Рис. 18. Схема операции Z-пластики
Операцию выполняют следующим образом. Производят поэтапное иссечение патологически измененного ладонного апоневроза из описанного Z-образного доступа. При устранении контрактуры пальцев в области поперечных ран образуются дефекты покровных тканей. Основной смысл способа - в зтапности ушивания разрезов. Вначале пальцам придают полусогнутое положение для сближения краев ран и ушивают поперечные разрезы. Затем пальцы максимально разгибают, при этом происходит взаимоперемещение кожных треугольных лоскутов, и ушивают косые разрезы.
Способ применяли как самостоятельную операцию при контрактуре пальцев до 90° и формировании множественных небольших дефектов на ладони и пальцах или в сочетании с пластикой лоскутами при контрактуре большей степени. На способ получен патент РФ №2170549 от
20.06.01 г.
В качестве клинического примера можно привести следующее наблюдение.
Больной Б., 58 лет, обратился в клинику по поводу контрактуры Дюпюитрена 3, 4-го
пальцев правой кисти II степени (рис. 19).
После предоперационного обследования больному произведена частичная дистальная
апоневрэктомия с последующей Z-пластикой дефектов на ладони и пальцах (рис. 20).
Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 12-й день и больной
выписан на амбулаторное долечивание. Получал магнитотерапию курс фонофореза
гидрокортизона и ЛФК. Общий срок нетрудоспособности - 21 день. При контрольном
осмотре через 3 года функция кисти в полном объеме, результат расценен как
«хороший» (рис. 21).
31
32
Рис. 20. Кисть больного Б.
Этапы операции:
1. иссечен ладонный апоневроз, дефекты кожи в области ран;
2. дефекты закрыты Z-пластикой
33
Рис. 21. Кисть больного Б. Отдаленный результат через 3 года после операции. Функция кисти восстановлена полностью. Начало
Рис. 21. Окончание
34
Пластика островковым васкуляризованным лоскутом с пальца
При формировании единичного дефекта в области раны на ладони площадью до 6 см выполняется пластика островковым лоскутом с боковой поверхности пальца (рис. 22).
Рис. 22. Схема операции пластики островконым лоскутом с пальца
Операцию выполняют следующим образом. Производят поэтапное иссечение патологически измененного ладонного апоневроза. При устранении контрактуры пальцев в области раны на ладони образовывается дефект покровных тканей. В случае формирования дефектов на пальцах их закрывают способом описанной Z-пластики. Микрохирургический этап операции: на боковой поверхности основной
фаланги донорского пальца выкраивают лоскут, соответствующий площади дефекта на ладони.
Из дополнительного Z-образного разреза выделяют сосудистую ножку лоскута. При этом из состава сосудисто-нервного пучка выделяют пальцевой нерв.
Лоскут мобилизовывают и перемещают на дефект ладони. Донорскую рану закрывают свободным иолнослойиым трансплантатом, взятым с предплечья.
Этот вид пластики можно применять как для закрытия дефектов на ладони, так и для пластики дефектов на пальце. На способ получен патент РФ № 2076643 от 10.04.97 г.
Клинический пример.
Больной С, 56 лет, обратился в клинику по поводу контрактуры Дюпюитрена 5-го пальцалевой кисти IV степени (рис. 23).После предоперационного обследования больному произведена частичная дисталънаяапоневрэктомия с последующей Z-пластикой дефектов на пальце и пластикаостровковым лоскутом с 4-го пальца дефекта на ладони (рис. 24).Послеоперационный период протекал без осложнений. Получал трентал имагнитотерапию, иммобилизация кисти на 3 дня. Швы сняты на 12-й день и больнойвыписан на амбулаторное долечивание с продолжением курса магнитотерапии ипроведением курса фоно-фореза гидрокортизона и троксевазина. Общий срокнетрудоспособности - 44 дня.При контрольном осмотре через 2 года функция кисти восстановлена полностью,результат оценен как «хороший» (рис. 25).
35
Рис. 23. Кисть больного С. Состояние до операции
36
Рис. 24. Кисть больного С.
Этапы операции:
1 - выкроен островковый лоскут на сосудистой питающей ножке с боковой поверхности основной фаланги 4-го пальца для закрытия дефекта кожи на ладони;
2 - дефект на ладони закрыт островковым лоскутом. Донорская рана закрыта свободным кожным лоскутом с предплечья
37
Рис. 25. Кисть больного С. Отдаленный результат через 2 года после операции. Функция кисти восстановлена полностью. Начало
Рис. 25. Окончание
38
Пластика островковым васкуляризованпым лоскутом с предплечья
При наличии дефекта на ладони площадью более 6 см' показана пластика островковым лоскутом с волярной поверхности предплечья (рис. 26).
