Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена. Сиваконь С.В.. Оглавлениедля перехода к необходимому пункту оглавления, кликните по нему мышью,удерживая клавишу ctrl
 Скачать 5.5 Mb.
|
|
Часть II Лечение контрактуры Дюпюитрена Следует отметить, что в литературе последних десятилетий, посвященной контрактуре Дюпюитрена, доля работ, касающихся изучения этиологии и патогенеза болезни, составляет приблизительно три четверти, тогда как вопросам лечения посвящено не более одной четверти статей. Это связано с отсутствием падежных средств консервативного и достаточно скромными результатами хирургического лечения болезни, обусловленными высоким процентом осложнений, рецидивов и неудовлетворительных отдаленных результатов. 1. Консервативное лечение контрактуры Дюпюитрена Поскольку нет- единого мнения в вопросах этиологии и патогенеза контрактуры Дюпюитрена, патогенетическое лечение болезни до сих нор не найдено. Ряд авторов считают, что применение консервативных методов лечения может привести к остановке или регрессу патологических изменений на любой стадии процесса. Некоторые предлагают введение в фиброзные очаги папаина [18], фуразолидоиа [16], триамципо-лоиа [119], супероксид-дисмутазы [201], коллагсиазы [58, 188], колхицина [125], добиваясь при этом улучшения клинического результата. Из общей медикаментозной терапии используют нестероидпые противовоспалительные средства [151], гамма-интерферон [161], ни-федипин и веропамин [169]. С. А. Вишневский (1967) предлагал лечить контрактуру Дюпюитрена ультразвуком, И. Л. Дегсн (1972) магнитным полем, L. Keilholz et al. (1997), М.Н. Seegenschmiedt et al. (2000), В. Adamietz et al. (2001) – радиотерапией. Как показывают наблюдения многих авторов, консервативные способы лечения не дают желаемого результата. В лучшем случае наступает лишь временное замедление, но не ликвидация патологического процесса [36, 112, 201]. 12 По мнению подавляющего большинства отечественных и зарубежных авторов, наиболее радикальным и эффективным является хирургическое лечение болезни. 2. Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена 2.1. Показания к оперативному лечению В вопросе о показаниях к оперативному лечению в литературе нет четких критериев. S. M. Gonzalez et ai. (1990) придерживаются выжидательной тактики для полного «созревания» патологических очагов и определения объема оперативного вмешательства. По их мнению, это снижает вероятность рецидива. Е. Falter et al. (1991) предлагают оперативное лечение, начиная со II степени болезни (контрактура более 45°). А. С. Smith (1991) показанием к операции считает контрактуру 30° и более. А. М. Волкова (1993) и P. Stankovic (1997) предлагают раннее активное выявление больных контрактурой Дюпюитрена, их диспансеризацию и консервативное комплексное лечение 1 раз в 6 месяцев. Оперативное лечение они рекомендует, начиная со II степени заболевания. 2.1.1. Данные собственных исследований результатов лечения на разных стадиях болезни В клиниках кафедр травматологии и ортопедии Пензенского государственного института усовершенствования врачей и реконструктивной и пластической микрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования проведены ретроспективные исследования особенностей лечения больных контрактурой Дюпюитрена в зависимости от степени выраженности контрактуры. В результате получены следующие данные (табл. 1). Как видно из таблицы, с увеличением степени контрактуры увеличивалась продолжительность лечения и процент осложнений, ухудшалось качество отдаленных результатов лечения. При этом частота возникновения рецидивов уменьшалась. Таблица 1 Сравнительная характеристика результатов лечения больных в зависимости от степени выраженности контрактуры Дюпюитрена Степень контрактуры II III IV Медиана сроков лечения 67 дней Q25=--28,Q 75 =76 75 дней Q 2 5=35,Q 7S =90 80 дней Q 25 -=62,Q 75 =100 Осложнения 8,3% 17,5% 45,3% Рецидивы 8,5% 5,8% 