схеме (рис. 1).  Рис. 1. Стадии формирования постстрессовых нарушений «Черной дырой травмы» назвал состояние посттравматического стресса один из американских исследователей Р. Питман. Это тяжелая ноша, которую носит в своем сердце и мыслях вернувшийся в мирную, нормальную жизнь человек. Разрушительное действие войны, пережитой катастрофы, террористического акта продолжает оказывать влияние на всю жизнь, лишая чрезвычайно важных, определяющих поведение человека чувств безопасности и самоконтроля. Это вызывает сильное, порой непереносимое напряжение. И если это напряжение не снимается, то целостности психики угрожает реальная опасность. В общих чертах это и есть тот путь, по которому идёт развитие посттравматического стрессового состояния. Психологические механизмы возникновения посттравматического стресса Пострадавший от травмы человек часто говорит себе: «Я стараюсь забыть то, что со мной произошло», «Мне надо взять себя в руки, мне надо успокоиться, отвлечься, и тогда все забудется». То есть он хочет сделать так, чтобы травма перестала причинять душевную боль, хочет избавиться от болезненных переживаний, не меняя ничего в себе. Эти переживания отторгаются сознанием, поскольку они слишком тяжелы и непереносимы. По сути дела, человек как бы отделяет их от себя, помещая их, условно говоря, в «контейнер»... В результате эмоциональные состояния не развиваются, оставаясь фиксированными на травме. В метафорический «контейнер» заключены травматические переживания чрезвычайно негативные, разрушительные: гнев, вина, страх и др. Травмированный человек, переживший чрезвычайно сильные, разрушительные эмоции, больше всего на свете боится их повторения. Он предпринимает все возможное, чтобы избежать эмоций, связанных с травматическим событием. Если же им удается вырваться наружу, травмированный человек, как правило, теряет контроль над собой. Зная это, он вынужден прилагать титанические усилия, чтобы «контейнер» не расконсервировался и разрушительные сверхсильные эмоции не вырвались наружу. Личность, имеющая подобный «контейнер», может казаться и себе и другим вполне благополучной, так как на первый взгляд полученная рана зажила и как будто не напоминает о себе. Однако любой стимул, напоминающий травматическую ситуацию (запах, звук и т.д.), мгновенно оживляет все переживания, и человек вновь и вновь вынужден погружаться туда, где меньше всего на свете хотел бы оказаться. Тогда возникает то, что называется «неконтролируемым опорожнением контейнера» – человек ощущает, что захлестнут чувствами и для окружающих выглядит в этот момент сумасшедшим. Иногда в эти моменты он может совершать непоправимые поступки, о которых будет сожалеть в дальнейшем. Поэтому человек вынужден защищать свой «контейнер» от того, чтобы случайно не наткнуться на соответствующий стимул, – он вынужден постоянно быть внимательным, избегать всего, что может напомнить травматическую ситуацию. Всякое переживание, похожее на травму, усугубляет положение. Так, при частой демонстрации по телевидению сцен насилия жертвы насилия многократно сталкиваются со своими травматическими переживаниями. Чтение газетных статей с этой же тематикой может вернуть соответствующие воспоминания. Таким образом, возможности и пространства, где личности удается избегать воспоминаний и осознания травмы, становится меньше и меньше. Сохранение «контейнера» со временем требует все больше и больше сил и, в конце концов, может получиться так, что вся энергия человека начнет уходить на это, истощая его. Отсюда переутомление, бессонница, раздражительность, нарушение внимания, памяти и другое. Человек истощается в борьбе с самим собой. Хроническое эмоциональное напряжение приводит к ухудшению физического здоровья. Возникают так называемые психосоматические нарушения, расстройства. Поэтому люди, перенесшие психологическую травму, часто имеют проблемы с физическим здоровьем, причем можно установить связь между телесными проблемами и типом травмы. «Контейнеры» имеют свойство объединяться. Так, если кто-то в детстве подвергся насилию, а впоследствии прошел войну в Афганистане, то его травматические переживания не составляют два отдельных эпизода. Они объединяются, и в итоге создается одна, но многокомпонентная, большая травма, в основе которой лежит, например, идея о том, что все люди вокруг – насильники. Ослабление травматического инцидента (ОТИ) Автор методики – Франк Джербод. Техника ослабления травматического инцидента состоит в просмотре, визуализации, повторном переживании происшедшей травмы (без прерываний, интерпретаций и ободрений). Это может быть просмотр одного обособленного события или серии событий, обобщенных одной темой (Основное или