3 Фельдшер Цистит. Оглавление введение 2 глава теоретические исследования деятельности фельдшера при остром цистите 4

• Название: Оглавление введение 2 глава теоретические исследования деятельности фельдшера при остром цистите 4
• Дата: 01.04.2023
• Размер: 5.91 Mb.
• Имя файла: 3 Фельдшер Цистит.docx
• Тип: Документы; #1030020
• страница: 4 из 7

Симптоматика и диагностика цистита

Основные симптомы: 

• 
  боли внизу живота;
  
• 
  частое болезненное мочеиспускание;
  
• 
  кровь в моче;
  
• 
  потемнение и помутнение мочи.
  

При типичном развитии острого цистита общее самочувствие сохраняется на удовлетворительном уровне, многие пациенты продолжают вести обычную повседневную жизнь.

В большинстве случаев к развитию острого цистита приводит жизнедеятельность бактерий:

• 
  кишечной палочки (Еschеrichia coli) – 70-95 %;
  
• 
  реже стафилококка (Staphylococcus spp.) – 10-20 %;
  
• 
  клебсиеллы (Klеbsiеlla pnеumoniaе);
  
• 
  протея (Protеus mirabilis) _[11].
  

Существует небольшая группа циститов, развивающихся после применения медицинских препаратов. Типичный пример возникновения острого цистита — возникающий после внутрипузырного введения вакцины БЦЖ (живые микобактерии вакцинного штамма бацилл Кальмета-Герена) в мочевой пузырь при иммунотерапии неинвазивного рака мочевого пузыря.

Провоцирующими факторами для возникновения острого цистита являются:

• 
  повреждение слизистой оболочки мочевого пузыря;
  
• 
  варикозное расширение вен таза и, как следствие, застой венозной крови;
  
• 
  гормональный дисбаланс в организме;
  
• 
  общее переохлаждение;
  
• 
  сахарный диабет;
  
• 
  инфекции, передающиеся половым путём;
  
• 
  гиподинамия;
  
• 
  ожирение;
  
• 
  мочекаменная болезнь;
  
• 
  аномальное строение мочевыводящих путей;
  
• 
  длительное стояние мочевого катетера.
  

Беременность также предрасполагает к развитию острого цистита — влияние гормона прогестерона и сдавление мочеточников маткой затрудняют процесс опорожнения мочевого пузыря, что приводит к его увеличению и застою мочи. При беременности увеличивается количество крови, проходящей ежеминутно через фильтры в почках. Нагрузка глюкозы на почечные канальцы становится чрезмерной, ухудшается её реабсорбция (транспорт глюкозы из мочи обратно в кровь). В результате концентрация глюкозы в моче повышается, изменяется уровень pH мочи, тем самым создаётся благоприятный фон для роста бактерий

У мужчин острый цистит развивается редко и обычно является осложнением другого заболевания, например уретрита или простатита, а также следствием аденомы простаты.

Появление симптомов острого цистита носит внезапный характер, заболевание может развиться за несколько часов. Часто пациенты отмечают наличие провоцирующего фактора, например, общего переохлаждения или сексуальной активности. Если в течение шести месяцев происходит два и более острых эпизода, то в таких случаях говорят о рецидивирующем цистите.

Наиболее частые проявления острого цистита:

• 
  частое болезненное мочеиспускание (более 6-8 раз в день);
  
• 
  мочеиспускание малыми порциями;
  
• 
  ложные позывы к мочеиспусканию;
  
• 
  рези при мочеиспускании;
  
• 
  боли внизу живота, над лоном в проекции мочевого пузыря, изредка отдающая в промежность;
  
• 
  редко/иногда примесь крови в моче;
  
• 
  редко/иногда подъем температуры тела 37-37,5 °C;
  
• 
  помутнение мочи с появлением неприятного запаха (рисунок 4)
  
  

Рисунок 4. Наиболее частые проявления острого цистита:

Часто у молодых женщин симптомы острого цистита могут быть связаны с половым актом, появлением нового полового партнёра, использованием спермицидов, наличием камней в почках или аномалий мочевыводящих путей, сахарного диабета и др.