4,6% Отдаленные результаты: хорошие удовлетворительные плохие 100% - - 53% 7% 40% 26% 16% 58% Полученные данные свидетельствуют в пользу раннего оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена. Лучше прооперировать больного при И степени контрактуры и получить хорошие отдаленные результаты в наименьшие сроки с минимальной возможностью осложнений, чем несколько лет 13 ждать «созревания» процесса до III—IV степени, ограничивая качество жизни пациента во избежание опасности рецидива болезни, вероятность которого не так уж высока (8,5%); и в результате получить послеоперационные осложнения и неудовлетворительный отдаленный результат. Однако степень выраженности патологического процесса в ладонном апоневрозе при II степени контрактуры варьируется в широких пределах от стадии узелков при 0° контрактуры до стадии хорошо оформленных тяжей при 45°. При операции на стадии узелков большая часть элементов ладонного апоневроза остается не удаленной, и в последующем уровень рецидива может достигать по данным G. Foucher (2001) 58%. При операции на стадии тяжей уровень рецидива значительно ниже и составляет 11,6% (Armstrong J. R. et al., 2000). В поисках оптимальных показаний к оперативному лечению мы пропели опрос пациентов, в результате которого выяснилось, что нарушение качества жизни и тонкой профессиональной деятельности у больных наступают при контрактуре пальцев 35-45°. Как правило, при такой степени контрактуры, патологический процесс в ладонном апоневрозе достаточно сформирован и хорошо визуализируется на операции. При этом отсутствует поражение капсуляргю-связочного аппарата суставов пальцев и дефицит кожного покрова минимален. Таким образом, изучение особенностей лечения больных контрактурой Дюшоитрепа па разных стадиях болезни позволило сформулировать показания к оперативному лечению следующим образом: 1. Показания к оперативному лечению контрактуры Дюнюитрена должны выставляться в индивидуальном порядке, в зависимости от выраженности функциональных нарушений и качества жизни пациента. 2. Оптимальна операция при контрактуре пальцев 35 45°, когда патологический процесс в ладонном апоневрозе уже достаточно сформирован, а нарушение функций и дефицит кожных покровов минимальны. 3. Контрактура менее 35°, если она в функциональном плане не беспокоиг больного, является временным противопоказанием к операции и требует диспансерного наблюдения. Операция при II степени болезни технически менее сложна, так как нет артрогеииого компонента контрактуры, а дефицит кожного покрова минимален, что демонстрирует следующий клинический пример: Больной З., 43 лет, обратился в клинику по поводу контрактуры Дюпюитрепа 3, 4, 5-го пальцев левой кисти II степени (рис. 6). После предоперационного обследования больному была выполнена частичная дистальная апопеврэктомия. Отсутствие поражения капсулярно связочного аппарата пальцев позволило полностью устранить контрактуры пальцев. Дефицит кожных покровов был минимальным, что дало-возможность ушить раны без натяжения (рис. 7). 14 Рис. 6. Кисть больного 3. Состояние до операции Послеоперационный период протекал гладко, швы были сняты на 12-й день и больной выписан на амбулаторное долечивание. В поликлинике получал курс магнитотерапии и ЛФК. Общий срок нетрудоспособности 21 день. При контрольном осмотре через 1,5 года после операции объем движений пальцев полный. Результат оценен как «хороший» (рис. 8). 15 Рис. 7. Кисть больного 3. Этапы операции: 1 - иссечен ладонный апоневроз, дефицит кожи минимален; 2 - раны ушиты без натяжения 16 Рис. 8. Кисть больного 3. Отдаленный результат через 1,5 года. Функция кисти в полном объеме. Начало Рис. 8. Окончание 2.1.2. Противопоказания к оперативному лечению Противопоказанием к оперативному лечению при контрактуре Дюшоитреиа может быть общее состояние организма больного в силу старческого возраста или сопутствующей патологии, не позволяющее осуществить адекватное интраоперационное обезболивание или угрожающие развитием осложнений (кровотечение, нагноение и др.) Временным противопоказанием к операции является наличие очагов инфекции или кожные заболевания на кисти. 