Тематическое ОТИ), которая ведет к сути травмы. При помощи этого метода происходит когнитивная переоценка события. В этом методе подчеркивается нейтральность терапевта. Клиенты в этом методе – обозреватели, терапевт – фасилитатор, а процесс называется «просмотр». Необходимыми условиями для работы является достаточно бодрое состояние клиента в начале сеанса, доверие к терапевту и готовность разрешать проблему. Одна из задач психотерапевта – обеспечить клиенту безопасное терапевтическое окружение, а также убедиться в том, что он хочет работать с проблемой. Место для терапии должно быть изолированным, чтобы ходу работы ничего не мешало. Процедура может занять много времени, но ни психотерапевт, ни клиент не должны торопиться. Общение с клиентом схематично, четко определено. Никаких интерпретаций! Психотерапевт нейтрален, он принимает без комментариев все, что бы клиент ни говорил. Психотерапевт не должен позволять себе оценку ни в каком виде. Возможно, клиент начнет угрожать психотерапевту, но и в этом случае – никаких обсуждений. Даже если у психотерапевта возникают эмоциональные реакции, их не следует проявлять. У клиента может быть сильная эмоциональная реакция, он может захотеть остановиться – психотерапевт должен его поддержать, чтобы он продолжал работу, помочь ему вновь встретиться с тем, что он пережил во время травматического события. Задача терапевта – довести сессию до успешного завершения. Техник проведения ОТИ очень простая. Терапевт объясняет основные правила и описывает процедуру: «Вам нужно следовать инструкции и делать то, что я скажу. Мы должны работать не прерываясь. Ваша задача – вспомнить эпизод, пройти через него многократно. Работаем до результата, остановимся, когда почувствуете себя лучше. Возможно, вам захочется со мной что-либо обсудить, спросить совет, но этого мы не будем делать. Я не буду давать советы, не буду вас оценивать. Что было, то было. Сейчас перед нами стоит задача, чтобы эти воспоминания не мешали жить. Мы не будем подробно обсуждать ваш случай, я объясню, что нужно делать. Вам не следует с кем-либо обсуждать то, что произойдет на сеансе. Процедура ОТИ Вспомните травматический инцидент. Представьте себе, что вы об этом смотрите фильм на видео. Просмотрите событие и скажите: 1 шаг. Когда это произошло? 2 шаг. Где это произошло? 3 шаг. Как долго это длилось? Если это цепочка событий, вспомните первое. Когда вы определите, как долго длилось событие, то: 4 шаг. Вернитесь к началу инцидента. 5 шаг. Включите кнопку «видео», начните просмотр, (Если необходимо, закройте глаза.) Что Вы представляете, видите, чувствуете? Кратко расскажите об этом. 6 шаг. Просмотрите событие, пройдите через инцидент до конца. Дайте мне знать, когда завершите смотр. 7 шаг. Скажите, что произошло? Что вы представляете, видите, слышите, чувствуете? Кратко расскажите. 8 шаг. Вам нужно пройти через этот эпизод много раз. Это похоже на повторный просмотр фильма, когда его смотришь несколько раз и замечаешь все больше деталей и менее эмоционально реагируешь. Скажите вслух «начало», когда вернетесь к началу эпизода, просмотрите эпизод вновь. Можете рассказать то, что захотите, можете мне рассказать только о новых деталях, которые вы замечаете при повторном просмотре. Когда закончите просмотр опять возвращайтесь в начало. Пройдите все до конца. 9. После того, как вы несколько раз просмотрите, я хочу узнать, лучше вам или хуже. Инцидент становится легче или тяжелее? Если клиент говорит, что легче, необходимо начать сначала; если тяжелее или без изменений, спросите: «Может, инцидент начался раньше?» При положительном ответе следует попросить обратиться к более раннему эпизоду, пройдя шаги 5–8. Если клиент не может вспомнить более ранние эпизоды, следует спросить клиента, есть ли в его опыте что-либо, напоминающее ситуацию травмы? Если ответ положительный, терапевт просит клиента вспомнить это событие, свои чувства, мысли. В этом случае следует повторить шаги 1-8. Когда у психотерапевта создается впечатление, что клиент достиг «финала», он задает вопросы типа: «Как инцидент представляется Вам теперь? Сознаете ли, какие решения вы принимали во время события?»; «Есть ли что-либо, что Вы хотели бы спросить или сказать до конца сессии?» Как узнать, что можно закончить процедуру ОТИ?