Билет 1 Острый аппендицит
 Скачать 278.59 Kb.
|
|
Билет 1 Острый аппендицит- вос.ч.о слепой кишки,обус. внедрением в его стенку патог. микробной флоры. Путь инфиц.энтерогенный, реже гематогенный и лимфогенный.Клас.1)Острый неосложн.аппен.а)катаральны(прост,поверхностный)б)деструктивный (флегмонозный, гангренозный)2)Острый осложненный: перфорация отростка,аппендик.инфильтрат, абсцессы (тазовый, межкицеечный),перитонит, забрюш.флегмона,сепсис, пилефлебит.3)Хронич.апп. (первично-хронич, резидуальный, рецидивирующий).Клин.Боль в эпигас./околопупочной области, через 1-3 часа мигрирует в правый нижний квадрант живота (Сим.Кохера-Волковича)2)Анорексия, тошнота, рвота после появления болей. Задержка стула. 3)Локальная болезненность и защитное напряжение мышц при пальп. в правой подвздошной области4)Повышение t тела5)Лейкоцитоз,1)Тахик. до 100уд/мин2)Субфеб.t3)Локальная боль и болезненность при пальпации, Болезн.при ректальном исслед.6) Симптомы:Раздольского- боль при поколачивании2.Воскресенского- появление боли, при штрихообразных движениях через рубашку3.Бартомье- на левом боку,боль при пальпации правой подвздошной обл.4.Ровсинга- боли при нажатии на левую подвздошную область и толчкообразных движениях вправо5.Ситковского- лежа на левом боку боль иррад.вправо6.Образцова- боль при поднятии правой ноги7.Щет.-Блюм.- напряж.брюшной стенки в правой подвздошной обл.8.Кушниренко – боль в правом подреб. при кашле и глубоких дыхательных движениях Лаб.1)Лейкоцитоз, ↑СОЭ2)Рентген-«сторожайшей петли»- уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной3) ОАМ– эритроциты, лейкоциты3) УЗИ: увел.диаметра отростка до 8-10мм (норма 4-6), утолщ. стен. до 4-6мм (норма 2)→симптом мишени(Кокарды), обнаружение инфильтрата4)Лапароск. (ригидность стенок, гиперемия, мелкоточечные кровоизлияния)Диф диагноз:-- перфоративная язва жел.и 12п.к,ОКН,ост.холецистит—ост.панкреатит,-ост.аднексит(воспаления придатков матки)-С пневмонией, плевритами (проводят аускультацию и перкуссию)—Ост. неспецифический мезаденит (воспаление лимфо узлов брыжейки) –Ост.восп. девертикула Меккеля (боли медиальнее) выявляется чаще при лапароскопии-- абдоминальный синдром при СД—Перитонит Леч:Острый аппендицит→аппендэктомия открытым способом/ лапороскопически До и после - антибиотики Цефтриаксон, Метронидазол).Хронич. аппендицит-аппендэктомия открыт.способ./лапороск.(в плановом порядке)При "открытой" аппендэк- косопеременный доступ, середина разреза проходит через точку Мак-Бернея; реже используют параректальный доступ. Распространенный гнойный перитонит - срединную лапаротомию, полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости. После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды брыж.тростка, затем наклад.рассасывающ. лигатуру на его основание. - отросток отсекают и погружают его культю в слепую кишку кисетным и Z-образным швами. Если купол слепой кишки воспален и кисетного шва невозможно, культю отростка перитонизируют линейным серозно-мышечным швом, захватывая только неизмененную ткань слепой кишки. У детей до 10 лет культю отростка перевязывают нерассасывающимся материалом, а видимую слизистую оболочку выжигают электрокоагулятором или 5% раствором йода.При лапароскопической аппендэктомии на основание отростка накладывают металлическую клипсу. Погружения культи не производят.Показания к операции. острый аппендицит, состояние после перенесенного аппендикулярного инфильтрата.Противопоказани - агональное состояние больного, аппендикулярный инфильтрат. При плановом выполнении операции - тяжелые заболевания сердца, легких, печени, почек. 2. Рак МЖ- злокач.опухоль, развив. из эпителия протоков и долек железы.Пути метастаз:1)Внутриорганно (по молочным ходам и межтканевым щелям)2)Лимфогенно(по лим.уз в р/л.(подмышечные, парастернальные))3)Гематогенно (в любой орган) Формы:Узловые (шаровидная, звездчатая, смешанная)- пальпируемый узел имеет плотную консистенцию,чаще безбол, с неров.