17 2.2. Объем иссечения ладонного апоневроза Подавляющее большинство авторов на сегодняшний день при контрактуре Дюшоитреиа наиболее действенным способом лечения считают хирургическое иссечение ладонного апоневроза - основного субстрата болезни, Все предложенные хирургические методики можно разделить на паллиативные — апоиеврогпомия (фасциотомия) и радикальные - апоневрэктомия (фасциэктомия). Апоиевротомия предполагает рассечение тяжей измененного ладонного апоневроза без их удаления и устранение контрактуры пальцев. Эту операцию впервые предложил A. Cooper (1822), за 10 лет до G.Dupuytren[13]. R. Langenberg (1987), оценивая отдаленные результаты апоневро-томий, обнаружил 75% рецидива заболевания и пришел к выводу, что эта операция должна применяться лишь в исключительных случаях, при наличии противопоказаний к радикальному лечению. Однако некоторые авторы применяют апоиевротомию как основной вид лечения и по сей день [102, 142]. К примеру, В. И. Шапошников (2000) модифицировал эту операцию. Он удаляет небольшие участки ладонного апоневроза в области сгибательных складок на ладони и пальцах через разрезы 1,5-2 см и устраняет контрактуру пальцев. Весь апоневроз при этом не иссекается (патент РФ № 2066137 от 10.09.96). Аналогичные операции выполняют J. P. Moermans (1991) и J. G. Andrew et al. (1991), они производят сегментарную апоиевротомию для устранения контрактуры пальцев, не удаляя всего апоневроза. По мнению большинства авторов, методом выбора на сегодняшний день считается радикальное иссечение ладонного апоневроза -апоневрэктомия. Апоневрэктомию в свою очередь можно разделить на тотальную и частичную. Тотальная апоневрэктомия предполагает удаление всех участков апоневроза как пораженных, так и непораженных. Удаление всех элементов апоневроза как основного субстрата болезни, по мнению предлагающих его авторов, препятствует возникновению рецидива болезни [2, 8, 13, 189]. Однако удалить все элементы ладонного апоневроза технически невозможно, и ряд авторов наблюдали от 5 до 25% рецидива при тотальной апоневрэктомии [124, 138,203]. К тому же тотальное иссечение ладонного апоневроза вследствие выключения его защитной функции, по мнению ряда авторов, на долгое время вызывает значительное нарушение функции оперированной кисти, которое трудно ликвидировать в послеоперационном периоде (Воробьев В. Н., 1958; Quetglas J., 1972; Zerilli M. et al, 1996). Так, по данным Б. Бойчева и соавт. (1958), реабилитация кисти после тотальной апоневрэктомии достигает 12 месяцев. Поэтому с целью борьбы с осложнениями и сокращением сроков лечения Н. П. Демичев (1970) предложил после тотальной апоневрэктомии замещать дефект апоневроза консервированным трупным трансплантатом. Ш. Ш. Хамраев и соавт. (1990) с этой же целью замещали дефект апоневроза консервированной пуповиной. Однако методы операции не нашли широкого применения. При частичной апоневрэктомии удаляются только патологически измененные участки ладонного апоневроза. Этот тип операций нашел наибольшее число приверженцев [14, 17, 83, 85, 129, 147]. Такие операции относительно легче переносятся больными и сопровождаются меньшим количеством осложнений и неудовлетворительных отдаленных результатов. Однако вероятность дальнейшего прогрессирования болезни или рецидива остается высокой 18 и достигает в среднем 30% [100, 171]. При этом J. G. Andrew et al. (1991) не нашли существенной разницы в частоте возникновения рецидивов после тотальной и частичной апоневрэктомии. Нет единого мнения в вопросе объема частичной апоневрэктомии. Большинство авторов иссекают ладонный апоневроз в пределах видимых изменений от карпальной связки до пальцев [83, 85, 129, 146, 147, 206]. П. Д. Топалов (1954) и Т. Dabrovski (1967) предложили иссекать трапециевидный лоскут в конусе ладонного апоневроза. Операция, по мнению авторов, позволяет выключить функцию пораженных пучков ладонного апоневроза, вызвав тем самым атрофию от бездействия. И. Е. Микусев (1985, 1993, 2002) усовершенствовал этот метод и предложил иссекать патологически измененный ладонный апоневроз дистальнее поперечной складки ладони. Проксимальная часть апоневроза, по мнению автора, не участвует в формировании сгибателыюй контрактуры пальцев, независимо от степени ее перерождения, но продолжает выполнять свою защитную функцию для сухожилий, сосудов и нервов. Некоторые авторы источником рецидива болезни считают интимно спаянную с измененным апоневрозом кожу и иссекают ее, выполняя дермофасциектомию [56, 78, 108, 117, 174, 179, 197]. При этом образуются значительные дефекты кожного покрова, требующие того или иного вида кожной пластики. Длительное существование кон-фактуры Дюпюитрена приводит к изменению суставов и связок пальцев, переводя контрактуру из десмогенной в артрогенную. В этих случаях (контрактуры пальцев более 90°) некоторые авторы с целью достижения полного объема разгибания пальца выполняют аргролиз и капсулотомию с фиксацией суставов в разогнутом положении спицей Киршнера [66, 62]. Однако, по мнению N. Weinzweig et al. (1996), В. Crovvley et a!. (1999), капсулотомия не только не дает преимуществ, но приводит к большему количеству осложнений и отрицательных результатов. В ряде случаев они наблюдали результат еще худший, чем до операции. Авторы рекомендуют остановиться на том результате разгибания пальца, которое дает апоневрэктомия. 2.2.1. Данные собственных исследований влияния объема иссечения ладонного апоневроза на результаты лечения Для уточнения тактики в отношении объема иссечения ладонного апоневроза при контрактуре Дюпюитрена мы провели сравнительный анализ субтотальной и частичной дистальной апоневрэктомии. 196 больным была выполнена субтотальная апоневрэктомия в объеме иссечения всего ладонного апоневроза в пределах ладони и видимых изменений на пораженных пальцах. При анализе результатов лечения этой группы больных мы получили следующие результаты (табл. 2). Таблица 2 Сроки лечения больных после субтотальной апоневрэктомии Степень контрактуры II III IV Количество больных 24 97 75 Сроки лечения 20...80 дней 27... 144 дней 36...290 дней Медиана сроков лечения 51 день 73 дня 80 дней Как видно из таблицы, сроки лечения после субтотальной апоневрэктомии достаточно продолжительны и медиана составила: ü при II степени - 51 день (Q 25 - 29 дней, Q?5 = 75,5 дней), ü при III степени - 73 дня (Q 25 = 45 дней, Q 7 5 = 85,5 дней), 19 ü при IV степени - 80 дней (Q25 = 60 дней, Q 15 = 100 дней). В поисках путей уменьшения сроков лечения и нетрудоспособности больных мы начали иссекать только дистальную часть ладонного апоневроза по методике И. Е. Микусева (1993). Частичная дисталь-ная апоневрэктомия выполнена 55 больным. При оценке результатов лечения этих больных получены следующие данные (табл. 3). Таблица 3 Сроки лечения больных после частичной дистальной апоневрэктомии Степень контрактуры И III IV Количество больных 13 24 18 Сроки лечения 21...45 дней 37...71 день 37... 129 дней Медиана сроков лечения 26,5 дня 42 дня 45 дней Как видно из таблицы, сроки лечения после частичной дистальной апоневрэктомии меньше и медиана составила: ü при И степени - 26,5 дня (Q25 = 23 дня, Q 15 = 36,5 дня); ü при III степени - 42 дня (Q 2 5 - 37 дней, Q 75 = 48 дней); ü при IV степени - 45 дней (Q 25 = 43 дня, Q 15 = 55 дней). При сравнении данных табл. 2 и 3 видно, что после частичной дистальной апоневрэктомии сроки лечения приблизительно в полтора раза меньше, чем при субтотальной апоневрэктомии, что продемонстрировано на диаграмме (рис. 9). Как видно из диаграммы, независимо от степени контрактуры медиана сроков при частичной дистальной апоневрэктомии