Проникновение патогенных микроорганизмов в мочевой пузырь возможно следующими путями:

• 
  восходящим по мочеиспускательному каналу — самый частый путь, при котором уропатогены проникают в мочеиспускательный канал с поверхности кожи промежности, со слизистой влагалища, из окружающих уретру тканей и из кишки, а далее поднимаются по слизистой мочеиспускательного канала в мочевой пузырь;
  
• 
  нисходящим из почек — при воспалительных заболеваниях почек (острый цистите и его терминальной стадии — пионефрозе);
  
• 
  с током лимфы из половых органов — при сальпингоофорите, эндометрите, параметрите (воспалении соответственно маточных труб и яичников, слизистой оболочки матки и соединительной ткани, окружающей матку);
  
• 
  гематогенным (с кровью) — встречается редко, возможен при недавно перенесённых инфекционных заболеваниях;
  
• 
  прямом — при наличии мочевых свищей, катетеризации мочевого пузыря и проведении цистоскопии (эндоскопический метод диагностики заболеваний мочевого пузыря).
  

После попадания уропатогенов на слизистую мочевого пузыря происходит их фиксация и "противостояние" возбудителя защитным клеткам слизистой оболочки органа. Фиксация уропатогенов к слизистой оболочке осуществляется за счёт так называемых адгезинов — ворсинок, среди которых наиболее изучены тип 1, Р и S. Тип 1 — это маннозо-чувствительный тип. В дальнейшем зафиксированные уропатогены на слизистой оболочке мочевого пузыря начинают формировать над собой защитную биоплёнку.
Б
лагодаря биоплёнкам уропатогены могут оставаться достаточно долго неуязвимыми и периодически вызывать обострения цистита, как показано на рисунке 5.

Рисунок 5. Фиксация и "противостояние" возбудителя защитным клеткам слизистой оболочки органа.

Длительное пребывание и размножение бактерий приводит к неадекватному опорожнению мочевого пузыря, застою мочи, разложению и накоплению токсичных веществ, в том числе продуктов жизнедеятельности бактерий _[11].

В мочевом пузыре появляются признаки воспалительного процесса — боль в связи с раздражением болевых рецепторов в подслизистом слое, отёк и покраснение слизистой, локальное повышение температуры в мочевом пузыре и нарушение его функций. При проникновении бактерий в подслизистый слой возможно разрушение микроциркуляторного русла с развитием геморрагического цистита, при котором кровь из повреждённых мелких сосудов изливается внутрь мочевого пузыря, из-за чего в моче появляются примеси крови.

Рекомендуется при неосложнённом цистите, осложнённом или рецидивирующем цистите выполнение общего анализа мочи. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Выявляется выраженная лейкоцитурия, бактериурия, незначительная протеинурия, гематурия не всегда различной степени выраженности. При остром неосложненном цистите общий анализ мочи может быть выполнен с помощью тестполосок в качестве альтернативы общему анализу мочи.

Не рекомендуется при осложнённом или рецидивирующем цистите проводить анализ мочи с использованием тест-полосок. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Не рекомендуется при неосложнённом цистите назначение бактериологического исследования мочи. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

Так как в 85–90% случаев возбудителем заболевания являются E. coli, реже другие грамотрицательные бактерии. Эмпирическая терапия высокоэффективна.

При неэффективности эмпирической терапии бактериологический анализ мочи с определением чувствительности уропатогена к антибактериальным препаратам существенно облегчит выбор следующего препарата [1–3, 8, 9, 15].

Посев мочи рекомендован в следующих случаях:

• 
  при подозрении на острый острый цистит;
  
• 
  беременные женщины;
  
• 
  мужчины с подозрением на ИМП
  

Обнаружение любого количества бактерий в моче, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, является клинически значимым.

Асимптоматическая бактериурия диагностируется в случае выделения одного и того же штамма бактерий (в большинстве случаев определяют только род бактерий) в 2 образцах, взятых с интервалом >24 ч, а количество бактерий достигает значения > 10×5 КОЕ/мл.