поверхн. и нечет. контурами, подвижный, ограниченно подвижный или фиксированный. Отмечается положительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа). Может быть втянутость кожных пор, морщин.над опухолью, симптом умбиликации, с-м лимонной корки(признак распространения опухолевого процесса в глубоких кожных лимфатических щелях), с-м Пайра(спаянность с большой грудной мышцей), с-м Пибрама(прорастание опухоли в сосок) Диффузные:А)Инфильтрирующие- чаще в период лактации и беременности, теч.острое, боль чаще отсутсвует, быстро увеличивается в размере (узел),отек МЖ и кожи, ранее появление регионарных метастазов.Б)Маститоподобный(воспалительный)- чаще в период лактации и беременности, ↑t тела, увеличением и плотностью дольки или всей МЖ, отек, гиперемия кожи, быстро прогрессирует, рано метастазы.В)Рожистопод.уплотнение МЖ, ее инфильтрация, местное ↑t, гиперемия кожи в виде пятна с языкообразными краями. Узел не выявляется при пальпации, метастазирование лимфогенное.Г)Панцирный- плотная инфильтрация кожи над МЖ, раковые клетки распрост.на железистую тк, кожи и подкожку. МЖ уменьшается, ограниченно подвижна, поверхность не ровная, в виде панциря, иногда процесс двухсторонний.Д)Педжета- поверхн.рак соска и ареолы, проявляющ.гиперкератозом всл.интрадермального роста опухоли+ экземоподобные изменения кожи с участками изъявления. Опух.развив.из эпителия млечных протоков. Обнаружение корочек, чешуек, язвочек на соске, деформация соска. Метаст-поздно. Обнаруж.клеток педжета (со светлой цитоплазмой)КлассификацияПо стадиям:0ст Iст- оп. до 2х см, в толще МЖ. IIa ст- 2-5см, переходит с ткани МЖ на клетчатку (с-м морщинистости)IIб ст- 2-5см, поражение р/л на стороне пораж. IIIa ст- более 5см, прорастает и изъявляет кожу и проникает в мышцы, без метостазов (с-м лимонной корочки)IIIб ст- 2-7см с регионар.метастаз. IVст- любые варианты регионар.метастазов, плотно фиксирована опухоль+ отдаленные метастазы Международная по TNM:--Первичная опухоль T (To; Tin situ; T1a,b,c; T2; T3; T4a,b)--Поражение лимфоузлов N (No; N1a,b; N2; N3)--Наличие отдал.метаст. M (Mx,Mo;M1)Диаг:--Маммография (опр. тени ракового узла)--УЗИ МЖ+ пункционная биопсия (опр.структуры опухоли, исследование -субстрата)--Термография (над опухолью t выше) Лечение:1)Местно- операция, лучевая терапия2)Общее- системная химио-, гормоно- и иммунотерапия с учетом стадии.3 способ:-хирургический (радикальная или полиативная) -комбинированный (хир+луч)--комплексный Виды опер: 1)Радик-я резек.МЖ+лимфаденэктомия2)Радик-я мастэктомия По Холстеду( удал.МЖ единым блоком вместе с большой и малой гр.мышцами и подмышечными лим.уз.; минус-косметич. дефект)3) Радик-я мастэктомия По Пейти (удаление МЖ+малая грудная мышца+ р/л; два полуовальных окаймляющих молочную железу разреза) 4) мастэктомия без удаления подмыш.лим. узл 5) мастэктомия по Урбану: техника операции, как по Холстеду, кроме удаляются парастернальные лимф. уз. (применяется при наличии в них метастазов)6) модифицированная радикальная мастэктомия по Маддену: одномоментное удаление МЖ, подлежащей фасции, подлопаточной, подмышечной 1-2-го уровня и межмышечной клетчатки с лим.уз7) ампутация молочной железы: удаление МЖ без удаления подмышечной клетчатки.8)лампэктомия – при 1-2 стадии рака, удаление вместе с опухолью 2см здоровой ткани 9)квадрантэктомия-удаление ¼ МЖ вместе с подмыш.лимфоуз.Профилак: Раннее выявление и лечение, наблюдение у маммолога, прохождение диспансер, самообследование Билет 2 1. Абсцесс и гангрена легких. абсцесс- гнойн.полость, огранич. со всех сторон пиогенной капсулой в процессе постепенной деструкции лег.ткани, образовавшее в центре воспалит.инфильтрата.Пути проникновения инфекции:1)Аспирац (бронхолегочный) путь- аспирация слизи и рвотных масс,содер.бол кол-во аэробов и анаэробов2)Гематогенно-эмболический путь -с током крови из внелегочных очагов - мелкие сосуды легкого тромбируются, в результате чего развивается инфаркт легкого. 