статистически достоверно меньше (тест Kruskal - Wallis,% 2 = 16,63, р = 0,000). При оценке отдаленных результатов рецидив заболевания выявлен у 11 из 196 больных в группе с субтотальной апоневрэктомией (5,6%) и у 3 из 55 больных в группа с частичной дистальной апоневрэктомией (5,4%). Таким образом, процент рецидива оказался практически одинаков, что подтверждает утверждение Andrew J. G. et al. (1991) о том, что объем иссечения ладонного апоневроза не влияет на частоту возникновения рецидивов. Рис. 9. Сравнительная характеристика медианы сроков лечения больных после субтотальной и частичной дистальной апоневрэктомии Таким образом, данные сравнительного анализа различных типов апоневрэктомии позволили сделать заключение, что объем иссечения ладонного апоневроза оказывает большое влияние на продолжительность лечения больных контрактурой Дюпюитрена. При этом характер апоневрэктомии не влияет на частоту возникновения рецидивов. Поэтому, на наш взгляд, оптимальна частичная дистальная апоневрэктомия, ее выполнение позволяет примерно в полтора раза сократить сроки восстановления функции оперированной кисти по сравнению с субтотальной 20 апоневрэктомией. 2.2.2. Оперативная техника иссечения ладонного апоневроза (апоневрэктомия) Техническое оснащение операции Для выполнения операции требуется стандартный набор инструментов для операций на кисти, включающий скальпель, малые ножницы Купера, зажимы «москит», лапчатый пинцет, зажим Кохера, иглодержатель, кожные иглы, шовный материал. Необходимо предусмотреть электрокоагуляцию, так как кровотечение при операции может быть значительным. Кроме этого следует иметь микрохирургический набор инструментов: микроножницы, микропинцеты, иглодержатель, пинцет для нитей, шовный материал. Для обеспечения оптического увеличения достаточно иметь офтальмологическую лупу с четырехкратным увеличением. Анестезия Операцию предпочтительно выполнять под управляемым эндо-трахеальным наркозом. В случае наличия у больного противопоказаний к наркозу можно ограничиться проводниковой анестезией плечевого сплетения по Куленкамфу или Соколовскому. Проводниковая анестезия на уровне запястья по Пащуку непригодна, так как, во-первых, введение раствора анестетика в глубокое клетчаточное пространство ладони нарушает анатомические взаимоотношения, что создает технические трудности при выделении и визуализации сосудисто-нервных пучков. Во-вторых, в течение первых 10 минут операции у больного возникают ишемические боли по ходу нервных стволов вследствие сдавления их жгутом. Техника частичной дистальной апопеврэктомии Больной лежит на спине, с рукой, отведенной под углом 90° и уложенной на приставной столик. Конечность дважды обрабатывают до плечевого сустава йодом и спиртом. Накладывают эластичный резиновый жгут или пневматическую манжетку на нижнюю треть плеча, отступив 4 см от надмыщелков плечевой кости. Разрезы кожи выполняют по сгибательным складкам на глубину до подкожной клетчатки. Кожу на уровне подкожной клетчатки отсепаровывают ножницами от подлежащих тяжей ладонного апоневроза на 2 см проксималь-нее поперечной кожной складки ладони и в дистальном направлении до кожных складок дистальных межфаланговых суставов. При этом для исключения травматизации ее берут на нити-держалки и приподнимают вверх для лучшей визуализации анатомических образований. Затем на 2 см проксимальнее поперечной кожной складки ладони подводят желобоватый зонд под ладонный апоневроз и пересекают его тяжи. При этом происходит частичное устранение контрактуры пальцев, что облегчает дальнейшие манипуляции. Тяжи апоневроза захватывают зажимом Кохера и отводят вверх. Производят поэтапное выделение расположенных под апоневрозом сосудисто-нервных пучков и сухожилий сгибателей с помощью зажима «москит». Вертикальные пучки апоневроза пересекают и рубцовый тяж мобилизуют. При этом сохраняют поперечные пучки на уровне пястно-фаланговых суставов (рис. 10). |