Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена. Сиваконь С.В.. Оглавлениедля перехода к необходимому пункту оглавления, кликните по нему мышью,удерживая клавишу ctrl
 Скачать 5.5 Mb.
|
|
2.5.2. Осложнения хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена и меры их профилактики Оценивая результаты лечения, авторы отмечают значительный уровень осложнений и рецидивов болезни. Из осложнений отмечают повреждения анатомических структур (пальцевых нервов и сосудов), гематому, некроз и расхождение краев ран, инфекцию, парестезии, рубцовые и артрогенные контрактуры, пейродистрофический синдром [53, 71, 99, 115, 163, 181, 200]. D. Quaglino el al. (1997) на основании гистохимических исследований видят причину высокого процента рецидивов в тотальных изменениях фибробластов в миофибробласты во всем апоневрозе, независимо от площади клинических проявлений. При этом J. P. Variaii, et al. (1990), P. L. May (1991), R. M. Mc Farlane (1991) отмечают крайне редкое появление рецидива под кожным лоскутом после дер-мофасциэктомии. Осложнения, отмечавшиеся в нашей практике, разделили на 3 группы: 1. Витраонсрацнонныс осложнения (возникшие в процессе оперативного вмешательства): повреждение анатомических структур. 2. Осложнения раннего послеоперационного периода (возникшие в период заживления ран первые 3 недели послеоперационного периода): ü ишемический некроз островкового лоскута; ü гематомы; ü краевой некроз кожи; ü нагноение; ü неврит пальцевых нервов; ü вялое заживление ран; ü нейродистрофический синдром кисти. 3. Поздние осложнения (возникшие на этапе поликлинической реабилитации): ü тугоподвижность пальцев; 48 ü рецидив заболевания; ü процедив заболевания. Интраоперационные осложнения Интраоперационные повреждения анатомических структур отмечены в 9 случаях из 251 наблюдения (3,58%). Сосуды (пальцевые артерии) повреждались в 3 случаях, пальцевые нервы - в 6. Причиной этих осложнений были выраженные изменения анатомических взаимоотношений и выраженность патологического процесса в ладонном апоневрозе, не позволившие идентифицировать сосуды и нервы, что привело к их повреждению. Повреждение сосудов никак не отразилось на дальнейшем течении послеоперационного периода и отдаленных результатах. При повреждении нервов в 2 случаях из 6 удалось произвести их микрохирургический шов (нейрорафию) в процессе операции. К концу первого года после операции чувствительность пораженных пальцев у этих больных восстановилась. У оставшихся 4 больных сохранились стойкие нарушения чувствительности в пораженных пальцах. Осложнения раннего послеоперационного периода Ишемический некроз островкового лоскута наблюдался у 1 пациента из 55 больных, которым выполнялись пластические операции (1,81%). Он возник после пластики дефекта кожи островковым лоскутом с боковой поверхности пальца. Причиной его был перекрут питающей сосудистой ножки, не замеченный во время операции. На третьи сутки послеоперационного периода некротизированный лос кут был удален. В последующем рана велась по методу «открытая кисть». Это осложнение послужило причиной удлинения сроков лечения, по не повлияло па функцию кисти в отдаленном периоде. Послеоперационные гематомы были обнаружены в 6 случаях из 251 наблюдения (2,39%) и имели своей причиной недостаточный гемостаз и дренирование. Они устранялись эвакуацией при зондировании раны. У 2 из 196 больных, лечившихся методом «открытая кисть» (0,51%), произошло нагноение гематом. В этих случаях течение раневого процесса повлияло на увеличение продолжительности лечения и в отдаленном периоде выразилось в формировании умеренно выраженных контрактур пальцев (в пределах 10 - 15°). Для предупреждения гематом производили тщательный коагуля-циоппый гемостаз и последующее дренирование ран резиновыми выпускниками