3)Лимфогенный путь-занос в лекгие с током лимфы.4)Травматический путь.Клиника: 1)До прорыва. ↑t до 38-40°, боли в боку при глубоком вдохе, кашель, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз со сдвигом влево, отставание пораженной части грудной клетки при дыхании; боль при пальпации, укорочение перкуторного звука, хрипы. На рентгене и КТ- гомогенное затемнение (воспол.инфильтрат)2)После прорыва абсцесса в бронх. макроты полным ртом (иногда примесь крови); ↓t; улучшением общего состояния. На рентгене и КТ- просветление (полость абсцесса) с четким горизонт. уровнем (газ и жидкость), визуализируется пиогенная капсула)Мокрота на три части: нижний-гной; средний- серозная жидкость; верхний- пенистый(слизь)Леч.и виды обераций:1)АБ (гр+-цефалоспорины, гр-(ванкомицин); анаэробы-метронидазол2)Обеспечение дренажа:А)дренаж (постуральный)Б)Санац.бронхоскопияВ)Трансбронхиальное или трансторакальное (при переферических) катетеризирование с постоянным отсосом и введением АБ. Операции:--Пневмотоми--Резекция доли. Гангрена легкого-тяжелая форма обширной гнойной деструкции легкого. провоспалительн цитокин (IL-1, IL-6, TNF, IL-8), активных радикалов (NO, 02 и др.) способствуют расширению зоны деструкции. - интоксикации организма , дисфункции жизненно важных органов и угрозе развития сепсиса, полиорганной недостаточности или септического шока. Клинич-начинает отделяться большое количество зловонной, пенистой, трехслойной мокроты, имеющей гнойно-кровянистый характер, мучительный кашель. В гнойный процесс, как правило, вовлекается плевра, что приводит к развитию гнилостной эмпиемы или пиопневмоторакса.Дых. недостат.— одышку, бледность кожных покровов, цианоз. Укорочения перкут.звука над пораженным легким, сменяющуюся короб.звуком над полостью деструкции, содержащей воздух и жидкость.Влажных хрипов различного калибра.Рентген-обширное затемнение.Ослож.кровохарканья, кровотечения, пиопневмоторакса/эмпиемы плевры чаще при гангрене легкого. При рентген.и КТ - секвестры разной величины.Наблюдаются тахикардия, тахипноэ, резкое ↑t тела, выраженные дисфункции легких,ССС, печени и почек. Лейкоцитоз, возникают выраженная гипопротеинемия, анемия, нарушение водно-электролитного и кислотно-основного состояния.СОЭ↑60—70 мм/ч. Диф.-с полостной формой рака легкого, каверной при открыт.туберк, нагноившейся эхинококковой кистой Лечение. антибиотикотерапию цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон-роцефин). Помимо в\в или в\м -вводить непосредственно в бронхиальное дерево в виде аэрозоля или через бронхоскоп, дренирующий абсцесс, а также в полость абсцесса при его пункции в случае субплеврального расположения. Назначение препаратов, расширяющих бронхи и разжижающих слизистую мокроту, дезинтоксикации, поддержания функции ссс. дыхательной систем, печени, почек.полноценное питание, богатое белками и витаминами. Повторные переливания компонентов крови — эритроцитной массы, плазмы, альбумина- при анемии, гипопротеинемии, низком содержании альбумина.Хирур.-при гангрене легкого (пневмон- или лобэктомия). При распространенной гангрене предпочтительно производить пневмонэктомию 2. Осложнения калькул.холецист. Холангит — о или хронич.бактериальное восп.внутри- и внепеченочных желчных путей, чаще при холедохолитиазе, и заболеваниях, сопровождающихся механической желтухой. Холестаз способствует развитию имеющейся в желчи инфекции, стенки желчных протоков воспаляются. По характеру морфологических изм-катаральный и гнойный холангит, по клиническому течению — острый и хронический.Клиника: ↑t тела, потрясающим ознобом, тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой. При остром гнойном холангите боли -интенсивный характер, рано желтуха, кот.связана не только с затруднением оттока желчи, но и с поражением печеночной паренхимы. Физикально- болезненность в правом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите). Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образ.мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы печени и на ее поверхности, приводит к образованию множественных холангиогенных абсцессов печени, (поддиафрагмальном или подпеченочном пространстве). Это свидетельствует о генерализации инфекции, т.е. сепсиса. Хронический склерозирующий холангит- восп. желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, кот. приводит к обструкции внутрипеченочных желчных протоков, генерализованный процесс, захватывающий все желчные пути. Различают первичный и вторичный склерозирующий холангит, возникающий на фоне ЖКБ, после хирург. манипуляций и цирроза печени. Клин. безболевая обтурационная желтуха. Кожные покровы бронзово-желтой окраски. Кон.лечении -стероидные гормоны, иммунодепрессанты, антибиотики. Операт.лечении- накладывают билиодигестивные анастомозы, в отдельных случаях производят трансплантацию печени. ОАК — лейкоцитоз со сдвигом влево БХ- Гипербилирубинемия (в 90% случаев) ↑ содержания ЩФ (в 90% случаев) • Исследование крови на стерильность.УЗИ- камни в общем жёлчном протоке и признаки повреждения жёлчных протоков ,Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или чрескожная чреспечёночная холангиография Лечение • Парентеральное питание; далее — стол №5 • Антибиотики (ампициллин, цефалоспорины II–III пок.7 дней • Инфузионная дезинтоксикационная терапия, коррекция водного и электролитного баланса • Хирургическая декомпрессия жёлчных путей— эндоскопическая папиллосфинктеротомия и удаление камней, если камень удалить не удается, обеспечивают отток жёлчи по назобилиарному дренажу или эндопротезу •• При невозможности эндоскопической декомпрессии — чрезкожное чрезпечёночное дренирование жёлчных путей.Водянка жел.пуз- в результате полной закупорки пузырного протока после острого приступа холецистита. Находящаяся в пузыре во время приступа желчь изменяется под влиянием образовавшегося воспалительного экссудата, превращается в прозрачную водянистую жидкость. Желчный пузырь растягивается,стенки истончаются. тупые повторяющиеся периодически приступы болеи в правом подреберье,пальпации - грушевидной формы опухоль в правом подреберье с гладкой ровной поверхностью, мягкой консистенции, подвижная в стороны и слегка болезненная.Лечение. не предъявляют жалоб -консервативное лечение; при наличии болей — операция (удаление желчного пузыря-холецистэктомия).Эмпиема желчного пузыря – о. гнойное воспаление желчного пузыря, при стойкой обструкции пузырного протока, способствующей инфицированию застойной желчи гноеродными бактериями.Клиника-боли в правом подреберье, ↑t тела и озноб.Диагнос: Усиление болей в правом подреберье и повышение температуры тела на фоне острого холецистита - развитие эмпиемы желчного пузыря. симптом Мерфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья) - положительный. Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑СОЭ. Биохимический анализ крови.:Небольшое ↑ ЩФ и билирубина. Микробиологическое исследование- выявление флоры. УЗИ.Лечение-срочная хирургическая декомпрессия и холецистэктомия. Назначение антибиотикотерапии яв. вспомогательным лечением. Билет3 Рак желудка — злок. опухоль из клеток эпителия слизистой оболочки желудка. Питание,Hel.р.,атрофический гастрит, полип желудка, Наследственность, Резекция желудка по поводу язвенной болезни, дисплазия слизистой желудка. По локализации:в антральном отделе,в теле желудка на малой кривизне,в областии кардии,в области дна желудка, на большой кривизне.По распр:Ранний рак — опухоль ограничена слизистым или подслизистым слоем (внутрислизистый, подслизистый)2.Распространненый рак — опухоль проникает в мышечный слой или глубже:а) местно-распространненый — нет отдаленных метастазовб) дистантно-распространненый — есть отдаленные метастазы По морфологии:1диффузный 2.кишечный .По типу роста:1. Экзофитные:а)бляшковидныйб) полиповидный (грибовидный)в) блюдцеобразыйг) плоский 2.Эндофитные:а) язвенно-инфильтративныйб) дифузно-инфильтративный 3.