Операцию выполняют следующим образом. Перед операцией выполняют Allen test
[51] па наличие анастомозов бассейнов лучевой и локтевой артерий. Производят поэтапное иссечение патологически измененного ладонного апоневроза. При формировании дефектов на пальцах их. закрывают с помощью описанной Z-нластики.
Микрохирургический этап операции: на нижней трети предплечья, в
области пульсации лучевой артерии, делают разрез 2
-3 см. Выделяют лучевую артерию с комигантными венами и производят Milking test на наличие обратного кровотока по лучевой артерии.
Рис. 26. Схема операции пластики островковым лоскутом с предплечья
В положительном случае разрез продолжают зигзагообразно до средней трети предплечья на необходимую длину сосудистой ножки и выкраивают поперечно ориентированный лоскут,
соответствующий размерам дефекта на ладони. Применяя микрохирургическую технику и оптическое увеличение, мобилизовывают лучевую артерию с комитантными венами и поднимают лоскут. При этом производят забор лоскута с подлежащей фасцией во избежание нарушения его
39
кровоснабжения. Лоскут перемещают на дефект ладони, а донорскую рану ушивают.
На способ получен патент РФ № 2085139 от 27.07.97 г.
Клинический пример.
Больной Е., 61 года, обратился в клинику по поводу контрактуры Дюпюитрена 1, 3, 4, 5-го
пальца правой кисти V степени (рис. 27). После предоперационного обследования
больному произведена частичная дисталъная апоневрэктомия с последующей 7,-
пластикой дефектов на пальцах и пластикой островковым лоскутом с предплечья
дефекта на ладони (рис. 28).
Рис. 27. Кисть больного Е. Состояние до операции
40
Рис. 28. Кисть больного Е.
Этапы операции:
1 - мобилизован островковый лоскут предплечья на питающей лучевой артерии;
2 - дефект кожи на ладони закрыт островковым лоскутом, дефекты на пальцах - Z-пластикой
Послеоперационный период протекал без осложнений, больной получал трентал в течение3 дней. Иммобилизация кисти на 3 дня и последующее ночное шинирование в течение10 дней. Швы сняты на 12-й день и больной выписан на амбулаторное долечивание. Вполиклинике получал магнито терапию, фонофорез с гидрокортизоном итроксевазином, курс витамина Е. Общий срок нетрудоспособности -
64 дня.При контрольном осмотре через 1,5 года: функция кисти восстановлена практическиполностью. Остаточная контрактура 5-го пальца 25 °. Результат оценен как«удовлетворительный» (рис. 29).
41
Рис. 29. Кисть больного Е. Отдаленный результат через 1,5 года после операции. Функция кисти восстановлена практически полностью. Начало
Пластические операции были выполнены 55 больным, 19 из них способом Z-пластики и 8 раз Z-пластика использована в сочетании с пластикой лоскутами. Пластика островковым лоскутом с пальца выполнена 32 больным, 4 - пластика островковым лоскутом предплечья.
С 1-го по 12-й день состояние лоскутов контролировали ежедневно. С 12-го дня до 2- х месяцев осмотры производились раз в неделю. Со 2-го до 6-го месяца - раз в месяц. И
далее раз в год.
В ближайшем послеоперационном периоде изменения в лоскутах характеризовались умеренно выраженной венозной недостаточностью, которая купировалась к 3-5-му дню.
Она связана, по-видимому, с несоответствием диаметра приводящей артерии и отводящих комитантных вен и венозной гипертеизией.
Длительное время наблюдалась отечность кожи лоскутов, связанная с нарушением лимфооттока. В островковых лоскутах с пальца это явление продолжалось до 3-4-х недель. В лоскутах с предплечья - 1,5 - 2,5 месяца.
Значительный интерес представляет динамика восстановления чувствительности кожи лоскутов. Она проверялась дискриминационным тестом Вебера при контрольных осмотрах. До 3-х недель чувствительность кожи лоскутов отсутствовала. Начиная с 4-й недели послеоперационного периода, постепенно начинает восстанавливаться глубокая тактильная чувствительность, однако болевая чувствительность отсутствует до 2-3
месяцев. В последующем в течение 6-8 месяцев после операции болевая, температурная и тактильная чувствительность восстанавливалась полностью.
К концу первого года после операции кожа пересаженных лоскутов на вид не
42
отличалась от окружающей кожи ладони. На лоскутах с боковой поверхности пальца появлялся даже папиллярный рисунок.
При сравнении результатов лечения больных,
которым выполнены пластические операции, с контрольной группой из 196 человек, оперированных методом «открытая кисть», получены следующие результаты (табл. 6).