на 2-3 дня. Краевые некрозы кожи возникали вследствие нарушения кровоснабжения при отделении ее от измененного ладонного апоневроза или при нарушении питания узких кожных мостиков между ранами. Это осложнение встречалось в 11 случаях из 251 наблюдения (4,38%). У У из 196 больных, лечившихся методом «открытая кисть», некрозы были обширными и повлияли на сроки заживления и качество отдаленных результатов. Примером может служить следующее клиническое наблюдение. Больной Л, 50 лет, оперирован по поводу контрактуры Дюпюи-теиа 3-го пальца левой 49 кисти IV степени методом «открытая кисть». На 2-е сутки послеоперационного периода отмечен обширный ишемический некроз колеи ладони (рис. 33). Проведен курс антибиотикетерапии, нагноения удалось избежишь. Раны очистились на 3-й неделе, зажили на 6-й неделе. Стационарное лечение 66 дней. Амбулаторное долечивание и реабилитация 1,5 месяца. Общий срок лечения -111 дней. При оценке отдаленных результатов у, больного выявлена стойкая сгибательная контрактура 3-го пальца 48°. Результат оценен как неудовлетворительный. Рис. 33. Кисть больного Л. 10-е сутки послеоперационного периода. Обширный некроз кожи (показан стрелками) В целях профилактики ишемических некрозов кожи больным назначали трентал за 3 дня до операции и в течение 5 дней послеоперационного периода. Нагноения явились следствием присоединения внутрибольпичной инфекции (St. aureus, Pr. vulgaris, Ps. aerogenosa и др.) при ведении ран методом «открытая кисть» и наблюдались в 10 случаях из 196 (5,10%). У 7 больных осложнение было купировано курсом антибактериальной терапии. У 3 больных произошла генерализация процесса, что значительно увеличило сроки лечения (в 2-3 раза) и повлияло на исход заболевания (в 2 случаях формирование стойких контрактур пальцев, в одном случае - ампутация пальца). С целью профилактики гнойной инфекции больным с «открытой кистью» назначали антибиотики широкого спектра действия в течение первых 5 суток послеоперационного периода. Одним из методов предупреждения нагноений явилось закрытие дефектов кожной пластикой. У 14 больных из 196 (7,14%), оперированных методом «открытая кисть», в раннем послеоперационном периоде отмечался неврит пальцевых нервов в виде снижения или выпадения чувствительности. С целью купирования неврита больным назначалась нейротрогшая терапия: прозерин 0,05% - 1,0 в/м, витамин В 12 . - 500 у в/м, никотиновая кислота 1% - 2,0 в/м курсом 15 дней. У всех больных, которым для устранения дефектов кожных покровов выполнялась пластика островковым лоскутом с пальца (32 человека), отмечался прехо/(ящий неврит пальцевого нерва, который купировался на 3-й неделе. Причиной этого состояния была микротравматизация пальцевого нерва при заборе лоскута. Это состояние расценено нами 50 как особенность течения послеоперационного периода и в качестве осложнения не рассматривалось. В 8 из 251 наблюдения (3,18%) отмечалось вялое заживление послеоперационных ран, выражавшееся в расхождении их краев после снятия швов на 12 день и вялом заживлении в течение 2-3-х недель. Причиной этого осложнения являлась, по-видимому, особенность репаративных процессов организма больных, чему мы не нашли объективного объяснения. У 10 из 251 больных (3,98%) отмечался нейродистрофический синдром (НДС). Он выражался в ториидиом отеке кисти и тугопо-движности пальцев. У 3 больных в группе с «открытой кистью» (1,02%) и 1 больного в группе пластических операций (1,81%) он закончился формированием стойких контрактур пальцев. Иллюстрацией может служить следующий клинический случай. Больной К, 50 лет, оперирован по поводу контрактуры Дюпюитрена 4, 5-го пальцев правой кисти IV степени. Перед операцией у больного отмечались явления неврита локтевого нерва - снижение чувствительности 4, 5-го пальцев и атрофия коротких мышц 5-го пальца (рис. 34). Больному выполнена субтотальная апоневрэктомия с пластикой дефекта колеи островковым лоскутом с пальца, контрактура пальцев устранена. В послеоперационном периоде у больного наблюдался стойкий отек кисти и тугоподвижность пальцев. Стационарное лечение - 21 день, общий срок реабилитации - 129 дней. Несмотря на активное физиолечение, у больного сформировались стойкие сгибатель-ные контрактуры пальцев 118° (рис. 35). 