Рекомендуется при осложнённом или рецидивирующем цистите выполнить исследование соскоба из уретры и цервикального канала на инфекции, передаваемые половым путём (гонорея, трихомониаз, хладидиоз, микоплазма, уреаплазма) методом ПЦР.

При цистите можно увидеть утолщённую, отёчную слизистую оболочку мочевого пузыря.

Однако главная задача УЗИ — исключение опухоли мочевого пузыря; камня предпузырного или интрамурального отдела мочеточника, который может вызывать дизурию; остаточной мочи, что может иметь место при пролапсе тазовых органов у женщин, склеротических изменениях в шейке мочевого пузыря, псевдополипах. Обзорную и экскреторную урографию рекомендуется проводить при необходимости определения состояния почек и мочевого пузыря. При наличии сопутствующих гинекологических заболеваний рекомендуется консультация гинеколога.

При неосложнённом течении болезни для постановки диагноза достаточно осмотра у врача-уролога, наличия вышеописанных жалоб и общего анализа мочи.

При остром цистите в общем анализе мочи обнаруживаются лейкоциты, бактерии, белок. Анализ мочи может быть выполнен как при помощи лабораторного анализатора, так и при помощи тест-полосок (положительный тест на нитриты и лейкоцитарную эстеразу свидетельствует о цистите).

Если в течение четырёх недель симптомы острого неосложненного цистита не прошли, несмотря на проводимое лечение, или прошли, но вернулись через две недели, то показано выполнение посева мочи с определением чувствительности к антибиотикам, как показано в приложении №1.

В последнее время для диагностики рецидивного цистита (при условии отсутствия роста на обычном посеве) применяют анализ на микробиом при помощи техники расширенного количественного посева мочи и генного секвенирования [20]. Раньше общепринято было считать, что моча стерильна, однако это не так. Моча не стерильна. Следует помнить, что часто бактерии в моче можно не обнаружить, ведь порой бактерии могут проникать внутрь клеток слизистого слоя мочевого пузыря с формированием защитных пленок [12].

Если возможности оценить микробиом нет, а посев оказался "чистым", но при этом присутствуют клинические симптомы цистита, то мочу можно отправить на посев для исключения Ureaplasma urealyticum или Mycoplasma hominis.

Осмотр в кресле у пациенток с рецидивной формой цистита является обязательной частью: исключаются влагалищная эктопия и/или гипермобильность наружного отверстия уретры, выделение из наружного отверстия уретры, наличие воспаления около уретральных желез, оценивается состояние слизистой влагалища или его выпадения и т. д. Вероятность инфицирования значительно возрастает при влагалищной эктопии и/или гипермобильности наружного отверстия уретры.

Влагалищная эктопия — расположение наружного отверстия уретры на границе или на передней стенке влагалища.

Гипермобильность — повышенная подвижность наружного отверстия и дистального отдела уретры у женщин в связи с наличием уретрогименальных спаек. При каждом половом акте происходит смещение наружного отверстия уретры во влагалище, ввиду чего осуществляется непрерывный ретроградный заброс микрофлоры влагалища в уретру, которая в свою очередь является постоянным источником инфицирования нижних мочевыводящих путей. Эта разновидность цистита получила название посткоитальный цистит. 

У
льтразвуковое исследование почек и мочевого пузыря выполняется всем пациенткам с рецидивной формой цистита, учитывая безопасность метода и потенциальную полезность.

Рисунок 6. Цистоскопия

Цистоскопию рекомендовано выполнять при отсутствии эффекта от проводимой терапии, с частыми рецидивами, связанным с бактериальной инфекцией и/или при наличии предрасполагающих факторов риска (аномалии мочевых путей, камни, опухоли).

Цистоскопия представляет собой эндоскопическое исследование, которое выполняется цистоскопом, введённым в уретру, позволяющее осмотреть слизистую мочевого пузыря (рис.3).