Таблица 6Результаты лечения методом «открытая кисть»и новыми пластическими методамиМетод лечения«Открытая кисть»Пластические методыМедианы сроков:
стационарное лечение реабилитация
20,5 дня
(Q
25
= l6,Q
75
=-28)
75 дней
(Q25-44 5
Q
75
= 90)
16 дней
(Q
25
=13,Q
75
-=20,5)
45 дней
(Q
25
= 38,Q
75
= 55)
Осложнения
27,0%
13,7%
Рецидивы
5,6%
5,4%
43
Отдаленные результаты:
хорошие удовлетворительные неудовлетворительные
59,6%
7,8%
32,6%
79%
18,3%
2,7%
Как видно из таблицы, применение разработанных новых способов статистически достоверно позволило в среднем в 1,5 раза сократить сроки стационарного лечения (тест
Kruskal - Wallis,%
= 14,49, р 0,0001) и последующей реабилитации
(тест Kruskal -
Wallis,%
2 - 8,64, р = 0,0033). В среднем, вдвое сокращен процент послеоперационных осложнений - с 27,0 до 13,7% (статистически достоверно, двусторонний точный метод
Фишера, р = 0,03). Увеличилось количество хороших результатов лечения с 59,6 при
«открытой кисти» до 79% и снизилось количество неудовлетворительных результатов с
32,6 до 2,7% (статистически достоверно,%
2 =
20,84, р = 0,000).
Таким образом, устранение дефекта кожного покрова после аио-певрэктомии
убольных контрактурой Дюпюитрена разработанными нами способами кожной пластики существенно уменьшает сроки лечения и процент осложнений, улучшает качество отдаленных результатов.
2.5. Послеоперационный период, реабилитация больных и оценкаотдаленных результатов2.5.1. Ведение послеоперационного периодаРациональное ведение послеоперационного периода и последующей реабилитации не менее важно, чем правильное выполнение основных этапов оперативного вмешательства. Мероприятия па этом этапе должны быть направлены прежде всего на снятие болевого синдрома, устранение
нарушений крово- и лимфообращения и отека,
восстановление объема движений пальцев.
Вопрос адекватного послеоперационного обезболивания в литера туре практически не рассматривается. Стандартно применяются наркотические и ненаркотические аналгетики [3, 10]. Т. Husby et al. (2001) для этой цели используют напроксеи и парацетамол. При этом авторы приходят к мнению, что напроксеи помимо обезболивающего эффекта оказывает и противоотечное действие.
Для профилактики послеоперационного отека Л. М. Волкова (1993) рекомендует применение переменного магнитного поля. Для борьбы с нейродистрофическим синдромом G. R. Sennwald (1990) предлагает использовать гуантидин.
С целью борьбы с остаточной послеоперационной контрактурой пальцев вследствие артрогенного компонента авторы рекомендуют продолжительное шинирование [86, 149,
159, 172].
L. В. Ebskov et ai. (2000) для этой цели разработали специальную динамическую шину, позволяющую производить дозированную экстензию в течение дня. D. L. Shaw et al.
(1996) считают применение длительного шинирования и физиотерапии необязательным при использовании метода «открытая кисть». А. И. Лшкснази (1981) рекомендует
44
фиксировать кисть на гипсовой ладонной лангетпой повязке на срок 7—10 дней.
Некоторые авторы с целью устранения ригидной остаточной контрактуры производят фиксацию пальца в разогнутом положении спицей Кирганера [64, 67].
Многие авторы наряду со стандартной физиотерапией, применяемой после операций на кисти, рекомендуют раннее восстановление движений [4, 71, 83, 200]. S. P. Sampson et al. (1992) для восстановления движений предлагают использовать аппараты для механотерапии.
В раннем послеоперационном периоде для ускорения восстановления функции кисти
А. И, Лшкенази (1981) рекомендует парафиновые и озокеритовые аппликации, Л. М.
Волкова (1993) фоиофорез с гидрокортизоном и троксевазшюм.
Собственная схема рационального ведения послеоперационного периода
В нашей клинике принята следующая схема ведения послеоперационного периода.
Во время операции апоневрэктомии происходит значительное повреждение нервных окончаний. Это приводит к выраженному болевому синдрому в послеоперационном периоде, сопровождается болевой контрактурой пальцев и последующей туго- подвижностью.
Разработан способ пролонгированного послеоперационного обезболивания кисти
(положительное решение на выдачу патента РФ № 97107085/14(007517) от 7.05.98).
Способ применяют следующим образом. На завершающем этапе оперативного вмешательства в па-раиевральпую клетчатку срединного и локтевого нервов на уровне запястья с помощью специального проводника вводят тонкие катетеры для подключичной вены (рис. 30).