Обычно можно наблюдать изменение эмоциональных и вегетативных реакций. Кроме этого, клиент при каждом просмотре замечает больше деталей, делает больше комментариев, высказывает больше суждений. Можно задать вопрос, стало ли ему легче? Если хуже, то либо событие начиналось раньше, либо еще есть травматичные события, которые связаны с прорабатываемым. Если психотерапевту приходится работать с неопределенным запросом, например: «Я боюсь быть среди людей», то необходимо предложить клиенту просмотре последний случай, когда он испытывал это чувство, за тем возвращаться до первичной травмы. Психологическая помощь вскоре после участия в кризисной ситуации – психологический дебрифинг Психологический дебрифинг – это особым образом организованное обсуждение, которое может проводиться психологом, так и специально обученным волонтером. Процедуру дебрифинга рекомендуется проводить для участников и свидетелей травмирующего инцидента. Психологический дебрифинг представляет собой ocoбо организованное обсуждение и используется в группах людей, совместно переживших стрессогенное или травматическое событие. Общая цель группового обсуждения минимизация психологических страданий. Для достижения этой цели решаются следующие задачи: «проработка» впечатлений, реакций и чувств; когнитивная организация переживаемого опыта средством понимания структуры и смыла происшедших событий, реакций на них; уменьшение индивидуального и группового напряжения; уменьшение ощущения уникальности и патологичности собственных реакций. Эта задача разрешается при помощи группового обсуждения чувств; мобилизация внутренних и внешних групповых ресурсов, усиление групповой поддержки, солидарности и понимания; подготовка к переживанию тех симптомов или акций, которые могут возникнуть; определение средств дальнейшей помощи в случае необходимости. Тот, кто руководит дебрифингом, должен ясно представлять себе, что он не «консультант» и уж, конечно, не групповой терапевт в традиционном смысле. Дебрифинг нельзя назвать «лечением». Его смысл – в попытках минимизировать вероятность тяжелых психологических последствий после стресса. Дебрифинг не может предупредить их возникновение, но препятствует их развитию и продолжению, способствует пониманию причин и осознанию действий, которые необходимо предпринимать. Поэтому одновременно это метод и кризисной интервенции, и профилактики. Психологический дебрифинг применяется при самых разнообразных происшествиях, объединенных двумя общими характеристиками: это ситуации угрозы, которая осознавалась участниками, в ней участвовали все члены группы дебрифинга. Оптимальное время для проведения дебрифинга – не раньше, чем через 48 часов после события. К этому моменту завершится период особых реакций сразу же после события и участники событий, возможно, будут в состоянии осуществлять рефлексию и самоанализ. Но если времени пройдет слишком много, воспоминания станут расплывчатыми, туманными. В таких случаях при необходимости воссоздания пережитых чувств и состояний могут использоваться видеозаписи или фильмы о событии. Идеальной обстановкой для дебрифинга является комната, где группа изолирована от внешних вмешательств, таких, например, как возможность телефонного звонка. Участники располагаются вокруг стола. Это лучше, чем использование традиционной модели групповой терапии, когда стулья расположены по кругу с пустым пространством посередине, поскольку такая организация пространства может быть непривычной и поэтому восприниматься как несущая угрозу. Те, кто руководит дебрифингом, должны быть знакомы с групповой работой, с проблемами, связанными с тревожностью, травмой и горем. Им необходимо быть уверенными и спокойными при интенсивном проявлении эмоций у членов группы. Конечно, самой важной является организация самого группового обсуждения. Оно включает говорение, слушание, принятие решений, обучение, следование повестке «приведение» встречи к удовлетворительному заверите и позитивному результату. У ведущего имеются и другие функции, например, использование закономерностей групповой динамики, контроль над перемещением членов группывнутри и вне комнаты, контроль над временем, индия дуальные контакты с теми, чье состояние ухудшилось, и запись происходящего. Но хотя эти функции важны, о должны быть подчинены главным задачам действия. В группе дебрифинга может быть до пятнадцати человек, если нет особых обстоятельств. Когда же необходима работа с большим количеством участников (например это может быть необходимо после стихийного бедствия, теракта, когда в результате происшествия пострадало большое количество людей), возможно проводить процедуру дебрифинга одновременно в нескольких групп по 15 человек. Если число участников превышает 15, то может быть предпочтительнее разделить группу на маленькие группки, поскольку каждый из присутствующих переживает предположительно те же проблемы. Посторонних, не участвовавших в инциденте и не связанных с ним ключевым образом, не следует подключать к работе группы В дебрифинге принято выделять три части и семь отчетливо выраженных фаз: |