51 52 Рис. 35. Кисть больного К, Состояние после хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена. Стойкие сгибательные контрактуры 4, 5-го пальцев 118° Для купирования НДС применялся комплекс физиопроцедур: переменное магнитное поле и фонофорез гидрокортизона на кисть, ультразвук на звёздчатый узел на стороне поражения, витаминотерапия (витамины группы В, Е). Осложнения позднего периода Тугоподвижпость суставов пальцев наблюдалась у 48 (24,48%) больных из 196 в группе с «открытой кистью» и у 8 (14,54%) больных из 55 в группе пластических методов лечения и являлась следствием длительной иммобилизации в раннем послеоперационном периоде или возникших осложнений в виде некрозов, нагноений и НДС. Ликвидировали тугоподвижность комплексом лечебной физкультуры и механотерапии. У 20 больных из группы с «открытой кистью» (10,20%) и у 4 больных из 53 группы пластических методов (7,27%) полный объем движения пальцев восстановить не удалось. Рецидив заболевания, т. е. развитие патологического процесса на ранее оперированных пальцах, отмечен в 14 из 251 наблюдения (5,57%). Больной В., 52 лет, обратился в клинику по поводу рецидива контрактуры Дюпюитрена 5-го пальца левой кисти V степени (рис. 36). После предоперационного обследования больному была произведена частичная дисталъная апоневрэктомия с последующей Z-пластикой дефектов на пальце и пластика островковым лоскутом с 4-го пальца дефекта на ладони. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной получал магнитотерапию и курс ЛФК, начиная с 3-го дня. Швы сняты на 12-й день, и больной выписан на амбулаторное долечивание. Назначен курс фонофореза гидрокортизона с троксевазипом и курс витамина Е. Общий срок нетрудоспособности - 52 дня. При контрольном осмотре через 2 года функция кисти восстановлена практически полностью. Остаточная контрактура 5-го пальца 30°. Результат «удовлетворительный» (рис. 37). 54 Рис. 36. Кисть больного В. Рецидив контрактуры Дюпюитрена 5-го пальца V степени. Состояние до операции 55 Рис. 37. Кисть больного В. Отдаленный результат лечения. Функция кисти восстановлена практически полностью. Остаточная контрактура 5-го пальца 38°. Результат «удовлетворительный». Начало Рис. 37. Окончание 56 Сроки возникновения рецидивов в наших наблюдениях - от 1 до 3 дет. 12 больных оперированы по поводу рецидива болезни повторно. У 2 больных на момент осмотра, несмотря на клинические проявления в виде отдельных фиброзных узелков на ладони, не было контрактуры пальцев, и показаний к повторной операции не возникло. Процедив заболевания, т. е. развитие патологического процесса на ранее иптактпых участках ладонного апоневроза, отмечено у 7 из 251 больных. На момент осмотра у 6 больных имелись начальные клинические проявления, в 1 случае имелась контрактура пальцев И степени, однако больной от повторной операции отказался. Сводные данные по осложнениям представлены в табл. 7. Таблица 7 Осложнения и рецидивы после хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена Методы лечения «Открытая кисть» Пластические методы 1$сего Количество больных 196 55 251 Осложнения Интраоперационные повреждения сосудов повреждения нервов Всего (%) 3 5 8 (4,0%) — 1 1 (1,8%) 3 6 9 (3,4%) Ранние некроз островкового лоскута гематома краевой некроз кожи нагноение п/о раны неврит пальцевых