Смешанны.Гистологическая классификация:Аденокарциномы (папиллярные, тубулярные. Аденосквамозный рак.Плоскоклеточнный рак.Недиференцируемый рак. Неклассифицируемый ракСтадии рака желудка:Iст- (Т, Т1, Т2) слизистой об. и подслиз. слоя без метастазов в лимфатические узлы (N, N1) и без отдаленных метастазов (МО).IIст-опухоль (Tl, T2) прорастает все слои стенки желудка до серозной об.но не проникает в прилежащие органы и ткани (ТЗ). Имеются единичные метастазы в перигастральные лимфатические узлы (N1, N2), без отдаленных метастазов (МО).IIIст- опухоль (ТЗ, Т4) прорастает в соседние органы и ткани, имеются множественные метастазы в лимфатические узлы (N1, N2, N3), без отдаленных метастазов (МО).IVст- опухоль любых размеров (Т4, Т любое), с метастазами в лимфатические узлы (N2, N любое) с отдаленными метастазами (Ml или МО).Осложнения:желудочные кровотечения,анемия,перфорация опухоли,кишечная непроходимость Клин.симптомы диспепсии, "желудочного дискомфорта": отсутствие удовлетворения от насыщения пищей, чувства переполнения и распирания в эпигастральной области, ощущение тупой боли, ↓/ отсутствие аппетита, отказ от (мясо, рыба).тошнота, рвота. слабость, похудание, вялость, адинамия, быстрая утомляемость, депрессия, анемия, при раке кардиального отдела — слюнотечение, затруднение прохождения грубой пищи, дисфагия, срыгивание пищей в антральном от. — чувство тяжести в эпигастральной области, рвота пищей, съеденной накануне, неприятный тухлый запах рвотных масс, шум плеска в желудке.в теле жел. —слабость, анемия, похудание язвенно-инфильтративные форм рака, экзофитные опухоли — часто изъязвления, скрытое и явное кровотечение, анемия.Диагн:Пальпация— опр. опухоль, размеры, границы, поверхность и консистенцию, смещаемость по отношению к другим органам, ОАК — эритроциты, гемоглобин, соэ, R-графия с двойным контрастированием желудка взвесью бария — дефект наполнения, язва,УЗИ — изменения в толще стенок желудка, выявление метастазов, скопление жидкости в брюшной полости Эндоскопия + биопсия — гистология.КТ/МРТ — локализация, распространение, метастазы, инвазия в окружающие ткани, лапароскопия — распространение, определение операбельности опухоли.Пути метастазирования:- лимфогенный (перигастральные л/у — л/у чревного ствола — парааортальные, паракавальные л\у и л/у корня брыжейки. Пример метастаз Вирхова — надключичный л/у между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы 2.гематогенный (в печень, легкие, надпочечники, кости, кожа),3.имплатационный (при прорастании всех стенок желудка - перемещение раковых клеток. – смешанный.Операт. лечение:1.Радикальное — полное удаление всей опухоли и лимфодиссекция в объеме D2.2.Паллиативное — неполное удаление опухоли с оставлением либо фрагментов опухоли, либо метастазов 3.Симптоматическое — нацелено на устранение осложнений, саму опухоль не удаляют.Объем лимфодиссекции:D0 — не удаляются л/у D1 — удаление регионарных л/у по большой и малой кривизне вместе с бол и мал сальником, супра- и инфрапилорическими узламиD2 — D1 + регионарные л/у по ходу артерий желудка в зоне оперативного вмешательстваD3 — D2 + л/у по ходу чревного стволаD4 — D3 + парааортальные л/уDn — удаление всех регионарных л/у, резекция других органов, вовлеченных в опухоль.Резекция желудка виды:1) проксимальная/дистальная2.субтотальная по способу операции: 1) по Бильрот-I — субтот.рез.с формир. жел.-киш.анас «конец в конец»3по Бильрот-II на короткой петле — субтот.рез.с формир. жел.-киш.анас. «конец в бок»4.по Бильрот-II на длиной петле (модификация Бальфура) - субтот.рез.с формир. жел.-киш.анас «конец в бок»5. по способу Ру - субтот.рез.с формир. жел.-киш.анас «бок в бок». Гастрэктомия-удаление жел. с форм. пищеводно-кишечного анастомоза«золотым стандартом» -гастрэктомия с лимфодиссекцией в объеме D2 варианты пищеводно-кишечных анастомозов:«конец в конец»,«конец в бок»,с петлей тонкой кишки с формированием манжеты из стенок кишки вокруг пищев.анаст. |