В послеоперационном периоде по мере возникновения болей и перед перевязками в катетеры вводят по 3-5 мл концентрированного раствора анестетика (1% новокаина, 2%
лидокаина и т. п.). При этом наступает проводниковая анестезия кисти на 2-2,5 часа и более (рис. 31). Применение способа пролонгированной проводниковой анестезии позволило отказаться от применения наркотических и иенарко-тических инъекционных анальгетиков. Устранение болевого синдрома позволяет в ранние сроки приступить к активному восстановлению объема движений. Срок экспозиции катетеров в параневралыюй клетчатке - 3-5 дней в зависимости от выраженности болевого синдрома.
Способ пролонгированной анестезии применен у 11 пациентов с выраженной (IV-V
степенью) контрактурой и обширным иссечением ладонного апоневроза. Осложнений,
связанных с выполнением методики, не выявлено.
45
Рис. 30. Точки введения катетеров для аиастезии:
а - катетер;
б - катетер с проводником;
в - проекционные точки введения катетеров
Рис. 31. Больной Б. Вторые сутки послеоперационного периода. Введение раствора анестетика перед перевязкой
С целью уменьшения болевого синдрома и устранения ригидной остаточной сгибательной контрактуры пальцев производится иммобилизация кисти на шине оригинальной конструкции. Она
выполняется из поливика, фиксируется к тыльной стороне кисти полосками лейкопластыря (рис. 32)
и не препятствует перевязкам и осмотру ран. Установлено, что достаточный срок иммобилизации для купирования болевого синдрома - 3 дня. При наличии у больного остаточной ригидной контрактуры пальцев можно выполнять ночное шинирование на ладонной шипе в течение 10-14
дней.
46
Рис. 32. Шина оригинальной конструкции и ее крепление на кисти
Начиная с 3-го дня послеоперационного периода, больным назначается комплекс ЛФК,
включающий движения во всех суета вах пальцев, до полного восстановления объема движений.
С целью предупреждения сосудистых осложнений в пересаженных лоскутах и нормализации кровообращения кисти больным назначают аптиагреганты (кавинтон по 1 драже 3 раза в день) за 3
дня до операции и в течение 5 дней после операции.
При аионеврэктомии происходит массивное разрушение лимфатических сосудов ладонной поверхности кисти, сопровождающееся в ближайшем послеоперационном периоде выраженным отеком. С целью профилактики расстройства лимфообращения и отека применяют сеансы переменного магнитного поля (ПМП) на оперированную кисть, начиная с третьего дня послеоперационного периода до спада отеков (10-15 процедур). Следует помнить, что применение
ПМП в первые дни после операции опасно из-за образования гематом, вследствие кровотечения,
обусловленного снятием сосудистого спазма.
На 12-е сутки больным снимают швы и через 1-3 дня выписывают на амбулаторное долечивание.
После снятия швов больным с целью рассасывания микрогематом и снятия воспалительной инфильтрации тканей назначают фонофо-рез с гидрокортизоновой и троксевазиновой мазями через день, до 15 процедур.
Назначают курс витамина Е (10% - 1,0 в/м, 1 раз в день) для улучшения трофики кожи и алоэ
(по 1,0 в/м, 1 раз в день) для формирования нежных рубцов, в течение месяца.
Больным, оперированным методом «открытая кисть» до 1997 г
-
., в комплексе послеоперационных процедур назначали парафиновые аппликации. У 6 больных (3%) этой группы из 196 человек после первых процедур развился отечный иейродистрофический синдром (НДС),
потребовавший длительного лечения от 1 до 3 месяцев. Описание аналогичной парадоксальной сосудистой реакции на тепловые процедуры приводит А. М. Волкова (1993). Основываясь на этих наблюдениях, мы пришли к выводу, что в послеоперационном периоде вообще не следует назначать тепловые процедуры в виде парафиновых и озокеритовых аппликаций во избежание развития НДС.
Таким образом, схема ведения послеоперационного периода и последующей реабилитации
47
должна включать следующие элементы:
ü
адекватное обезболивание;
ü
иммобилизацию в положении разгибания пальцев в течение 3 дней (с последующим ночным шинированием в течение 10-12 дней при необходимости);
ü
препараты,
улучшающие реолотические свойства крови, при пластике островковыми лоскутами за 3 дня до и 5 дней после операции;
ü
начиная с 3-го дня после операции, курс лечебной физкультуры ежедневно до восстановления полного объема движений пальцев;
ü
переменное магнитное поле с целью профилактики отечного синдрома с 3-го дня после операции (10-15 процедур);
ü
курс фонофореза с гидрокортизоном и троксевазином после снятия швов;
ü
курс витамина Е в течение месяца.
Скачать 5.5 Mb.