нервов вялое заживление НДС Всего (%) - 5 9 10 14 7 8 53 (27,0%) 1 1 2 - - 1 2 7 (13,7%) 1 6 11 10 14 8 10 60 (23,9%) Поздние тугоподвижность рецидив процедив 48 (24,4%) 11 (5,6%) 6 (3,0%) 8 (14,5%) 3 (5,4%) 1 (1,8%) 56 (22,3%) 14(5,5%) 7 (2,7%) Из таблицы видно, что уровень осложнений при лечении методом «открытая кисть» примерно в 2 раза выше, чем при лечении разработанными нами новыми методами, что связано, на наш взгляд, с особенностями вторичного заживления открытых ран. Различия статистически достоверны (двусторонний точный метод Фишера, р = 0,03). Уровень рецидивов и процедивов заболевания в сравнительной и контрольной группах статистически достоверно не отличаются (двусторонний точный метод Фишера, р - 1,0). Это связано, на наш взгляд, с особенностями течения болезни и не зависит от метода лечения, что подтверждается данными литературы (Andrew J. G. et al., 1991). Изучая их, мы обратили внимание на то, что авторы анализируют в основном осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде. Поэтому в сравнении рассматривали только эту категорию осложнений (табл. 8). 57 Таблица 8 Осложнения и рецидивы после хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена (данные литературы) Автор Год Процент осложнений Процент рецидива Gonzalez F. el al. 1991 13 20 Мс Farlane R. M. 1991 -* 47 Foucher G. et al. 1992 - 41 Searle A. E. et al. 1992 - 10 Rebclo J. S. et al. 1992 - 46,4 Adam R. F. et al. 1992 - 34 Tropet Y. et al. 1994 - 20,6 Cools H. et al. 1994 21 33,5 Prosser R. et al. 1996 17 - Belusa L. et al. 1997 27 - Hall P. N. et al. 1997 - 8 Meinel A. 1999 - 24 Armstrong J. R. ct al. 2000 - 11,6 Foucher G. 2001 - 58 собственные данные «открытая кисть» новые методы 2002 27,0 13,7 5,6 5,4 * Нет данных. Из таблицы видно, что при хирургическом лечении контрактуры Дюпюитрена до настоящего времени высок уровень осложнений - от 13 до 27%, а уровень рецидивов по данным многих авторов достигает 33 - 47%. Уровень осложнений у наших больных при ведении методом «открытая кисть» (27,0%) сопоставим с данными мировой литературы, тогда как пластические способы лечения позволили снизить процент осложнений в 2 раза (13,7%). Уровень рецидивов заболевания в наших наблюдениях минимален по сравнению с данными литературы. Это связано с тем, что, во-первых, ряд авторов не разделяют понятия рецидива и ироцедива заболевания, во-вторых, в качестве рецидива болезни рассматривают также артрогенные контрактуры пальце)?, являющиеся следствием болезни, а не ее повторным проявлением. 2.5.3. Отдаленные результаты лечения При изучении отдаленных результатов лечения авторы пользуются различными системами оценки, которые либо не имеют четких критериев, либо сложны для применения в практической медицине, либо не учитывают характер и степень заболевания. Так, А. М. Волкова и соавт. (1986) предлагают оценивать отдаленные результаты хю 8 параметрам (амплитуда движений пальцев, реография кисти, капиляроскопия, электрическое сопротивление кожи, дискриминационный тест Вебера, дефицит сгибания- разгибания пальцев, сравнительная динамометрия, характер выполняемого труда), по четырехбалльной системе, с исчислением индекса. Индекс от 30 до 25 - «отлично», от 25 58 до 20 - «хорошо», 20.....10 - «удовлетворительно», 10-0 - «неудовлетворительно». И. Матев и соавт. (1981) предлагают следующую систему оценки результатов. Полный объем движения пальцев - «отлично», остаточная контрактура до 15° - «хорошо», контрактура от 15 до 30° «удовлетворительно», контрактура более 30° или рецидив заболевания - «неудовлетворительно». При этом степень исходной контрактуры не учитывается. Многие западноевропейские и американские авторы оценивают результат по степени восстановления суммарного объема движений суставов оперированного пальца в процентах, также не учитывая степень предшествовавшей контрактуры [100, 102, 117, 162, 166, 173, 191,202]. Интересны сравнительные литературные данные, приведенные А. М. Волковой (1993) в своей монографии «Хирургия кисти» (табл. 9). Таблица 9 Сравнительная характеристика отдаленных результатов хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена Результат Автор Год хороший удовлетв. плохой Kanavel 1929 74% 26% - Meyerding 1936 74,3% 14,8% 10,9% Gerritzen 1936 79% 10,5% 10,5% Einarsson 1946 69,3% 11,4% 19,3% Iselin 1956 78,8% 12,6% 8,6% Conway 1956 63,1% 18,5% 18,5% Frei linger 1961 68,1% 12,6% 19,3% Брянцева 1963 65,5% 17% 17,5% Hueston 1963 47,3% 25% 27,7% Закис 1964 67,6% 27,4% 5% Karfik 1964 ' 78% 16,6% 5,4% Gosset 1981 71,7% 22,2% 6,1% Усольцева 1986 64% 32,5% 3,5% Волкова 1986 76,2% 15,4% 8,4% Казинникова 1990 62,9% 32,4% 4,7% Всего 69% 20% 11% Оценка результатов проведена по следующим критериям: полный объем движений - «хорошо», частичное улучшение - «удовлетворительно», рецидив - «плохо». Однако А. М. Волкова не указывает, каким методом оперированы больные. Из таблицы видно, что, по данным практически всех авторов, в 30% случаев констатировано ограничение функции кисти в послеоперационном периоде. Собственные данные отдаленных результатов хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена В нашей клинике оперированные больные по окончании лечения подлежат диспансерному учету с периодичностью осмотров 1 раз в 3 месяца до года и 1 раз в год до 5 лет. Во время контрольных осмотров оценивается степень восстановления функции кисти, состояние пересаженных лоскутов и послеоперационных рубцов. При отсутствии рецидива или процедива 59 болезни в этот период больные снимаются с учета. Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 15 лет получены у 202 из 251 (80%) наблюдавшихся больных: у 151 больного из 196, лечившихся методом «открытая кисть» (77%), и у 51 больного из 55, лечившегося пластическими методами (93%). Для анализа отдаленных результатов хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена разработали новую систему оценки с критериями, учитывающими степень исходной контрактуры. Основным фактором, нарушающим качество жизни пациентов и их тонкую профессиональную деятельность, при болезни Дюпюитрена является контрактура пальцев. Мы обратили внимание на то, что больные самостоятельно обращаются к врачу по поводу контрактуры Дюпюитрена, как правило, при контрактуре пальцев 30-40°. Следовательно, при этой степени контрактуры наступает нарушение тонкой профессиональной деятельности и качества жизни больных. Таким образом, приняли контрактуру пальцев 40° как предельно допустимую остаточную контрактуру. При выраженных степенях контрактуры вследствие вовлечения в патологический процесс капсулы суставов не всегда удается достичь полного разгибания пальца во время операции, и формирование остаточной контрактуры в послеоперационном периоде неизбежно. Чем больше степень исходной контрактуры, тем больше остаточная контрактура. Таким образом, остаточную контрактуру 40° приняли допустимой при V степени болезни (максимальная величина - 180°), что составляет около 25% от исходной. По аналогии для IV степени (максимальная 135°) допустимая остаточная контрактура - 30°, для III степени (максимальная 90°) - 20°, для II степени (максимальная 45°) -10°. Для изучения качества отдаленных результатов лечения приняли систему оценки по степени восстановления объема движения пальцев с четкими критериями: ü полный объем движений пальцев - «хорошо»; ü контрактура пальцев до 25% от исходной - «удовлетворительно»; ü контрактура более 25% от исходной или рецидив заболевания - «неудовдепюрительно». Используя данную систему для оценки отдаленных результатов больных, получены следующие данные (рис. 38). |